中医病历的书写规范_【PPT课件】

• 病历是医务人员对患者的病情实施 检查、诊断和治疗等医疗行为的详 细记录，反映医疗工作的实际情况 ；通过病历可以了解医务人员的业 务技术水平和诊疗活动行为。
• 病历记录了患者疾病的发生、发展 、变化、诊断、治疗和转归的全过 程，是患者个人的健康档案，涉及 患者的健康状况、民事权利、个人 隐私等信息。
• (3)病历书写应当使用中文，通用 的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外 文。
• (4)病历书写应规范使用医学术语 ，中医术语的使用依照相关标准、 规范执行。要求文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正 确。
• (5)病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记 录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。
• (11)各种辅助检查报告单要按规定填写 完整，不得空项。在收到患者的化验单 （检验报告）、医学影像检查资料等检 查结果后24小时内归入病历。
(12)对需取得患者书面同意方可进行的医 疗活动，应当由患者本人签署知情同意 书。患者不具备完全民事行为能力时， 应当由其法定代理人签字；患者因病无 法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人 无法及时签字的情况下，可由医疗机构 负责人或者授权的负责人签字。
• 病历是临床教学的实例教材，是临 床科研的研究资料，是医院管理的 基础信息资源，是卫生统计的原始 资料，是医疗保险支付费用的基本 依据。
ห้องสมุดไป่ตู้
• 病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴 定、行为能力鉴定的依据。在发生 医疗争议时，病历还是解决医疗争 议、判定法律责任的必备证据。
• 病历可以反映社会历史各个阶段医 疗卫生的发展水平，从一个侧面反 映当时的社会面貌。
• 上级医师（包括主治医师、副主任医 师和主任医师），主治医师首次查房 记录应当于患者入院48小时内完成。 主治医师日常查房记录间隔时间视病 情和诊疗情况确定。上级医师日常查 房记录间隔时间视病情和诊治情况确 定，病危患者应每天一次、病重者2～ 3天、一般患者应每周1～2次。
• 对疑难、危重病例，必须有科 主任或具有副主任医师及以上
• 真实——真金不怕火炼 • 准确——原始记录最准确 • 及时——按时完成病历，内心不忐忑。 • 完整——没有补丁可加 • 规范——无懈可击 若能做到以上6条12个字，一份优秀病历！
4.病历书写的基本要求
• (1)书写应按照规定的格式和内容 在规定的时限内由符合资质的相应 医务人员书写完成。
• (2)病历书写应当使用蓝黑墨水、 碳素墨水，需复写的病历资料可以 使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消 医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并 签名。
• P60
4.入院记录、24小时出入院记录、死亡 记录等记录，初步诊断中的中医诊断 ，证候诊断应比疾病诊断缩后一格。
如： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断
证候诊断 × 西医诊断： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断
证候诊断 √ 西医诊断：
5.死亡记录表格中出院日期应为死亡日期。 （P98）
2.病历的价值
• (6)上级医务人员有审查修改下级 医务人员书写的病历的责任。
• (7)病历应当按照规定由相应医务人员 签名。实习医务人员、试用期医务人 员书写的病历，应当经过本医疗机构 注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任 本专业工作实际情况认定后书写病历 。
• (8)病历书写中涉及的诊断，包括中医 诊断和西医诊断，其中中医诊断包括 疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当 遵循辨证论治的原则。
新版《山东省中医病历 书写基本规范》解读
主讲内容
一、 2010版中医病历书写基本规范勘误 二、病历书写基本要求 三、知情同意书
新版《山东省中医病历书写基本规范》勘误
1.病程记录时间应顶格书写，内容应空两格书 写。 如：
2010-10-20,10:00 患者入院已2天，仍有……。× 2010-10-20,10:00 患者入院已2天，仍有……。√
• (9)病历书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。一 般时间记录年、月、日、时，急诊病 历、病危重患者病程记录、抢救时间 、死亡时间、医嘱下达时间等需记录 至分钟。
• (10)病历中各种记录单眉栏填写齐全（ 姓名、病历号等），标注页码，排序正 确。每一内容从起始页标注页码，如入 院记录第1、2.......页，病程记录第1、 2......页等。
2.病程记录日期时间（月份及日期）的
格式，都用两位数字书写。
如：
2010-10-7,09:00
（P71）
患者入院已2天，仍有……。 ×
2010-09-09,09:08
患者入院已2天，仍有……。 √
• 3.首次病程记录示例中西医诊断依 据不应有第（3）条素有肝气不舒 、瘀血内阻，致脉络瘀滞不通…… 。
• 由此可以看出，书写病历是临床实 践中一项十分重要的工作。书写完 整而规范的病历，是培养临床医师 临床思维能力的基本方法，是提高 临床医师业务水平的重要途径。病 历书写质量的优劣是考核临床医师 实际工作能力的客观检验标准之一 。
3.病历书写的原则
• 客观——客观事实不容修改（改名字、现 病史、既往史等）
• 因实施保护性医疗措施不宜向患者说 明情况的，应当将有关情况告知患者 的委托代理人或近亲属，由患者的委 托代理人或近亲属签署知情同意书。
5.病历书写的时限要求
• 入院记录、再次或多次入院记录应当于患 者入院后24小时内完成。
• 24小时内入出院记录应当于患者出院后24 小时内完成。
• 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24小时内完成。
• 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成 。
• 病危患者应当根据病情变化随时书写病程 记录，每天至少1次，记录时间应当具体到 分钟。
• 病重患者至少2天记录一次病程记录。
• 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记 录。
• 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后 连续3天（至少有一次手术者查看患者的记 录）、出院前一天或当天应有病程记录。