下肢脱位

43

概述
• 较少见，常因骨（膝关节内外翻）及软组织缺陷 所致
44

解剖基础
45

解剖基础
• 髌骨呈扁平三角形，上大下小，覆盖于股骨与胫 骨前面
• 股四头肌腱与髌骨上缘相连，跨越髌骨向下移行 为髌韧带，止于胫骨结节四头肌扩张部包裹髌骨 两侧
• 股直肌、中间肌、外侧肌作用方向是外上，股内 收肌与之相关，从而维持髌骨的左右稳定
扶拐下地不负重活动。 • 药物：伤科三期辨证用药 • 其他疗法：切开复位
63

跖跗关节脱位
• 跖跗关节是由第 1～3跖骨与第 1～3楔骨及第4、 5跖骨与骰骨组 成的关节。其中 第1跖骨与第1楔 骨所组成的关节， 其关节腔独立， 活动性较大；其 余部分相互连通， 仅可作轻微滑动。
64

跖跗关节
除第1、2跖骨外， 跖骨之间均有横 韧带(骨间韧带) 相连，在第l楔骨、 第2跖骨之间的楔 跖内侧韧带是跖 跗关节最主要的 韧带之—。
下床锻炼推迟
26

手术治疗
• 后脱位合并大块臼缘骨折—切开复位螺钉固定， 修补关节囊
• 中心性脱位嵌顿—切开复位 • 坐骨神经及血管等受压手法不能解除—切开复位，
探查 • 陈旧脱位3-6月手法失败—切开复位 • 陈旧脱位6月以上—截骨术
27

膝关节脱位
• 一.概述 • 二.解剖基础 • 三.病理－分型、机制 • 四.诊断－症状、体征、辅助检查表现 • 五.治疗－原则、标准治疗、传统治疗
40

手法复位
• 半屈曲下对抗牵引 • 逆脱位方向推挤端提 • 轻柔屈伸数次以完全吻合，理顺筋位
41

固定与练功
• 抽吸关节积血，加压包扎 • 长腿石膏托屈曲20-30度位固定6-8周 • 股四头肌及踝、趾功能锻炼 • 4-6周床上膝屈伸、固定下不负重行走
42

髌骨脱位
• 一.概述 • 二.解剖基础 • 三.病理－分型、机制 • 四.诊断－症状、体征、辅助检查表现 • 五.治疗－原则、标准治疗、传统治疗
71

手法复位
72

手法复位
73

手法复位
74

固定
• 跖跗关节脱位整复后容易再脱位。采用一直角 足底后腿托板，连脚固定跟关节背伸90°中立 位。足弓处加厚棉垫托顶，以维持足弓；在足 背处或足两侧脱出跖骨头处加压力垫，然后上 面加一大小与足背相等的弧形纸板，用绷带加 压将纸板连足底托板一齐包扎固定3～4周。亦 可用小腿石膏管型制动，但在足背及足外侧缘 应仔细塑型加压，1周后须更换石膏，其后如 有松动应再次更换以维持复位的稳定。固定 8～10周后去除。复位后如不稳定则在松手后 即刻又脱位，可经皮穿钢针交叉内固定．6～8 周后拔出固定钢针。
51

