第19章 医疗护理文件的记录与保管 护理学基础课件
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医疗和护理文件记录PPT课件
书写顺序
每位患者的书写顺序 根据下列顺序再按床号顺序书写 填写眉栏项目：如病室、日期、 先写床号、姓名、诊断； 离开病室的患者，如出院、转出、死亡 对新入院、转入、手术、分娩、 时间、患者总数及入院、出院、 进入病室的患者，如新入院、转入 危重患者在诊断下面用红钢笔 转入、手术、分娩、病危、死亡 重点护理的患者，如手术、分娩、危重、 分别注明“新”、“转入”、“手 有异常情况 患者数。 术”、 “生产”、“※”。 第一行写生命体征 如T、P、R、 BP、
书写内容 …4
准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情 况及患者的心理状态。
书写内容 …5
产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破 水情况； 产后报告产式、产程、分娩时间、 会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿 情况等。
书写内容 …6
危重的患者
报告生命体征、瞳孔、神志、 病情动态、特殊的抢救治疗、 护理措施及下一班需要重点观 察和注意的问题。
病程记录 门诊病历
第二节
医疗与护理文件的书写
患者入院护理评估单 医疗与护理文件包括 护理计划单、护理记录单 体温单、医嘱单、 患者出院护理评估单是 治疗记录单 整体护理病历要求填写的表格 重症治疗记录单 记录方法见护理程序一章 病室交班报告等
体温单
用于记录患者的体温、脉搏、 为便于查看，患者在住院期间 呼吸、血压及其它情况，如液体 放在病历最前面 出入量、大便、手术与出入院时 间等。
长期医嘱
用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的 各执行单上如服药、注射、治疗、 饮食等
用钢笔将医嘱抄在小药卡片上
抄写后在医嘱前面划红钩√
长期医嘱
再将医嘱抄在 然后在治疗记录单的原医嘱 通知性医嘱 抄写后在医嘱单的 治疗记录单的长期治疗栏内 停止医嘱应先注销大小治疗牌 停止栏内写上停止日期和时间 通知单发出后 （如饮食、病危、出院等） 该项医嘱红钩前面，划蓝钩“ √” 写清开始日期和时间 在医嘱前面划红钩“√” 并在医嘱单的该项医嘱 在医嘱前面左上角用铅笔写“ s.s” 除按（1）处理外 红钩前面划蓝钩“√” （slip sent 表示通知单已送出。） 还应写通知单送有关科室
医疗与护理文件的记录精品课件
第一节 病案管理
三、管理要求
1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用 后必须及时放回原处。
2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃 取医疗护理文件。
3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防 止污染、破损、拆散和丢失。
4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗 与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。
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住院.出院后病案排列顺序
体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案
病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各项检验和检查报告单 知情同意书 护理记录文件 医嘱单 体温单
复习
❖ 不属脑死亡标准的是( )
A心跳呼吸停止
B对刺激无感受性及反应性
C无运动、无呼吸
D无反射 E 脑电波平坦
(A)
❖ 死亡分 ， ， 三期
濒死期；临床死亡期；生物学死亡期
❖ 临终患者的心理反应？
鼻孔
否认期；愤怒期；协议期；抑郁期；接受期
耳孔
❖ 死者家属的心理反应？
口腔 阴道
震惊与不信； 觉察； 恢复期； 释怀
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第一节 病案管理
三、管理要求
5. 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同 意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。
6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机 构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专 门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申 请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。
