张锡纯治喘经验浅析

患者面部皮肤粗糙 干 燥 改 善，精 神 转 佳，斑 色 转 淡，纳 佳 寐 可 ，记 忆 力 增 强 ，大 便 成 形 。 本 例 患 者 由 于 脾 气 亏 虚 ，气 血 生 化 无 源 ，无 以 滋 养 形 容 ，故 导 致 早 衰 的 表 现 。 故 笔 者 从 健 运 脾 胃 入 手 抗 衰 老 ，疗 效 显 著 。
张锡 纯 认 为，大 气 与 宗 气 同 积 于 胸 中，均 主 呼 吸， 故大气即宗气。大气 的 主 要 生 理 功 能 是 主 呼 吸，并 影 响到心血的 运 行。 张 锡 纯 非 常 重 视 大 气，并 提 出“大 气下陷”之 说。 因 胸 中 大 气 下 陷，不 能 鼓 动 肺 脏 行 其 呼吸，其人不得不努 力 呼 吸 以 自 救，故 使 呼 吸 迫 促，其 状如喘。脉证特点： 呼吸有声，但不耸肩以息，脉多迟 而 无 力 ，尺 脉 或 略 胜 于 寸 脉 。 张 锡 纯 自 拟 升 陷 汤 ，以 治 大气下 陷，药 用： 生 黄 芪 20g，知 母 10g，柴 胡、桔 梗 各 5g，升 麻 3g。 黄 芪 为 方 中 主 药，既 善 补 气，又 善 升 气， 其性稍带温性，故以凉润之知母济之； 柴胡能引大气之 陷者自左上升； 升麻能引大气之陷者自右上升； 桔梗为 诸药舟楫，能载诸药之力上达胸中； 气分虚极者酌加人 参培气之本； 或加山茱萸防气涣散。不可误投降气、纳 气之药。张锡纯认为 李 东 垣 补 中 益 气 汤“虽 不 能 十 分 吻 合 ，其 喘 必 然 见 轻 ”，亦 可 使 用 。 6 从上焦阳虚论治
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肝在五行属 木，在 生 理 状 态 下 为 金 （ 肺 ） 所 克 制。 若因情志失常等原因 引 动 肝 气 过 度 上 升，肝 脏 的 功 能 亢进，肺脏不再能克 制 肝 脏，反 被 其 侮，临 床 上 则 出 现 肺病的症状。此种类型的喘证在临床中亦比较常见， 张锡纯总结其脉多 弦 硬 而 长，处 方 为 川 楝 子、生 杭 芍、 生 赭 石 细 末 各 六 钱 ，厚 朴 、清 夏 、乳 香 、没 药 、龙 胆 草 、桂 枝 尖 、苏 子 、甘 草 各 二 钱 ，磨 取 铁 锈 浓 水 煎 服 。 4 从肾论治
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牡蛎、杭 白 芍、清 半 夏、苏 子、牛 蒡 子 ） ，热 者 酌 加 生 石 膏； 因有劳疾喘嗽，复 受 外 感 引 动 而 作 喘 者，治 以 越 婢 加半夏 汤 （ 麻 黄、生 石 膏、生 怀 山 药、麦 冬、清 半 夏、牛 蒡子、玄参、甘草、生姜、大枣） 。 1. 3 因痰饮内停上 逆 作 喘 痰 积 胃 中，溢 于 膈 上，浸 入肺中作喘者，治用 理 痰 汤 （ 生 芡 实、清 半 夏、陈 皮、茯 苓、柏子仁、黑脂麻） 标本兼治； 上焦阳分虚衰，寒饮结 胸作喘者，表 现 为“其 人 或 有 时 喘，有 时 不 喘，或 感 受 寒凉病即反复”，脉象弦细，治宜以《金匮》苓桂术 甘 汤 加 干 姜 、厚 朴 、陈 皮 温 化 寒 饮 ，若 兼 气 分 亦 虚 甚 ，致 寒 饮 充 塞 胸 中 作 喘 ，其 脉 弦 细 而 极 微 弱 者 ，重 用 干 姜 并 加 大 剂生黄芪，以补益胸中 大 气，大 气 壮 旺 则 寒 饮 自 能 运 化下行。 1. 4 肺痿作喘 张锡纯认为呼吸运动既依赖胸中大 气（ 宗气） 为之斡旋，又依赖 于 肺 叶 具 有 正 常 的 开 合 运 动 能 力 。 若 因 内 伤 杂 病 ，肺 脏 实 质 受 损 ，一 旦 天 气 由 温 转 寒 凉 ，肺 叶 变 为 易 合 难 开 ，肺 叶 紧 缩 ，血 脉 为 之 凝 滞 ， 肺中津液 减 少 则 喘 证 发 作。 治 疗 可 采 用 内 外 并 治 之 法，外治法灸肺俞穴，内治以食疗法： 用生怀山药轧细， 每用两许 煮 粥，调 服 蔗 糖、生 鸡 内 金 细 末，需 长 期 服 用 ，久 当 自 愈 。 2 从脾论治
笔者在临床上遇到的衰老人群中有一类具有脾虚 型的症状： 面焦，发 鬓 斑 白，皮 肤 枯，肌 肉 消 瘦，兼 见 面 浮肢肿，食 少 纳 呆，便 溏，舌 淡，苔 白，脉 无 力。 笔 者 应 用 健 脾 益 气 佐 以 养 血 的 方 法 抗 衰 老 ，收 到 良 好 的 效 果 。
