医院信息系统在医保管理中的应用(论文)

医院信息系统在医保管理中的应用

清远市中医院医保科曹满利

【摘要】2011年以来，清远市基本医疗保险实行全市统筹，为满足医保管理的要求以及为医保病人提供快捷优质的服务，我院更新了医院信息系统。本文谈谈新的医院信息系统在医保管理中的应用。

【关键词】医院信息系统医保管理应用

从2011年1月1日起，清远市基本医疗保险实行全市统筹，原新型农村合作医疗由卫生部门管理转由社保部门统一管理，与原城镇居民医疗保险合并为城乡居民医疗保险，全市统一了医保待遇。我院是清远市基本医疗保险定点医疗机构之一，为确保医疗保险制度的顺利实施，为医保病人提供快捷优质的服务，同时减轻医院管理人员和财务人员的工作量，所以对医院的信息系统建设提出了更高的要求，既要满足医院医疗、护理、药剂和财务部门的日常管理要求，还要满足清远市医保的有关政策规定和医院对医保病人在院情况、出院情况以及门诊和住院所发生的费用情况的统计和报表的打印等功能。

一、医保对医院信息系统建设的要求

不管哪种医保政策，都对医院建设信息系统提出了很高的要求。医保实施过程中，给付和汇总核查工作需要医院积极配合，做大量的工作。目前，我市已建设了医院与社保局实时连网的结算系统。从我市医保实施的情况看，参保人就诊时，医院首先要将参保人的基本信息上传至社保局，电脑自动审批确认其医保待遇后，再将医院信息系统中的费用细目通过信息接口上传至社保局的服务器中，以供社保部门审查、结算和汇总分析使用，社保局接收到医院上传的相关数据后按其医保待遇实时结算，并将结果回传至医院建立的中间数据库，最后由医院信息系统在中间数据库中调用相关数据与医保病人结算。由于全市定点医疗机构众多，每天发生的信息数据量庞大，因此对医院、社保和电信部门的管理都要求很高，只有管理到位了，出现问题后能快速解决，才能保障医保结算的顺利进行，方便广大参保人。

二、我院信息系统在医保管理中的应用

我院的信息系统已顺利运行了一年多时间，通过不断改进功能，除了能满足医院日常医疗、护理、药剂和财务部门的工作需求外，还给医院医保管理工作也带来了很大的方便。

1、实时结算方便参保人

通过专用网络将社保部门所需的明细数据上传到社保局服务器中，并能实时结算，只要医院将三大目录与社保系统做好相应的匹配工作，由社保系统结算出来的结果就不会出现错

误，这样极大地方便了广大参保人。

2、为医保部门提供详实的统计数据

医疗保险制度的目的是满足医疗保险病人的基本医疗需求，医保机构对医疗费用的支付也是依据这个基本原则的。我院信息系统可以为医保机构提供详实的统计数据，并通过这些数据了解医保病人在医院的整个诊治过程中检查和用药情况。

3、医院医保管理部门可以监控医保病人的环节质量

监控医保病人的医疗过程质量，确保医保病人基本医疗制度的落实。医院医保管理部门可以通过医院信息系统查找医疗费用的异常情况，及时反馈给各临床科室，有目的地控制医保病人的医疗费用，使医保基金能够得到合理的使用。

三、对医院信息系统建设的建议

1、医院管理与社保部门合作，加速医院管理改革。

社保局的中心目标，是利用有限的资金，为广大参保人提供良好的医疗服务。医疗费用的恶性膨胀成为医保需要克服的首要任务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门面前的艰巨任务。只有医院管理与社保部门合作，加速医院管理改革，才能做到双方共赢，参保人真正得实惠。

2、医院信息系统中统计的数据口径要与医保中心的数据做到一致。

目前，我院信息系统中统计的大部分数据做到了一致性，但也有少部分数据不一致，例如：参保人的医保类别和所属区域等，由于医院信息系统中的信息是由收款员手工录入的，难免会造成错误。建议从社保结算后返回到中间数据库中取数，才能保证数据的准确性。

我国实施的基本医疗保险制度改革，是要逐步改变广大人民群众“看病难、看病贵”的现状，医院一头连着越来越多的医保就诊病人，一头连着管理严格的各级医保管理机构，医保管理工作愈显重要。我院医保信息管理系统涉及社保局和医院医疗、财务、信息等部门，随着各项功能的完善，在实际工作中，一方面体现了“以病人为中心”的管理理念，优化就医流程，简化医保结算手续，最大限度地满足广大参保人不断提高的医疗需求；另一方面，能协助医务人员掌握和遵守清远市的各项医保政策，避免不必要的纠纷和医保违规。另外，医院信息管理系统可协调医保管理机构和医院各部门形成合力，齐抓共管，切实做好医院医保管理工作。

参考文献

1、张殿勇等利用网络统计信息提高医院医保管理水平《中华现代医院管理杂志》 2005年3卷4期

2、王立峰等医院医疗保险信息管理系统设计与实现《计算机时代》2009年第09期