医疗与护理文件记录(基础护理课件)
6.记录频次：特级护理、监护室的患者至少0.5～1小时记录1次 ；一级护理患者日间至少2小时记录1次，夜间至 少4小时记录1次；病情变化随时记录。每次记录后应签全名。
7.对患者日间和24小时的总出入液量、病情、治疗护理做一次日间小结和24小时总结。小结和总结与出入液量记 录相同。
8.停止特别护理记录应有病情说明。如果患者死亡，护理记录最后需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定， 心电图呈一直线，医生于*时*分宣布患者死亡。
• 12.医嘱单（长期医嘱单、 临时医嘱单）（顺序）
• 13.体温单（顺序）
任务二 绘制温单
一、眉栏填写 二、42℃横线以上部分的填写 三、40～42℃横线之间的填写
四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制
任务三 医嘱的处理
一、概述 （一）医嘱的内容 （二）医嘱的种类 1.长期医嘱 2.临时医嘱 3.备用医嘱：分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。
2.出入液量记录，一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。
3.出入液量于每日应进行小结和总结。白天小结在入量的项目栏内书 写为“日间小结”，全天总结时在入量的项目栏内书写为“24小时 总结”，并在小结或总结出入量的数字下用红笔划双横线标识。统 计不足12小时或24小时按实际小时数记录。出入液量需要时应分类 总结，并将结果分别记录在体温单相应栏内，不足24小时的需要注 明实际小时数。
大夜班 原有患者总数： 现有患者总数： 入院： 转入： 出院： 转出： 病危： 手术： 分娩： 请假：
签名
签名
签名
任务五 填写护理表格
四、病室护理交班报告 （二）书写顺序 （三）交班内容 （四）书写要求
6.一般护理记录单上不写小结。
任务五 填写护理表格
三、手术护理记录
7.对患者日间和24小时的总出入液量、病情、治疗护理做一次日间小结和24小时总结。小结和总结与出入液量记 录相同。
8.停止特别护理记录应有病情说明。如果患者死亡，护理记录最后需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定， 心电图呈一直线，医生于*时*分宣布患者死亡。
• 12.医嘱单（长期医嘱单、 临时医嘱单）（顺序）
• 13.体温单（顺序）
任务二 绘制温单
一、眉栏填写 二、42℃横线以上部分的填写 三、40～42℃横线之间的填写
四、体温、脉搏曲线和呼吸的绘制
任务三 医嘱的处理
一、概述 （一）医嘱的内容 （二）医嘱的种类 1.长期医嘱 2.临时医嘱 3.备用医嘱：分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。
2.出入液量记录，一律用蓝黑墨水笔或黑色墨水笔记录。
3.出入液量于每日应进行小结和总结。白天小结在入量的项目栏内书 写为“日间小结”，全天总结时在入量的项目栏内书写为“24小时 总结”，并在小结或总结出入量的数字下用红笔划双横线标识。统 计不足12小时或24小时按实际小时数记录。出入液量需要时应分类 总结，并将结果分别记录在体温单相应栏内，不足24小时的需要注 明实际小时数。
大夜班 原有患者总数： 现有患者总数： 入院： 转入： 出院： 转出： 病危： 手术： 分娩： 请假：
签名
签名
签名
任务五 填写护理表格
四、病室护理交班报告 （二）书写顺序 （三）交班内容 （四）书写要求
6.一般护理记录单上不写小结。
任务五 填写护理表格
三、手术护理记录
护理医学护理学基础课件医疗和护理文件书写
医疗和护理文件记录
学习内容
医疗与护理文件的记录与保管
目❖标医：疗与护理文件的书写
了解医疗和护理文件记录的重要意义
目 标：掌握医疗和护理文件记录的基本要求
掌握书住写院要病求案、的原保则管、要注求意事项和内容等 ( 五了类解文病件案的) 排列顺序
第一节 医疗与护理文件的记录与保管
一.医疗和护理文件记录的重要意义
及 时 记 录
观察病情
放置位置
病历夹 护士办公室
病历车 病案室
四. 病案的排列顺序
住院期间病历排列顺序 第 出院（转院、死亡）后病历排列顺序
一 节
有固定的排列顺序
入院病历排列顺序
• 体温单 • 医嘱单 • 入院记录 • 病史及体格检查 • 病程记录（手术．分娩记录等） • 会诊记录单 • 各种检验和检查报告 • 护理记录单 • 住院病案首页 • 门急诊病案
临时备用医嘱 （sos）
