全麻术中知晓的现状与预防
全身麻醉术中知晓的研究进展
摘要：全身麻醉术中出现的术中知晓，是一项严重全麻并发症。出现术中知晓的因素和机
制很多。近年来，麻醉学家采取了各种措施预防和处理术中知晓，取得了一些进展。现就术中 知晓产生机制、形成的相关因素、降低术中知哓发生率、监测及预防、如何开展对术中知晓的研
识存在的标志。术中知晓是一 项非常严重的全身麻醉并发 症拉Ｊ。尽管现代麻醉药物在不 断改善和优化，麻醉方式在不断 改进，麻醉的安全性和可控性进 一步加强，麻醉深度监测技术和 手段在临床实践中的不断改进， 迄今为止，术中知晓依然常 见”，４Ｊ，并仍然是目前全球麻醉 学界面临和尚未解决的难题”Ｊ。 ２术中知晓的症状
由于对手术过程存在不同程度的记忆，这种意 外的体验对患者来说是一种强烈的应激源，因此术 中知晓对患者可造成轻重不一的精神伤害或心理障 碍，如，患者术后诉说术中疼痛，有的术后整日啼哭 诉痛，连续噩梦，出现恐手术及恐医院症，并可引起
各种神经官能症，包括抑郁、焦虑、对死亡的恐惧
等ＭＪ。Ｍｏｅｒｍａｎ等。川研究者用双盲法分析对照术中 知晓患者的麻醉记录，多数患者描述可以听到手术 室内的声音，感到焦虑、恐惧、无助，其中６９％患者因 此导致后遗症即应激紊乱综合征（ｐｏｓｔ
ｓｔｒｅｓｓ
动描述也并未完全消失。临床操作中仍有发生麻醉
下知晓、回忆和记忆的报道。Ｖｉｃｋｅｒｓ描述麻醉深度 不足的两种程度。第一种包括回忆或保留了对麻醉 下发生的事件的回忆皿Ｊ。意识或外显记忆指故意或 有意识地回忆以前的经历，可用回忆或认知检测来 评价。第二种麻醉深度不足包括对声音输入的反 应，也称作唤醒。早在１９９０年，Ｓｔａｎｓｋｉ提出麻醉是 对伤害性刺激的无反应和无回忆，不包括麻痹和意
Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｆｌｖｅ Ａｗａｒｅｎｅｓｓ ｄｕｒｉｎｇ Ｇｅｎｅｒａｌ ＡｎｅｓｔｈｅｓｉａLeabharlann ＰＥＮ Ｚｉ—ｓｈｅｎｇ，ＬＩ
临床上如何防范与处理全麻术中知晓
临床上如何防范与处理全麻术中知晓【术语与解答】现今全身麻醉复合用药(配伍组合用药)方式克服了过去单一用药的不足，且为外科学的发展提供了更为有力的保障，并创造了优良的手术条件，可以说在临床上具有划时代的意义，无疑对现代麻醉学发展做出重要贡献。
然而，全麻患者术中知晓的案例仍时有发生，这必须引起麻醉医师的高度关注。
由于目前临床上尚缺乏理想、简便、实用的判断麻醉深度和全麻过程中是否发生患者知晓的监测手段，因此，全麻术中不可能监测到患者知晓。
其知晓的记忆部分只能在术后由患者诉述，且与术中情况相吻合方能确定。
鉴于全麻术中知晓所导致的心理刺激和精神创伤可引起患者术后恢复期甚至长时期心理障碍后遗症，乃至医患纠纷，以及造成其他不良后果，因此必须予以防范与积极处理。
【麻醉与实践】全身麻醉的基本要素是使患者大脑皮层等高级中枢神经系统的功能(意识)得到可逆性、暂时性丧失，从而对手术刺激及手术中的声音(或声响)等均无感知，且无记忆。
由于目前想完全杜绝全麻术中知晓尚难达到，但为达到防范目的则应不断地改进和完善现有的麻醉方法和技术，以及研发更为有效的监测仪器和手段，一旦刚出现全麻术中知晓，就应立即采取补救措施，并及时给予相关治疗处理。
1. 预防知晓的难度主要有以下几方面。
(1)全麻药不能精确量化:由于麻醉医师不能直观全麻药透过血-脑屏障的浓度或血浆浓度，这使得麻醉医师首先面临两难，一方面全麻药用量过大，可增加患者的风险，如呼吸、循环抑制以及术后苏醒延迟等;另一方面全麻药用量过少，有可能引起患者术中知晓。
(2)麻醉性镇痛药的应用:强效麻醉性镇痛药的使用则可显著抑制手术疼痛刺激，尤其麻醉患者术中血流动力学反应正常且稳定或较基础值偏低，更易误导麻醉医师减少全麻药用量。
(3)肌肉松弛药物的应用:搭配应用肌肉松弛药，从而易掩盖浅全麻的重要识别与判断征象，如刺激性体动反应消失等。
有文献报道，在使用肌肉松弛药的患者中，术中知晓的发生率接近0.2%，而不使用肌肉松弛药的患者其发生率却不到其一半。
全身麻醉术中知晓及预防
（n=2861）
（n=2852）
术中知晓患者(n)
8
7
0.24%
6
5
4
3
2
1
7
0
BIS
0.07%
2 ETAC
疑似病例 (n)
20
15
10
5
19 0
BIS
8 ETAC
Avidan MS, et al. N Engl J Med. 2011;365(7)591-600
BIS用于麻醉深度监测
• 能较好的监测大脑皮质功能状态及其变化 • 可以作为反映麻醉镇静深度的客观指标 • 不是理想的麻醉深度监测指标：个体差异
儿童患者
术中知晓发生率的研究
儿童患者和高危人群发生率
高危人群 • 心脏手术： 0. 3-0. 5%
- Anesthesiolog y 1998;89: 1068–73. - J C ar diothor ac V asc Ane sth 2002;16: 426–30. • 产科手术： 0. 4%-0. 26% - Anae sthe sia 1991; 46: 62–4. - Int J Obstet Anesth 2008; 17:298–303.
