围手术期心梗
围手术期处理
耳鼻喉科围手术期（术前）处理一、系统性疾病：1、高血压：高血压者尽量将血压控制在130/80以下。
2、糖尿病：糖尿病患者尽量将血糖控制在8mmol/L以下。
3、女性月经期及月经前期者应暂缓或避免手术。
4、心率失常、冠心病患者应病情平稳后手术。
5、有心梗病史病人应慎重或暂缓手术。
6、长期服用阿司匹林药物病人应停用至少1周以上。
7、有呼吸道感染病人应病情控制后手术。
8、有上气道过敏及哮喘病人应病情平稳后手术。
9、血液病及出凝血机制障碍者应暂缓或避免手术。
10、对肝肾功能异常并影响凝血机制者应暂缓或避免手术。
11、对严重呼吸功能异常者应慎重手术。
12、隐匿性心绞痛病人应病情稳定半年后手术。
13、鼾症病人术前须积极矫正血氧饱和度及缺氧耐受性。
二、常规注意：1、有吸烟、饮酒嗜好者应禁烟酒至少1周。
2、术前尽量不口服人参、银杏等活血中药，以防血液稀释。
3、术前尽量不饮绿茶等茶制品，以防血管扩张出血。
4、术前进食清淡饮食、良好的医患沟通保持其精神放松。
三、手术部位处理：积极控制手术部位及毗邻脏器的急性炎症。
对鼻内镜手术病人应做好以下准备：1、术前1周应用抗炎药物：局部糖皮质激素。
2、术前1周应用抗菌药物：阿莫西林克拉维酸钾或第二代头孢菌素，或根据培养结果应用抗菌素。
3、黏液促排剂可稀化黏液并改善纤毛活性。
4、全身抗组胺药对伴有变态反应的患者，可以口服第2代或新型抗组胺药。
5、减充血剂，但应用不超过1周。
6、生理盐水或高渗盐水(2％一3％) 用于鼻腔冲洗。
围手术期常见并发症和防治
患者,或与抗栓药物联合应用以提高疗效。
药物预防措施
低分子肝素钠
华法林
右旋糖酐
治疗策略
*The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (2008 ESC Guidelines)
一个多世纪以前有作者就指出
局部创伤导致的血管壁损伤 高凝状态 静息状态
是血管栓塞的高危因素
危险因素
高危（OR>10）
骨折（髋或腿）
中危（OR2-9） 低危（OR<2）
膝关节镜手术 卧床>3天 不活动（如长时间乘车或乘飞机）
髋关节或膝关节置换 中心静脉置管
大型普外手术
严重创伤 脊髓损伤
化疗
鶴舞白沙
我心飛翔
一品黃山 天高雲淡
大紅鷹－勝利之鷹 愛我中華
现 状（四）
ASA 病人分级
分级
Ⅰ健康者 Ⅱ轻度系统疾病 Ⅲ严重系统疾病，活动受限
但未丧失能力
48hr 死亡率 0.07%
0.24% 1.4%
Ⅳ活动能力受损且危及生命
Ⅴ无论手术与否，24小时均
可能死亡
7.5%
34％
急诊
死亡率翻番
Ⅵ The patient is brain-dead and an organ donor
急性心肌梗死支架植入围手术期护理及应急预案
5.冠状动脉穿孔和心包填塞 偶尔在有阻力情况下用力推进钢丝引起血管穿孔破裂而导致心包填塞。 常表现为：精神焦虑不安、多需坐位、呼吸困难、以浅快多见，皮肤湿 冷、脉压减少、血压下降、心率增快等。对于急性心包填塞有诊断价值 的检查是心脏超声和冠状动脉造影。强调早诊断、早处理。总的治疗原 则：迅速逆转肝素化、导丝在真腔时15-20分钟球囊封闭血管破裂口， 若无效，及时带膜支架置入。如出现心包填塞，应立即心包穿刺引流、 抗休克治疗或外科干预。抗休克治疗包括麻醉机吸氧、多巴胺等升压药 静注及静脉补液等。
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⒉股动静脉瘘 指股动脉穿刺造成股动、静脉之间有异常通道形成，大部分股动静脉瘘无明 显症状，也不导致严重并发症，许多小的动静脉瘘可自行愈合，对未能自行 愈合或有严重并发症的股动静脉瘘可考虑手术治疗；或在超声引导下压迫封 闭瘘管。
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3.前臂血肿和前臂骨筋膜室综合征
前臂血肿：其症状主要表现为前臂疼痛，触诊张力高。由于出血可 为周围组织所局限，大部分前臂血肿有自限性。前臂血肿可使用弹 力绷带包扎前臂，但应注意包扎力度。
