重视外周血管疾病的早期识别与综合防治(完整版)

重视外周血管疾病的早期识别与综合防治（完整版）

摘要

外周血管疾病（PVD）指除心脑血管之外的所有周围血管疾病。近年来随着社会的老龄化和人们饮食结构的变化，PVD发病率逐年增高，常见的有动脉性疾病如主动脉瘤或夹层、颈动脉狭窄、下肢动脉硬化闭塞症等，以及静脉性疾病如下肢深静脉血栓、慢性下肢静脉功能不全等。PVD早期往往无症状或仅有轻微症状，如不重视进入进展期则严重影响患者健康，因此根据临床表现、体格检查以及辅助检查早期识别并进行综合防治，十分重要。

外周血管疾病（peripheral vascular diseases，PVD）指除心脑血管之外的所有周围血管疾病,系全身性动脉粥样硬化疾病的一部分。流行病学调查显示，美国PVD患者达1 200万，全世界2亿[1]。近年来，随着全球老龄化、人均寿命提高以及人们饮食结构变化，发病率逐年增高。PVD的早期常无症状或仅有轻微症状，如不重视进入进展期则严重影响患者的健康，甚至导致死亡。因此，对于PVD的预防与早期识别尤为重要。目前我国在防治PVD方面存在一些问题，如临床医生对PVD的认识不够，对高危人群筛查不足，疾病早期诊断检出率低，随访登记制度不健全等，导致我国的PVD治疗效果不令人满意。

一、PVD的分类

PVD主要分为动脉性疾病和静脉性疾病两大类，主要的病理改变包括狭窄、闭塞、扩张、血栓形成以及静脉瓣膜关闭不全等，依病变血管的具体部位产生不同的临床症状和体征。常见的动脉性疾病包括主动脉瘤或夹层、颈动脉狭窄、下肢动脉硬化闭塞症等，常见的静脉性疾病包括下肢深静脉血栓、慢性下肢静脉功能不全等。

二、PVD的危险因素

PVD首要的危险因素是患者年龄，无论是动脉性疾病还是静脉性疾病，>60岁者的患病率均显著上升，是≤60岁者的2~5倍，并随着年龄递增[2]。除年龄因素外，PVD的动脉性疾病大多由于动脉粥样硬化造成，与心脑血管疾病如冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中的危险因素基本相同，主要包括：高血压病、糖尿病、高脂血症（俗称"三高"）、男性和吸烟等[3]。PVD的静脉性疾病主要由于血栓形成或静脉高压导致，根据Virchow理论，血栓形成有3要素，即①静脉血流淤滞，如患者长期卧床等；②血管壁损伤，如骨折、手术造成静脉壁损伤等；③血液高凝状态，如大型手术后血液高凝、先天性抗凝血酶或抗凝蛋白缺乏、妊娠或长期口服避孕药等[4]。因此，在基层卫生医疗机构诊疗过程中，如发现患者年龄较高，同时合并各种危险因素时，应警惕患者发生PVD的可能。

三、PVD的诊断

PVD的诊断主要根据相关的临床表现、体格检查以及辅助检查。

（一）临床表现

PVD的早期往往无明显临床症状，很多患者即使血管存在50%~75%的狭窄，仍没有任何临床表现，或仅仅产生轻微的非特异性症状，如偶发的头晕或下肢轻度麻木不适等。出现典型症状就诊时，疾病大多已进入到进展期，影响患者的生命质量。

根据PVD的症状，首先可以初步判断是动脉性疾病还是静脉性疾病。

动脉性PVD最常见的症状是疼痛，动脉粥样硬化引起的狭窄或闭塞性病变导致远端肢体缺血疼痛，而动脉瘤压迫周围组织可引起胀痛，疼痛往往是动脉性PVD的首发症状。动脉瘤或夹层破裂时可引起突发撕裂样疼痛，下肢动脉硬化闭塞症可引起下肢缺血，典型症状为间歇性跛行，随着缺血程度的加重，进而出现静息痛、足趾溃疡甚至坏疽。

静脉性PVD最常见的症状是肿胀，无论是血栓形成导致血管闭塞或是静脉瓣膜功能不全导致血液反流，均会造成静脉回流受阻引起肢体肿胀。突发性单侧肢体肿胀常见于急性深静脉血栓形成，而慢性肢体肿胀常见于慢性静脉功能不全。长期静脉高压进而引起肢体皮肤营养性改变，出现色素沉着、脂质硬化甚至静脉性溃疡。

（二）体格检查

体格检查是诊断的重要依据之一，有助于初步判断或排除PVD。目前临床上大多只进行胸腹部查体，对周围血管的查体有所疏忽。由于PVD的早期症状不典型，故对于年龄较大、合并多种危险因素的患者，应进行系统的周围血管检查，以助于早期识别PVD。

血压测量时应测量双上肢，如存在双侧血压不一致，压差>20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，需注意存在主动脉夹层或锁骨下动脉狭窄的可能。对于肢体的检查主要包括皮温、皮色、有无肿胀、压痛、感觉功能和运动功能，应注意双侧肢体的对比，远端动脉搏动情况是判断是否存在动脉狭窄或闭塞最直接的方法，如双侧足背动脉搏动良好，可基本排除下肢动脉硬化闭塞症。因此，熟练掌握周围血管查体的操作方法，有助于早期识别疾病和提高诊断的准确性。

（三）辅助检查

辅助检查主要是影像学检查，包括多普勒超声、计算机断层动脉造影（computed tomographic angiography，CTA）、核磁共振动脉造影（magnetic resonance angiography，MRA）和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。

多普勒超声是最常用的筛查方法，具有无创、简便、可重复、无辐射等优

点，可用于动脉性PVD有无狭窄、闭塞或者扩张的判断，静脉性PVD有无血栓形成或者反流的判断，尤其对上、下肢血管检查的准确率达80%以上[5]，但患者肥胖、严重的血管钙化等因素可能影响检查的准确率。CTA 是诊断与术前评估的重要检查方法，可以完整地显示血管走形、病变情况及其与周围组织的关系，对于PVD诊断的准确性高达90%，对超声筛查无法明确或可疑的患者应行CTA检查[6]。MRA与CTA相似，但是MRA 显示血管的图像清晰度不如CTA，对血管狭窄程度可能存在夸大，不如CTA准确，此外有放置了心脏起搏器的患者不能行MRA检查的问题，故临床上不如CTA常用[7]。DSA目前仍是诊断的"金标准"，准确率高达95%，但随着其他检查准确率的提高，DSA已较少用于单纯诊断，多用于行DSA造影同期腔内治疗时[8]。

四、PVD的治疗

PVD的治疗主要包括控制危险因素、病因治疗、对症治疗和手术治疗。

无论是动脉性PVD还是静脉性PVD，患者大多合并多种危险因素，因此，首要的治疗是控制危险因素，对于"三高"患者控制血压、血糖、血脂，对于吸烟患者劝导其戒烟，对于术后患者指导其早期下床活动等。

动脉性PVD最主要的病因是动脉硬化，常用药物是阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，文献报道可以有效降低心血管疾病导致的不良事件[9]，但对于高龄患者应警惕出血风险。静脉性PVD的病因治疗主要针对