影像诊断报告的写作技巧ppt课件
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放射科影像报告书写规范幻灯片PPT
四、影像学报告的组成
一般信息 检查技术 影像表现 影像诊断 报告人及报告日期
五、影像报告各局部的要求及标准
一般信息 检查技术 影像表现 影像诊断 报告人及报告日期
1、一般信息
包含内容 姓名、性别、年龄、科别 住院号/病床号/门诊号、就诊卡号、影像号 临床诊断、检查目的 检查时间 要求有年、月、日、时、分 以区分同一天不同时间点所做的检查 录入及核对 登记时由RIS录入或从HIS调入 报告时需严格核对所有信息
放射科影像报告书写标准幻灯片 PPT
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概要
影像学报告的重要性 影像学报告的原那么 影像学报告的格式 影像学报告的组成 影像学报告的各局部要求及标准 影像学报告的质控及评估方法
一、影像学报告的重要性
临床医疗 影像学检查的组成局部 为临床诊治提供依据及帮助 教学、科研及学科建立 反映临床诊断思路 反映影像医师水平 反映科室的临床严谨程度 反映科室学科水平 法律 医疗文书之一
“*〞
病灶形态的描述
是指病灶整体几何外形 圆形、类圆实际应该是球形、类球形 楔形 短条状 长条状 网格状 不规那么形 与某些构造适形〔如沿某些间隙塑形生长〕
病灶边缘的描述
外廓 光滑 分叶 毛刺 界限〔与真正界限及组织比照都有关〕 模糊 欠清 清楚 锐利
病灶密度/信号的描述
胰腺-----
2、简明扼要，前后照应
简明扼要 描述及诊断应做到简洁、准备 切勿长篇大论 前后照应 检查方法与影像描述照应 影像描述与诊断结论照应 影像描述的顺序与诊断结论的顺序
3、答复临床，重点突出
答复临床 既是病人的医生，更是临床医生的医生 答复临床提出的问题，具临床意义的病变可放在次要位置或
怎样写好影像诊断报告和正确的逻辑思维79页PPT
自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
怎样写好影像诊断报告和正确的逻辑 思维
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
怎样写好影像诊断报告和正确的逻辑 思维
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
医学影像报告书写PPT培训课件
诊断意见按照主次排序；不以描述用语做为诊断意见； 结论条数尽量少列 ；不提倡使用“占位性病变”
以下结合疾病影像图示例
降主动脉夹层动脉瘤（ Ⅲ 型） 降结肠远端恶性肿瘤，考虑结肠癌伴该部结肠梗阻
肯定性诊断
空肠壁脂肪密度肿块，空性
●若有组织学诊断:符合xx病。 ●没有组织学诊断，影像诊断难定性：子宫
失空间效应 与“占位效应”相反，是指由于器官或组织的萎缩、体积缩 小而导致邻近结构空间的代偿性扩张或增大。典型者见于脑 实质的病变，多提示为陈旧性或萎缩性病理改变。
占位效应与失空间效应
对比剂增强扫描
• CT碘对比剂 • MR钆对比剂（细胞外间隙对比剂、特异性对比剂）
评价强化是否达到诊断要求：时相，药量 根据强化的特点进行定性诊断 强化的方式有讲究（灌注、分泌排泄、特异性摄取） 正常与异常强化
结合术前图像评价；建议结合某项检验值结果予以评价，等等。
总之，后续的建议明朗具体，应是该疾病检查与诊断的深入。
疾病复查诊断报告书写
• 复查的意义：用于疾病确诊；用于疗效评价 • 要知晓临床方面的对照资料：包括症状、体征、检验值等前后比较 • 影像表现的对照：（注意方法、设备间的客观差异） • 书写格式：
• 核对病人资料、检查名称、检查技术，使报告无误 • 评价影像是否合格，有什么缺陷 • 检出病变；全面观察影像，发现和解读病变影像。即
通过眼睛对图像的扫描，从中提取所有异常影像信息 • 对异常影像信息进行分析、归纳、逻辑推理、综合并
得出结论 • 正常所见描述；异常所见的描述 • 诊断结论或意见 • 给予具体的建议