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பைடு நூலகம்
⒈假性动脉瘤
指血液自股动脉穿刺的破口流出并被邻近的组织局限性包裹而形成的血 肿，血液可经此破口在股动脉和瘤体之间来回流动。假性动脉瘤与真性 动脉瘤的区别在于瘤壁由血栓和周围组织构成，而无正常血管壁的组织 结构。
其常见症状为局部疼痛，有时较剧烈，瘤体过大时也可产生周围神经血 管压迫症状。触诊可发现皮下血肿，有搏动感，听诊可闻及明显的血管 收缩期杂音，其确诊有赖于超声多普勒检查。
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7、溶栓后应定期做心电图、抽血查心肌酶，观察皮肤黏膜有无出血倾向。 8、注意观察有无心衰、心源性休克、急性肺水肿的表现，观察心率、呼吸、 尿量的变化，严格记录出入液量。 9、持续心电监护，监测心电图等变化，室早或室速者可用利多卡因，缓慢心 律失常可用阿托品，度或度房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾或安装临时起 搏器治疗，突发室的应尽快采用非同步直流电除颤。 10、绝对卧床体息1周，保持情绪稳定，减少探视，低脂化饮食，少量多餐， 保持大便通畅。 11、做好相关护理记录。
围手术期患者心血管风险评估
• ③年龄：60岁以上者再发心梗率较高，尤以65～74岁为多见， 大于70岁的冠心病病人，其围术期死亡率比非冠心病病人者 高10倍；
• ④手术时间和部位：短于1h的手术，再梗塞率为1.9%，超过 6h的手术再梗塞率为16.7%。胸内手术、大血管手术、上腹部 手术、急诊手术的再梗塞率显著增高
2. 心血管危险预测因素
高危 （1）不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死(7-30天)，不稳 定型或严重心绞痛(加拿大分级Ⅲ-Ⅳ) （2）失代偿心衰 NYHA 心功能 IV级; 新发生的心衰或心衰恶化 （3）严重心律失常 二度2型以上房室传导阻滞、明显症状室性心律失常、 室上性心律失常而室率不能控制 (静息心率>100次/分) 、有症状的心动过缓 （4）严重瓣膜病变 严重的主动脉瓣狭窄： 瓣口面积<1.0 cm2 或跨瓣压力阶差 > 40 mm Hg， 或有明显症状或明显症状的二尖瓣狭窄 ； 活动后气促、晕厥、或心衰
4.围术期抗凝/抗血小板治疗与应对策略
• XX，女，46岁，因风湿性心脏病于 2年前行二尖瓣机械瓣置换术，术 后一般活动无症状，一直服用华法林 3mg/d抗凝。 1周前发现乳腺癌， 拟行乳腺癌根治术。ECG示：心房颤动。 如何应对抗凝治疗？ 对于需长期服用抗凝药的病人，如机械瓣膜转换术后，心房颤动并卒 中高危因素等，要求长期使用华法林INR2-3较为合适。若是手术，术 前停用华法林3~5d，使用肝素替代，术前6h停用标准肝素，术后12h 恢复肝素替代，或围手术期低分子肝素替代。 XX，男，66岁，2月前因冠心病心绞痛行冠脉造影发现冠脉三支病变， 分别在左冠脉前降支近段及右冠脉中段植入药物洗脱支架各1枚。术 后一直服用阿司匹林、波立维、长效异乐定、倍他乐克等药物，一般 活动无心绞痛发作。本次入院拟行前列腺手术。 如何应对抗血小板治疗？ pci后患者，一般阿斯匹林：100mg /d. 氯吡格雷 (波立维、泰嘉)： 75mg/d， 支架置入者:6—12个月，此类若手术，服用氯吡格雷+阿司 匹林者，术前停用氯吡格雷最少5d，最好2周。
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理原则——【病例讨论总结】
急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理一、手术紧急程度分型：1.Emergency（紧急手术）：如果不在6h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下缺乏或仅有极少时间可行术前评估。
