影像诊断报告的写作技巧ppt课件

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规范化医学影像学诊断报告的格式
• 从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括 以下5项。
• 1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写： • 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号
、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。 • 2、检查名称与检查方法或技术。 • 3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。 • 4、影像学诊断及建议。 • 5、书写报告与审核报告医师签名。
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密度均质
•
分叶状
• 相关改变：左肺下叶内前及后基底段
•
支气管被肿块阻塞
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背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据 ，远端肺的改变则说明阻塞性肺不张的存在
正常对照
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相关描述：
• 背段支气管被肿块阻塞； • 远端肺组织呈梭形软组织密
度改变，体积明显缩小。 • 增强扫描其内可见肺血管的
走行。
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报告完美，是我们的追求
• 形式：要符合质控要求，更要美观 • 放射学表现：正确的描述征象，既是我们知识水
平的体现，也是临床的要求，更反映出报告书写 医师对疾病诊断的分析过程，诊断者观察是否全 面，以及诊断的思路是否正确等等 • 放射学诊断：准确的给予诊断提示，语言表述要 准确，层次分明，该说的都要说清楚
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四、征象的描述(影像学表现）
• 描述的内容 • 先描述主要病变，包括一些阴性征象 • 再描述次要病变 • 第三要描述邻近脏器的情况以及与周围脏器的关
系 • 还要注意本次检查可能包括在内的脏器
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描述内容
• 确切的位置
location
• 形态
shape
• 边缘
edge
• 大小
size
• 密度(钙化、液化、出血等） density/signal
• 如腹膜后肿块与腹膜后血管的关系、与其他实质 脏器的关系等
• 注意本次检查可能包括在内的脏器的异常描述
• 意外发现：如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现 骨软骨瘤
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18百度文库
病例a：
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病灶本身的描述：
• 右肺上叶后段 • 分叶状 • 均质软组织密度 • 边缘短毛刺 • 增强后均质中度强化 • 3.5X4.0cm
• 了解临床医生的意图 • 准备好报告所需资料
与信息 • 扫描程序的审核 • 图像后处理的审核
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S=3 .2mm P=0.875
S=10mm P=1.5
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不同算法的区别
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纠正横断图像的误区
类似淋巴结的动脉瘤
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一、人文信息
• 医院名称 • 门诊号、住院号 • 影像号码：统一号码 • 检查时间、报告时间、审核时间 • 急诊和临时报告要能够体现 • 患者姓名、性别、年龄要认真核对
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相关改变的描述
• 例如肝脏肿瘤：
•
周围有无胆管扩张
•
邻近门静脉有无充盈缺损
•
肝门有无淋巴结肿大
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“左下肺野见一片状密度均匀增高影，边缘模糊。侧位片显 示病变紧贴后胸壁，边缘清晰，呈反D字形，….”
占位病变）
（左后胸壁包裹性胸腔积液或
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• 男，33岁，右侧眼 球外伤，视力减退
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• 复查患者，或者术后或者，应该与老片比较。对 于临床医师关心的病灶，在大小密度变化、病灶 形态学变化、对比增强前后的变化进行描述
• 术后或者，注意局部有无复发，邻近脏器有无手 术、疾病相关的异常情况
• 可能的话，要结合多次检查，回答临床和或者的 关切，避免CT建议MRI，MRI建议CT，或者与原 来的报告一模一样
（位置） （形态） （密度） （边缘） （强化） （大小）
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病例b：
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病灶本身描述：
• 肝右叶后下段
（位置）
• 椭圆形
（形态）
• 均质低密度
（密度）
• 边缘光整
（边缘）
• 增强后动脉期明显强化
• 门脉期呈相对低密度 （强化）
• 6.5X5.0cm
（大小）
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2、相关改变的描述
• 首先描写与诊断密切相关的改变， • 尤其是能够增加诊断依据的表现： • 例如： • 肺门结节首先描述与相邻支气管的改变； • 远端有无阻塞性改变； • 肺门淋巴结情况； • 与周围血管的关系。
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检查申请单
目的明确，方法适宜
• 人文信息要准确（姓名、性别、年龄、住院号等等） • 临床资料尽翔实（病史、实验室检查、相关物理检查
、心电图、超声、内镜等尽可能详细）
• 初步诊断写清楚（引导影像诊断医师的观察和分析重
点）
• 部位方法选得当（与临床资料相匹配，避免失误与不
必要检查）
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不能仅仅依靠对现有图像的观察
影像诊断报告的 写作技巧
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影像诊断报告书写的意义
• 一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工 作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能 力、经验、理论和思维方法，从报告中可一览无 遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价 值体现。
• 从法律角度看，它是法律举证不容改动的历史医 疗文件。
• 是影像质控的重要内容。
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相关改变的描述
• 上叶后段支气管被肿块截断
•
第一：提供是肿瘤的证据；
•
第二：提供鉴别中心型与周围型
肺癌的证据；
•
这些与病灶本身的描述一样，都
是在为最后诊断提供依据
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相关改变的描述：正常对照
• 基底段支气管的阻塞强烈提示中心型肺癌的诊
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相关改变的描述：
• 肿块本身：左肺下叶
•
软组织密度肿块
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影像诊断报告
检查方法 MR 上腹部平扫加增强 多方位、多序列扫描；增强（4期）
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二、检查方法
• 平片：体位、投照方向、角度等、
• 造影；
• CT、MRI:明确部位、扫描方法、设备名称、主要 参数
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检查方法
• 对比剂 • 1.对比剂名称 • 2.对比剂剂量 • 3.对比剂引入方法 • 要写清楚，应对检查
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三、相关病史采集
• 临床诊断和临床医师要求 • 临床诊断；应该能够调取电子病历内容 • 临床医师要求:要求明确诊断或者了解病变性质 • 签名、报告日期也要注意
• 分布
distribution
• 增强变化
• 不能用诊断代替征象描述
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• 邻近脏器的情况以及与周围脏器的关系 • 病灶在对比增强前后的变化 • 包括 • 强化类型、 • 强化组织形态分布、
• 强化程度（强化在同一组织部位前后增加值）、 与周围正常强化组织对照
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• 对临床特别需要观察的问题进行回答