结直肠癌诊疗规范PPT课件
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结直肠癌诊疗规范 ppt课件
5. 保证能行全腹腔探查
引起梗阻的可切除结肠癌
推荐Ⅰ期切除吻合，或切除肿块，近端 造口,远端闭合。或直接造瘘。Ⅱ期切
除，如肿瘤晚期切除困难，不能耐受手
术，建议解决肠梗阻。
直肠癌的外科治疗
手术探查及处理原则同结肠癌
直肠癌经肛门切除条件如下
侵犯肛周径＜30%
T1肿瘤
肿瘤＜3cm，活动不固定
距肛缘8cm以内
内镜下切除息肉，病理学不确定。 高中分化
进展期直肠癌
遵循全系膜切除原则 锐性分离 系膜远切缘≥5cm 肠壁远切除≥2cm 在根治肿瘤的前提下尽可能保持正常
功能
引起梗阻可切除直肠癌
行Ⅰ期切除，或Hartmann术 先造瘘后Ⅱ期切除
肿瘤较晚不能切除，或不能 耐受手术，可行姑息性治疗 。
进展期结肠癌，应区域性清扫场旁， 中间，系膜根部淋巴结。
对遗传性非息肉的结肠癌可行更广泛肠 切除 肿瘤侵犯周围器官，建议联合整块切除 结肠新生物高度怀疑恶性者，而无法得 到病理，建议剖腹探查
行腹腔镜辅助（满足如下条件）
1. 有经验的外科医师 2. 原发灶不在横结肠 3. 无影响手术的腹腔粘连 4. 无急性梗阻或穿孔
结直肠癌诊疗规范
结直肠癌TNM分期
美国癌症联合委员会（AJCC）/国 际抗癌联盟（UICC）结直肠癌 TNM分期系统（2010年第七版）
原发肿瘤（T）
Tis 原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有 层 T1 肿瘤侵犯黏膜 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵 犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
直肠癌辅助放化疗
中国结直肠癌诊疗规范(2018)-PPT
➢ （7）结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活 检报告为高级别上皮内瘤变，如患者可耐受手术， 建议行手术探
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（一）结肠癌的外科治疗
1.早期结肠癌cTlNOM0的手术治疗
建议采用内镜下切除、局部切除或结肠 切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌( WI ),可考虑行内窥镜下切除，决定性内窥 镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小、 预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信 息必不可少。术前内镜超声检查属TI 或 局部切除术后病理证实为Tl期肿瘤，如 果切除完整、切缘（包括基底）阴性而 且具有良好预后的组织学特征（如分化 程度良好、无脉管浸润），则无论是广 基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如 果具有预后不良的组织学特征，或者非 完整切除，标本破碎切缘无法评价，推 荐追加结肠切除术加区域淋巴结清扫。
➢ 5． PET-CT: 不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检 查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查 提示为111期以上月中瘤，为推荐使用。
➢ （6）排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿 瘤较大且可能侵及尿路的患者。
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（七）病理组织学检查
➢ 病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸 润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。因活检取材 的限制，活检病理不能确定有无黏膜下浸润，诊断为 高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其它临 床信息包括内镜（此处就用的内镜，不是内窥镜）或 影像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴结 转移等，确定治疗方案。低位直肠肿瘤可能涉及是否 保肛决策时，建议病理医师在报告中备注说明活检组 织有无达到“癌变"程度。确定为复发或转移性结直肠 癌时，确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织
➢ N1a 有1 枚区域淋巴结转移
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（一）结肠癌的外科治疗
1.早期结肠癌cTlNOM0的手术治疗
建议采用内镜下切除、局部切除或结肠 切除术。侵入黏膜下层的浅浸润癌( WI ),可考虑行内窥镜下切除，决定性内窥 镜下切除前，需要仔细评估肿瘤大小、 预测浸润深度、肿瘤分化程度等相关信 息必不可少。术前内镜超声检查属TI 或 局部切除术后病理证实为Tl期肿瘤，如 果切除完整、切缘（包括基底）阴性而 且具有良好预后的组织学特征（如分化 程度良好、无脉管浸润），则无论是广 基还是带蒂，不推荐再行手术切除。如 果具有预后不良的组织学特征，或者非 完整切除，标本破碎切缘无法评价，推 荐追加结肠切除术加区域淋巴结清扫。
➢ 5． PET-CT: 不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检 查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查 提示为111期以上月中瘤，为推荐使用。