2.Urgent（紧迫手术）：如果不在6-24h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下仅有时间行简单的术前评估。
3.Time-sensitive（限期手术）：患者病情允许手术延后1-6周，期间可完善术前检查或调整术前管理以改善手术预后。
4.Elective（择期手术）：患者病情允许手术延后1年以上。
二、心脏病患者行非心脏手术风险分级：1.Low risk(低危手术)：综合手术及患者自身危险因素，术后主要不良心脏事件(MACE)——包括死亡和心肌梗死——发生率＜1%。
2.Elevated risk(较高危手术)：MACE发生率＞1%，包括中危及高危手术。
*因针对intermediate risk(中危手术)和high risk(高危手术)的推荐方案类似，《2014心脏病患者非心脏手术围术期评估指南》中将二者合并为一类。
三、风险评估：非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为1分：1.腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术2.缺血性心脏病3.心力衰竭史14.脑血管病史或TIA史5.需胰岛素治疗的糖尿病6.术前肌酐>2.0mg/dl根据危险评分确定心脏并发症发生率级别RCRI指数评分心脏并发症发生率Ⅰ级0分0.4%Ⅱ级1分0.9%Ⅲ级2分 6.6%IV级3分或3分以上11.0%*注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人四、心肌梗死（MI）发作至手术间隔时间与预后的关系：1. 患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后再发MI的几率越低：0-30天=32.8%；31-60天=18.7%；6-90天=8.4%；91-180天=5.9%；2.患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后死亡的几率越低：0-30天=14.2%；31-60天=11.5%；6-90天=10.5%；91-180天=9.9%3.建议在未行冠状动脉手术干预的情况下，非心脏手术因推迟至MI后60天以上；4.近期心梗（MI至手术时间＜6个月）是患者行非心脏手术术后发生围术期脑卒中的独立危险因素。
围手术期风险评估及治疗指导意见
漳州市中医院围手术期风险评估及治疗指导意见为加强围手术期管理，完善术前风险评估制度，保证医疗安全，经讨论形成以下指导意见，请参照执行。
一、择期手术禁忌症1、择期手术绝对禁忌症：①心梗≤6个月②具有临床症状的严重主动脉狭窄③二度Ⅱ型，三度房室传导阻滞④室早“R on T”现象⑤心衰未纠正⑥严重肺部感染⑦哮喘持续状态⑧糖尿病酮症酸中毒⑨肝性脑病，肝昏迷⑩急性呼吸功能衰竭⑪脑梗病人病情缓解2周内⑫空腹血糖＞11.1mol/L（关节置换病人空腹血糖＞7.8mol/L）2、择期手术相对禁忌症：①慢性呼吸功能衰竭②频发室性早搏③未控制的上呼吸道感染（全麻上升为绝对禁忌症）④病窦综合征⑤饱胃（全麻上升为绝对禁忌症）⑥重度贫血≤60g/dl ⑦月经期⑧未控制的高血压病，血压高于170/110mmHg ⑨空腹血糖7.8mol/L-11.1mol/L ⑩脑梗病人病情缓解4周内二、急诊手术术前检查1、血常规 2、凝血功能 3、常规心电图4、急诊生化5、其他各专科要求的相关项目三、其他情况手术病人的评估建议1、70周岁以上（含70周岁）或有高血压病、心脏病、严重呼吸系统疾病病史患者，择期手术术前常规做心脏彩超、24小时心电图、血气分析。
60-70周岁患者如有必要可参照执行。
2、男性65周岁以上（含65周岁）、女性60周岁以上（含60周岁）骨折患者择期手术术前行骨质疏松检查（待骨质疏松检查仪购买使用后执行）。
3、下肢骨折，卧床超过一周患者，术前做下肢深静脉超声检查。
4、甲亢病史患者，术前检查甲状腺功能。
5、平常血压正常，偶发恶性高血压者，术前行肾区影像学检查及请专科会诊，排除嗜铬细胞瘤。
