按心脏起搏器病人的麻醉

按心脏起搏器病人的麻醉

麻醉医师在日常工作中可遇到心脏起搏器问题：①病人已带有起搏器；②手术病人急需安装起搏器；

③带临时起搏器病人需要更换永久性起搏器；④急救复苏需临时胸外起搏。

【起搏器基本知识】

一。安装起搏器的适应症

临床上起搏器主要有临时性和永久性两大类，各有其适应症：

㈠临时起搏的适应症：主要用作治疗性起搏，包括：①Ⅲ度房室传导阻滞；窦房结功能失常，伴严重心动过缓合并晕厥；②急性心肌梗塞致Ⅲ度房室传导阻滞，或合并严重心动过缓伴晕厥；③心肌炎致Ⅲ度房室传导阻滞或严重心动过缓；④药物中毒、电解质紊乱致严重心动过缓或Ⅲ度房室传导阻滞；

⑤外伤或手术致Ⅲ度房室传导阻滞或严重心动过缓；⑥室上性心动过速或室性心动过速；⑦为安装永久性起搏器作准备。

㈡永久性起搏的适应症：①获得性完全性房室传导阻滞，频发阿-斯综合症；②先天性完全性房室传导阻滞，伴严重心动过缓；③三束支传导阻滞；④双束支传导阻滞伴晕厥；⑤病窦综合症伴长间歇（3秒），或伴晕厥、意识障碍、心力衰竭；⑥心动过缓、心动过速综合症；⑦颈动脉窦过敏综合症；⑧其它心动过缓伴心功能不全等。

二。影响起搏阈值的因素：围术期有许多因素可影响起搏器的起搏阈值，而阈值的变化又可直接影响起搏效果。起搏阈值升高，可致起搏失效；而降低则易诱发心律失常，尤其当R波落在T波(R-on-T )时可致心室纤颤。影响起搏器阈值的常见因素有：

㈠升高起搏阈值的因素：①硫喷妥钠；②琥珀胆碱；③血钾升高至4.0～7.1 mmol/ L ；④剩余碱≤ -15 或≥ +15 ；⑤睡眠；⑥钾-胰岛素-糖输注。

㈡降低起搏阈值的因素：①运动；②交感胺；③缺氧；④缺血；⑤心肌梗塞；⑥肾上腺素；⑦麻黄碱；

⑧皮质激素。

㈢不影响起搏阈值的因素：①普鲁卡因胺；②阿托品；③吗啡；④洋地黄；⑤钙剂；⑥利多卡因。【麻醉前准备】

一。对带起搏器的病人，麻醉前应了解：①病人心脏病的诊断和现状；②带起搏器前后的血流动力和心律情况；③起搏器的种类和性能；④手术中需准备的急救特殊药物；⑤麻醉手术对起搏器的影响及应注意的问题。

二。带起搏器病人术前可能存在的问题：

㈠洋地黄：许多带起搏器的病人已用洋地黄治疗，如果心功能尚可者，术前以停用洋地黄为妥；如果心功能不良，则可继续洋地黄治疗。

㈡心得安等b - 肾上腺素能阻断药：是否适用，目前尚未统一。有人主张术前24小时停用心得安；有人认为麻醉手术中存在内源性儿茶酚胺释放，继续应用心得安可能产生一定的有利作用。

㈢颠茄类药：有人认为阿托品引起自发心率增快，可能与起搏器频率产生竞争而导致心律失常。但作为麻醉前用药仍有使用的必要，为避免心率增快，可用东莨菪碱。

㈣对需要带临时起搏器的病人，静脉起搏导线最好在两天前插入，以期使导线与皮下等组织之间形成一定的粘连，从而使导线不易从心室壁脱落。此外，在搬运病人，或安置麻醉和手术体位过程中，应特别注意避免对导线有任何牵拉动作。

