社区服务中心调查问卷

XX社区服务中心居民需求调查问卷

XX社区的居民朋友：

您好！我们是XX街道XX社区服务中心的工作人员，XX社区服务中心（社区服务中心主要为居民提供免费的政策咨询、资源链接、能力提升、情感支持等公益性、支持性服务）即将开始为居民提供服务，为更好地为居民提供具有针对性的服务，我们借此调查问卷，以期更加深入的了解本社区居民的情况及需求。

此调查问卷为不记名，并且只具有统计学意义；我们将严格按照保密原则实行保密，请您放心填写！再次感谢您的参与和配合！

请在您认为符合您实际情况的选项上划“∨”，或者在相应位置写上您的答案。

1．您的年龄

A.5—11岁

B.12-17 岁

C.18-35岁

D.36-60岁

E.60岁以上

2．您的性别 A.女 B.男

3．您的婚姻状况

A.未婚

B.已婚

C.离异

D.丧偶

4．您的户口所在地

A.深圳本地

B.外地，请注明

5．您在本社区居住时间

A.一年以内（含一年）

B.一至三年（不包括三年）

C.三至五年（不包括五年）

D. 五至九年（不包括九年） F.九年以上

6．您的受教育程度

A.小学及以下

B.初中

C.高中或中专

D.大专

E.本科

F.研究生及以上

7．您的职业是或已退休

8．您的每天的工作/学习/做家务的时间

A.不足8小时

B.8小时

C.9-10小时

D.11-12小时

E.12小时以上

9．您每天的空闲时间段是（可多选，标注具体时间段）

A.全天

B.上午

C.中午

D.下午

E.晚上

10．您每周的空闲时间一般是（可多选）

A.周六

B.周日

C.其他，请注明

11．您空闲时间一般怎么渡过？（可多选）

A.棋牌

B.看电视,上网

C.逛街购物

D.串门聊天

E.其他

12．您的兴趣爱好有（可多选）

A.唱歌

B.跳舞

C.书画

D.棋牌

E.摄影

F.上网、游戏

G.看书

H.运动I.手工制做J.其他

13．您所知道的您所在社区都有哪些丰富居民文化生活的场所?

A.健身器材或运动场所

B.图书室

C.老年人活动中心

D.公园等休闲场所

E.目前没有

F.其他

１4．您社区所设立的文化娱乐场所能满足您的需求吗？

A .能满足需求 B.不能满足需求，您认为还需要

15．您都参加过下列哪些社区活动？

A.节日庆祝活动

B.文艺表演

C.茶话会

D.亲子活动

E.各类比赛

F.从未参加过

G.其他

16．您希望社区服务中心提供哪些服务？

A.各类培训

B.家庭暴力预防与干预

C.兴趣小组

D. 政策咨询、资源链接

E.居民文化娱乐活动

F.心理健康服务

G.其他公益性、支持性服务

H其他

17．您参加过义工活动吗？

A.参加过,请列出

B.没参加过

18．如果社区内需要开展义工活动，您愿意参加吗？

A.愿意

B.不愿意，请说明原因

19．如果参加义工服务，您更愿意提供哪些服务？

A.生活照料（老年人和残疾人）

B.学习辅导

C.参与活动策划

D. 活动执行

E.各种辅助性工作

F.资源链接

G.其他