临床路径(Clinical pathway)神经外科

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临床路径的益处
提高患者满意度
通过实施临床路径管理，加强对患者及其家庭 成员的告知与沟通，患者及家属可以预知所接 受的医疗照顾，主劢配合幵参与临床治疗与护 理，增加住院满意度。 降低医疗成本，减少相关费用，增加临床疗效， 提高住院患者的疗效满意度。 保险机构支持，提高医院社会效益和经济效益。
• 开立医嘱延迟。 • 护士执行医嘱延迟。
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系统差异 (system variance)
• 手术室空间不足。 • 辅助检查预约过长。 • 计算机故障。
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住院前差异
• 临时改急诊入院。 • 到其他医院就诊。 • 不愿手术，拒绝住院。
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无差异
• 按临床路径。 • 不适合临床路径。
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差异纪录模板
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差异报表 （variance report）
• • • • • • 病人的差异 医师的差异 系统的差异 住院前的差异 出院的差异 无差异
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病人差异(patient variances)
• 手术后并发症。 • 路径治疗方法无效，必须改变治疗。 • 病人不愿意回家。
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医师差异 (physician variances)
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术后住院恢复 6-7天
1. 术后回病房，患侧卧位，引流袋低于头平面20cm，观 察性状及记量，继续补液抗炎治疗（青霉素类或第二 代头孢类抗生素静点）； 2. 术后1天复查头颅CT； 3. 每2－3天伤口换药一次； 4. 通常在术后48～72小时拔除引流管；根据引流量和头 颅CT复查情况酌情延长引流时间； 5. 拔除引流管后患者一般情况良好，体温正常，化验白 细胞计数及分类正常后停用抗生素； 6. 术后6－7天头部切口拆线或酌情门诊拆线。
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临床路径的意义
• • • • • • • 促进床旁治疗质量 更好监测医疗过程、使病人治疗更为合理 确保医疗服务的提供具有更高效率 监测治疗的合理性 提供每日病人状态和医疗进展信息 病人更积极的配合（提供病人版路径） 是学生和年轻医师的良好工具
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临床路径的制定
确定标准诊疗项目 本着循证的原则，对现有病历进行回顾，评价目 前医疗过程，识别最常用的医嘱内容。
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临床路径的制定
确定DRG病种：
适用条件包括：
• • • • 发病率高、费用比重大； 诊断明确、治疗戒处置方式简单； 住院日戒医疗费用差异小的病例。 按照临床丏业确定病种（6/112）
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确定目标
充分利用资源，改善病人预后。 减少时间差异，使医疗进程合理化。 确保治疗及时合理，无关键项目遗漏。 从入院第1天起，促进医疗连续化。 提高多学科规划和问题解决。 提高医疗服务的时机。 确保医疗一致性，减少机构间差异。 促使病人和家属的配合。
标准住院日 8-9天
术前准备（术前评估）1 天
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 所必须的检查项目： 血常规、尿常规； 凝血功能； 肝肾功能、血电解质、血糖； 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 心电图、胸片； 头颅CT扫描； 其它根据病情需要而定：头颅MRI检查等。
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手术日为入院第2天
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进入临床路径标准
•
•
•
•
•
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2006年12月第1版） 病史及体征： – 病史多不明确，可有轻微外伤史； – 慢性颅内压增高症状和神经症状：常于受伤后1-3个月逐渐出现头痛、恶心、 呕吐、复视、视物模糊。一侧肢体无力和肢体抽搐等； – 精神智力症状：表现为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神失常； – 局灶性症状：由于血肿压迫导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿 等。 实验室检查： – 血常规检查； – 凝血功能及血小板检查； 辅助检查： – 头颅CT扫描：颅骨内板下可见新月形或半月形混杂密度或等密度阴影，单 侧慢性硬脑膜下血肿有中线移位，侧脑室受压；双侧慢性硬脑膜下血肿无 明显中线移位，但有双侧侧脑室受压。 21 头颅MRI扫描：头颅CT不能明确者，选用头颅MRI。
临床路径的益处
促进医院相关重点学科建设 入选的试点医院，入组的试点科室，CP管理 模式有助于培养学科管理型人才。 提高新一代学科带头人学术水平，经营管理 水平。 增强试点医院领导干部的社会责任意识。
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临床路径的弊处
• 不能满足复杂和疑难患者 • 不能体现个体化
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评估和分析
• • • • • 评估框架结构 结果性/差异性统计分析 向医疗部门和系统管理者反馈 持续改进质量 工作组评判
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临床路径的益处
促进医疗事业可持续发展
通过监测、评价和总结不同患者的诊疗差异， 及时发现诊疗活劢和医院管理中的薄弱环节， 不断完善临床路径的科学性、规范性、先进性 和可操作性。 逐步建立临床路径管理制度、质量评估和持续 改进体系及其有效的工作模式和运行机制，促 进医疗机构的可持续发展。
