三级医院医疗质量管理与控制指标
《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》
《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》三级综合医院是我国医疗体系中的重要组成部分，承担着复杂的医疗任务和责任。
在日常工作中，医疗质量的管理与控制是医院管理者和医务人员必须重视和积极参与的重要工作。
本文将从三级综合医院医疗质量管理与控制的角度出发，提出并解释几个重要的指标。
首先，病死率是衡量医疗质量的一个重要指标，也是三级综合医院中最为关注的一个指标之一、病死率是指在一定时间内，其中一种特定疾病患者在医院发生死亡的比例。
通过监测和分析病死率，可以及时发现临床效果不佳的科室和疾病，并对其进行改进和提升。
降低病死率是提高医疗质量的重要任务，可以通过完善医院内科技设施和设备、提高医务人员的专业水平等方面来实现。
其次，医院感染率也是一个重要的指标。
医院感染是指患者在接受医疗服务时，在医院内感染获得的疾病。
医院感染率的高低直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
在三级综合医院中，大量的手术和治疗操作容易引发医院感染的发生，因此，控制医院感染率至关重要。
医院需要建立标准化、规范化的医疗操作程序，严格执行消毒和隔离措施，增加培训和教育力度等来降低医院感染率。
此外，手术成功率也是一个反映医疗质量的重要指标。
手术成功率是指患者在手术后的一定时间内康复状况良好的比例。
手术成功率的高低关乎到医院的声誉和患者的满意度。
为了提高手术成功率，医院需要通过完善手术操作流程，严格手术前的评估，提供术前术后相关的医疗服务等来提高手术的成功率。
此外，门诊复诊率也是一个重要的指标之一、门诊复诊率是指患者因同一个病症反复多次就诊的比例。
门诊复诊率的高低可以反映患者对医院的信任和对医疗质量的满意程度。
通过降低门诊复诊率，医院可以提高患者的医疗满意度，增强医院的声誉。
综上所述，三级综合医院医疗质量管理与控制指标是衡量医院服务质量的重要依据。
在日常工作中，医院管理者和医务人员应积极参与和重视医疗质量管理与控制的工作，通过监测、分析和改进，提高医院的医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
三综合医院医疗质量管理与控制指标
卫办医政函〔2011〕54号卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。
现印发给你们，供卫生行政部门和三级综合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。
请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处付文豪、焦雅辉电话：、68792097二〇一一年一月十四日三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators ）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators ）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug ）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators ）。
一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators ）（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality ）。
%100⨯=同期出院患者总人次住院总死亡患者人数住院总死亡率 （二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ）。
1.新生儿患者总住院死亡率%100⨯=次同期新生儿患者出院人数新生儿患者住院死亡人率新生儿患者总住院死亡2.新生儿手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=院人次同期新生儿手术患者出亡人数新生儿手术患者住院死住院死亡率新生儿手术患者指标分类3.新生儿非手术患者住院死亡率表达方式：%100⨯=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院住院死亡率新生儿非手术患者 4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100750750750⨯≤≤=≤新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100100075110007511000751⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180010011800100118001001⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180118011801⨯≥≥=≥新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （5）新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式： %100⨯=新生儿患者出院人次同期发生医院感染的患者住院死亡人数发生医院感染的新生儿住院死亡率新生儿医院感染患者 （三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）。
三级医院医疗质量管理与控制指标
三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。
指标分类图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators ）（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality ）。
