产前筛查转诊单

产前筛查转诊单

Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】

产前筛查转诊单

产前诊断中心：

孕妇于年月日在我院接受了中孕期血清学产前筛查，综合评估其胎儿可能存在以下风险，现转诊到你中心进行产前诊断：

21三体高风险（风险值）21三体临界风险（风险值）18三体高风险（风险值）18三体临界风险 (风险值）13三体高风险（风险值）

13三体临界风险（风险值）

其他高风险：

开放性神经管高风险（风险值）

孕妇签字：

（注：《检查申请单》《检查报告单》《风险评估与医学遗传指导建议》各1份）

转诊医疗机构（盖章）：

转诊医师：

转诊日期：