➢ （6）排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿 瘤较大且可能侵及尿路的患者。
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（七）病理组织学检查
➢ 病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸 润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。因活检取材 的限制，活检病理不能确定有无黏膜下浸润，诊断为 高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其它临 床信息包括内镜（此处就用的内镜，不是内窥镜）或 影像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴结 转移等，确定治疗方案。低位直肠肿瘤可能涉及是否 保肛决策时，建议病理医师在报告中备注说明活检组 织有无达到“癌变"程度。确定为复发或转移性结直肠 癌时，确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织
➢ N1a 有1 枚区域淋巴结转移
结直肠癌诊疗指南ppt课件
诊断技术与应用
病理组织学检查
病理活检明确占位性质是结直肠癌治 疗的依据。活检诊断为浸润性癌的 病例进行规范性结直肠癌治疗。
确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检 测肿瘤组织Ras基因及其它相关基因状态 以指导进一步治疗。
诊断技术与应用
开腹或腹腔镜探查术
如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查 术：
1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度 怀疑结直肠肿瘤。
（6）阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结 肠癌相似。本病患者行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包 囊，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。
（7）淋巴瘤。好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可发生于降 结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似， 但由于粘膜相对比较完整，出血较少见。鉴别诊断主要依靠 结肠镜下的活组织检查以明确诊断。
直肠癌放射治疗规范
（二）放射治疗规范
1.靶区定义。
2.照射技术。
3.照射剂量。
结直肠癌肝转移治疗规范
结直肠癌肝转移的定义
①同时性肝转移。结直肠癌确诊 时发现的或结直肠癌原发灶根治 性切除术后6个月内发生的肝转 移。
②异时性肝转移。结直肠癌根治 术6个月后发生的肝转移。
结直肠癌肝转移治疗规范
可切除的结直肠癌肝转移的治疗
1.疼痛管理：准确完善疼痛评估，综合合理治疗疼痛， 推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行，积极预防处理 止痛药物不良反应。同时关注病因治疗。重视患者 及家属疼痛教育和社会精神心理支持。加强沟通随 访。
2.营养支持：建议常规评估营养状态，给予适当的营 养支持，倡导肠内营养支持。
3.精神心理干预：建议有条件的地区由癌症心理专业 医师进行心理干预和必要的精神药物干预。
《结直肠癌诊疗规范》-病理评估ppt课件
（三）取材后标本处理原则和保留时限
结直肠癌诊疗中的病理评估
3. 组织学类型。 4. 分级与组织学类型的关系。 ２．进展期结直肠癌的大体类型。 1 ．早期结直肠癌。 （ 1）腺癌： （1）隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者， 癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结 均属本型。 ①乳头状腺癌；②管状腺癌； 直肠癌（ pT1）。WHO消化道肿瘤分类将黏 ③黏液腺癌； ④印戒细胞癌； （ 2）溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡 膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内 者均属此型。 瘤变”。 （2）未分化癌； （3）腺鳞癌；
《结直肠癌诊 疗规范》-病理 评估
1．固定液：推荐使用10～13% 中性福尔马 林固定液，避免使用含有重金属的固定液。 2．固定液量：必须 ≥ 所固定标本体积的10 倍。 （一）标本固定标准。 3．固定温度：正常室温。 4．固定时间：内镜下切除腺瘤或活检标本： ≥6小时，≤48小时。 手术标本：≥12小时，≤48小时。
（二）取材要求
规2块）。
（二）取材要求 结直肠癌诊疗中的病理评估
3. 手术标本。
（2）淋巴结。
建议外科医师根据局部解剖体征和术中所见，分 组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接 （3 ）推荐取材组织块体积： 到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医师按 照以下原则检出标本中的淋巴结： 不大于2×1.5×0.3cm。 全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴 结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚）。所 有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检，肉眼阳性的淋巴结 可部分切取送检。
结直肠癌诊疗中的病理评估