52

• 仰卧， 小腿悬 出床外
• 术者站 于其小 腿内侧

手法治疗

53

• 扪清脱 出位置 （手摸 心会）

手法治疗

54

手法治疗
• 助手顺势拔 伸牵引
• 术者用四指 将髌骨由外 向内端提， 使其越过股 骨外髁，另 手将股骨向 外推挤
55

• 在微屈 状态下 逐渐伸 膝

手法治疗

56

固定与练功
• 长腿石膏或夹板 • 屈膝20-30度 • 2-3周，扩张部撕裂4-6周 • 四头肌锻炼，去固定后逐步练习屈伸 • 固定期避免下蹲

髋关节脱位
• 一.概述 • 二.解剖基础 • 三.病理－分型、机制 • 四.临床表现－症状、体征、辅助检查表现 • 五.治疗－原则、标准治疗、传统治疗
5

概述
• 脱位特征• 男性，青壮年多见，
强大暴力所致。 • 间接暴力多见：暴力
强大,软组织损伤严重， 车祸、堕落等导致
6

解剖基础
• 结构稳定：股骨 头2/3纳入髋臼 内
17

后脱位整复方法（屈髋拔伸法）
18

后脱位整复方法（回旋法）
19

后脱位整复方法（拔伸足蹬法）
20

后脱位整复方法（俯卧下垂法）
21

中心性脱位快速整复方法（拔伸板拉法）
22

前脱位整复方法
23

中心性脱位牵引整复方法
• 股骨髁加大转子牵引逐步复位法
24

复位后检查
复位满意标准 • 复位后双下肢等长，仰卧位屈膝时，双膝高度相
65

跖跗关节
• 跖跗关节是足横弓的重要组成部分，相 当于足内、外侧缘中点画一连线，即足 背的中部横断面。损伤后若恢复不完全， 必然影响足的功能。
66

概述
• 临床中以第1跖骨向内脱位，第2～5跖骨向外、向 背脱出较多见，可两者单独发生或同时发生。直 接暴力打击、辗压等则多为开放性骨折脱位。
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病因病理
等 • 臀部隆起畸形消失 • 股骨头转子顶端位于髂前上棘和坐骨结节连线上 • 疼痛减轻，髋关节活动障碍消失，脱位畸形消失 • X片：股骨头回纳髋臼中，沈通氏线恢复正常
25

固定与练功
• 下肢中立位皮肤或骨牵引3-4 周或6-8周
• 5-7公斤 • 牵引下四头肌、踝关节锻炼 • 去牵引后床上髋各方向锻炼 • 3月后下地，6月后负重锻炼 • 中心性脱位床上锻炼提前，
57

手术
• 外伤性脱位有严重扩张部或内侧肌撕裂 • 四头肌肌腱、髌韧带断裂修补术 • 习惯性脱位手术矫正伸膝装置力线
58

距骨脱位
• 定义：指距下关节脱位或距骨全脱位。 • 单纯距骨脱位较少见。 • 多又间接暴力引起。
59

病因病机
• 多由足跖屈、内翻位受伤所致。 • 距下关节脱位：足轻度跖屈，强力内翻遭
35

病理分型
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临床表现
• 外伤史 • 肿胀、剧痛、功能障碍 • 畸形、短缩、弹性固定、侧方活动，异位关节头、
抽屉试验可阳性、侧向试验可阳性 • 缺血改变（动脉损伤或腘窝内巨大血肿） • 腓总神经损伤 • X片
37

X线片
38

X片
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治疗原则
• 属急症，一旦确诊，及时手法复位 • 血管损伤及时探查 • 嵌顿阻碍复位应早期手术复位及修补
• 纵行关节面与股骨下端凹形的滑车关节面对应， 阻止其左右滑动
• 伸屈膝中髌骨位于膝关节的顶点，不向左右滑动
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解剖基础
• 髌骨能增加伸膝作用，保护股骨髌面与股骨髁， 增加膝半屈曲位作用
• 当解剖生理缺陷时可向外脱位 • 暴力作用下可向上、下、内脱位
47

病因病机

• 外伤性脱位：
• 关节囊松驰、发育缺 陷等基础上，
《中医正骨学》－脱位各论
下肢脱位
广州中医药大学第三临床医学院 骨伤科教研室

教学目的
• 掌握髋关节脱位的诊断和治疗 • 熟悉膝关节脱位的诊断和治疗 • 了解其他下肢关节脱位的诊治方法
2

教学重点和难点
• 重点
– 定义 – 与骨折、伤筋的鉴别诊断；
• 难点
– 鉴别诊断。
3

《下肢脱位》--目录
髋关节脱位 膝关节脱位 髌骨脱位 距骨脱位 跖跗关节脱位 跖趾关节及趾间关节脱位
• 股骨被强力外旋外展 • 髌内侧突遭暴力
• 踢球时猛力伸膝，股 四头肌内侧扩张部撕 裂出现向外脱位
• 四头肌或髌韧带断裂 向上、下移位