100
不存在这样一种患者： 已经达到无体动却依然具有意识！
催眠
无体动
50
0 MAC-awake
MAC
药物%
麻醉过浅？
• 女性 > 男性：麻醉药物敏感性较低 • 心脏和产科手术：浅麻醉 • 术中知晓病例使用的麻醉前药物、诱导及维持药物剂量较小，阿片类
药物用量较小 • 出现体动、血压升高、心跳加速 • 避免非必要的肌肉麻痹乃至全身麻痹可能是有效的预防手段
麻醉术中知晓发生率及因素分析
麻醉术中知晓发生率及因素分析麻醉是指使用药物等方法抑制中枢或周围神经系统的功能，产生可逆性的暂时性的感觉缺失，广泛应用与临床中，能够消除患者疼痛，保证其安全，创造优良的手术治疗环境[1]。
近年来，麻醉术中患者知晓情况受到广泛关注，知晓的存在代表患者意识的存在，能够在术后回忆术中情况以及疼痛情况等，是全身麻醉较为严重的并发症，导致患者在术后出现神经官能症、抑郁症、恐惧手术、恐惧死亡等，严重影响患者的生活质量[2]。
为了探究分析患者在全身麻醉过程中知晓发生情况及其影响因素，笔者回顾性分析了我院在2012年3月～2014年9月收治的282例行全身麻醉患者的临床资料，现总结报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料以我院在2012年3月～2014年9月收治的282例行全身麻醉患者为研究对象，本组患者均符合手术适应症，无禁忌症；同时本组患者中男145例，女137例，均满18岁，没有精神障碍，能够正常沟通交流。
1.2方法本组患者均给予静脉诱导方式的全身麻醉，在术中给予肌松药、机械通气，并密切监测患者的心率、血压、血氧饱和度等生命指征。
术后给患者发放统一的调查问卷，问卷内容包括：是否记得进入手术室；是否记得护士静脉给药；入睡前记得的最后一件事；醒来记起的第一件事；是否记得入睡和醒来之间发生的事。
统一回收问卷，由该五项内容判断患者术中知晓的发生情况。
使用双频道脑电图监测仪测定BIS（双频指数），用DanmeterA/S型听觉诱发电位监测仪测定AAI（听觉诱发电位指数），通过这两个指标评估患者的麻醉深度。
将检测电极分别贴在Atl、At2、Fpz、Fp2处，调节电阻值低于2000Ω，每15s计算1次BIS；将检测电极分别置于中部和左侧前额，以及左侧乳突处，调节刺激为65dB，频率为9Hz，计算机自动计算AAI值。
1.3统计学分析采用SPSS17.0软件处理实验数据，计量资料使用（x±s）表示，计数资料使用χ2检验。
了解术中知晓,给予积极防治
3了解术中知晓，给予积极防治术中知晓（awareness）又称麻醉觉醒，是指全身麻醉下患者在手术过程中出现有意识的状态，并且在术后能回忆起术中发生与手术相关联的事件。
术中知晓的发生率虽仅有1%~2%，但对患者却可能造成不应有的心理伤害，其后果有时会非常严重。
知晓的生理学和心理学基础就是大脑的外显记忆（贮存）和回忆（提取）的全过程。
一、术中知晓的表现分级术中知晓与手术类型有关，其潜在风险多见于心血管手术、创伤急诊手术和剖宫产手术等。
前两种情况多因为病情危重、血压偏低休克或心功能不全，麻醉因顾及循环而不得不浅。
不同的手术不同的麻醉方式，发生率相差甚大，常规外科手术麻醉中知晓的综合发生率为0.2%。
下面是具体手术知晓发生概率：1. 使用肌松药是不使用肌松药患者发生率的2倍。
2. 强效吸入麻醉药浓度>1%时报道的例数极少。
3. 丙泊酚复合芬太尼的全凭静脉麻醉，知晓发生率为0.3%。
4. 心脏手术（1%）、全麻剖宫产（2%~12%）、颅脑手术和创伤手术是发生率最高的手术，创伤手术可达到11%~43%。
手术知晓发生后，根据知晓程度可分为5级：0级无知晓，1级仅能感知听觉，2级能感知触觉但不疼，3级感知疼痛，4级感知麻痹，5级感知麻痹和疼痛。
如患者术中还出现恐惧、焦虑、窒息和濒死感，其分级要加注“D”（危难，danger and disaster）。
为了防止造成心理后遗症或精神创伤后应激障碍，术后必须进行高度干预。
二、术中知晓的防治策略术中知晓涉及麻患关系、医疗纠纷，国外甚至会把麻醉医生告上法庭，且可能涉及精神赔偿，为此美国麻醉医师协会（ASA）发布《预防术中知晓临床实践指南》，从术前、麻醉诱导期、术中和术后四个阶段给出建议，以预防这一全身麻醉罕见而严重的并发症。
（一）术前为了降低术中知晓风险，术前要对患者进行术中风险评估，并制定风险评估报告，并将评估报忆，也不要对周围环境过度重视，尽量放松心态，保持麻醉状态，有利于手术的顺利开展。
全身麻醉下术中知晓的临床分析
全身麻醉下术中知晓的临床分析发表时间：2012-11-27T09:52:49.187Z 来源：《医药前沿》2012年第25期供稿作者：蒋全喜[导读] 分析全麻患者术中知晓发生情况及其预防措施。
蒋全喜（湖南省永州市江华县人民医院麻醉科湖南永州 425506）【摘要】目的分析全麻患者术中知晓发生情况及其预防措施。
方法根据手术中麻醉维持方法的不同,539例全麻下行择期外科手术患者分为三组：A组278例,采用分次静注芬太尼、咪唑安定、维库溴铵维持麻醉；B组119例,术中以微泵持续静注丙泊酚2-4 mg?kg-1?h-1,间断静注芬太尼、咪唑安定、维库溴铵；C组142例,在A组静脉复合全麻基础上,持续吸入0.5%-2.5%异氟醚。
分析术中知晓发生情况,计算术中知晓发生率。
结果539例全麻患者麻醉手术期间发生术中知晓28例,发生率为5.20%。
其中,A组发生术中知晓19例(6.84%),明显高于B组的5例(4.20%)和C组的4例(2.82%)(P<0.05)。