表达方式:%100⨯=同期出院患者总人次住院总死亡患者人数住院总死亡率（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality ）。
1.新生儿患者总住院死亡率 表达方式：%100⨯=次同期新生儿患者出院人数新生儿患者住院死亡人率新生儿患者总住院死亡2.新生儿手术患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=院人次同期新生儿手术患者出亡人数新生儿手术患者住院死住院死亡率新生儿手术患者3.新生儿非手术患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=出院人次同期新生儿非手术患者死亡人数新生儿非手术患者住院住院死亡率新生儿非手术患者4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率 表达方式：%100750750750⨯≤≤=≤新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率 表达方式：%100100075110007511000751⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180010011800100118001001⨯--=-新生儿患者出院人次克的同期出生体重数新生儿患者住院死亡人克的出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重 （4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：%100180118011801⨯≥≥=≥新生儿患者出院人次克的同期出生体重患者住院死亡人数克的新生儿出生体重新生儿患者住院死亡率克的出生体重（5）新生儿医院感染患者住院死亡率 表达方式：%100⨯=新生儿患者出院人次同期发生医院感染的患者住院死亡人数发生医院感染的新生儿住院死亡率新生儿医院感染患者（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标
三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）抗菌药物使用强度表达方式：抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）*100/（同期收治患者人天数）注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数。
x100应在分子上。
抗菌药物使用强度意义可以测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度。
WHO在1969年制定了解剖-治疗-化学的药物分类系统（anatomical therapeutic chemical，ATC），确定了将限定日剂量（defined daily dose，DDD）作为用药频度分析的单位。
并给其下定义为：用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量。
以DDD作为测量单位，较以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出药物的使用频度。
DDD 是一个比值，同类药物和不同类药物的DDD可以进行数值上的比较，某药的DDD数值大，说明用药频度高，用药强度大，对该药的选择倾向性大。
DDD (defined daily dose)：限定日剂量。
《中国药典》（2005年版）、《新编药物学》（第16版）DDD作为用药频度分析单位，不受治疗分类、剂型和不同人群的限制。
药品的总剂量，是指对同一品种、不同规格、不同厂家药品分别计算其总剂量（g），最后求和得到该品种消耗的总剂量（g）。
DDDs：用药频度（累计DDD数）。
DDDs=该药年销售总量（g）/该药的DDD值。
DDDs可反映不同年度的用药动态和用药结构，DDDs越大，说明该药的使用频率越高。
DDDc：限定日费用。
DDDc=该药年销售总金额（元）/该药的DDDs值。
DDDc代表药品的总价格水平，表示患者应用该药的平均日费用。
DDDc越大，表示患者的经济负担越重。
DUI(drug utilization index)药物利用指数，是以DDDs除以实际用药天数，可作为判别临床用药是否合理的标准。
医院医疗质量管理与控制指标(20...
医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators ）（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality ）。
表达方式:%100⨯=同期出院患者总人次住院总死亡患者人数住院总死亡率 （二）新生儿患者住院死亡率（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients ）。
1.手术患者总住院死亡率表达方式：%100⨯=同期手术患者出院人次手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率 2.手术患者围手术期住院死亡率（1）手术患者围手术期住院死亡率表达方式：%100⨯=同期手术患者出院人次死亡人数手术患者围手术期住院住院死亡率手术患者围手术期（2）择期手术患者围手术期住院死亡率表达方式：%100⨯=人次同期择期手术患者出院住院死亡人数择期手术患者围手术期术期住院死亡率择期手术患者围手（3）麻醉分级（ASA 分级）围手术期住院死亡率表达方式：%100ASA ASA ASA ⨯=分级的手术例数同期进行指定围手术期住院死亡人数分级手术患者指定期住院死亡率分级围手术3.手术并发症患者住院死亡率表达方式：%100⨯=手术患者出院人次同期发生手术并发症的手术患者住院死亡人数发生手术并发症的住院死亡率手术并发症患者 4.