质量安全监督报监表

合肥市建设工程质量安全监督报监表1
工程概况
工程名称工程地点区路号投资类别□1外资□2合资□3国有□4集体□5民营预算造价万元建筑面积M2结构类型/层次/ 每平方米造价元基础类型工程类别□1住宅□2公建□3厂房□4其他
建筑节能执行标准□50%□65%□其他
绿色建筑 M 2□一星□二星□三星
可再生能源建筑应用太阳能光热 M2太阳能光伏 kW 地源热泵 M2计划开工日期年月日计划竣工日期年月日
危险性较大工程□深基坑□高大模板□30M以上高空作业
□爬架□人货电梯□塔吊□其他
周边环境
□临近高压线
□临近居民区、商业区□其他
建设单位
单位名称资质等级及证书项目负责人联系电话
勘察单位
单位名称资质等级及证书
项目负责人执业资格及证书联系电话
设计单位
单位名称资质等级及证书
项目负责人执业资格及证书联系电话
监理单位单位名称资质等级及证书
项目总监执业资格及证书联系电话
施工单位
单位名称
资质等级及证书
安全生产许可证
项目经理岗位证书
安全考核证号联系电话
工地现场专职安全员：安全考核证号：（1万M2以内至少一人）现场专职安全员：安全考核证号：（1-5万M2以内至少二人）现场专职安全员：安全考核证号：（5万M2以上至少三人）
施工图审查单位
工伤保险征收部门社保保单号保费金额建设单位承诺审查意见
1、对本表所填内容真实性负责；
2、不具备安全生产条件不施工，不对设计、施工、监理单位提出违反有关法律、法规和强制性标准的要求，不压缩合同约定的工期；
3、认真落实质量通病防治导则、节能保温等工作要求；
4、不肢解分包工程，对违法分包承担相应责任。

建设单位代表：（单位公章）
符合□不符合□
审查人：
年月日
报监意见：
年月日（公章）
监督机构
联系电话
监督注册号
注：1、本表一式五份，由建设单位填写，监督报监办理完毕后，返还建设单位一份；
2、相关单位应填写全称，工程名称以施工许可证名称为准，一个施工许可证上有多个单体工程的应将各单体工程详细情况填写在《单体工程一览表》，并由建设单位盖章。

号：
合肥市建设工程质量安全监督报监表（增项）2 工程概况
工程名称 工程地点 区 路 号
投资类别
□1外资□2合资□3国有□4集体□5民营
预算造价 万元 建筑面积 M 2
结构类型/层次 /
每平方米造价
元
基础类型
工程类别
□1住宅□2公建□3厂房□4其他 计划开工日期
年 月 日
计划竣工日期
年 月 日
危险性较大工程 □深基坑 □高大模板 □30M 以上高空作业
□ 爬架 □人货电梯 □塔吊 □其他 周边环境 □临近高压线
□临近居民区、商业区 □其
他
总承包 单位
单位名称 资质等级及证书 项目负责人 联系电话 专业承包
单位 单位名称 资质等级及证书 安全生产许可证号 项目经理 岗位证书 安全考核证号
联系电话 专业设计单位 单位名称
资质等级及证书
项目负责人 执业资格及证书
联系电话
专业监理单位
单位名称 资质等级及证书
项目总监
执业资格及证书
联系电话
施工图审查单位
工伤保险征收部门
社保保单号
保费金额
建设单位承诺
审查意见
1、对本表所填内容真实性负责；
2、不具备安全生产条件不施工，不对设计、施工、监理单位提出违反有关法律、法规和强制性标准的要求，不压缩合同约定的工期。

建设单位代表： （单位公章）
符 合 □
不符合 □
审 查人：
年 月 日
报监意见：
年 月 日 （公 章）
监督机构 合肥市建筑质量安全监督站
联系电话 2844672
监督注册号
注：1、本表一式五份，由建设单位填写，监督报监办理完毕后，返还建设单位一份；
2、相关单位应填写全称，工程名称以施工许可证名称为准，一个施工许可证上有多个单体工程的应
将各单体工程详细情况填写在《单体工程一览表》，并由建设单位盖章。

序号
工程名称
面积(M 2
) 结构类型/层次 基础类型 工程类别 计划开工/竣工时间
监督注册号
号：
/
序号工程名称施工许可证号委托日期接收日期备注
单体工程一览表3
注：该表在一个施工许可证上有多个单体工程时填写，并由建设单位盖章。

监督注册号由合肥市建筑质量安全监督站统一编序。

合肥市建设工程质量安全监督管理委托一览表4
注：该表一式两份由建设行政主管部门负责填写，并移交工程质量监督机构
移交人（签字）：接收人签字：
年月日年月日。