哌行(失上制哌如哌腹肥有须如内流安临替医只用“如哌。替，皂替部效，注效：科质茶：时啶执未替)嘱如啶水啶B：两则指行时如。明时护每饮碱医过超行用啶，5在，间5停间灌次有：：:理食0次病5嘱时00一 ”病该每处止超需m5肠0执效.m常未1执次 。0情单m医次理g后过在g行m时规a执g。需i)行需嘱按。方2一gmtip，间间m行4i要o8上规失m定i后要hms停有即在Pq时以o用定效时mT需6时s失止时2s执上s红的。间h.未t4o效i记才后间.，行笔s间内hp用d(r限录方以执未必写，隔执n
相邻两次体温用蓝线相连（出现中断时相邻的两点 之间不连线）。
特殊情况：
① 物理降温半小时后测得的体温？
✓ 在物②理降体温温前过温低度时的同（一T纵≤3格5内℃，）用？“○”表示，以红虚线 ✓ 和半在物小③3理时5降后体℃温体线温前温处若的不划与温变上上度或体相上次温连升温符；只度号须差，在异记并录较在单大符上号或记下与录划病。向情下不箭符头？，
学习内容
医疗与护理文件的记录与保管
目❖标医：疗与护理文件的书写
了解医疗和护理文件记录的重要意义
目 标：掌握医疗和护理文件记录的基本要求
掌握书住写院要病求案、的原保则管、要注求意事项和内容等 ( 五了类解文病件案的) 排列顺序
第一节 医疗与护理文件的记录与保管
一.医疗和护理文件记录的重要意义
及 时 记 录
观察病情
放置位置
病历夹 护士办公室
病历车 病案室
四. 病案的排列顺序
住院期间病历排列顺序 第 出院（转院、死亡）后病历排列顺序
一 节
有固定的排列顺序
入院病历排列顺序
• 体温单 • 医嘱单 • 入院记录 • 病史及体格检查 • 病程记录（手术．分娩记录等） • 会诊记录单 • 各种检验和检查报告 • 护理记录单 • 住院病案首页 • 门急诊病案
临时备用医嘱 （sos）
哌行(失上制哌如哌腹肥有须如内流安临替医只用“如哌。替，皂替部效，注效：科质茶：时啶执未替)嘱如啶水啶B：两则指行时如。明时护每饮碱医过超行用啶，5在，间5停间灌次有：：:理食0次病5嘱时00一 ”病该每处止超需m5肠0执效.m常未1执次 。0情单m医次理g后过在g行m时规a执g。需i)行需嘱按。方2一gmtip，间间m行4i要o8上规失m定i后要hms停有即在Pq时以o用定效时mT需6时s失止时2s执上s红的。间h.未t4o效i记才后间.，行笔s间内hp用d(r限录方以执未必写，隔执n
相邻两次体温用蓝线相连（出现中断时相邻的两点 之间不连线）。
特殊情况：
① 物理降温半小时后测得的体温？
✓ 在物②理降体温温前过温低度时的同（一T纵≤3格5内℃，）用？“○”表示，以红虚线 ✓ 和半在物小③3理时5降后体℃温体线温前温处若的不划与温变上上度或体相上次温连升温符；只度号须差，在异记并录较在单大符上号或记下与录划病。向情下不箭符头？，
医疗和护理文件的应用与保管课件
❖如入院于10点15分； ❖手术于11点。
医疗和护理文件的应用与保管
22
（三）T、P、R、BP
❖体温脉搏曲线 体温、脉搏曲 线的绘制方法，详见第六章。
医疗和护理文件的应用与保管
23
(四）34℃以下
❖一律用红钢笔记录阿拉伯数字， 不写计量单位。
❖内容包括呼吸、血压、尿量、 大便次数、出入液体量、手术后 天数、体重、页数等。
❖如可待因0.03 p.o s.o.s
医疗和护理文件的应用与保管
36
（三）医嘱的处理
❖医嘱处理原则： 先急后缓、 先临时后长期、 先执行后抄写。
医疗和护理文件的应用与保管
37
1．临时医嘱
❖执 行 后 用 铅 笔 在 医 嘱 前 面 划 钩 “√”，执行者注明执行时间、签名。
❖将医嘱抄在治疗记录单的临时治疗 栏内，并注明执行日期和时间（无 关的字不抄）。
医疗和护理文件的应用与保管
34
3. 长期备用医嘱
❖长期备用医嘱：（p. r .n）有效 时间在24h以上，必要时用，两 次执行间有时间限制。
❖如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n
医疗和护理文件的应用与保管
35
4. 临时备用医嘱
❖临时备用医嘱：（s .o .s）12h 内有效,必要时用,过期未执行 则失效。
医疗和护理文件的应用与保管
18
一、体温单
❖用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、 血压及其它情况，如液体出入量、 大便、手术与出入院时间等。
❖为便于查看，患者在住院期间放在 病历最前面。
医疗和护理文件的应用与保管
19
医疗和护理文件的应用与保管
20
（一）眉栏项目
1．用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、
医疗和护理文件的应用与保管
22
（三）T、P、R、BP
❖体温脉搏曲线 体温、脉搏曲 线的绘制方法，详见第六章。
医疗和护理文件的应用与保管
23
(四）34℃以下
❖一律用红钢笔记录阿拉伯数字， 不写计量单位。
❖内容包括呼吸、血压、尿量、 大便次数、出入液体量、手术后 天数、体重、页数等。
❖如可待因0.03 p.o s.o.s
医疗和护理文件的应用与保管
36
（三）医嘱的处理
❖医嘱处理原则： 先急后缓、 先临时后长期、 先执行后抄写。
医疗和护理文件的应用与保管
37
