金匮要略读书笔记

金匮要略读书笔记文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]

《金匮要略》治疗肾系疾病用药规律

张仲景《金匮要略》为治疗肾系疾病提供了众多良方，这此方药历经千年的临床检验，疗效卓着，至今仍被广泛运用。

1.功效类别统计

所统计的13方包括：五苓散、猪苓汤、真武汤、苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、茯苓甘草汤、牡蛎泽泻散、柴胡桂枝干姜汤、越婢汤、防己茯苓汤、大青龙汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤。

1选药范围广泛，使用相对集中

补益药、解表药、利水渗湿药、温里药共出现56味次，占全部的78. 87%。可见，《伤寒杂病论》治疗肾系水肿是以补益、解表、利水、温里4类药为主组方的。

2. 2补益实为补气健脾利水

疾病的发生尽管复杂，但不外正邪两个因素。正气虚弱是发病的条件，所谓“正气存内，邪不可干”。肾系水肿病的发生亦正是脏腑虚损与外邪侵袭相互斗争的结果。究其根本，脏腑虚损的病位主要在脾肾，病机为脾肾气化机能虚弱。脾主运化水湿，为升降出入之枢，脾健则运，交通上下，溉濡四旁，脾土伤败，易致水湿泛滥，术芪之类健脾益气，气行则水调。该类药有：白术、黄芪、阿胶、大枣、甘草、白芍。

2. 3解表祛邪实为疏风宣肺、发表利水

肺主皮毛，为水上之源，一旦外邪阻遏，肺气宣肃失职，不能通调水道，泛溢肌肤则发为水肿，故疏风宣肺，因势利岛，使肺气畅达，肃降有权，三焦通利，亦即“开鬼门”之意。“腰以上肿，发汗乃愈”即指此而台。该类药有：麻黄、桂枝、细辛、生姜、柴胡。

2. 4温里实为补肾温阳利水

肾系水肿病乃肺、脾、肾三脏功能失调所致，其中，尤以肾为根本，而水为至阴，乃肾阳命火不足所致。肾阳不足，命火式微，可致肾不能气化，脾不能运化，肺不能布化，三焦之气闭塞，决渎之官无权。《素问·水热穴论》：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。”所以，肾阳命火不足是导致水肿的根本原因，补肾温阳利水，亦即“益火之源，以消阴翳”唐容川谓：肾为水脏，水中含阳，化生元气。”气为阳之微，宜取温润平调之意，叶天士指出“此温字，乃温养之义，非温热竞进之谓。”得温可以行水，兼润可以固肾保精。该类药有：附子、干姜利水渗湿实为“洁净府”

利水渗湿是治疗肾病水肿最基本、最直接的方法，亦即《素问》“治于权衡，去苑陈莝”之意。主治在里在下之水邪为患，使水邪从小便而去，此亦即《素问》“洁净府”之意，是《伤寒杂病论》治疗水肿的原则。该类药有：茯苓、猪苓、泽泻。

经方治疗糖尿病及并发症

1清热生津法

本法适用于肺胃热盛，津气两伤之上、中消证。表现为口渴多饮，虽饮而渴不解，伴口舌干燥，脉大滑实等症，方以白虎加人参汤为主，可随症加入花粉、葛根、麦冬等。正如《金履要略》云:“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。方中白虎汤清肺胃之热，加人参益气健脾以生津，此方为后世治疗糖尿病主方之一。

2温阳化气

《金匮要略》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。论述了肾阳虚弱，命门火衰，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气助阳以摄水的下消证治。表现为渴饮无度，尿频无制，舌淡苔白，脉多沉细。方用八味肾气丸补肾阳之虚，恢复其蒸津化气之功，则消渴自止。

3通腑止渴法

《金匮要略》云：“跌阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相博，即为消渴”。阐述了胃热气盛，逼迫津液偏渗膀肌而形成的中消证。其以消谷善饥，小便数，大便坚为主症。然本条重论机理，未出治方。后世医家多谨守本条病机，采用仲景调胃承气汤加减以通腑泻热，生津润燥以止渴。该方对于以尿频便干为主要表现者每多获效。

4滋阴泄热法

《金匮要略》消渴篇首条即云：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之不肯止。”此条仲景置于消渴篇之首，其用意自然明了，当为消渴病之纲领。然因其又见于《伤寒论·厥阴病》篇，以致后世医家不明仲景之意，多云此消渴乃厥阴病热胜之症，不可与消渴病混为一谈，或言此为错简，或言采《伤寒论》条文凑入。岂不知厥阴乃风木之脏，内寄相火，若木郁生热，则风火相煽，燔烁津液则成消渴。对此清代名医陈修园早已论及，治当选乌梅丸滋阴泄热，温阳通降以解木火内炽，而方中乌梅、人参更能生津以止渴，故用治消渴，甚为确当，尤适用于糖尿病伴慢性腹泻者。

5活血化瘀法

糖尿病为一慢性消耗性疾病，其病程较长，缠绵难愈。中医认为久病多瘀，久病入络。加之本病以热淫津伤为总因，日久必致气虚不运，津亏而瘀，瘀热阻滞，脉络不通。《金匮要略》十六篇有云：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”，初次提出了瘀血致渴的证治。之后唐容川《血证论》中明确提出“瘀血致渴及从瘀治渴”的观点。选《金匮要略》下淤血汤、桃核承气合增液汤等。有医家提出了用大黄蛰虫丸加味治疗本型消渴，对年老体虚者更为对证。

6化气利水法

《金匮要略》不仅论述了消渴的证治，对消渴并发症也有论述。如第十二篇《消渴小便小利淋病脉证并治》第四条曰：“脉浮，小便小利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。第十三条：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。第十三条：“脉浮发热，渴欲饮水，小便小利者，猪答汤主乙”。

此三条原文详尽论述了消渴患者感受外邪致水热互结膀肌，气化不行并发小便小利的证治。

7温肾健脾法

此法适用于糖尿病合并肾病型水肿患者，方以瓜蒌瞿麦丸加味。如《金匮要略》十二篇云：“小便不利，有水气，其人若渴，瓜蒌瞿麦丸主之”。文中“若渴”据校勘当为“苦渴”，即苦于口渴不解。此即仲景将本条未列入水气病而列入消渴病篇讨论之缘由。消渴之病本为阴虚，日久不解必及于肾，阴损及阳而致肾阳衰微，气化不行，则既不能化津上承以润燥，又不能助膀胱气化以行水，故成上燥下寒之候。瓜蒌瞿麦丸乃肾气丸之变剂，方中附子、山药、茯苓温肾健脾为主药，瓜蒌根生津润燥以治本，瞿麦利水以消肿，诸药合用共奏温肾健脾利水，润燥生津止渴之功。

8化瘀通淋法

此法适用于糖尿病合并尿路感染者。《金匮要略》消渴病篇第十一条曰：“小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之”。本条叙证极简，

而治疗却三方并列，意在示人消渴所并发之淋证，虽均为日久病及下焦，瘀热、湿邪阻络，气机不利所致，然多有偏重，机理不一。临证时当谨守病机，

随证而治。若湿热偏胜而致小便小利，尿道涩痛，小腹急痛者，可用蒲灰散加味，化瘀利窍以泄热。若热胜血瘀所致之血淋，以血尿，小便淋涩不畅，尿道刺痛，少腹胀满为