影像报告 书写
内容
• 诊断报告涉及的术语 • 影像诊断与临床资料的关联性 • 一般诊断报告书写基本要求 • 复诊诊断报告 • 修正诊断报告 • 多种影像检查综合诊断报告书写 • 影像诊断报告示例
以下结合疾病影像图示例
降主动脉夹层动脉瘤（ Ⅲ 型） 降结肠远端恶性肿瘤，考虑结肠癌伴该部结肠梗阻
肯定性诊断
空肠壁脂肪密度肿块，空性
●若有组织学诊断:符合xx病。 ●没有组织学诊断，影像诊断难定性：子宫
失空间效应 与“占位效应”相反，是指由于器官或组织的萎缩、体积缩 小而导致邻近结构空间的代偿性扩张或增大。典型者见于脑 实质的病变，多提示为陈旧性或萎缩性病理改变。
占位效应与失空间效应
对比剂增强扫描
• CT碘对比剂 • MR钆对比剂（细胞外间隙对比剂、特异性对比剂）
评价强化是否达到诊断要求：时相，药量 根据强化的特点进行定性诊断 强化的方式有讲究（灌注、分泌排泄、特异性摄取） 正常与异常强化
结合术前图像评价；建议结合某项检验值结果予以评价，等等。
总之，后续的建议明朗具体，应是该疾病检查与诊断的深入。
疾病复查诊断报告书写
• 复查的意义：用于疾病确诊；用于疗效评价 • 要知晓临床方面的对照资料：包括症状、体征、检验值等前后比较 • 影像表现的对照：（注意方法、设备间的客观差异） • 书写格式：
• 核对病人资料、检查名称、检查技术，使报告无误 • 评价影像是否合格，有什么缺陷 • 检出病变；全面观察影像，发现和解读病变影像。即
通过眼睛对图像的扫描，从中提取所有异常影像信息 • 对异常影像信息进行分析、归纳、逻辑推理、综合并
得出结论 • 正常所见描述；异常所见的描述 • 诊断结论或意见 • 给予具体的建议
影像报告 书写
内容
• 诊断报告涉及的术语 • 影像诊断与临床资料的关联性 • 一般诊断报告书写基本要求 • 复诊诊断报告 • 修正诊断报告 • 多种影像检查综合诊断报告书写 • 影像诊断报告示例
影像报告书写规范PPT参考幻灯片
肋膈角锐利。
• 意见：心肺膈未见异常。 9
• 颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位
•
颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生
理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈
椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附
件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽
度未见异常；各椎间孔大小、形态未
见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）
旁软组织未见异常。
• 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎） 未见异常。
4
（2）临床要求（即临床所疑疾病）以 外的阳性发现。（a）意外或偶然发现 “临床所疑疾病”以外疾病的征象。 如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现 骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现； （c）成像的伪影的表现；（d）难以 解释的不能据之作出医学影像学诊断 的一些表现。对于后一种情况应在 “医学影像学诊断”项下建议临床作 进一步检查，以明确这些表现的意义。
的形式在“医学影像学表现”中述及。对
于一些影像表现可能出现那些临床症状或
是与临床症状相符，也可在“医学影像学
表现”项下述及。
6
四、影像学诊断
• 为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。 报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般 分为以下告书写示例
1