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG ）患者住院死亡率 （ICD-9-CM-3：36.1）表达方式： %100⨯=移植术后出院患者人次同期接受冠状动脉旁路死亡的住院患者人数术后接受冠状动脉旁路移植患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式：%100⨯=治疗后出院患者人次介入同期接受经皮冠状动脉住院死亡的患者人数治疗后接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗（3）脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式：%100⨯=清除术后出院患者人次同期接受脑血肿住院死亡的患者人数接受脑血肿清除术后患者住院死亡率脑血肿清除术（4）剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：%100⨯=出院的产妇人次同期接受剖宫产手术后住院死亡的产妇人数接受剖宫产手术后产妇住院死亡率剖宫产手术 （5）髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式：%100⨯=后出院患者人次同期接受髋关节置换术住院死亡的患者人数接受髋关节置换术后患者住院死亡率髋关节置换术 （6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式：%100⨯=出院患者人次术后同期接受心脏瓣膜置换住院死亡的患者人数接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率心脏瓣膜置换术（四）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases ）。
三级综合医院医疗质量评估与控制指标
三级综合医院医疗质量评估与控制指标医疗质量评估与控制是医院管理中至关重要的一环。
对于三级综合医院来说，医疗质量评估与控制指标的建立和执行是确保医疗安全和提供高质量医疗服务的重要手段。
评估指标为了全面评估医疗质量，三级综合医院应该考虑以下关键指标：1. 患者满意度：通过对患者进行问卷调查等方式，获取他们对医疗服务的满意度反馈。
患者满意度是评估医院服务质量的重要指标之一。
2. 医疗事故率：医疗事故的发生对患者和医院都会造成严重后果。
通过统计和分析医疗事故的发生率，可以及时采取措施预防事故的再次发生。
3. 医疗错误率：医疗错误是医疗服务中难以避免的一部分，但通过评估和控制医疗错误率，可以及时纠正错误并提升医疗服务的质量。
4. 平均住院时间：住院时间的长短直接反映了医院的医疗效率和床位利用率。
通过评估平均住院时间，可以优化医疗服务流程和资源分配。
5. 门诊等候时间：长时间的门诊等候对患者来说是一种不良体验。
评估门诊等候时间，可以提供指导改善门诊服务的依据。
控制措施为了有效控制医疗质量，三级综合医院应采取以下措施：1. 建立完善的质量管理体系：制定医院质量管理制度，明确各个环节的责任和流程，确保医疗质量的可控性。
2. 定期开展内部审查：医院应定期组织内部专业人员对各项医疗质量指标进行审查和评估，及时发现问题并采取纠正措施。
3. 引入外部评估机构：邀请独立的第三方机构对医疗质量进行评估和监督，提供中立的意见和建议。
4. 优化医疗服务流程：通过流程改进和信息化建设，提高医院的管理效率和服务水平，减少医疗错误和事故的发生。
5. 加强培训和教育：医院应加强医务人员的培训和教育，提高他们的专业水平和服务意识，从而提升整体医疗质量水平。
以上是对三级综合医院医疗质量评估与控制指标的简要介绍。
医院应根据实际情况和需求，结合相关法律法规和规范，制定适合自身的评估和控制指标，并不断改进和优化，以提供更安全、高效和优质的医疗服务。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标
三级综合医院医疗质量管理与控制指标医疗质量管理是指综合医院在提供医疗服务的全过程中，通过质量管理手段，不断提高服务质量和满足患者需求的一项综合性管理活动。
医疗质量管理与控制指标是对医疗服务质量进行衡量和评价的工具和标准。
下面将对三级综合医院医疗质量管理与控制指标进行详细介绍。
一、基本指标1.门急诊服务质量：包括门诊等候时间、医生就诊时间、医疗技术操作等方面的指标。
例如，门急诊患者等待时间应控制在一定范围内，医生就诊时间应符合规定等。
2.住院服务质量：包括住院患者的护理质量、治疗效果、病房环境等方面的指标。
例如，住院患者的换床次数、患者满意度、住院期间并发症发生率等。
3.并发症发生率：指在医疗过程中，患者出现的非原发病情，如手术并发症等。
医院应通过科学规范的医疗流程和高效的护理管理，降低并发症发生率。
4.医疗安全指标：包括手术安全、药物安全、感染控制等方面的指标。
例如，手术中的手术切口感染率、医疗器械的状况等。
二、绩效指标1.治愈率和康复率：指治疗患者后，患者病情得到完全恢复的比例。
而康复率则是指治疗后，患者病情得到较好的恢复程度。
2.住院日均费用：指患者住院期间的平均费用。
通过降低住院日均费用，可以提高医疗资源的利用效率。
3.医疗费用控制率：指医疗费用与医疗服务质量之间的比例。
医院应通过合理控制医疗费用，提供优质的医疗服务。
4.再住院率和再手术率：再住院率是指在一定时间内，同一患者需要再次住院的比例。
再手术率则是指在一定时间内，同一患者需要进行再次手术的比例。
三、满意度指标1.患者满意度：指患者对医院各方面服务的满意程度，包括医生服务、护理质量、医院设施环境等。
医院应通过提高患者满意度，增强患者的信任和对医院的认可。
2.医生满意度：指医生对医院管理、培训等方面的满意程度。
医院应关注医生的职业满意度，提供良好的工作环境和发展机会。
四、管理指标1.医生资质指标：指医生的执业资格、继续教育和科研能力等方面的指标。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标解读
AHRQ (The US Agency for Healthcare Research and Quality)’ s The AHRQ Quality Indicators.