1．临时医嘱
❖执 行 后 用 铅 笔 在 医 嘱 前 面 划 钩 “√”，执行者注明执行时间、签名。
❖将医嘱抄在治疗记录单的临时治疗 栏内，并注明执行日期和时间（无 关的字不抄）。
医疗和护理文件的应用与保管
34
3. 长期备用医嘱
❖长期备用医嘱：（p. r .n）有效 时间在24h以上，必要时用，两 次执行间有时间限制。
❖如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n
医疗和护理文件的应用与保管
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4. 临时备用医嘱
❖临时备用医嘱：（s .o .s）12h 内有效,必要时用,过期未执行 则失效。
医疗和护理文件的应用与保管
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一、体温单
❖用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、 血压及其它情况，如液体出入量、 大便、手术与出入院时间等。
❖为便于查看，患者在住院期间放在 病历最前面。
医疗和护理文件的应用与保管
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医疗和护理文件的应用与保管
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（一）眉栏项目
1．用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、
医疗与护理文件记录PPT精品课程课件讲义
① 医疗与护理文件的记录的重要意义
② 医疗与护理文件的记录要求 ③ 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
医疗与护理文件的记录的重要意义
• 沟通信息 • 提供教学与科研资料 • 提供评价依据 • 提供法律依据
医疗与护理文件的记录要求
• • • 准确 完整 及时
•
•
简明扼要
清晰
医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
医疗与护理文件的保管
1.各种护理文件按规定放置，记录和使用后必 须放回 2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、 防止污 染、破损、拆散、丢失
3.患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记 录资料， 不得擅自将医疗护理文件带出病区
4.医疗与护理文件应妥善保管送病案室保存.
医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
PPT内容可自行编辑
医疗与护理文件记录
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
PPT内容可自行编辑
开始上课！
医疗与护理文件记录
★第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 ★第二节 医疗与护理文件的书写
第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求
出院患者病案排列顺序
住院病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 医嘱单 体温单
第二节 医疗与护理文件的书写
★体温单
★医嘱单
★出入液量记录单
★特别护理记录单
★病室报告
★护理病案
体温单
• 用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他 情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死 亡时间，大便、小便、出入量、血压、体 重等
② 医疗与护理文件的记录要求 ③ 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
医疗与护理文件的记录的重要意义
• 沟通信息 • 提供教学与科研资料 • 提供评价依据 • 提供法律依据
医疗与护理文件的记录要求
• • • 准确 完整 及时
•
•
简明扼要
清晰
医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
医疗与护理文件的保管
1.各种护理文件按规定放置，记录和使用后必 须放回 2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、 防止污 染、破损、拆散、丢失
3.患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记 录资料， 不得擅自将医疗护理文件带出病区
4.医疗与护理文件应妥善保管送病案室保存.