结论用微泵持续静注适量丙泊酚的全凭静脉复合全麻或采用静-吸复合麻醉,可有效降低术中知晓的发生率。
【关键词】全身麻醉术中知晓临床分析随着肌松药的广泛应用,现已成为临床麻醉中日益突出的问题,近年来逐渐受到重视。
全麻术中知晓的发生因临床情况、麻醉方法、手术类型等不同而有差异,本文通过对539例全麻患者术后随访调查,以了解不同麻醉方法下术中知晓的发生率,并探讨其预防措施。
1 临床资料全麻下行择期外科手术患者539例,男292例,女247例,年龄18-75岁。
其中,普外科手术152例,骨科手术110例,胸外科手术83例,脑外科手术51例,妇科手术86例,五官科手术57例。
2 麻醉方法术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg。
麻醉诱导均为丙泊酚、芬太尼、咪唑安定、维库溴铵静推快速诱导。
根据术中麻醉维持方法的不同而分为三组:A组278例,采用分次静注芬太尼、咪唑安定、维库溴铵维持麻醉；B组119例,术中以微泵持续静注丙泊酚2-4 mg?kg-1?h-1,间断静注芬太尼、咪唑安定、维库溴铵；C组142例,在A组静脉复合全麻基础上,持续吸入0.5%-2.5%异氟醚。
麻醉风险术中知晓
预防措施
加强麻醉深度监测，确保麻醉效果适中， 同时对手术过程进行全程监测，及时发现 并处理问题。
术中知晓描述
手术过程中，患者突然出现强烈的意识清 醒感，并伴随有明显的疼痛反应。
处理措施
立即调整麻醉深度，确保患者无痛感，同 时对手术过程进行全程监测。
原因分析
麻醉深度过深，导致患者意识受到抑制， 出现术中知晓。
麻醉风险术中知晓
目录
• 引言 • 麻醉风险术中知晓的危害 • 术中知晓的原因分析 • 如何预防麻醉风险术中知晓 • 术中知晓的应对措施 • 案例分析
01
引言
背景介绍
手术麻醉是现代医学中常见的医疗手段 ，但在麻醉过程中，患者可能会面临各 种风险，其中术中知晓是其中之一。
术中知晓是一种严重的医疗事故，对 患者造成极大的心理和生理创伤。
04
如何预防麻醉风险术中知 晓
麻醉药物的合理选择
总结词
选择适当的麻醉药物是预防麻醉风险术中知晓的关键。
详细描述
根据患者的年龄、体重、健康状况和手术需求，选择适合的麻醉药物，确保既 能满足手术需求，又能最大程度地减少不良反应。
麻醉药物的合理剂量
总结词
合理控制麻醉药物的剂量是预防麻醉风险术中知晓的重要措 施。
分析原因
02
对患者术中知晓的原因进行分析，以便总结经验教训，提高麻
醉安全性。
改进措施
03
根据分析结果，采取相应的改进措施，如加强麻醉监测、优化
麻醉方案等，以降低术中知晓的发生率。
06
案例分析
案例一：某医院发生的术中知晓事件
患者情况
患者为中年男性，因胆囊结石入院接 受手术治疗。
02
术中知晓描述
患者全身麻醉期间术中知晓现状分析
Ａｎａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｏｆ ｔ ｈ ｅ Ｉ ｎｔ ｒ ａｏ ｐ ｅｒ ａ ｔ ｉ ｖｅ Ａ ｗａ ｒ ｅ ｎｅ ｓ ｓ ｄｕｒ ｉ ｎｇ Ｇｅ ｎｅ ｒ ａ ｌ Ａｎｅ ｓ ｔ ｈｅ ｓ ｉ ａ
武汉大学人民医院 ， 武汉 ， ４ ３ ０ ０ ６ ０ ； 武 汉 市 医学 科 学 研 究 所 ， 武汉 ， ４ ３ ０ ０ １ ４
摘
要
患者全身麻醉期 间术 中知晓与医患安危密切相关 。本文从 术 中知晓概念 的界定 、 影 响、 发生率 、 原 因分 析及 防范
措施等方面介绍了患者全 身麻醉期 间术 中知晓的研究现状 ， 并从患者及其 家属和医护人员等角 度叙述了患者全 身麻 醉期间术 中知晓可能引发的医患应激反应 ， 根据术中知晓的问题属性 、 预防与监测 的冉评估 、 患者身心康 复及 麻醉医师职业保 护等方面 探讨 了术 中知晓的应对策 略。 关键词 医患关 系 ； 全身麻醉 ； 术 中知晓
全 身麻 醉期 间术 中知 晓 引发 的 医患应 激 反应 研
麻痹感 （ 如感 到被束缚感 、 不 能说 话 和呼 ｊ ｉ ｎ ｇ ｅ ｔ ｌ ａ
Ｒ ｅ ｎ ｍ ｉ ｎ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｗ ｕ ｈ ａ ｎ Ｕ ｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ ， Ｗ ｕ ｈ ａ ｎ ， ４ ３ ０ ０ ６ ０
Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｌ ｎ ｔ ｒ ａ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ａ ｗａ ｒ ｅ ｎ ｅ ｓ ｓ ｄ ｕ ｉｎ ｒ ｇ ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ ａ ｎ ｅ ｓ ｔ ｈｅ ｓ ｉ ａ ａ ｎ ｄ ｄ ｏ ｃ ｔ ｏ ｒ— ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎｔ ｓ ａ ｆ ｅ ｔ ｙ ａ ｒ ｅ ｃ ｌ ｏ ｓ ｅ ｌ ｙ ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｅ ｄ．