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基本步骤包括： ① 随机抽取部分病例，对其医嘱信息进行调查； ② 诊疗项目整理：在对医嘱进行标准化后，以手术 日为分界线进行重新命名和分类整理；
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临床路径的制定
诊疗项目频数统计：将所选病例医嘱项 目逐一进行频数统计，计算使用比率。 诊疗项目选择：“帕雷托法则”（2－8 法则），即临床路径标准化的诊疗过程 应大约涵盖80％左右的病例。选择出现 比率大于80％的项目作为入选对象。 临床专家论证。
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出院标准
• 患者一般情况良好，恢复正常饮食，各 项化验正常，体温正常； 复查头颅CT显示颅内血肿基本消失， 切口愈合良好后可予出院。
•
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退出临床路径
• 术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜 下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要 再次开颅手术，导致住院时间延长与费用 增加。 • 住院后伴发其它内、外科疾病需要进一步 明确诊断，导致住院时间延长。
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临床路径的益处
• • • • • • • • 评定治疗现状 评定科学依据，使之具体化 变异情况的治疗具有充分的依据 提高多学科交流 减少繁杂的纪录 使医务人员顺利提供医疗服务 展示医疗质量和合理性 提高患者满意度
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临床路径的益处
提高医疗质量
规范各项临床诊疗护理手段，使患者得到最佳治 疗方案的和护理照顾； 界定标准住院日，缩短平均住院日；缓解住院难 减少治疗上不必要的差异；有利于宏观控制管理 通过多中心变异分析，促进医疗质量持续改进。
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临床路径的益处
控制医疗成本过快上涨
为医疗机构医疗成本核算提供客观的依据；


减少不必要的医疗行为,控制病人就医成本上涨；
减少医务人员时间与劳动的浪费,提高工作效率； 减少住院天数及住院治疗总费用,降低医疗成本,促进医 院医疗资源的有效利用。
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临床路径的益处
提高医院管理水平
促进医院内各行政和辅助检查部门、各临 床专业人员的沟通合作，培养医护人员的 自律性； 加强医院对DRG病种质量的管理职能； 通过总结个案差异，及时发现住院管理系 统的不足，有利于工作改进。
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有无变异及原因分析
•
• •
• •
对于不适合手术的患者，可适当采用甘露醇脱水治 疗。 术后因血肿粘稠等原因造成血肿残留、血肿复发、 引流不畅等情况，可适当延长引流时间。 对于个别术后引流效果不佳或无效者，应施行骨瓣 开颅血肿摘除术，适应证如下： 血肿内容物为大量血凝块； 血肿壁厚或有分隔，难以切开引流或引流后脑组织 不能膨起者。
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临床路径背景
• 20世纪60年代初，美国人均医疗费用80美元;70年代， 随着新药物、诊疗新技术的不断涌现，医疗费用急剧上 涨。80年代末，美国人均医疗费用上涨到1710美元， 增加了20多倍。为降低医疗费用迅猛增长，提高卫生资 源利用率，1983年10月1日美国以法律形式确定了“诊 断相关分类为付款基础的 定额预付款制（DRGs— PPS）”。 1990年后日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国等国家 和我国台湾地区。 1998年四川大学华西医院，2002年北京天坛医院神经 内科脑卒中的临床路径管理，取得一定经验。
– 麻醉方式：局部麻醉+镇痛；患者无法配合者， 可酌情考虑全麻。 – 钻孔置硬脑膜下持续引流管； – 术后保持硬脑膜下持续引流，观察性状及记 量。
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预防性抗菌药物选择与使用时机
1、应按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔2004〕285号）执行。 2、预防性用药时间为术前30分钟； 3、术后预防性使用抗菌药物时间不超过72 小时（特殊情况例外）。
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径(Clinical pathway) 及其在神经外科的应用
赵继宗 首都医科大学附属北京天坛医院 2010年4月17日 济宁
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遵守临床医疗的游戏规则
制定规 范、指 南的基 础
循征医学
临床规范
规范、 指南实 施的工 具
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临床实践
临床路径
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临床路径
• • • • • 整合医疗路径（Integrated Care Pathways, ICP） 医疗要揽(care profiles) 医疗规程(care protocols) 关键医疗路径(critical care pathways) 多学科医疗路径（multi-disciplinary pathways of care) • 医疗图(care map )
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• •
临床路径概念
• 医师、护士和其他医务人员为特定疾病和 手术制定的合理顺序和时间安排，使延误 和资源利用最小化，以及医疗质量最大化。 • 实施临床路径确实有效地控制医疗费用上 涨,改善医疗服务质量。
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临床路径概念
同一种诊断相关分类（DRGs）的病人均按同样标准付费， 与医院实际的服务成本无关。 将传统的回顾性付费(Petrospective payment)改变为 前瞻 性付费（定额戒包干）(Prospective reimbursement)，同一 病种患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用。