医疗与护理文件的保管要求及排列顺序
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医疗与护理文件记录
主讲：XX XX
凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
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开始上课！
医疗与护理文件记录
★第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 ★第二节 医疗与护理文件的书写
第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求
出院患者病案排列顺序
住院病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录单 医嘱单 体温单
第二节 医疗与护理文件的书写
★体温单
★医嘱单
★出入液量记录单
★特别护理记录单
★病室报告
★护理病案
体温单
• 用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他 情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死 亡时间，大便、小便、出入量、血压、体 重等
医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)
病
会诊记录
历
各种检验和检查报告
各种护理记录
医嘱单
长期医嘱执行单
体温单
医疗与护理文件的记录
目
1 记录的意义
2 记录的要求
录
3 记录的原则与依据
1
记录的意义
记录的意义
1.提供医疗、护理、教学与科研材料
记录的意义
2.提供法律依据
记录的意义
3.提供质量评价依据
2
记录的要求
记录的要求
的要求
及时 不得拖延提早漏记 准确 内容真实客观无误 完整 填写完整不留空白 简要 专业术语重点突出 清晰 字迹清楚整洁规范
管理要求
情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记 、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、医嘱单、 护理记录单等
2
保存期限
保存期限
体温单、医嘱记录单、特别护理记录单 ，病人出院后 送病案室长期保存
病区报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅 门急诊病历档案的保存，自患者最后一次就诊之日起不 少于15年
病
病
历
历
夹
车
病案室
管理要求
（三）病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录 资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区 （四）医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的保 存期限以有关卫生部门规定为准
管理要求
（五）患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理 人、保险机构有权复印患者的国务院卫生行政部门规定 的资料。如门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化 验单、护理记录、出院记录等 （六）发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的 情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记
医疗与护理文件的管理
《护理学基础》PPT课件
➢一般护理记录。 ➢危重患者护理记录 ➢手术护理记录
.
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第二节 医疗与护理文件的书写
排列在住院病例的首页，记录的内容包
括体温、脉搏的曲线，以及呼吸、血压、
出入量、特殊治疗、手术、转科或死亡
等资料
.
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一、体 温 单
基本要求
☻体温单为表格式，以护士填写为主。
☻一般以七天为一页，用于绘制患者的T、P、 R、的曲线，记录入院、出院、死亡等时间， 并记录患者的其他情况如大便次数、出入 液量、药物皮试结果、血压等。
.
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二、记录的要求
病案书写的基本规则和要求
• 应按规定的格式和内容书写，尽量避免重复， 并由相应的护理人员签名。
• 眉栏、页码要完整，记录者签全名。
• 实习及试用期护理人员书写的各项记录，上级 医护人员（取得护士资格）应审阅修改（72小 时内完成），并用红色墨水笔以分子形式签名， 注明日期。
• 如：刘凡／陈彬彬。
☻用蓝墨、红墨水或红蓝铅笔书写，禁用圆 珠笔。
一、体 温 单
(一)眉 栏
1.蓝墨水笔填写姓名、科别、病室、床号、 住院号、入院日期、住院日期等项目。
2.填写日期时，第一页的第一日应写年月日， 中间用点隔开，其余只填日数；从第二页开 始，每页的第一日均要写月、日；如在六日 当中遇到新年份或月份开始时，应填年、月、 日或月、日
一、医疗与护理文件记录的意义
有利于沟通信息
提供教学与科研资料
提供评价依据
病案反映了医院的医疗质量、管理水平和医护人员的 业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标 志之一。
提供法律依据
.