Ｔｈ ｅ ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ ｓ ｔ ａ ｔ ｕ ｓ ｏ ｆ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｏ ｐ ｅ ｒ — ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ａ ｗａ ｒ ｅ ｎ ｅ ｓ ｓ ｄ ｕ ｒ ｉ ｎ ｇ ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ｌ ａ ａ ｎｅ ｓ ｔ ｈ ｅ ｓ ｉ ａ ｗａ ｓ ｉ ｎ ｔ ｒ ｏ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ｉ ｎ ｔ ｈ ｉ ｓ ｐ ａ ｐ ｅ ｒ ，ｉ ｎ ｃ ｌ ｕ ｄｉ ｎ ｇ ｔ ｈ ｅ ｄｅ ｉｎ ｆ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ａ ｗａ ｒ ｅ ｎ ｅ ｓ ｓ，ｉ ｔ ｓ ｉ ｍｐ ａ ｃ ｔ ，ｉ ｔ ｓ ｉ ｎ ｃ ｉ —
全麻术中知晓
创伤后应激紊乱综合征 。
精品课件
术中知晓的法律问题
术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），平均赔 偿额为$18000，最高赔偿额为23万美元
英国数据显示：赔偿率为12.2% 术中知晓索赔主要发生在60岁以下、ASA为Ⅰ
～Ⅱ级、接受择期手术的女性。 值得注意的是，这部分病例中高血压和心动过
正常生理睡眠密切相关，还能很好地监测麻醉深度中 的镇静成分 但对镇痛成分监测不敏感 BIS与主要抑制大脑皮质的麻醉药如硫喷妥钠、丙泊酚 、依托咪酯、咪唑安定和挥发性吸入麻醉药等的镇静 或麻醉深度有非常好的相关性 氯胺酮、吗啡类镇痛药及N2O无相关性 麻醉深度宜维持于BIS<50
精品课件
大脑状态指数 (cerebral state index，CSI）
0.8 -1.0 MAC 必需浅全麻时加用健忘药物告之病人术
中有知晓的可能性 防止病人听到手术室的声音—耳塞：减
少声音刺激有可能减少术中知晓的发生
精品课件
麻醉深度监测
精品课件
临床体征
心血管系统பைடு நூலகம்血压、脉搏 眼征 呼吸系统 体动反应 皮肤颜色和温度 吞咽活动
精品课件
警觉/镇静评分(obsever’s assessment
制 肌肉松弛
吸入麻醉药 ++++
巴比妥类 ++++
异丙酚
++++
苯二氮卓类 +++
依托咪酯 ++++
氯胺酮
++
氟哌利多
+
浅析全身麻醉术中知晓及预防
准 ，临床上 麻 醉师们 仍在 利用 自 己的经验 来进 行判 断 ，这就 给 术 中知晓 的发生 留下 了隐患 。主 要 原因可 能包括 以下方面 ： ５ ． １ 麻醉诱 导期 大 部分静 脉麻醉 药起 效迅速 ，但作 用时 间
。国 内北京 大学第一 医 院时昕等调 查 较短 ，经静 脉 注射 后一 次臂一 脑 循环 时 间即可 使病 人 意识 消 失 ，
的２ ０ ２ ５ 例择 期全身麻 醉病人 中 ，２ ８ 例 发生 了术中知 晓 （ １ ． ４ ％ ）： 如 果插 管时 间过长 或其 他原 因插 管 延迟 ，部分 病人 可 能 已出现 意 中南大学湘 雅 医院叶治等 统计 了 １ ８ ０ ０ 例 全麻病 人 ，术中知 晓发生 识 恢复 。麻醉 诱 导产 生 的丘 脑 抑制 的机 制 目前 尚未 明确 ，其可 能 率为 ０ ． ７ ２ ％ 。 中国 ２ ５ 个 医 院，包 括 ｕ儿７ 例全 麻 的统计 结果 显示 是 皮层抑 制 的原 因 （ 如 启动 开 关 ），也 可能是 皮层 抑制 后 产生 的 发 生率 为 ０ ． １ ４ ％ 。三者平 均后 的发生率 高达 Ｏ ． ５ ８ ％ ， 比世界 其他各 结 果 （ 如皮 层活 动的解读 ） “ 。 地 的统计 结果 高 ４ 倍 左右 。其 中开颅手 术 的术中知 晓率 为 １ ％ ， 普 通手术 为 ２ ％ ，心脏手 术高达 ６ ％ 。 ４ 术 中知晓 的危害 于布 为教授等 认 为理想 麻醉状 态 的内涵是指 满足 以下条 件 反应 抑制 适度 。理 想麻 醉状 态的 外延 即理想 的麻醉 全过 程 ，包 括 麻醉 医生 自己是 否满意 ； （ ４ ） 社 会方面 是否满 意 。 患者造 成严 重 的心理和 精神 障碍 ，应 该竭力 避 免 。发生 术 中知 ５ ． ２ 麻 醉诱导 期与手 术开始 时 间间隙太长 此期一 般不 需追 加 麻醉 药 ，在足 量肌 松剂 与麻 醉性 镇痛 药 的作 用下 ，掩 盖 了浅麻
全麻病人术中知晓与术后心理状况分析及护理对策
人在躯体化 、 强迫症状 、 人 际关 系 敏 感 性 、 恐怖和偏执 因子 、 抑 郁 方 面 显 著 高 于全 国 常 模 （ Ｐ ＜ ０ ． Ｏ １或 Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） ； 有 知 晓 组 病 人 除 敌 对 因子外 ， 其 他 各 因 子 均 明显 高 于 全 国 常 模 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５） ； 怀疑知晓组病人 强迫症状 明显高于有 知晓组 ， 在 抑 郁 症 状 和 恐 怖 因 子 方 面 明
术 中知 晓（ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ａ ｗ ａ ｒ ｅ ｎ ｅ ｓ ｓ ） 是 指 全 麻 下