参照指标（指标来源）
美国医疗机构评审联合委员会“医院评审国际标准”。
JCAHO (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization)’ s Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals.
澳大利亚医疗质量与患者安全委员会提出的“医疗质量 与安全临床指标”。
ACSQ (Aus. Council for Safety and Quality)’ s The Australian Council Clinical Indicators for Safety and quality in Health Care.
美国医疗机构评审联合委员会国际部提出“医疗质量与 患者安全评价标准”。
JCI (The Joint Commission International)’ s Quality and Patient Safety Standards.
参照指标（指标来源）
美国医疗机构评审联合委员会“医院评审国际标准” JCAHO (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization) ’s Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals
三级综合医院医疗质量管理与控制指标
三级综合医院医疗质量管理与控制指标1.患者满意度调查指标：包括患者对医院整体服务满意度、医生的医疗技术和服务态度满意度、护士的护理服务满意度等方面的调查指标。
通过患者满意度调查，可以了解患者对医疗服务的评价，及时发现问题并改进医疗服务。
2.临床路径管理指标：通过制定临床路径，明确患者的治疗流程和标准，提高医疗质量和效率。
临床路径的制定应基于临床指南和最新的医学研究成果，明确各个阶段的治疗目标、治疗方案和预期结果，并进行监测和评估。
3.不良事件报告和处理指标：不良事件是指在医疗过程中发生的与患者健康和安全相关的意外或差错。
医院应建立不良事件报告和处理机制，及时发现和处理不良事件，并采取措施预防类似事件再次发生。
指标包括不良事件报告率、不良事件的分类和处理情况等。
4.医疗过程质量指标：包括手术安全指标、药品使用指标、消毒灭菌指标等。
手术安全指标包括手术时无菌操作和手术安全核查的合格率；药品使用指标包括药物治疗的合理性和药物的正确使用率；消毒灭菌指标包括消毒灭菌操作的规范性和消毒灭菌质量的合格率等。
5.医院感染控制指标：医院感染是指患者在住院期间感染的疾病。
医院应建立感染控制管理制度，对院内感染进行监测和控制。
指标包括医院单位感染率、手卫生合格率、消毒灭菌管理合格率等。
6.医疗费用控制指标：医疗费用是患者就医过程中的花费，医院应合理控制医疗费用，提供具有适宜性、经济性和效益性的医疗服务。
指标包括单位治疗费用、医疗资源的利用率等。
7.医师和护士的继续教育指标：医疗知识的更新是提高医疗质量的重要环节，医院应组织医师和护士进行定期的继续教育。
指标包括医师和护士的继续教育学时和参加教育培训的合格率等。
8.医疗质量管理体系指标：医疗质量管理体系是指医院建立和运行的质量管理体系，包括质量管理组织机构、质量管理制度和质量管理人员等。
指标包括质量管理制度的规范性和执行情况、质量管理组织机构的健全性和有效性等。
以上是2024年版的三级综合医院医疗质量管理与控制指标的内容，通过对这些指标的监测和评估，可以实现对医院医疗质量的持续改进和控制，提高患者的满意度和医疗安全。
三级综合医院医疗质量管理与控制指标解读
加强对医护人员的培训和教育，提高 其专业素质和能力水平，为医疗质量 提升提供有力保障。
未来发展趋势预测
患者参与度提高
患者将更加积极地参与到医疗质量管理和 改进中来，与医护人员共同维护医疗安全
和质量。
智能化管理
随着人工智能、大数据等技术的发 展，医疗质量管理将更加智能化， 实现自动化监测、预警和决策支持。
制定并落实医学影像图像质量 评价标准，评估图像质量是否 符合诊断要求。
报告书写规范性
评估医学影像报告书写是否规 范，包括报告内容、格式、术 语使用等。
检查结果准确性
通过定期比对、复核等方式， 评估医学影像检查结果的准确
性。
输血科用血合理性评价指标
输血指征掌握情况
评估输血科是否严格掌握输血指征， 避免不必要的输血。
挑战
三级综合医院面临着患者数量多、病情复杂、医疗需求多样 化等挑战，同时还需要应对医疗技术不断更新、医疗市场竞 争激烈等压力。
质量管理体系构建及作用
构建要素
质量管理体系包括质量方针、质量目标、质量策划、质量控制、质量保证和质 量改进等方面，需要医院全体员工的共同参与和持续努力。
作用体现
质量管理体系的构建有助于医院实现规范化、标准化、科学化的管理，提高医 疗服务的质量和效率，增强医院的核心竞争力。同时，还有助于保障患者的权 益和安全，提升患者的满意度和信任度。
医护人员素质和能力水平对医疗质量有直接 影响，部分医护人员缺乏必要的培训和教育 。
持续改进方向和目标设定
完善医疗质量管理体系
建立健全的医疗质量管理体系，确保各 项医疗活动有章可循、有据可查。