• 习惯性脱位： • 缺陷如髌骨小、内侧
头松驰、股骨外髁扁 平基础上 • 胫骨外翻或外旋或屈 伸膝关节诱发
48

膝内外翻对髌骨影响的力学机制
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诊断

• 外伤性脱位： • 外伤史 • 肿胀、疼痛 • 膝半屈曲位，不能伸直
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脱位类型
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诊断要点
• 外伤史 • 损伤后前足或背部肿胀、疼痛、功能丧失，
足部畸形呈弹性固定。分离性脱位者，足 呈外旋、外展畸形，足宽度增大，足弓塌 陷。开放性骨折脱位者软组织损伤严重， 可有骨端外露或骨擦音。有血管损伤时前 足变冷、苍白。 • 足部正、侧位X线摄片检查，可明确脱位类 型、跖骨移位方向及是否伴有骨折。
• 合并神经损伤 • 合并血管损伤
15

治疗原则
• 单纯新鲜脱位手法整复 • 陈旧脱位力争手法复位，手法失败手术治疗 • 合并骨折可先整复脱位，再处理骨折，复位不
良考虑手术复位
16

复位方法
• 后脱位
屈髋拔伸法 回旋法 拔伸足蹬法 俯卧下垂法
• 前脱位
屈髋拔伸法 侧牵复位法 反回旋法
• 中心脱位
拔伸扳拉法 牵引复位法
70ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ

手法复位
手法复位应在腰麻或硬膜外麻醉下进行。 患者仰卧，膝屈曲90º，一助手握跟部， 另一助手指前足作对抗牵引，术者站于患 侧，按脱位类型作相反方向，用手直接推 压跖骨基底部使之回复。如第1跖骨向内 ，第2～5跖骨向外，用两手对向夹挤，将 脱出分离的跖骨推向原位。通常患者受伤 时间较短，肿胀不重且足部软组织张力不 大时，可试行闭合复位。
阳性，可损伤坐骨神经：足下垂，趾背伸无力 • 前脱位：患肢外展、外旋，轻度屈曲、患肢变长，
粘膝征阴性，可压迫血管、神经出现下肢缺血、 麻痹症状 • 中心性：疼痛与功能障碍明显，短缩，骨盆挤压 与分离试验阳性
12

临床表现
• X线： • 沈通线中断 • 关节关系改
变
13

脱位体征
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合并症
• 合并臼缘骨折或股骨干 骨折
• 跖跗关节脱位多因急剧暴力引起，如高处坠 下、前足着地，遭受暴力扭转，5个跖骨可以 连同一体向外、上或下方脱位。也可第1跖骨 向内侧脱位，余4个跖骨向外侧脱位。由于足 背动脉终支，自第1、2跖骨间穿至足底，故 在跖跗关节脱位时足背动脉易受损伤。若因 牵拉又引起胫后血管痉挛和主要跖血管的血 栓形成，前足血运受阻，如不及时复位，将 引起前足坏死。开放性骨折多由重物直接砸 压于足前部或车轮辗压前足时发生。在造成 脱位的同时，可伴有严重的足背软组织损伤 及其他跗骨与跖骨骨折，关节多为半脱位。
向内移位及足下垂，呈弹性固定。合并骨 折可有骨擦音和瘀斑。 • 距骨全脱位：前足呈内旋、内翻畸形，外 踝前可扪及距骨体，踝穴空虚，并有弹性 固定。开放性可骨外露。 • X片可明确诊断。
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辨证施治
• 复位：仰卧，屈膝90度 • 固定：短腿石膏托固定足背伸90度位8-12
周 • 练功：垫高患肢，行股四头肌锻炼，6周后
受暴力，下胫腓韧带未断裂，距跟韧带和 跟舟韧带断裂，跟骨和跗骨内移，距骨留 在踝穴内。 • 距骨全脱位：足内收、内翻及跖屈时，强 大内翻暴力撕裂距下关节韧带和踝关节外 侧韧带，距骨自踝穴脱出。
60