6、颈部巨大肿瘤切除术患者，术前应行颈部影像学检查，评估肿物与气管关系。
备气切包入手术室。
7、颈部肿物致声音嘶哑等发音改变者，术前请五官科检查会诊。
四、围手术期病人治疗建议1、美国心脏病学会认为，除非有禁忌症，对高血压病、冠心病或症状性心律失常的患者在围手术期使用β受体阻滞剂可以降低手术风险。
经皮冠状动脉介入治疗围手术期心肌损伤中医诊疗专家共识
3、推拿治疗：推拿是一种传统的中医治疗方法，通过手法作用于经 络穴位，达到调理脏腑、疏通气血的目的
4、生活方式调整：中医治疗PMI需结合患者的生活方式进行调整，如饮食调 理、运动康复等，以达到综合治疗的目的。
3、推拿治疗：推拿是一种传统的中医治疗方法，通过手法作用于经 络穴位，达到调理脏腑、疏通气血的目的
内容摘要
2、对于PCI术后血压升高的患者，应该采取积极的降压措施，包括药物治疗 和非药物治疗。
内容摘要
3、在选择降压药物时，应该根据患者的具体情况和医生的建议进行选择，避 免与抗凝药物相互作用。
内容摘要
4、医生和患者应该共同努力，制定个性化的血压管理方案，提高患者的生活 质量和预后。
谢谢观看
4、其他相关研究也证实，中药如丹参、川芎、红花等具有改善心肌缺血、减 轻胸痛症状的作用。
参考内容二
内容摘要பைடு நூலகம்
本次演示旨在介绍经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后运动康复专家共识，帮 助患者了解手术后的康复过程及注意事项。首先，我们将概述PCI手术的基本信 息，然后解释运动康复的重要性和具体建议，最后总结本次演示的核心观点。
4、药物使用：建议使用具有活血化瘀、行气止痛功效的中药，如丹参、川芎、 红花、延胡索等。同时，根据患者的具体情况加减药物，如痰浊痹阻型可加用瓜 蒌、薤白等。
内容摘要
5、注意事项：治疗期间，患者应保持良好的生活习惯，如饮食清淡、适当锻 炼等，并注意观察不良反应的发生。
5、注意事项：治疗期间
5、注意事项：治疗期间，患者应保持良好的生活习惯，如饮食清淡、 适当锻炼等，并注意观察不良反应的发生。
中医诊疗方法
2、针灸治疗：针灸是一种非药物疗法，可缓解PMI患者的临床症状，改善心 肌缺血状况。常用的针灸疗法包括耳针、体针、艾灸等。
围手术期心血管疾病
健康饮食
2
均衡饮食，多摄入蔬果、坚果、鱼类等
富含营养的食物。
3
控制危险因素
合理控制血脂、血压和血糖水平，减少 心血管疾病风险。
规律运动
每天适度运动，提高心血管功能和体力 水平。
围手术期心血管疾病
围手术期心血管疾病是指患者在手术前、手术期间以及手术后发生的与心血 管系统相关的疾病。
预防措施
1 术前评估
全面评估患者的心血管状况，确定手术风险。
2 围手术期管理
密切监测血压、心率等指标，合理使用药物进行干预和调控。
3 减少手术刺激
缩短手术切口与手术时间，降低心血管负荷。
常见围手术期心血管疾病
3 药物管理
合理使用心血管药物，确 保患者在手术前达到稳定 状态。
手术期间的监测与管理
1
心电监护
2
监测患者的心电图，早发现心律失常等
异常情况。
3
血压监测
密切监测患者的血压，及时调整药物以 保持稳定。
液体管理
合理掌握液体平衡，确保循环的生命体征，及时 发现异常情况。
心肌梗死
心肌血供不足导致的严重心脏病变，常在手术 期间加重。
心力衰竭
心脏泵功能减退，患者可能出现呼吸困难、水 肿等症状。
心律失常
心脏节律异常，可能引发心绞痛、晕厥等症状。
高血压
血压持续升高，增加动脉疾病风险。
手术前的准备
1 评估患者风险
全面评估患者的心血管状 况和手术风险。
2 术前干预
针对患者的具体情况，进 行干预治疗，减少手术风 险。
康复锻炼
定期进行心血管康复锻炼，促进 康复和身体恢复。
健康饮食
科学合理的饮食搭配，减少心血 管疾病复发风险。
急性心肌梗死急诊PTCA+支架植入术围手术期护理体会
急性心肌梗死急诊PTCA+支架植入术围手术期护理体会作者：李菁来源：《维吾尔医药》2013年第06期摘要：总结37例急性心肌梗死行急诊经皮腔内冠状动脉成形术加冠状动脉内支架植入术（PTCA+S）围手术期的护理要点。