加强信息化建设
提高医疗质量管理信息化水平，实现 数据实时采集、分析和利用，提高管
三级医院评审标准(2020年版)：重点专业质量控制指标
（十）I 类切口手术抗菌药物预防使用率
（十一）血管内导管相关血流感染发病率
（十二）呼吸机相关肺炎发病率
（十三）导尿管相关泌尿系感染发病率
（一）每千单位用血输血专业技术人员数
（二）《临床输血申请单》合格率
（三）受血者标本血型复查率
（四）输血相容性检测项目室内质控率
七、临床用血质量 （五）输血相容性检测室间质评项目参加率
（三）急诊各级患者比例
（四）抢救室滞留时间中位数 三、急诊专业医疗 （五）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门 药时间达标率
质量控制指标 （2015 年版） （六）急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门 球时间达标率
（七）急诊抢救室患者死亡率
（八）急诊手术患者死亡率
（九）ROSC 成功率
（2015 年版） （九）室间质评项目参加率
（十）室间质评项目不合格率
（十一）实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）
（十二）实验室内周转时间中位数
（十三）检验报告不正确率
（十四）危急值通报率
（十五）危急值通报及时率
（一）每百张病床病理医师数
（二）每百张病床病理技术人员数
（三）标本规范化固定率
（四）HE 染色切片优良率
（五）免疫组化染色切片优良率
五、病理专业医疗 （六）术中快速病理诊断及时率 质量控制指标 （七）组织病理诊断及时率 （2015 年版） （八）细胞病理诊断及时率
（九）各项分子病理检测室内质控合格率
（十）免疫组化染色室间质评合格率
（十一）各项分子病理室间质评合格率
（十二）细胞学病理诊断质控符合率
（十三）术中快速诊断与石蜡诊断符合率
（十）ICU 气管插管拔管后 48h 内再插管率
医院医疗质量与安全控制指标
医院医疗质量与安全控制指标一、医院质量控制指标：1.医疗人员培训与持续教育：医院应定期对医疗人员进行培训和持续教育，提高他们的专业技能和服务水平，确保医疗人员具备必要的专业知识和技能。
2.患者满意度：通过患者满意度调查，了解了解患者对医疗服务的满意度和不满意的原因，从而改进医疗服务质量。
3.诊断处理准确率：评估医疗机构的诊断与处理能力，包括病案首页符合率、临床路径诊断符合率等指标，确保正确、及时、准确地进行医疗诊断与处理。
4.医疗信息化：医院应推进医疗信息化建设，包括病案管理系统、医疗质量管理系统等，提高医学信息管理和医疗质量管理水平。
5.医疗合理用药：合理用药是医疗质量控制的重要环节，包括抗菌药物使用、激素使用、抗肿瘤药物使用等，防止药物滥用和不合理使用，保障患者的安全和治疗效果。
二、医院安全控制指标：1.医疗人员的安全行为培训：医院需要对医疗人员进行安全行为培训，加强对医疗过程中风险的认知和应对能力，提高医疗安全水平。
2.用药安全控制：加强药物管理，提高药品使用的安全性。
包括药物的存储、配药和给药过程的安全控制，防止药品误用和不良反应发生。
3.医疗设备的安全使用：医院需要对医疗设备进行严格的管理和维护，确保其正常运行和安全使用，防止设备故障导致意外事故的发生。
4.患者信息保密和隐私保护：医院应建立健全的患者信息保密制度，加强对患者个人隐私的保护，保障患者的合法权益。
5.医疗不良事件报告和处理：医疗机构应建立健全的医疗不良事件报告和处理制度，对医疗不良事件做出及时处理和总结，提高医疗安全水平。
综上所述，医院医疗质量与安全控制指标是保障患者安全和提高医疗服务质量的重要手段。
只有加强医疗质量与安全控制，才能确保医疗机构的持续发展，并为患者提供优质、安全的医疗服务。
三级医院评审标准(2020年版)：重点医疗技术临床应用质量控制指标
（3） 多发肿瘤，肿瘤数目不超过 3 个，最大直径不超过 3cm 的肝癌肝脏移植受者比例
2.肝脏移植手术指标 （1） 冷缺血时间比例 （2） 无肝期比例 （3） 手术时间比例 （4） 术中大出血发生率 3.术后主要并发症指标 （1） 术后早期肝功能不全（EAD）发生率 （2） 术后非计划二次手术率 （四）肝脏移植技术医疗质量 （3） 术后血管并发症发生率（1 周内、1 月内、3 月内） 控制指标（2020 年版） （4） 术后超急性排斥反应、急性排斥反应发生率（1 周内、1 月内、6 月内、1 年内） （5） 术后胆道并发症发生率（1 月内、6 月内、1 年内） （6） 术后耐药菌感染发生率（1 周内、1 月内、6 月内、 1 年内） 4. 受者术后生存指标 （1） 术后早期死亡率 （2） 受者术后生存率（1 年、3 年、5 年） （3） 肝癌肝脏移植受者术后无瘤生存率（1 年、3 年、5 年） 5. 中国肝移植注册系统（CLTR）数据报送质量指标 （1） 数据完整度 （2） 数据及时性 （3） 数据真实性 （4） 有效随访率 （5） 受者失访率 1.冷热缺血时间 2. 亲属间活体捐献者重大并发症发生率 3. 术后 30 天内死亡率 4. 移植肾功能延迟恢复发生率 5. 血管并发症发生率 （五）肾脏移植技术医疗质量 6. 急性排斥反应发生率 控制指标（2020 年版）