的 病人 在手 术 过程 中 出现 了有意 识 的状态 。并 且在
外、 泌尿 、 五官 整 形 、 脑 外 及 心胸 外 科 手 术 。入 选标 准： 年 龄 ≥ｌ ８岁 ． 全 身麻 醉气 管 插管 ． 术 前无 心 肝 肾
术、 产科 手术 、 急诊 手术 和休 克病 人等 是术 中知 晓的
高 危人 群【 ２ １ ， ３ ． ２ ％的病 人术 中有做 梦 的情 况【 。王德 军 的研 究 显 示 ， ５ ３ ９例 全 麻 病 人术 中 知 晓 率 的 发 生 率为 ５ ． ２ ０ ％ｔ 引 。 同 时朱 琼 芳 的研 究 显 示 ， １ ２ ０ ０例 全
开展 ， 术 中知 晓的报 道越 来越 多 ， 此并 发症 严 重影 响
于 入 睡前 或 手 术 结 束 之后 ； （ ２ ） 怀 疑有 知 晓 ， 病 人 述
及 手术 期 间做 梦 ， 虽无明确 、 详 细 描述 ， 但 可能 与 手 术有关 ， 或 自述 对 手术 过 程 有模 糊 的记 忆 ； （ ３ ） 有 知 晓， 病 人对 手 术过 程 有清 晰 明确 的描 述。 可 判 断是 发 生 于手 术期 间 的事件 。 如 病人 对手 术过 程有 记忆 ， 经 主 管麻 醉 医师或 手术 医 护人员 证 实 为手术 期 间发 生
全麻患者术中知晓的情况分析及临床护理干预分析
表2 两组患者术后6 h恶心呕吐程度比较［n(%)］组别例数0级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级试验组1913(68.42)4(21.05)2(10.53)0对照组323(9.38)16(50.00)8(25.00)5(15.63) U 3.83P <0.05注：两组比较, P<0.053 讨论目前, 全麻术后恶心呕吐的发生机制还未十分明确, 祖国医学认为, 其是由于胃失和降, 气逆于上所致［5-7］。
在临床上, 全麻术后恶心呕吐是常见的并发症之一, 可导致患者紧张, 严重时可导致误吸, 甚至危及患者生命［5, 8-10］。
因此, 预防全麻术后患者发生该类并发症十分重要。
双内关属于手厥阴心包经, 具有宁心安神、理气和胃、和中降逆等作用, 而吴茱萸具有散寒止痛、降逆止呕的功 效［6］, 因此本研究对试验组患者麻醉前采用吴茱萸加陈醋贴敷双内关穴位, 同时联合术后按摩刺激。
有报道指出［7］, 穴位按摩是一种物理疗法, 其可舒经活络, 刺激微循环, 加速药物渗透入皮肤, 从而提高患者的疗效。
本研究结果显示, 术后6、12 h, 试验组患者恶心呕吐发生率25.33%、20.00%均低于对照组的42.67%、36.00%, 差异均具有统计学意义(P<0.05)；术后24、72 h, 两组患者恶心呕吐发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
术后6 h, 试验组恶心呕吐程度优于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。
可见采用吴茱萸贴敷双内关的基础上增加穴位按摩, 可以促进穴位药物的吸收, 使药效增强, 从而有效防治患者全麻术后恶心呕吐情况的发生。
综上所述, 对全麻患者采用穴位贴敷和按摩进行护理, 可有效降低全麻术后恶心呕吐发生率, 临床效果确切, 同时, 该方法还具有简单方便、易操作、价格低廉等优点, 值得广泛推广应用。
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全身麻醉患者术中知晓情况分析
全身麻醉患者术中知晓情况分析摘要：目的：统计全身麻醉患者术后知晓情况相关数据信息，并分析引发因素。
方法:此次研究共选取362例进行全身麻醉手术治疗的患者，收集患者临床资料，整合患者术中各项表现，调查患者术中知晓情况，并分析各因素与术中知晓情况之间的关联。
结果：经实验结果来看，362例患者中19例患者术中均有不同程度的知晓，占比为5.25%，其中女性为13例（68.42%）高于男性6例（31.58%），在分析整合后可见，患者性别、ASA评分、既往手术史、术中血压波动是引发术中知晓的主要高危因素（P＜0.05）。
结论：全身麻醉手术治疗患者在手术中会出现知晓情况，多由性别、ASA评分、既往手术史、血压波动等因素所导致，其会直接干扰手术开展的顺利性，并会降低手术治疗效果，对此还应当及时采取合适方式进行应对，确保手术能够在原定计划内有序完成。
关键词：全身麻醉；术中知晓；分析1资料与方法1.1一般资料纳入对象均为2020年4月`2021年3月在院内接受全麻手术的患者，其中男性174例，女性188例，年龄在21~63岁区间，平均年龄（41.02±5.99）岁。
其中骨科、胸外科、两腺外科、妇科、眼科、泌尿外科、神经外科分别为76、95、41、56、34、35、25例。
所有患者均符合手术指征，对此次研究知情并表示同意配合。
排除交流不畅、精神障碍、资料不全无法跟踪随访患者。
1.2方法在手术前需做好访视工作，对患者展开情绪安抚，使得患者的血压、心率处于较为平稳状态，而后将患者送入手术室，根据手术需求调整患者体位，采取静脉输注的方式给予麻醉药物，麻醉诱导药物应用咪达唑仑，用量根据患者的体重而定，建议每kg0.08mg~0.15mg，芬太尼每kg3~5μg，给予丙泊酚1~2mg每kg，顺阿曲库铵0.15mg/kg，维持麻醉状态时应用芬太尼、丙泊酚持续泵注，或者采取符合吸入麻醉方式，在此还应应用肌松药[1]。