一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映
• 医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意 义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证 与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保 证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实 施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一 定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保 证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
影像诊断报告的书写PPT课件
•
硬膜囊无受压变形
第57页/共78页
• B、其他不正常的描述：
• 例如： 双肺肺气肿（决定肺癌是否能够手术）；
•
脾大（可能有肝硬化）
•
左右心房增大（注意心脏的状态）
第58页/共78页
三、报告书写中应当注意的问题
• 一般报告格式:
•
病史：
•
扫描方法：
•
影像表现：
•
诊断意见：
第59页/共78页
• 1、注意影像描述与诊断描述的区 别
第69页/共78页
4、如何使诊断描述更加合理
• A.简明扼要： • 繁琐： • 肝左叶低密度结节，符合肝癌CT表现 • 恰当： • 符合肝左叶肝癌CT表现
第70页/共78页
• B. 诊断用语的恰当运用 • 确切诊断： • 符合XXXXCT诊断 • 重点诊断： • XXXX可能性大，XXXX不能完全排除 • 表明倾向前一个诊断，后一个诊断可能性较小。
• 囊肿：
•
影像描述中不应当描述为囊性病灶。因为CT值
仅仅代表该组织X线的衰减程度，并不直接代表组织
性质。因此，应当叙述为：圆形水样密度病灶，增强
后无强化。为囊肿的最后后诊断提供依据。
第64页/共78页
注意不要把其他影像描述语言带入CT描 述：
• 囊实性、囊性等超声描述；
• 肿块影、显影等常规X线描述；
第71页/共78页
诊断用语的恰当运用
• 需要进一步处理
•
建议MR（超声）进一步检查，明确（或鉴别）
诊断
•
建议抗炎治疗XX天后复查CT，进一步鉴别诊断.
第72页/共78页
• 建议目的一定要明确： • 例如： • 建议MR检查，鉴别肿瘤与硬化结节； • 建议钡餐透视，鉴别是否为十二指肠病变； • 建议DSA，确认病变是否属于肠系膜上动脉的分支；
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-
11
二、检查方法
• 平片：体位、投照方向、角度等、
• 造影；
• CT、MRI:明确部位、扫描方法、设备名称、主要 参数
-
12
检查方法
• 对比剂 • 1.对比剂名称 • 2.对比剂剂量 • 3.对比剂关病史采集
• 临床诊断和临床医师要求 • 临床诊断；应该能够调取电子病历内容 • 临床医师要求:要求明确诊断或者了解病变性质 • 签名、报告日期也要注意
-
14
四、征象的描述(影像学表现）
• 描述的内容 • 先描述主要病变，包括一些阴性征象 • 再描述次要病变 • 第三要描述邻近脏器的情况以及与周围脏器的关
系 • 还要注意本次检查可能包括在内的脏器
-
15
描述内容
• 确切的位置
location
• 形态
shape
• 边缘
edge
• 大小
size
• 密度(钙化、液化、出血等） density/signal
-
28
相关改变的描述
• 例如肝脏肿瘤：
•
周围有无胆管扩张
•
邻近门静脉有无充盈缺损
•
肝门有无淋巴结肿大
-
29
“左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显 示病变紧贴后胸壁，边缘清晰，呈反D字形，….”