（七）肺脏移植技术医疗质量 控制指标（2020 年版） 7. 术后 6 个月内气道吻合口并发症发生率 8. 诊断符合率 9. 术后（6 月、1 年、3 年、5 年、10 年）生存率 10. 中国肺脏移植注册登记数据报送质量指标 （1） 数据完整度 （2） 数据及时性 （3） 随访完整度
三级综合医院医疗质量管理与控制指标表
数值
%
同期冠状动脉旁路移植术 后出院患者人次
同期经皮冠状动脉介入治疗 后出院患者人次
同期接受血肿清除术后出 住院患者人次
同期接受剖宫产手术后 出院的产妇人次 同期接受髋关节置换 术后出院患者人次 同期心脏瓣膜置换术 后出院患者人次
同期创伤性颅脑损伤 患者出院人数 同期急性心肌梗塞 患者出院人次 同期脑出血患者出院人次
指标分类 3.肺恶性肿瘤手术患者住院
死亡率（ICD 10：C34） 4.胃恶性肿瘤手术患者住院
死亡率（ICD 10：C16） 5.直肠恶性肿瘤手术患者住院
死亡率（ICD 10：C20） 6.结肠恶性肿瘤手术患者住院
死亡率（ICD 10：C18） （六）重返手术室再次手术
患者住院死亡率 重返手术室再次手术 患者住院死亡率 （七）重点手术麻醉分级
P6(脑死亡的患者)住院死亡率
3、ASA分级脑血肿清除术患者 住院死亡率（ICD-9-CM-3: 01.24,01.39,01.5）
P1(正常的患者)住院死亡率
P2(患者有轻微的临床症状) 住院死亡率
P3(患者有明显的系统临床症 状)住院死亡率
P4(患者有明显的系统临床症 状,且危及生命)住院死亡率
率 （ICD-9-CM-3：35.21-28） 住院死亡的患者人数
（四）重点病种死亡率
1.创伤性颅脑损伤患者住院
创伤性颅脑损伤患者
死亡率（ICD 10: S06）
住院死亡人数
2.急性心肌梗塞患者住院死亡率 急性心肌梗塞患者
（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9） 住院死亡人数
3.脑出血患者住院死亡率 （ICD 10：I60、I61、I62）
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三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。
住院死亡类指标重返类指标医院感染类指标指标分类手术并发症类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality）。
表达方式: 住院总死亡患者人数住院总死亡率100% 同期出院患者总人次（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。
1.新生儿患者总住院死亡率表达方式：新生儿患者住院死亡人数新生儿患者总住院死亡率100%同期新生儿患者出院人次2.新生儿手术患者住院死亡率表达方式：新生儿手术患者新生儿手术患者住院死亡人数100%同期新生儿手术患者出院人次住院死亡率3.新生儿非手术患者住院死亡率表达方式：新生儿非手术患者新生儿非手术患者住院死亡人数100%同期新生儿非手术患者出院人次住院死亡率4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率表达方式：2出生体重750克的新生儿出生体重750克的患者住院死亡人数100%同期出生体重750克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次（2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式：出生体重7511000克的出生体重7511000克的新生儿患者住院死亡人数100%克的同期出生体重7511000新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次（3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：出生体重10011800克的出生体重10011800克的新生儿患者住院死亡人数100%同期出生体重10011800克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次（4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：出生体重1801克的新生儿出生体重1801克的患者住院死亡人数100%同期出生体重1801克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次（5）新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式： 3发生医院感染的新生儿新生儿医院感染患者患者住院死亡人数100%同期发生医院感染的住院死亡率新生儿患者出院人次（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。