1.3观察方法在手术完成后1~3天对患者进行跟踪随访，此项操作由专业工作人员负责，需具备充足的经验以及主观判断能力，随访时可采用修订Brice问卷，虽不是判断术中知晓的金标准，但其判断准确率却高于其他方法，对于患者所回复的内容应当详细记录，并注意询问患者的感知觉及心理反应情况，以此来提高调查的真实性与全面性。
麻醉中知晓的监测与预防1
二、BIS的临床评价
❖ 1.原理：BIS是在脑电功率谱分析的基础上，通过测 定脑电图的线性部分（包括频率和功率）和非线性 部分（包括位相和谐波）得出的参数。其分析的信 息包括爆发脑电抑制﹑常用麻醉药的脑电图变化﹑ 通过结合大量的麻醉病人和志愿者的临床反应（如 体动﹑血流动力学变化﹑药物浓度）和脑电图而得 出的有价值的结果以及通过傅立叶分析产生的最理 想的脑电可利用成分。BIS各数值段的意义如下： 100-85：清醒；85-65：镇静；65-40：合适的全 麻深度；40-30：深度睡眠；30-0：脑电爆发性抑 制。
❖ 69%的ASA成员同意和强烈支持脑功能监 测是有价值的，应该用于知晓的高危病人。
❖ 指导意见认为脑功能监测并非适应所有病 人，但用否脑功能监测仪应该对每一例全 身麻醉病人进行判断，然后做出决定。
一、避免术中知晓的流程图
❖ A.术前评价病人可能发生知晓的危险因素 ❖ 1 以往有过术中知晓的发生史 ❖ 2 已知对阿片类或镇静药耐药 ❖ 3 认定或已知有困难气道 ❖ 4 认定或已知有血流动力学不稳定 ❖ 5 外科手术有增加知晓发生的危险
❖ 6. 雷米芬太尼对BIS的影响
一项临床研究表明，以临床浓度(0-8 ng.mL-1) 单纯靶控输注雷米芬太尼，不同患者对雷米芬太 尼反应有较大差异。约41％（9/22）患者输注雷 米芬太尼时出现明显的镇静催眠效应和BIS值下降， BIS值与雷米芬太尼靶控浓度相关。另外约45％ （10/22）患者未观察到明显镇静效应和BIS值变 化。雷米芬太尼是否对BIS产生影响取决于它是否 对患者产生镇静作用。临床麻醉中应用雷米芬太 尼时使用BIS监测麻醉镇静深度应该充分考虑到患 者的个体差异。靶控输注临床麻醉浓度雷米芬太 尼对患者AEPI没有明显影响。
术中知晓的若干问题
术中知晓的若干问题过去人们认为全麻术中知晓是全麻罕见的并发症,但随着对术中知晓尤其是内隐记忆的深入研究和心理学测试方法的不断发展,全麻病人术中知晓的发生率有逐渐增多的趋势。
由于术中知晓所导致的心理应激、精神障碍等,可能产生严重不良后果,同时也容易形成医疗纠纷,因此,必须引起麻醉医生的重视。
据报道美国 %~ %的麻醉诉讼案涉及术中知知晓。
因此,麻醉医生应该通过增加相关知识,不断改进和完善现有的麻醉技术来减少术中知晓的发生。
本文旨在阐述全身麻醉中的术中知晓的相关问题。
一、术中知晓的发生率术中知晓的发生率因临床情况和麻醉方法与用药的不同而有差异,而与手术种类的关系尚无定论,国内外文献对其发生率报道不一。
Ghoneim 等于1997 年报道:非产科和非心脏手术病人术中知晓发生率为%,产科手术病人为%,心脏手术病人为~%,创伤手术病人高达11~43%。
Wennervirta, Johanna MD 等(20XX 年)随访了1500 例门诊麻醉病人和2343 例住院麻醉病人(创伤、产科手术病人包括在随访范围之列,但心脏、移植、神经外科的手术病人不包括在随访范围之列),发现前者术中知晓和术后回忆发生率为%,后者术中知晓和术后回忆发生率%, 而门诊全麻病人发生这类事件的风险并不比住院全麻病人高。
Davidson 等(20XX 年)对864 名5~12 岁儿童(发育迟缓和手术时间超过一小时除外)全麻术后随访研究发现儿童术中知晓的发生率为% 。
王云等(20XX 年)选取北京5 家较大的医疗中心,采取大样本、多中心的调查方法对全麻下择期手术术中知晓发生情况进行了开放式、横断面普查,结果发现,在国内较先进的现代全身麻醉技术水平下,颅内肿瘤手术知晓率1% ,非心脏非脑科手术知晓率2%,心脏手术为6%;非心脏手术病人的术中知晓发生在麻醉诱导期,而心脏手术病人术中知晓多集中出现在诱导后、搭桥或转机。
总之,术中知晓并非罕见,心脏、急诊创伤、产科、支气管镜检等手术病人术中知晓的发生率更高些。
麻醉中知晓的监测与预防注意要点
116作者单位四川省旺苍县人民医院麻醉中知晓的监测与预防注意要点史东川麻醉中知晓的英文名称为Intraoperative awareness，它是全身麻醉手术中的知晓，麻醉中知晓指的是实施全身麻醉的患者在手术期间恢复了部分意识，可以在手术结束后回忆起和手术有关的事情。
一、认识麻醉中知晓在大脑系统中，意识和记忆是两个互相关联同时又相互独立的两个功能，简单地说，患者在手术中存有意识并可以根据相应的指令做出准确的动作，并不意味着患者可以在手术后回忆起有关的事件。
调查结果显示，行脊柱侧弯校正术的患者，出现麻醉中知晓的概率约为17%。
同样的，在全麻手术操作中使用前臂隔离技术，能够根据指令完成相关动作的患者，只有极少数人能够回忆起手术中的事件。
术中知晓是全身麻醉的常见并发症，术中知晓不仅意味着患者在手术期间存在意识，还意味着患者可以在手术结束后回忆起手术过程中发生的事件。
调查结果显示，国外的麻醉中知晓的发生率在0.1%到0.2%之间，高危患者比方说心脏手术、产科手术以及急诊手术患者等，他们出现麻醉中知晓的发生率大于1%。