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二、记录的要求 １.及时 ２.准确 ３.清晰 ４.完整 ５.简明扼要
《护理学基础》医疗与护理文件的书写和管理课件
四.大便的记录
（1）记录患者前一日的大便次数，每24 h记录1 次，不可空格，如未解大便则记为“0”。
（2）大便失禁以“*”表示，人工肛门以“☆” 表示。
（3）灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作为 分母，排便次数作为分子。例如，“1/E”表示灌肠后排 便一次；“1 1/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便 一次。
○ 若在6 d中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。
四．填写“住院日数”栏时，用蓝（黑）色笔填写阿拉伯数字，从患者入院当天开始填写，直至出院。 五．填写“手术（分娩）后日数”栏时，用红色笔填写阿拉伯数字，以手术（分娩）的次日为第1天，连续填写至第14天。若
在14 d内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续写至末次手术的第14天。例如， 第一次手术3 d后又做第二次手术，则填写“1/4、2/5、3/6……”。
第二讲 医疗与护理文件的书写 体温单-底栏的填写
一.血压的记录
一．以mmHg为单位，记录方式为收缩压/舒张压 。新入院患者当天应测量并记录血压；住院 期间，根据患者病情及医嘱测量并记录，应 每周至少测量1次；如为下肢血压，应当标 注“下”，如“140/80（下）”。
二．一日内连续测量血压时，上午的血压记录在 前半格内，下午的血压记录在后半格内；若 每日测量次数大于2次，应记录在护理记录 单上；术前血压记录在前半格内，术后血压 记录在后半格内。
医疗与护理文件书写的原则
第一讲 概 述
二、医疗与护理文件书写的原则-规范
一．按要求使用相应颜色的笔进行书写，一般白班用蓝（黑）色笔记录，夜班用红色笔； 二．字迹清楚，字体端正，不使用简化字或自造字； 三．表述准确，语句通顺，标点正确； 四．使用医学术语，公认的中英文缩写、符号和计量单位； 五．书写错误时，应在错字上面画双线表示删除，并在上面签全名，不得采用刮、粘、涂等方法
医疗与护理文件记录精品PPT课件
不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏 内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢 笔签全名。
• 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 • 门诊拟诊断：肺炎。 • 护理体检：神清，烦躁，Ｔ 40℃，Ｐ 138次／分，Ｒ 24次／分，Ｂ
ｐ 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音 减弱，闻及细小湿罗音。
• 实验室检查：WBC18000/立方毫米，中性粒80％
• 医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血
• 【临时医嘱】
有效时间在24小时内，应 在短时间内执行，一般只执行 一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也 可按临时医嘱处理。
医嘱的处理
• 处理的原则 • 处理方法 • 注意事项
医嘱的处理的处理原则
• 先执行，后转抄 • 先急后缓 • 先临时后长期 • 医嘱执行者签全名
次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写 。
1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为
入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它：
学习目标
• 认识医疗护理文件记录的意义，护理文件
记录的注意事项。
• 理解病历排列顺序和保管。 • 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、
特别护理记录单和病室报告的记录方法。
• 能运用护理文书记录的原则，进行护理病
历的书写。
教学目的：
• 1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注
• 主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。 • 门诊拟诊断：肺炎。 • 护理体检：神清，烦躁，Ｔ 40℃，Ｐ 138次／分，Ｒ 24次／分，Ｂ
ｐ 8/5.87Kpa(60/44mmHg)，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音 减弱，闻及细小湿罗音。
• 实验室检查：WBC18000/立方毫米，中性粒80％
• 医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血
• 【临时医嘱】
有效时间在24小时内，应 在短时间内执行，一般只执行 一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也 可按临时医嘱处理。
医嘱的处理
• 处理的原则 • 处理方法 • 注意事项
医嘱的处理的处理原则
• 先执行，后转抄 • 先急后缓 • 先临时后长期 • 医嘱执行者签全名