快速充分的术前准备、术中药物支持、术中密切配合及严密监测、术后合理规范用药、术后密切监测、适当的心理护理及健康教育是治疗成功的保证，是决定患者早日康复出院的关键。
关键词：急性心肌梗死 PTCA护理随着社会的发展，医学技术的不断进步，人们对于急性心肌梗死的认识和理解逐渐的深入。
临床调查显示，对于急性期ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者，血管造影显示90%以上患者的梗死相关动脉呈栓塞性闭塞，而再灌注治疗是STEMI的基本治疗策略。
经皮冠状动脉腔内成形术加支架植入术成为目前治疗冠心病、心肌梗死的有效治疗手段。
虽然经皮冠状动脉腔内成形术加支架植入术能及时打通AMI患者的“罪犯血管”，尽快恢复缺血区的血供，减轻临床症状，提高患者的生存率及生存质量，但是这种介入治疗技术在围手术期存在一定的风险，易合并相关的并发症，因此，不仅需要医师掌握相关的适应症以及操作技术，更需护士的密切配合和精心护理，护士应该掌握该手术围手术期的注意事项、熟知相关并发症的临床表现、掌握术前术后的护理要点，使患者早日康复出院。
2013年1月-2013年6月期间，我科共收治急性心肌梗死并行PTCA加支架植入术的患者共37例，均取得满意疗效，现将相关的护理体会汇报如下：1资料与方法1.1一般资料取2013年1月-2013年6月期间在我院心内科行急诊PTCA加支架植入术的急性心肌梗死患者37例，所有患者均在起病12小时以内行直接PCI，所有患者均符合WHOAMI诊断标准，其中男性23例，女性14例，年龄34-75岁。
1.2治疗方法所有患者术前保证氯吡格雷负荷剂量，术前应用氯吡格雷不足3天的患者需至少提前6小时服用300mg氯吡格雷，如术前准备时间不足6小时，则需服用600mg负荷剂量，以尽快达到对血小板的抑制；如患者已连续服用氯吡格雷（75mg/d）3天以上，可以不再加用负荷剂量的氯吡格雷。
左卡尼汀对急性心肌梗死患者PCI围手术期的心肌保护作用
第31卷第1期济 宁 医 学 院 学 报2008年3月Vol131,No11J OU RNAL O F J ININ G M EDICAL COLL EGE Mar,2008左卡尼汀对急性心肌梗死患者PCI围手术期的心肌保护作用刘忠芬 丛培玲(山东省医学科学院 济宁医学院附属第一人民医院)提 要 目的 评价左旋卡尼汀对急性心肌梗死患者围经皮冠状动脉介入治疗手术期的心肌保护作用。
方法 按入院先后,选择前壁心肌梗死40人,随机均分为观察组和对照组,对照组用抗凝及抗缺血等常规治疗,观察组在常规治疗的基础上于入院当日加用左卡尼汀3.0g/d至术后24h。
所有患者均于入院7～10d接受直接经皮冠动脉治疗,研究终点为术中室性心律失常发生率,术前、术后24h患者心绞痛的缓解情况及心肌损伤指标的波动(反弹或反应性升高)及(与入院首日比较)梗死局部室壁僵硬度的变化。
结果 观察组与对照组比较,术中、术后室性心律失常发生率明显降低(P<0105);与术前比较术后患者心绞痛缓解率较对照组高(P<0105);术后心肌损伤指标波动(反弹或反应性升高)的发生率低(P<0105);(与入院首日比较)梗死局部室壁僵硬度改善(P<0105)。
结论 左旋卡尼汀对行直接经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者的心肌具有抑制再灌注损伤、缩小梗死面积、减少梗死心肌延展、改善心肌重构等多重保护作用。
关键词 左卡尼汀;急性心肌梗死;直接经皮冠状动脉介入术;心肌保护 左卡尼汀是优化心肌能量代谢的代表药物之一,本文的研究目的是评价国产左卡尼汀对急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入围手术期缺血心肌和再灌注损伤心肌的保护作用。
1 资料与方法病例选择:连续选择2006年8月至2007年2月在济宁医学院附属第一人民医院心脏中心确诊的ST段抬高型广泛前壁心肌梗死并发室性心律失常者40人,按入院先后并遵随机化原则均分为观察组和对照组,所有患者入院时K illip 心脏功能分级均在1级2级。