我国的一项研究表明，麻醉中知晓的发生率将近0.4%，可疑知晓大约为0.4%，此外还有3.2%的患者在手术期间存在做梦的情况。
儿童的术中知晓发生率要远远高于成人，发生率在0.2%到1.2%以内。
虽然麻醉中知晓的发生率较小，但是每年行全身麻醉患者数量较大，尤其是那些高危的患者，麻醉中知晓的发生必须引起麻醉医师的注意。
二、麻醉知晓的监测与预防注意要点监测麻醉深度：主要采用听觉诱发电位指数以及脑电双频指数两种方法。
有研究显示，在BIS处于40到60以内时，大脑依然可以进行听信息的处理，依然存在内隐的记忆，如果吸入麻醉药BIS不超过50，能够将内隐记忆消除，但是静脉麻醉药物无法实现这一目标。
在全麻诱导的环节中，最早消失和恢复的感观是听觉的诱发电位，而且听觉的消失过程随着麻醉的加深逐渐受到抑制，所以可以使用AEP监测患者的麻醉深度与觉醒的状态。
全麻术中知晓的防范
1942年，筒箭毒碱开始用于乙醚麻醉，麻醉医师认识到 加大肌松药用量，控制呼吸，减少吸入麻醉药用量可以减 少中毒危险。然而肌松药的应用使Guedel分级系统中7项 与骨骼肌活动有关的临床体征消失，判断麻醉深度只有瞳 孔大小和流泪
1987年，Prys-Roberts定义麻醉是药物所引起的患者对 伤害性刺激既无感知也无回忆的一种状态。他认为意识消 失是一种 阈值或“全或无”现象
国内：报道不一
临床选择 避免犯错
1：麻醉诱导时，用肌松药替代催眠 药， 致使患者处于清醒肌松状态
2：持续给予镇静催眠药的输 液泵发生故障或延长管接头 脱落未发现，导致患者术中 苏醒
3：未发现麻醉机挥发罐中的吸入麻醉药已用完
有的术中知晓病例并没有 明确的麻醉药物使用错误
尽量应用较小剂量的肌松药以满足外科手术暴露的要求。 如果发生麻醉较浅，患者会发生体动。该方法可能有用， 但也有报道术中知晓病例中，有一些患者无体动也未使用 肌松药
Saucier N,Walts LF,Moreland JR:Patient awareness during nitrous oxide,oxygen,and halothane anesthesia. Anesth Analg 1983;62:239-240
对所有患者都使用较大剂量的麻醉药，从而保证不敏感的 患者也能得到足够的麻醉药。 缺点：费用，苏醒延迟，不良反应
脑电图记录与实际脑电发生大约滞后15~30秒，所以BIS 数值与实际麻醉状态存在轻度滞后情况
预防术中知晓需要采用综合手段，包括观察患者体动或自 主反应情况，避免超量使用肌松药和麻醉深度监测仪
谢谢！
利用BIS监测麻醉深度以减少术中知晓，研究结果难以肯 定
术中知晓的发生与防范
术中知晓的发生与防范胡 芳,陈世彪(南昌大学第一附属医院麻醉科,江西 南昌 330006)中图分类号:R614.1 文献标识码:A 文章编号:1001-5779(2009)03-0481-02 术中知晓是指全身麻醉术后病人能清晰回忆术中发生的事情,是全麻手术中病人意识存在的标志。
术中知晓是现今全球麻醉学界面临和尚未完全解决的问题,属于全身麻醉并发症,大体可分为两类:即有痛觉知晓与无痛觉知晓,前者术后问题较多,无痛知晓的发生率为高。
术中知晓的患者可能存在听觉、视觉及不同程度的疼痛,而在应用肌肉松弛药的情况下,患者处于完全麻痹的状态,可能感到恐惧、焦虑、无助,近年来越来越多的报道认为术中知晓病例术后会发生不同程度的后遗症状[1],因此术中知晓的问题越来越受到患者和麻醉医生的关注。
目前虽然术中知晓的发生率呈逐渐下降的趋势,但尚不能完全避免,其发生的原因可能与多种因素以及个体差异有关。
美国术中知晓的发生率约为0.12%,心脏手术可达1%以上;而在我国平均为2%,心脏手术高达6%[1-6]。
术中知晓对病人与麻醉医师具有同等的重要意义。
就病人而言,知晓让患者处在极度恐惧和痛苦之中,可以导致精神上的障碍和创伤性的机体功能紊乱;就麻醉医师而言,知晓可能会引起医疗纠纷的增多[7]。
避免和预防知晓并非简单加深麻醉即可达到,因为单纯的加深麻醉将可能导致其他并发症的发生。
当前我们较常用的为加强对镇静程度及麻醉深度的监测以减少知晓的发生。
1 发生麻醉中知晓的可能原因术中产生知晓的原因很多,从理论上讲,发生术中知晓的根本原因是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度在维持有效麻醉深度时的持续性或阶段性不足,未能使高级中枢神经系统在手术全过程中持续抑制达到意识消失的状态。
通常可在术后24h内访视病人,通过提问的方式以确定是否存在术中知晓的发生:(1)术前你记得的最后一件事是什么?(2)你还记得什么?若病人提示对术中的事情有清楚的记忆,将进一步提问:(1)当时你听到什么?感觉到疼痛?全身能动吗?(2)持续多久?(3)现在对你有什么影响?经上述提问,若病人对从麻醉诱导至意识恢复之间的大部分事情有清晰回忆即可定为术中知晓[8]。
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全麻术中知晓的现状与预防北京胸科医院麻醉科耿万明综述苏跃审校一、术中知晓的概念及发生率术中知晓也即在全麻下手术过程中发生意识的恢复。
上个世纪六十年代Hutchinson首次报道了术中知晓[1]。
由于当前的全身麻醉基本为静脉吸入复合式麻醉，即多种不同作用的药物联合使用。
镇静催眠、镇痛、肌肉松弛为主要的三个部分。
如果出现术中知晓，表示镇静催眠作用消失即麻醉过浅，而肌松、镇痛作用还可存在。
在这种状况下，患者可存在意识，可听见周围环境的声音，但是无法控制肢体的任何运动，包括例如睁眼、咳嗽。