㈤带永久性起搏器者，在安装后两周至三个月期间，起搏阈值尚未稳定，因此最好在阈值稳定以后再手术。

㈥麻醉前用药应根据病人的精神状态、循环功能等情况而定，以不使呼吸、循环抑制为准，可用安定和东莨菪碱。

【麻醉选择】

一。全身麻醉：硫喷妥钠对循环和呼吸抑制强，易出现低血压，并升高起搏阈值，应避免使用。可选用咪唑安定、乙咪脂或异丙酚作麻醉诱导。氯胺酮可增快心率，应避用。维持麻醉以用N2O-O2-异氟醚较好。氟烷直接抑制窦房结功能，有可能发生窦房阻滞，且对冠脉血流和心肌都有抑制作用，故应避用。安氟醚有兴奋房室传导作用，心率可能加快，故应注意。阿片类药如大剂量芬太尼有心动过缓之虑。上述这些因素对带起搏器的病人都具有特殊性，应加以重视。

对肌松药应选用对心率、血压影响小的非去极化型肌松药，如阿屈可林、维库溴胺等。一般不用琥珀胆碱，因能提高起搏阈值，若反复使用可致心动过缓，甚至停搏；有人报道琥珀胆碱引起的肌肉成束颤动，可阻抑按需起搏器的功能而导致心跳停止，故有一定的危险性。

二。椎管内麻醉：椎管内麻醉阻滞平面过高，可致血压下降、心率减慢，此时利用起搏器维持一定的心率，有助于循环动力的维持，故椎管内麻醉并非绝对禁忌，但必须严格控制最小的阻滞范围，以保证安定。

【麻醉管理】

一。监测与急救：对带起搏器的手术病人需常规监测心电图、脉搏波、动脉血压、中心静脉压，并备妥急救药品和除颤器等。ECG仪最好用带起搏按钮的心电图仪，以便同时显示ECG波形和起搏刺激信号。如用普通心电图仪，因R波外，起搏刺激信号也触发计数器，故心率显示的误差可能很大。二。麻醉诱导：要求血压平稳；避免喉镜显露声门和气管插管刺激引起的循环不良反应；保证呼吸道通畅，避免缺氧和CO2蓄积；对术中手术刺激、失血等情况要及时处理；若需输血，以新鲜血为宜，因库存血有导致血钾升高的可能。

三。术中体位：宜取适当头低体位，以利于静脉回流。在搬动病人或安置手术体位时，除应避免低血压外，还要特别注意起搏导线和电极不受任何牵扯或张力，防止电极与起搏器或与病人脱离。

四。外来电源和电磁波与起搏器之间存在一定的关系，应予重视。外来电源和电磁波可能干扰起搏器正常工作，尤以电灼器、电刀或电凝器对起搏器的影响为明显。一般讲，双极和固定频率起搏器不易受外界电磁波干扰，可保持其固有频率，但仍应警惕在连续的强电磁干扰下，有可能使多数同步起搏器转变成非同步起搏器。近年高质量起搏器都已按置滤器装置，可除去外界电磁干扰，或于强磁波干扰下转变为固定频率型起搏器，但仍有在电烧或电切情况下发生室性早搏和心室纤颤的可能。因此，应强调：

①在应用电灼、电凝时，其电极板应尽量远离起搏器，手术部位也应远离起搏器；

②在应用除颤器时，应酌情尽量选用低电能除颤，且在除颤时，除颤器电极与起搏器电极之间应构成直角，以防相互干扰；

③对术中所用的各种电器设备和监测仪，应特别注意防止漏电，因外界来的微弱漏电电流，可通过起搏导线电极传至心内膜，具有诱发心室纤颤的危险。1 mA 60Hz 以下的电流，对人的手指皮肤可毫无感受，但心脏在接受200 mcgA 60Hz 微弱电流刺激时，即足以诱发心室纤颤。为安全计，对带起搏器的病人，手术中以尽量避用电烧和电刀为宜。