（一）标本固定标Biblioteka 结直肠癌诊疗中的病理评估1 ．活检标本。 3. 手术标本。 2. 内镜下切除的腺瘤标本。 （1）肠壁及肿瘤。 ）核对临床送检标本数量，送检活检标本必须 （1）送检标本由手术医师展平固定，标记方位。 全部取材。 ④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、 ⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜， ①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织 （③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。 2）记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。 ②切取远侧、近侧手术切缘。环周切缘按手术医师标记的 齿状线、肛缘取材（常规各 1块）及阑尾（常规3块： 因此病理医师需要对手术标本进行系统检查，包括 充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色 （2 ）每个蜡块内包括不超过 5粒活检标本。 部分切取。 环形 2 块 + 盲端 1 块）；如肿瘤累及上述部位，应当切 （3）垂直于肠壁，每间隔 0.3cm平行切开标本 系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，这是评 等区域分别取材（常规 4块），肿瘤浸润最深处至少 1 取充分显示病变程度的组织块。 价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。 （3）将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失 分成适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方向全 块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深 部取材。记录组织块对应的方位。 层次。切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织（常
中国结直肠癌诊疗规范(2018)教学文案82页PPT
51、 天 下 之 事 ห้องสมุดไป่ตู้成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
中国结直肠癌诊疗规范(2018) 教学文案
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
谢谢！
结直肠癌诊疗规范PPT课件38页PPT
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
结直肠癌诊疗规范PPT课件
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰பைடு நூலகம்逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
45、自己的饭量自己知道。——苏联
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远处转移（M）
M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位
（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部
位或腹膜转移
5
分期和Dukes关系
T
N
M
Ⅰ期
1-2
0
0(Dukes A)Ⅱ期3-4b 0
0
(Dukes B)
Ⅲ期 (Dukes C)
Ⅳ期 (Dukes D)
直肠癌推荐术前放疗化疗 姑息性放疗适用于不能切除的肿块 不能耐受手术或有强烈保肛意愿者试行根
治性放疗 术后病理证实低分化神经侵犯或有癌栓淋
巴转移切缘阳性，提倡术后放疗
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切缘阳性定义为:
肿瘤距切缘＜1mm或电刀切缘 可见癌细胞
22
结直肠癌肝转移治疗原则
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定义：
①同时性肝转移-----在原发灶确诊时 同时发现肝转移，或原发灶根治术后六 月内发生的肝转移
9
结肠癌的外科治疗规范
全面探查，由远至近，记录重要脏器 探查结果。
切除足够肠管，清扫区域淋巴，整块 切除。
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锐性分离技术 处理肿瘤滋养血管从远及近 切除后更换手套器械等 如无出血、梗阻、穿孔，失去根
治机会，不提倡姑息切除原发灶。
11
早期结肠癌，建议局切
根部切缘有浸润则行规范根治术 直径超过2.5cm绒毛状腺瘤癌变率高，推
中低位直肠癌，检查系膜完整性，环周切 缘侵犯情况
建议检出至少12枚淋巴结 确定为复发或转移性结直肠癌，检测肿瘤
组织K-ras基因
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谢谢
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进展期直肠癌
遵循全系膜切除原则 锐性分离 系膜远切缘≥5cm
肠壁远切除≥2cm 在根治肿瘤的前提下尽可能保持正常 功能
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引起梗阻可切除直肠癌
行Ⅰ期切除，或Hartmann术 先造瘘后Ⅱ期切除
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肿瘤较晚不能切除，或不能 耐受手术，可行姑息性治疗 。
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直肠癌辅助放化疗
术前放疗，化疗推荐氟尿嘧啶类 距肛缘＜12cm直肠癌，临床诊断为Ⅱ/Ⅲ
