围手术期心梗

围手术期心梗（PMI）的治疗

PMI治疗原则与非手术心肌梗死相似。治疗矛盾在于所有治疗策略都需要一定方式和程度抗凝，可能导致手术部位大量出血和血肿形成[5]。

1、围手术期治疗对PMI的影响

（1）麻醉用药及麻醉方式的选择：所有麻醉技术与药物对心脏均有影响。术前1h肌肉注射吗啡或哌替啶，有抗乙酰胆碱作用。吸入麻醉插管用静脉麻醉诱导，心功能好者用速效巴比妥类药物硫喷妥钠，可降低血压及心肌抑制，心功能不佳及冠心病患者不宜。这些病人可选用非巴比妥类依托咪酯，盐酸咪达唑仑等。氯胺酮使血压上升及心率加快，对冠心病患者不宜。冠心病患者不论其心功能如何均可耐受局部浸润麻醉。蛛网膜下腔阻滞或硬膜外麻醉，由于阻滞交感神经，容易引起血管扩张及血压下降，对冠心病少用。全麻复合区域性阻滞麻醉降低交感神经张力，可能出现低血压和冠脉灌注压下降，对心肌缺血患者不利。对于心肌缺血患者尤其开胸并发有心肌缺血患者全麻复合区域阻滞麻醉优于单纯全麻。挥发性吸入麻醉药比静脉麻醉有较好心肌保护作用。

（2）围手术期药物治疗：降压药持续至手术日晨。利尿剂术前最少停两天，电解质紊乱能强化肌肉松弛剂作用，利尿剂减低血管对儿茶酚胺的反应，且强化硬膜外麻醉对节前交感神经阻滞的降压作用，容易产生血压下降。抗凝剂术前数天渐渐停服以免骤停引起高凝状态。阿司匹林术前2周停用，华发林术前2～3天停用。急症手术为了中和抗凝药可立即静注维生素K或鱼精蛋白，凝血酶原时间在正常对照2倍以下手术安全。洋地黄术前2天停用，如心功能较差可给短效毛花甙丙或静注多巴胺、血管扩张药等。洋地黄中毒者除非急症应推迟手术。手术后第一天尽量不用洋地黄，除非低排或心率>150次/分无法控制。全麻药都有心肌抑制作用，适量洋地黄可以防止术中发生房颤及心力衰竭。下列情况下预防性应用洋地黄：有心功能障碍证据者如心脏增大、奔马律、颈静脉怒张，X

光肺片显示间质水肿或心电图左心室肥大等；多发性房早；阵发性室上速或快速房扑或房颤；冠心病合并心衰而无病态窦房结综合症及房室传导阻滞；以往有心衰病史等。β阻滞剂可减少围手术期缺血、降低心梗与死亡的危险，择期手术前数天或数周应用，剂量递增以使静息心率在50～60次/分，术前夜停用。抗心律失常药术前需停药2天，术中尽量避免应用。如术中出现室上性心律失常首选毛花甙丙，其次胺碘酮或维拉帕米。室早或室速首选利多卡因及直流同步电转复。高危患者术中静脉应用硝酸甘油仅用于改善血流动力学状态。

2、PMI的药物治疗：包括抗血小板治疗阿司匹林、噻吩吡啶、替罗非班和氯吡格雷等。氯吡格雷与阿司匹林联用于急性冠脉综合症和近期植入冠状动脉内支架患者，合用使围手术期大出血危险增加50%，择期手术前5天停药。急诊外科手术不应因为患者服用氯吡格雷和阿司匹林而拖延。低分子肝素治疗后小量出血增加。对于PMI普通肝素是最佳选择，因为其容易被鱼精蛋白拮抗。另外，这些病人应该给予β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物等。

3、PMI的介入治疗：

主动脉内囊反搏：通过增加舒张期血压来增加冠状动脉血流，还降低体循环后负荷来降低左室搏动作功。ACC/AHA指南建议该技术用于难治性低血压、低心排量状态、已接受药物治疗但缺血型胸痛复发有产生大面积心肌坏死潜在危险、多形性室速或难治性肺淤血等。

紧急再灌注治疗：PMI需行紧急PCI术或极高危患者血流动力学不稳定应延缓外科手术。急性心肌梗死溶栓治疗适合于发病后12h内患者，已行手术者因严重出血危险而不适用。直接PCI可降低心梗病死率且优于溶栓治疗，应作为再灌注治疗首选，大量出血危险很小。CABG适应症与非侵入手术的ACC/AHA指南一致。行择期非心脏手术发现有高危冠脉病变且CABG能改善长期预后，应该在行择期高/中危手术前行PCI术。如冠心病患者必须进行手术疾病如切除恶性肿瘤，冠心病也相当严重，经过检查认为有作CABG手术指征。应先作旁路手术以解除冠状动脉供血不足，然后再切除肿瘤。

总之，即使完善围手术期管理，一些患者仍会发生PMI。但是术前评估时已知或新发现冠心病大多数患者择期手术是安全的。处理PMI的最佳方法是预防。预防策略应基于术前对于病人及手术危险的评估。PMI的治疗应遵循内、外科医生和重症监护等多学科人员所提供的综合处理意见。