围手术期心血管并发症
丙泊酚作用时间；氯胺酮较好。 • 肌松剂：氯琥帕胆碱-心动过缓；维库溴铵无心血管副作用
术中和术后血液动力学与心律失常监测
• 血压平稳——防止心血管并发症、肾损、脑损害； • 心律失常——迷走兴奋；容量不足和交感兴奋； • 全麻下，正压通气使回心血流减少，补液增加以弥补不足；当撤除后，造成前负荷突
•围手术期AHF
• 病理生理学(LVEDP>18;RVEDP>9.75mmHg) • 原有心脏病恶化 MI、CHF史、HT、VHD、DM、老年、Arrythmia——AF、VAs等 • 发生时期 <24-48h多见 • AHF临床类型： ➢ 1，CHF失代偿； ➢ 2，伴HTN/HTN危象AHF； ➢ 3，伴肺水肿AHF; ➢ 4,心原性休克/低心排综合症； ➢ 5，高心排综合症； ➢ 6，急性右心衰 • 功能分级：Killip分级、Forrester分级、临床危重分级
• 发生时期 术后48-72h最多见 一般<5天 • 头24小时发病多为NQWMI，72小时发病多为QWMI • 临床表现隐袭 94%缺血无心绞痛 常有arrythmia、CHF、Hypotension、DM恶化等…… • 原有MI史者，围手术期AMI发生率增加10~50倍
围手术期ACS防治
• B-Bs应用 • Nitrates应用 • A-Bs应用无益 • 根据血动学监测（Invasive hemodynamic Monitering）和临床维持有效血容量 • AMI的治疗 3周内Thrombolysis禁用 。 可用LMWH治疗、 PCI、IABP等。
慢性血容量不足，术后可能早期需更多补液； • 诱导期 短效B-B、拉贝洛尔、硝普钠 iv • 祛除可逆因素：疼痛、高容量血症、缺氧、高碳酸血症、低体温……
急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗的围手术期护理
照顾护理模 式 ，实现对患者 的创 造性、人性化 、整体 化护理 ，有效 降
低 了患者在护理过程 中的不 良症状 ，提高患者护理 的舒适度 。 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 人在本次手 术的过程 中 ，对照组患者 的护理 质量 评分为 （ ７ ８ ． ２ ± ３ ． ２ ）分 ，明显好于护理组 患者的 （ ９ ５ ． ６ ±４ ． ８ ）分 ，存在 明显统计学差
表１ 两组 患者满 意度 与护理 质量 对比
Ｎ ｏ ｖ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ １ ， Ｎ ｏ ． ３ ２ 围衄
临床指标进行监 测，保证手术 的安全 以及手术质量 。进行 完相关的记
录后还做好医护交接工作 】 。
常规 护理主要通过 简单的护理操作 为患者提供护理 ， 这 种护理根
提高整体 生存率 。急诊Ｐ Ｃ Ｉ 治疗 作为再灌 注治疗 的方 法之一 ，在 降低
急性ｓ Ｔ 段抬 高心肌梗死急诊介入治疗 的围手术期护 理
焦 媛
（ 辽宁省本溪市本钢总医院心内一病房 ，辽宁 本溪 １ １ ７ ０ ０ ０ ）
【 摘要 】 目的 探 讨 急性 心肌梗 死行 冠脉 介入 治疗 中 围手术期 护理 的重 要性 。方法 回顾 ９ ５ 例 急性 ｓ Ｔ段 抬 高型 心肌梗 死 患者 围手术期 护 理 工作 的 全过 程 ，分析护 理 配合 对手术 成功率 的 重要 性 。结果 通过 细致 的护理 ，９ ５ 例 患者顺 利度过 围手术期 ，成 功率 为 １ ０ ０ ％。结 论 充分 的术 前护理 准备 、默 契 的术 中护理 配合和 仔细 的术后 观 察是手 术成 功 的重 要保 证 。
围术期急性心肌梗死12例护理体会
同时使用强心 、 剂， 利尿 密切观 察血压 、 心率 、 心律 、 心音 变化 ， 掌
握好输液速度和输液量 ３ ２ ２３ 心源性休克 ． ．． Ａ 并发心源性休克未行急症 Ｐ Ｉ ＭＩ Ｃ 者死