推荐联合靶向治疗，西妥昔单抗或贝伐珠单 抗
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结直肠癌术后随访
二年内三月一次复查体检CEA CA199 肝B超 胸片
二年后半年一次 五年后一年一次 腹盆腔CT或MR一年一次 肠镜一年一次，无异常可2-3年一次
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病理组织学检查
切取远侧，近侧手术切缘，环周切缘，记 录肿瘤远侧及近侧切缘距离
1-4 任何
1-2 0 任何 1
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结直肠癌诊断
临床表现及体检实验室检查 内窥镜检查 取病理 影像检查 CT MR 钡灌肠
7
鉴别诊断
结肠癌鉴别
溃结 阑尾炎 肠结核 血吸虫 性肉芽肿 阿米吧肉芽肿
直肠癌鉴别
痔 肛瘘 阿米巴肠炎
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开腹探查
经各种诊断手段尚不能确诊而高度 怀疑本病
出现肠梗阻，保守治疗无效 可疑肠穿孔 保守治疗无效的消化道大出血
荐规范根治术
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进展期结肠癌，应区域性清扫场旁， 中间，系膜根部淋巴结。
对遗传性非息肉的结肠癌可行更广泛肠 切除
肿瘤侵犯周围器官，建议联合整块切除 结肠新生物高度怀疑恶性者，而无法得
到病理，建议剖腹探查
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行腹腔镜辅助（满足如下条件） 1. 有经验的外科医师 2. 原发灶不在横结肠 3. 无影响手术的腹腔粘连 4. 无急性梗阻或穿孔 5. 保证能行全腹腔探查
②异时性肝转移------术后六个月后 发生的肝转移
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结直肠癌确诊时肝转移治疗
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手术同时切除肝转移是 治愈最佳方法。
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适应症：
全身症状允许原发灶能彻底切除保留肝 脏≥50% 同时切除原发灶及转移灶，条件是肝转 移灶小,位于周边或局限于半肝，切除量 低于50%
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禁忌症：
原发灶不能彻底切除、全身状况 不允许、术后残余肝脏容积不够
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结直肠癌辅助化疗
Ⅱ期应当确认有无以下高危因素： 组织学分化差,T4 血管淋巴结浸润 术前肠穿孔 检出淋巴结不足12枚
如无高危因素建议随访，或单用 氟尿嘧啶类
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Ⅱ-Ⅲ期 奥沙利铂+氟尿嘧啶+四氢叶酸 伊立替康+氟尿嘧啶+四氢叶酸 奥沙利铂+卡培他滨 伊立替康+卡培他滨 化疗时限不超过6个月 Ⅳ期
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区域淋巴结（N）
N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直
肠周围组织内有肿瘤种植, 无区域淋巴结 转移
N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移
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引起梗阻的可切除结肠癌
推荐Ⅰ期切除吻合，或切除肿块，近端 造口,远端闭合。或直接造瘘。Ⅱ期切 除，如肿瘤晚期切除困难，不能耐受手 术，建议解决肠梗阻。
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直肠癌的外科治疗
手术探查及处理原则同结肠癌
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直肠癌经肛门切除条件如下
侵犯肛周径＜30% T1肿瘤 肿瘤＜3cm，活动不固定 距肛缘8cm以内 内镜下切除息肉，病理学不确定。 高中分化
结直肠癌诊疗规范
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结直肠癌TNM分期
美国癌症联合委员会（AJCC）/国 际抗癌联盟（UICC）结直肠癌
TNM分期系统（2010年第七版）
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原发肿瘤（T）
Tis 原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有 层
T1 肿瘤侵犯黏膜 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵
犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
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先切除原发灶，4-6周后再行 肝转移切除
急诊手术不推荐同时切除 可根治复发性结直肠癌建议分
阶段切除
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结直肠癌术后肝转移治疗
原发灶无复发 肝转移灶能完全切除 肝切除低于70%（无肝硬化者） 可先行新辅助治疗
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结直肠癌肺转移外科治疗原则
原发灶必须彻底切除后 联合化疗 肺切除后必须维持足够功能