例 4 患 者 女，37 岁，面 容 憔 悴，额 上 及 眼 睑 出 现 细 小 皱 纹 ，皮 肤 粗 糙 、干 燥 ，形 体 消 瘦 ，面 部 出 现 淡 褐 色 的 斑 片 ，精 神 困 乏 ，少 气 懒 言 ，纳 少 ，寐 少 健 忘 ，腹 胀 ，大 便稀 溏、溲 畅，舌 淡，苔 白，脉 缓 无 力。 证 属 脾 气 亏 虚 型，治则： 健脾益气。方药： 四君子汤加减。党参 12g， 茯苓 10g，白 术 10g，陈 皮 6g，半 夏 9g，甘 草 3g，何 首 乌 12g，黄精 10g，黄芪 6g，砂仁 6g（ 后入） 。服药 30 剂后，
肾主闭藏，亦 主 翕 纳，肾 虚 不 能 统 摄 下 焦，行 气 化之司，致其 气 化 膨 胀 于 冲 任 之 间，转 挟 冲 气 上 冲。 肾 气 下 行 又 有 赖 于 肝 的 疏 泄 功 能 ，肝 不 能 疏 通 肾 气 下
行，则肾气转而 随 冲 气 上 冲 作 喘，脉 象 多 细 数。 其 治 法以滋阴补肾为 主，佐 以 生 肝 血、镇 肝 气 及 镇 冲 降 逆 之药。方 用 熟 地、生 怀 山 药、生 杭 芍、柏 子 仁、枸 杞、山 萸肉、生赭石、苏子、甘草。若热甚者加玄参； 汗多者加 生龙 骨、生 牡 蛎； 兼 元 气 虚 甚，不 能 固 摄，喘 逆 欲 脱 者，脉象多表现 为 上 盛 下 虚，加 野 台 参 （ 党 参 ） ，重 用 山萸肉、生 赭 石 以 救 摄 固 脱，或 用 参 赭 镇 气 汤 （ 野 台 参、生怀 山 药、生 杭 芍、生 龙 骨、生 牡 蛎、山 萸 肉、生 赭 石、苏子、生芡实） 。 5 从大气下陷论治
张氏云： “痰 郁 肺 窍 则 作 喘，肾 不 纳 气 亦 作 喘，是 以 论 喘 者 恒 责 之 肺 肾 二 脏 ，未 有 责 之 脾 胃 者 ，不 知 胃 气 息息下行，有 时 不 下 行 而 转 上 逆，并 迫 肺 气 亦 上 逆 作 喘。”其脉多弦数。正如张 氏 云： “脾 脉 缓 大，为 太 阴 湿 土之正象。虚劳喘 嗽 者，脉 多 弦 数，与 缓 大 之 脉 反 对， 乃脾土之 病 脉。”治 用 滋 培 汤 （ 生 怀 山 药、炒 白 术、陈 皮、牛蒡子、生 杭 芍、生 赭 石、玄 参、炙 甘 草 ） 。 按 五 行 相生 理 论，脾 属 土，肺 属 金，土 为 金 之 母，金 为 土 之 子，“虚 则 补 其 母 ”，此 即“培 土 生 金 ”法 。 3 从肝论治
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疫增强作用［9］。黄芪为 扶 正 固 本 的 常 用 中 药，别 名 绵 芪、绵黄芪。现代研究 发 现 黄 芪 的 抗 衰 老 作 用 主 要 表 现在： 降低脑 中 单 胺 氧 化 酶-B 的 活 性，减 轻 由 于 衰 老 引发的该酶活性升高，提高中枢儿茶酚胺的水平； 黄芪 多糖能升高因衰老而下降的 SOD 水平； 降低血浆中脂 质 过 氧 化 物 含 量 ，减 少 脂 褐 素 形 成 ，清 除 细 胞 中 已 形 成 的脂褐素； 减少自由 基 生 成，增 加 自 由 基 清 除 率，减 少 因自由基引 起 的 多 种 老 年 性 疾 病 的 发 生［10］。 四 君 子 汤： 功用补气健脾。研究表明其可明显改善衰老小鼠 肝细胞超微结构，使其恢复正常状态； 显著延长脾虚小 鼠生命活力，增加其 胸 腺 重 量，提 高 免 疫 功 能，降 低 实 验动物血清中 LPO 和肝中脂褐素含量； 尚有升血压及 补 血作 用［11］。
张 锡 纯 ，字 寿 甫 ，河 北 盐 山 人 ，行 医 五 十 余 载 ，博 雅 弘通，妙手回春，以其 毕 生 研 究 之 心 血 著 成《医 学 衷 中 参西录》一 书，备 受 世 人 推 崇。 其 中 喘 证 论 述 颇 具 独 到 之 处 ，既 师 古 而 又 不 泥 古 ，遣 方 用 药 ，有 的 放 矢 ，为 临 床提供了宝贵的经 验ห้องสมุดไป่ตู้ 他 认 为 喘 证 应 首 按 外 感、内 伤 论 治 。 外 感 致 喘 从 风 寒 束 表 ，风 热 袭 表 ，风 寒 内 侵 三 方 面论治； 内伤致喘不 拘 于 传 统 的 肺 肾 两 脏，而 从 肺 肾、 肝、脾胃、大气下陷、上 焦 阳 虚 等 多 方 面 分 析 病 因。 现 仅将张老先生治疗喘证的经验总结如下。