1.手术患者总住院死亡率表达方式：手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率100%同期手术患者出院人次 2.手术患者围手术期住院死亡率（1）手术患者围手术期住院死亡率表达方式：手术患者围手术期手术患者围手术期住院死亡人数100%同期手术患者出院人次住院死亡率（2）择期手术患者围手术期住院死亡率表达方式：择期手术患者围手择期手术患者围手术期住院死亡人数100%同期择期手术患者出院人次术期住院死亡率（3）麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率表达方式：指定ASA分级手术患者ASA分级围手术围手术期住院死亡人数100%同期进行指定期住院死亡率ASA分级的手术例数43.手术并发症患者住院死亡率表达方式：发生手术并发症的手术并发症患者手术患者住院死亡人数100% 同期发生手术并发症的住院死亡率手术患者出院人次4.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：接受冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术死亡的住院患者人数100% 同期接受冠状动脉旁路患者住院死亡率移植术后出院患者人次（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式：接受经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗住院死亡的患者人数100%同期接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率治疗后出院患者人次（3）脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： 5接受脑血肿清除术后脑血肿清除术住院死亡的患者人数100%同期接受脑血肿患者住院死亡率清除术后出院患者人次（4）剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：接受剖宫产手术后剖宫产手术住院死亡的产妇人数100% 同期接受剖宫产手术后产妇住院死亡率出院的产妇人次（5）髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式：接受髋关节置换术后髋关节置换术住院死亡的患者人数100%同期接受髋关节置换术患者住院死亡率后出院患者人次（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式：接受心脏瓣膜置换术后心脏瓣膜置换术住院死亡的患者人数100%同期接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率出院患者人次6（四）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases）。
1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率（ICD 10: S06）表达方式：创伤性颅脑损伤创伤性颅脑损伤患者住院死亡人数100%同期创伤性颅脑损伤患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表达方式：急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人数100%同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.脑出血患者住院死亡率（ICD 10：I60、I61、I62）表达方式：脑出血患者住院死亡人数脑出血患者住院死亡率100%同期脑出血患者出院人次 4.消化道出血患者住院死亡率（ICD 10:K92.2）表达方式：消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人数100%同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.脑梗塞患者住院死亡率（ICD 10:I63）表达方式： 7 脑梗塞患者住院死亡人数脑梗塞患者住院死亡率100%同期脑梗塞患者出院人次 6.败血症患者住院死亡率（ICD 10:A40-A41）表达方式：败血症患者住院死亡人数败血症患者住院死亡率100%同期败血症患者出院人次（五）恶性肿瘤手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。