次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写 。
1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数 “0”未解 “※”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次 数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 2、尿量：记前一日的总量 3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为
入量 4、体重：以kg计算填入 5、血压：以mmHg计算填入 6、其它：
学习目标
• 认识医疗护理文件记录的意义，护理文件
记录的注意事项。
• 理解病历排列顺序和保管。 • 正确运用记录的原则，体温单、医嘱单、
特别护理记录单和病室报告的记录方法。
• 能运用护理文书记录的原则，进行护理病
历的书写。
教学目的：
• 1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉护理文件记录的注
医疗和护理文件的记录和保管(护理学基础课件)
学习目标
• 1.能完整叙述病案记录的原则和保管要求。 • 2.正确进行住院病历、出院病历的排列。 • 3.能根据案例资料完整绘制体温单。 • 4.能准确说出医嘱处理的基本原则。 • 5.能正确说出长期医嘱、临时医嘱和备用遗嘱。 • 6.能根据案例资料正确处理长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。 • 7.能准确说出病室报告的书写顺序和要求。 • 8.能正确说出护理记录单、护理病历的记录方法。
案例
• 李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院， 查体：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP： 152/94mmHg。入院诊断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛 5mg 舌下含服 st，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林 100mg 口服1次/日，5%葡萄糖溶液 250ml＋复方丹参10ml静 脉滴注1次/日，吸氧等。 • 问题： • 1.医生所开医嘱中分为哪些类型？ • 2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？ • 3.哪些医嘱需要立即执行？哪些医嘱需要转抄到不同的 执行单中？
•
第一节 医疗和护理文件的记录与保管
一、记录的意义 二、记录的原则
三、管理要求
一、记录的意义
沟通信息
提供资料评价依据
提供患者信息资料
意义
提供教学与科研资料
提供法律依据时
记录 原则
完整
准确 客观
三、管理要求
（一）保管要求
• 1. 各种医疗与护理文件应按规定放置 • 2. 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 • 3. 保持各种医护文件的清洁、完整 • 4. 未经医护人员同意不得翻阅医护文件，也不能擅自带
出 • 5. 因需要查阅病历的，需经相关部门同意。 • 6. 需要查阅、复印病历资料的患者、家属，应提出申请
护理学基础课件-第19章 医疗护理文件的书写和保管
重整医嘱（1）
在最末一项医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上 “重整医嘱”
再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，抄在新
的医嘱单上。
长期医嘱单
重整医嘱
重整医嘱（2）
在术前（分娩前、转科前）医嘱下面划一红线，
在下面用红笔写上“手术后医嘱”等，并注销原医
嘱的一切治疗。
在其下继续书写新医嘱。
长期医嘱单
放置位置
病历夹
病历车
护士站
病案室
四. 病案的排列顺序
住院期间病历排列顺序 出院（转院、死亡）后病历排列顺序
有固定的排列顺序
四、病历的排列顺序
（一）住院病历的排列顺序
1.体温单 2.医嘱单 3.入院病历及入院记录 4.病史及体格检查单 5.病程记录（手术、分娩记录单及特殊治疗记录单） 6.会诊记录 7.各项检验和检查报告单 8.护理病历 9.住院病历首页 10.门诊病历
脉搏的绘制要求
三、体温、脉搏、呼吸绘制
呼吸曲线绘制 （使用“●”符号，使用黑线相连） 每小格为2次
50/120/39℃
v
○
体
40/100/38℃
脉
○
搏
短 绌
○ ○
温 脉 搏 重
合
30/80/37℃
每格为2次/分 20
●
●
●
●
●
●
●
呼吸的绘制要求
四、底栏的内容与填写要求
内 容：
大便次数、入量、出量、血压、体重、皮试、其它
重
护理记录的原则
点
体温单的绘制与要求
医嘱的分类、处理原则和注意事项
护理记录单的记录要求 交班报告的顺序
三、医疗护理文件的保管要求
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第19章 医疗护理文件的记录与保管
第二节 医疗文件的书写
二、医嘱单
（一）医嘱的种类及处理方法
◆ 临时医嘱：临时医嘱指医嘱有效时间在24小时以内，