占位病变）
（左后胸壁包裹性胸腔积液或
-
30
-
31
• 男，33岁，右侧眼 球外伤，视力减退
影像诊断报告的 写作技巧
-
1
影像诊断报告书写的意义
• 一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工 作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能 力、经验、理论和思维方法，从报告中可一览无 遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价 值体现。
• 从法律角度看，它是法律举证不容改动的历史医 疗文件。
• 是影像质控的重要内容。
-
32
• 复查患者，或者术后或者，应该与老片比较。对 于临床医师关心的病灶，在大小密度变化、病灶 形态学变化、对比增强前后的变化进行描述
• 术后或者，注意局部有无复发，邻近脏器有无手 术、疾病相关的异常情况
• 可能的话，要结合多次检查，回答临床和或者的 关切，避免CT建议MRI，MRI建议CT，或者与原 来的报告一模一样
• 了解临床医生的意图 • 准备好报告所需资料
与信息 • 扫描程序的审核 • 图像后处理的审核
-
6
S=3 .2mm P=0.875
S=10mm P=1.5
-
7
-
8
不同算法的区别
-
9
纠正横断图像的误区
类似淋巴结的动脉瘤
-
10
一、人文信息
• 医院名称 • 门诊号、住院号 • 影像号码：统一号码 • 检查时间、报告时间、审核时间 • 急诊和临时报告要能够体现 • 患者姓名、性别、年龄要认真核对
-
2
报告完美，是我们的追求
• 形式：要符合质控要求，更要美观 • 放射学表现：正确的描述征象，既是我们知识水
平的体现，也是临床的要求，更反映出报告书写 医师对疾病诊断的分析过程，诊断者观察是否全 面，以及诊断的思路是否正确等等 • 放射学诊断：准确的给予诊断提示，语言表述要 准确，层次分明，该说的都要说清楚
• 如腹膜后肿块与腹膜后血管的关系、与其他实质 脏器的关系等
• 注意本次检查可能包括在内的脏器的异常描述
• 意外发现：如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现 骨软骨瘤
-
18
病例a：
-
19
病灶本身的描述：
• 右肺上叶后段 • 分叶状 • 均质软组织密度 • 边缘短毛刺 • 增强后均质中度强化 • 3.5X4.0cm
-
33
-
34
影像诊断报告
检查方法 MR 上腹部平扫加增强 多方位、多序列扫描；增强（4期）
• 分布
distribution
• 增强变化
• 不能用诊断代替征象描述
-
16
• 邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系 • 病灶在对比增强前后的变化 • 包括 • 强化类型、 • 强化组织形态分布、
• 强化程度（强化在同一组织部位前后增加值）、 与周围正常强化组织对照
-
17
• 对临床特别需要观察的问题进行回答
-
3
规范化医学影像学诊断报告的格式
• 从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括 以下5项。
• 1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写： • 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号
、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。 • 2、检查名称与检查方法或技术。 • 3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。 • 4、影像学诊断及建议。 • 5、书写报告与审核报告医师签名。
-
4
检查申请单
目的明确，方法适宜
• 人文信息要准确（姓名、性别、年龄、住院号等等） • 临床资料尽翔实（病史、实验室检查、相关物理检查
、心电图、超声、内镜等尽可能详细）
• 初步诊断写清楚（引导影像诊断医师的观察和分析重
点）
• 部位方法选得当（与临床资料相匹配，避免失误与不
必要检查）
-
5
不能仅仅依靠对现有图像的观察
-
23
相关改变的描述
• 上叶后段支气管被肿块截断
•
第一：提供是肿瘤的证据；
•
第二：提供鉴别中心型与周围型
肺癌的证据；
•
这些与病灶本身的描述一样，都
是在为最后诊断提供依据
-
24
相关改变的描述：正常对照
• 基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊
-
25
相关改变的描述：
• 肿块本身：左肺下叶
•
软组织密度肿块
•
密度均质
•
分叶状
• 相关改变：左肺下叶内前及后基底段
•
支气管被肿块阻塞
-
26
背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据 ，远端肺的改变则说明阻塞性肺不张的存在
正常对照
-
27
相关描述：
• 背段支气管被肿块阻塞； • 远端肺组织呈梭形软组织密
度改变，体积明显缩小。 • 增强扫描其内可见肺血管的
走行。
（位置） （形态） （密度） （边缘） （强化） （大小）
-
20
病例b：
-
21
病灶本身描述：
• 肝右叶后下段
（位置）
• 椭圆形
（形态）
• 均质低密度
（密度）
• 边缘光整
（边缘）
• 增强后动脉期明显强化
• 门脉期呈相对低密度 （强化）
• 6.5X5.0cm
（大小）
-
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2、相关改变的描述
• 首先描写与诊断密切相关的改变， • 尤其是能够增加诊断依据的表现： • 例如： • 肺门结节首先描述与相邻支气管的改变； • 远端有无阻塞性改变； • 肺门淋巴结情况； • 与周围血管的关系。