亡 近 ９ ％ ， 组 病 人 死 亡 率 为 １０ 。 其 多 在 病 后 数 小 时 至 ｌ ０ 本 ０％
维普资讯
护 理 园 地
医 创 研 ２８ 月 学 新 究 ０ 年１ 第５ 第 期 ＭＤ Ｉ ＮＶＴ Ｎ Ｅ ＡＣ ０ 卷 ３ ＥＩＮ Ｉ ＯＡＩ Ｓ ＲＨ Ｃ ＥＮ ＯＲＥ
围术期 急 性 心肌 梗 死 １ 护 理体 会 ２例
捌 婕
ｌ 临床资料
１ １ 一般 资 料 ． 本 院 １９ ９９年 ３月 ～ ０ ６年 ｌ ２０ ２月 手 术 病 人 ， 共
护士应密切观察 ， 尤应加强夜 问巡 视 ， 不 同患者 采取不 同的镇 对
痛 、 静 药 物 ， 好 心 理 护 理 ， 除 焦 虑 紧 张情 绪 ， 患 者 从 不 良 镇 做 消 使
期 死 亡 率 ， 善 患 者 的 预后 。 改
第 ｌ ３ 嘱患者绝对 卧床休息 ， 一ｄ 保持大小便通 畅 ， 嘱患者排便 时
勿用 力， 要时用缓泻剂 。用 静脉留置针穿 刺前臂 较粗静脉 ， 必 并
留取 血 标 本 测 心 肌 酶 谱 、Ｔ Ｔ、 Ｐ Ｉ 肝 肾 功 能 、 解 质 、 脂 。 ｃｎ Ａ Ｔ＇ 、 电 血
山 东省 医科 院 附属 肿 瘤 医 院 东 院 （ 东 济 南 ２０ ３ ） 山 ５ ０ １
【 中图分类号 】４３７ Ｒ ７．３ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号 】６１ ７２ （０８ ０ — ０４ ０ １７ — ８ １２０ ）３ ０８ — ｌ
不典型心肌梗死在外科围手术期发生的相关病因分析
７ 以上患者 以急性肺水肿 为主要表 现 的 ｌ 例 。另 有个别 患者 ０岁 １
以脑部症状 、 精神症状 为主要表现。
感 ； 同时有严重并发 症 ， ⑤ 如休 克 、 力衰竭 、 律失 常 、 血 管意 心 心 脑
外等 ， 可掩盖疼痛症 状 ； ⑥糖 尿病 患者 发生 心肌 梗死 时 ４ ％无 胸 ０
２０ ０８年第 ｌ ６卷第 加 期
・ ４１・ ９
苑 国强 张晓 周 ， （ 保定 市 图分类号 】 ５２２ ２ １ ４． １ 【 文献标识码 】 Ａ
不典 型心肌梗 死又称为无痛 性心 肌梗死 （ｉ ｎ ｙｃｒｉ ｎ ｓｅ ｔ ｏａｄ ｌ 一 ｌ ｍ ａｉ
ｆｒ ｉ ，ＭＩ Ｐ ｉ ｅｓｍ ｏａｄａ ｉｆ ｃ ｏ ，ＭＩ 。不 典 型 心 肌 梗 ａ ｔ ｎ Ｓ 或 ａｎ ｓ ｙｃｒｉ ｎ ｒｔ ｎ Ｐ ） ｃｏ ｌ ｌ ａ ｉ
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《 中国保健》 医学研究版 Ｃ ｉｅ ｅｌ ａｅ ｈｎｓ Ｈ ａ ｈＣ ｒ ｅ ｔ
３６ 近年来 剖宫产率迅速上升 ， 大城 市已上升 至 ４ ％ 左右 ， ． 在 ０ 本 资料 １０冽产后 出血 中剖宫产分娩 ７ ， ３ ３ ８ ８例 占４ ． ％。剖宫产除子 宫出血外 ， 尚有手术切 口出血 ， 子宫切 口撕 裂或切 口对合 不 齐 ， 若 则愈合不 良或感染 ， 导致 晚期产 后出血 ， 资料剖宫产 中发 生 ２例 本
改变 ， 并多 以灶性 、 旧性 为 主 ； 陈 有痛 性患 者常 常是新 鲜与 陈旧性
梗死灶并存 。分析心梗症 状不 典型 的相关 因素 ： ①冠 脉狭 窄形成 过程缓慢 ， 心肌 逐渐 缺氧 ， 使机 体对此 些病 理过程 处于适 应状 态 ； ②冠 脉缓 慢狭窄形成过程 中， 已建立 了较 丰富的侧支循环 ； 突发 ③ 冠脉 闭塞 ， 相应心肌发 生缺 氧 、 死后 ， 坏 尚未来得 及释放 足量 的代 谢产 物刺激神经末梢产生疼痛 ； ④老年患者 ， 可能为既往心 肌已有 明显 的纤 维性 变 ， 使局 部 神经末 梢 逐渐 破 坏 ， 疼 痛刺 激不 敏 致 对
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围手术期心梗（PMI）的治疗
PMI治疗原则与非手术心肌梗死相似。
治疗矛盾在于所有治疗策略都需要一定方式和程度抗凝，可能导致手术部位大量出血和血肿形成[5]。