61

临床表现
• 外伤史 • 伤后踝足背肿胀、剧痛、活动障碍，。 • 距下关节脱位：足呈内翻、内旋畸形，可
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解剖基础
• 内外髁不在 一个平面， 导致膝屈曲 时小腿旋转
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解剖基础
• 内侧髁与外侧 髁长度的差异， 导致膝内外活 动方式的不同
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解剖基础
• 前后交叉韧带 与半月板的不 同联系方式使 得膝损伤时表 现有所差异
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病因病理
• 直接暴力：多见 • 高处坠地、车祸、塌方直接撞击股骨下端或胫骨
上端 • 间接暴力：作用于胫骨的旋转暴力
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病理分型
• 前脱位：胫骨向前移位，可伴后关节囊撕裂、后 十字韧带断裂、腘动静脉损伤
• 后脱位：胫骨向后移位，可伴前十字韧带断裂、 国动静脉损伤较常见
• 内侧脱位：两侧副韧带损伤、腓总神经损伤 • 外侧脱位：两侧副韧带损伤 • 旋转脱位：较少合并神经血管损伤 • 完全脱位 • 部分脱位
• 关节囊、韧带、 周围肌肉加强稳 定，关节囊后方 稍薄弱
• 髂股韧带支持点 作用：脱位与复 位
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解剖基础
• Nelaton线：髂前上棘与坐骨结节的联线 • 股骨头位于该线后方为后脱位 • 股骨头位于该线前方为前脱位
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病因病理
后脱位:屈髋90度，外力使大腿急剧内收内旋，股 骨颈前缘抵于臼前缘形成支点而脱位 屈髋屈膝，膝部受由前向后外力作用或骨盆受由后 向前暴力作用，后关节囊及圆韧带撕裂。 前脱位：外力使大腿急剧外展外旋，大粗隆抵于臼 上缘形成支点，由髂股韧带与耻股韧带之间薄弱区 脱位，外展外旋时，外力由体侧向内下方作用于大 腿近端。 中心性脱位: 暴力作用于大粗隆股骨头冲击臼底致 臼底骨折，头向盆腔内脱出,髋轻度外展时，地面 反作用力冲击而致骨折脱位。
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概述
• 脱位特征-较少见 • 青壮年好发，强大暴力所致 • 膝周围组织损伤严重 • 常合并血管、神经损伤
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解剖基础
• 人体最大、最复杂的关节 • 股骨远端、胫骨近端、髌骨构成屈戌关节 • 借关节囊、侧副韧带、交叉韧带、半月板连接与
加固 • 周围有坚强韧带和肌肉保护而稳定 • 膝伸直时无侧向和旋转活动 • 膝屈曲90度或半屈时有轻度侧向和旋转
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病理分型
• 后脱位： （髂骨部脱位、坐骨部脱位） • 前脱位： （耻骨部脱位、闭孔部脱位） • 中心性脱位： • 陈旧性脱位：超过3周，周围组织挛缩、疤痕充填、
裂口愈合，血肿机化阻碍复位 • 骨折脱位：
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临床表现
• 强大暴力损伤史 • 患髋肿胀、疼痛、功能障碍 • 畸形、弹性固定、异位关节头、关节窝空虚 • 后脱位：患肢屈曲、内收、内旋、短缩，粘膝征
• 膝前平坦，可在内外上下 扪及脱出的髌骨
• 股内侧肌抵止部有压痛
• 可伴关节内积血积液或滑 膜炎

• 习惯性脱位 • 单侧，女性多见 • 有脱位或发育不良史 • 屈膝时向外脱出，伸膝可
复位
• 膝畸形 • 行走无力，跑步常跌倒

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诊断
• X线： • 髌骨外上脱位 • 肿胀 • 可在外上扪及脱出的髌骨