同时，伴或者不伴有对疼痛的感知。
全麻术中知晓是全麻罕见的并发症，有报道其发生率为0.1-0.2%[2]。
按照这个比例来算，美国每年有两千万人接受全麻手术，将有两万至四万人发生术中知晓。
这个数目足以引起公众和媒体的关注[3]。
国内也有类似关于术中知晓的调查及分析，颅内肿瘤手术知晓率为1%，非心脏非脑科手术知晓率2%，心脏手术知晓率高达6%[4]。
可见国内术中知晓的发生率还是比较高的。
二、术中知晓的不良影响术中知晓可以给因手术而实施麻醉的患者带来近期乃至长期的不良影响。
包括：噩梦，失眠，恐惧，幻觉重现，创伤性精神紧张性障碍，有的患者甚至被诊断为精神分裂症，有些可能发展为创伤后精神紊乱综合征[5-8]，且持续时间比较长，需要给与药物治疗或心理疏导。
还有些病人有术中做梦的情况，其发生率比术中知晓的发生率还要高，尤其是曾经接受过全麻并且有过术中知晓经历的患者再次接受全麻时就有很大的可能发生术中做梦的情况，而且以年轻健壮、围术期有焦虑现象及女性居多。
大多数人做梦的内容类似自然睡眠时所做的梦，心情比较愉快，且大都与手术无关[9-10]。
三、术中知晓的危险因素那些患者容易发生术中知晓呢？J Gibson和SANDRA 列举了以下几种因素：术前未用镇静剂、麻醉诱导时使用了超短效的静脉诱导剂、困难插管或插管时间延长、肌肉松弛剂过量、设备失灵、手术种类（妇产科，支气管经检查或心脏外科）肥胖体形、麻醉师缺乏经验，麻醉师忽视术中知晓的危险性、高原地区的麻醉、吸入麻醉剂浓度监测失灵、女性患者（可能与女性对麻醉镇静催眠类药物代谢快有关）、心肺功能不稳定及既往有过术中知晓经历的患者[11-12]。
四、术中知晓的监测为了降低术中知晓的发生率，就需要监测麻醉深度。
全身麻醉深度监测主要目的是：确定麻醉深度，探测中枢神经系统的状态。
尽管近年来新的麻醉深度监测仪器迅速发展，但是临床体征监测仍然是监测麻醉深度的基本手段。
脑电双频指数（Bispectral index,BIS）听觉诱发电位指数（Auditory evokedpotential,AEPindex）和熵指数（Entropy）监测是目前比较常用的监测手段。
有报道称利用脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度可降低80%的术中知晓发生率。
如果美国所有接受全身麻醉的病人都采用BIS监测麻醉深度，那么每年要花费三亿六千万美元[13]。
脑电双频指数（BIS）是包括了频率、振幅、位相3 种特性的脑电图定量分析指标，主要反映脑电图信号中频率间的相位偶联，是一种复合指数。
它主要以0-100来定量不同脑电信号频率的联系程度。
如果低频和高频在同相，则高的BIS 值反映良好的大脑皮层的完整性，这一般发生在清醒状态；随着麻醉深度的增加，低频和高频成分相异，导致皮层功能的完整性下降和BIS数值降低。
催眠药对脑电图电极下的大脑皮层产生作用，可能通过3 种机制影响脑电图：麻醉药通过直接作用于大脑皮层影响意识和记忆，从而直接影响脑电图；其二为麻醉药通过皮层下作用而影响意识和记忆；其三为麻醉药影响大脑皮层的神经生理，从而影响脑电图，对意识和记忆的影响是大脑其它结构作用的结果。
BIS的算法主要评价脑电图的3个特征：极高b波活动与高a 波+ 低b 波活动的比例（相对b 波比率）；极高b波位相关系；以及爆发性抑制现象。
通过定量任何两个频率和第3 频率（谐波）间在总和或相位的偶联，双频指数提供一个可以定量相位相互关系的方法。
在两个频率间偶联的程度可以从0%（如果无谐波产生）-100%。
果谐波产生于分析时期内），BIS产生一个比功率谱更全面的、来自Fourier 转换得来的信息（BIS 值），从而能更好地表现在各种临床情况下发生的脑电图变化的全貌。
麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反映，而这些指标反映的中枢部位不尽相同，所以真正的麻醉深度监测应该是多指标、多方法综合监测的结果，迄今为止临床体征仍是监测临床麻醉深度的基本方法[14]。
而目前国内BIS的应用尚未普及。
熵指数是通过患者前额的三个电极的传感器来采集原始脑电图和肌电图的信号，通过熵运算公式和频谱熵运算程序计算得出。
使用S/5TM M-Entropy模块可以指导麻醉药用量，还可预测患者的麻醉恢复，预防术中知晓。
熵指数分为反应熵和状态熵。
全麻期间如果麻醉深度适当，反应熵与状态熵相等；如果疼痛刺激使面部肌肉出现高频活动，反映熵则迅速发生变化。
熵指数较BIS显示了更好的基线回归性，可量化麻醉深度，较其它监测方法反应更加及时准确，抗电刀等干扰能力更强[15-16]。
五、术中知晓的预防为了防止全麻患者的术中知晓，特别是对曾经有过知晓经历的患者，麻醉师在术前访视的时候要详细询问麻醉史。
向病人解释术中可能发生什么和原因，例如术中保持浅麻醉是为了维持循环稳定。
麻醉中要适当加大镇静催眠药的用量，镇静药与镇痛药配伍要适当，适量应用肌松剂，麻醉诱导期和维持期要衔接紧密，术毕不要过早停药，术中手术室内要保持安静，避免大声说话、说笑等。
综上所述，避免术中知晓的发生对麻醉医生和现代麻醉技术提出了更高要求，BIS等监测方法虽可降低术中知晓的发生，但尚不能完全避免。
目前所有麻醉深度监测仪虽均没有达到理想标准，但这些标准可作为麻醉深度监测发展的目标。
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