1、围手术期治疗对PMI的影响
（1）麻醉用药及麻醉方式的选择：所有麻醉技术与药物对心脏均有影响。
术前1h肌肉注射吗啡或哌替啶，有抗乙酰胆碱作用。
吸入麻醉插管用静脉麻醉诱导，心功能好者用速效巴比妥类药物硫喷妥钠，可降低血压及心肌抑制，心功能不佳及冠心病患者不宜。
这些病人可选用非巴比妥类依托咪酯，盐酸咪达唑仑等。
氯胺酮使血压上升及心率加快，对冠心病患者不宜。
冠心病患者不论其心功能如何均可耐受局部浸润麻醉。
蛛网膜下腔阻滞或硬膜外麻醉，由于阻滞交感神经，容易引起血管扩张及血压下降，对冠心病少用。
全麻复合区域性阻滞麻醉降低交感神经张力，可能出现低血压和冠脉灌注压下降，对心肌缺血患者不利。
对于心肌缺血患者尤其开胸并发有心肌缺血患者全麻复合区域阻滞麻醉优于单纯全麻。
挥发性吸入麻醉药比静脉麻醉有较好心肌保护作用。
（2）围手术期药物治疗：降压药持续至手术日晨。
利尿剂术前最少停两天，电解质紊乱能强化肌肉松弛剂作用，利尿剂减低血管对儿茶酚胺的反应，且强化硬膜外麻醉对节前交感神经阻滞的降压作用，容易产生血压下降。
抗凝剂术前数天渐渐停服以免骤停引起高凝状态。
阿司匹林术前2周停用，华发林术前2～3天停用。
急症手术为了中和抗凝药可立即静注维生素K或鱼精蛋白，凝血酶原时间在正常对照2倍以下手术安全。
洋地黄术前2天停用，如心功能较差可给短效毛花甙丙或静注多巴胺、血管扩张药等。
洋地黄中毒者除非急症应推迟手术。
手术后第一天尽量不用洋地黄，除非低排或心率>150次/分无法控制。
全麻药都有心肌抑制作用，适量洋地黄可以防止术中发生房颤及心力衰竭。
下列情况下预防性应用洋地黄：有心功能障碍证据者如心脏增大、奔马律、颈静脉怒张，X
光肺片显示间质水肿或心电图左心室肥大等；多发性房早；阵发性室上速或快速房扑或房颤；冠心病合并心衰而无病态窦房结综合症及房室传导阻滞；以往有心衰病史等。
β阻滞剂可减少围手术期缺血、降低心梗与死亡的危险，择期手术前数天或数周应用，剂量递增以使静息心率在50～60次/分，术前夜停用。
抗心律失常药术前需停药2天，术中尽量避免应用。
如术中出现室上性心律失常首选毛花甙丙，其次胺碘酮或维拉帕米。
室早或室速首选利多卡因及直流同步电转复。
高危患者术中静脉应用硝酸甘油仅用于改善血流动力学状态。
2、PMI的药物治疗：包括抗血小板治疗阿司匹林、噻吩吡啶、替罗非班和氯吡格雷等。
氯吡格雷与阿司匹林联用于急性冠脉综合症和近期植入冠状动脉内支架患者，合用使围手术期大出血危险增加50%，择期手术前5天停药。
急诊外科手术不应因为患者服用氯吡格雷和阿司匹林而拖延。
低分子肝素治疗后小量出血增加。
对于PMI普通肝素是最佳选择，因为其容易被鱼精蛋白拮抗。
另外，这些病人应该给予β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物等。
3、PMI的介入治疗：
主动脉内囊反搏：通过增加舒张期血压来增加冠状动脉血流，还降低体循环后负荷来降低左室搏动作功。
ACC/AHA指南建议该技术用于难治性低血压、低心排量状态、已接受药物治疗但缺血型胸痛复发有产生大面积心肌坏死潜在危险、多形性室速或难治性肺淤血等。
紧急再灌注治疗：PMI需行紧急PCI术或极高危患者血流动力学不稳定应延缓外科手术。
急性心肌梗死溶栓治疗适合于发病后12h内患者，已行手术者因严重出血危险而不适用。
直接PCI可降低心梗病死率且优于溶栓治疗，应作为再灌注治疗首选，大量出血危险很小。
CABG适应症与非侵入手术的ACC/AHA指南一致。
行择期非心脏手术发现有高危冠脉病变且CABG能改善长期预后，应该在行择期高/中危手术前行PCI术。
如冠心病患者必须进行手术疾病如切除恶性肿瘤，冠心病也相当严重，经过检查认为有作CABG手术指征。
应先作旁路手术以解除冠状动脉供血不足，然后再切除肿瘤。
总之，即使完善围手术期管理，一些患者仍会发生PMI。
但是术前评估时已知或新发现冠心病大多数患者择期手术是安全的。
处理PMI的最佳方法是预防。
预防策略应基于术前对于病人及手术危险的评估。
PMI的治疗应遵循内、外科医生和重症监护等多学科人员所提供的综合处理意见。