应短时间或立即执行，通常只执行1次。如：地西泮10mg im st。 ◆ 处理方法： 需要即刻执行的医嘱（st），护士应当首 先执行；限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行；临 时医嘱先执行后签字，执行后在临时医嘱单上注明执行时 间并签名。尚未执行或须次日执行的临时医嘱，应在护理 交班记录上注明，执行后按临时医嘱处理。
第一节 医疗和护理文件的记录和管理
二、医疗护理文件的书写要求
5.应当按照规定的内容书写，实事求是 6.记录日期统一采用公历制 7.白班、夜班的护理文件分别用蓝、红墨水
笔记录。眉栏、页码填写完整，格式规范， 记录连续，不留空格，记录者签全名，以 明确职责。
第19章 医疗护理文件的记录与保管
第一节 医疗和护理文件的记录和管理
名
19医疗护理文件的记录和保管
五、出入液量记录单 （一）目的 （二）内容 1.每日摄水量。 2.每日排出量 （三）方法 1.用蓝黑笔填写表格眉栏各项及页码。 2.记录要及时、准确
第19章 医疗护理文件的记录与保管
第二节 医疗文件的书写
六、病 室 报 告 （一）书写要求 （二）书写顺序 1.先填写首页概括记录
确、字迹清晰。 5.严格查对制度。 6.凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，
不得贴盖，涂改 7.下达医嘱及执行时间均用24时制记录
第19章 医疗护理文件的记录与保管
第二节 医疗文件的书写
三、医嘱执行单
四、护理记录单
（一）一般患者护理记录单
1.眉栏 2.第一格日期 3.内容要记录患者病情、重要的治疗、检查
及时间、所给予的护理措施和效果等
4.新入院/转入患者 5.产妇产前 6.患者出院及转出 7.记录次数
19医疗护理文件的记录和保管
（二）危重患者护理记录单 1.记录内容 2.书写要求 3.“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”
栏 4.病情观察、护理措施及效果 5.每次记录后，记录者在“护士签名”栏签
按出院、转出患者、新入、转入顺序 2.再填写手术、危重患者 3.最后填写明日手术概括
第19章 医疗护理文件的记录与保管
第二节 医疗文件的书写
七 、护 理 病 历
护理病历表格的组成：入院患者护理 评估表、住院患者评估表、标准护理计划 单、护理诊断/问题项目单、护理记录单、 健康教育计划单、患者出院计划单等
第19章 医疗护理文件的记录与保管
第一节 医疗和护理文件的记录和管理
医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是 医疗、教学、科研、医疗管理以及法律上的重要资料。
医疗和护理文件记录了患者在住院期间疾病的诊断、 治疗、护理、疾病的发展和转归，以及各项医疗护理措施 的实施情况，由医生和护士共同完成。
第19章 医疗护理文件的记录与保管
三、医疗护理文件的管理 （一）住院期间病案排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病案排列顺序 （三）保管要求
第19章 医疗护理文件的记录与保管
第二节 医疗文件的书写
一、体温单
二、医嘱单 （一）医嘱的种类及处理方法 1.长期医嘱 2. 临时医嘱 3.备用医嘱 （1）长期备用医嘱（prn） （2）临时备用医嘱（SOS）
第章 医疗护理文件的记录与保管
第二节 医疗文件的书写
二、医嘱单
（一）医嘱的种类及处理方法
◆ 长期医嘱：长期医嘱指医嘱有效时间在24小时以上，当 医生注明停止时间后即失效。如：二级护理、普食、维生 素C 1.0tid
◆ 处理方法：由医生直接开在长期医嘱单上，办公班护士 将其分类转抄至各种执行单上，护士执行后在执行单上签 名。长期医嘱停止时，护士根据医嘱内容将医嘱停止后， 在“护士签名”栏内签名。
第19章 医疗护理文件的记录与保管
第二节 医疗文件的书写
二、医嘱单
（一）医嘱的种类及处理方法
◆处理方法：
1）长期备用医嘱 按长期医嘱处理，须注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后
在临时医嘱栏内记录1次，并签名，供下一班参考。 2）临时备用医嘱
12小时内有效，日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动 失效；夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动 失效。临时备用医嘱执行后，执行者签上执行时间与全名。如12小时 内未用，则用红笔在该项医嘱栏内写明“未用”两字，并在“执行者 签名”栏内签名。
第19章 医疗护理文件的记录与保管
第二节 医疗文件的书写
二、医嘱单 （一）医嘱的种类及处理方法 ◆停止医嘱 ◆重整医嘱 ◆手术、分娩、转科医嘱 ◆出院、转科、死亡医嘱
第19章 医疗护理文件的记录与保管
第二节 医疗文件的书写
（二）医嘱处理的注意事项 1. 先急后缓 2.一般情况下，护士不得执行口头医嘱 3.医嘱必须经有执照的医生签名后方可有效。 4.护士在执行医嘱时必须认真仔细、及时准
第19章 医疗护理文件的记录与保管
思考题 1.护士应如何正确地书写医疗护理文件？ 2.举例说明医嘱分为哪几类？各种医嘱应如
何正确处理？ 3.危重患者护理记录单应记录哪些内容？如
何正确记录？
第19章 医疗护理文件的记录与保管
第二节 医疗文件的书写
二、医嘱单
（一）医嘱的种类及处理方法
◆备用医嘱：
1）长期备用医嘱（prn）： 长期备用医嘱指医嘱有效时间在24小时以上必要时用
2次执行之间有间隔的时间限制，如：曲马朵 50mg im q6h prn 。 2）临时备用医嘱（SOS）：
临时备用医嘱指医嘱在12小时内有效、必要时用、 只执行1次，过期未执行则失效。如地西泮5mg sos，曲 马朵50mg im sos。