1. 肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C64）表达方式：肾恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肾恶性肿瘤患者人数100%同期手术后出院的肾恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率 2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C22）表达方式：肝恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肝恶性肿瘤患者人数100%同期手术后出院的肝恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率 3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C34）表达方式：肺恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肺恶性肿瘤患者人数100%同期手术后出院的肺恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率 84.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C16）表达方式：胃恶性肿瘤手术手术后住院死亡的胃恶性肿瘤患者人数100%同期手术后出院的胃恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率 5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C20）表达方式：手术后住院死亡的直肠直肠恶性肿瘤手术恶性肿瘤患者人数100%同期手术后出院的患者住院死亡率直肠恶性肿瘤患者人次 6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C18）表达方式：手术后住院死亡的结肠结肠恶性肿瘤手术恶性肿瘤患者人数100%同期手术后出院的结肠患者住院死亡率恶性肿瘤患者人次（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。
表达方式： 9重返手术室再次手术重返手术室再次手术患者住院死亡人数100%同期发生重返手术室再次患者住院死亡率手术的出院患者人次（七）重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。
1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：指定ASA分级冠状动脉旁路ASA分级冠状动脉旁路移植术后住院死亡患者人数100%同期进行指定ASA分级移植术患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术例数2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式：指定ASA分级经皮冠状动脉ASA分级经皮冠状动脉介入治疗后住院死亡患者人数100%同期进行指定ASA分级介入治疗患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗例数 3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表达方式：10指定ASA分级脑血肿清除术ASA分级脑血肿清除术后住院死亡患者人数100%同期进行指定ASA分级患者住院死亡率脑血肿清除术例数 4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：指定ASA分级剖宫产ASA分级剖宫产手术手术后住院死亡产妇人数100%同期进行指定ASA分级产妇住院死亡率剖宫产手术例数 5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式：指定ASA分级髋关节置换术后ASA分级髋关节置换术住院死亡患者人数100%同期进行指定ASA分级患者住院死亡率髋关节置换术例数 6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式：指定ASA分级心脏瓣膜置换术后ASA分级心脏瓣膜置换术住院死亡患者人数100%同期进行指定ASA分级患者住院死亡率心脏瓣膜置换术例数 11二、重返类指标（Patients Return Indicators）（一）住院患者出院31天内再住院率（Readmission within 31 days）。
1.住院患者出院当天再住院率表达方式：住院患者出院出院当天再住院患者人次100%同期出院患者总人次（除死亡患者外）当天再住院率2.住院患者出院2-15天内再住院率表达方式：住院患者出院出院215天内再住院患者人次100% 同期出院患者总人次215天内再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天内再住院率表达方式：住院患者出院出院1631天再住院患者人次100%同期出院患者总人次（除死亡患者外）1631天内再住院率 4.重点病种患者出院31天内再住院率（1）不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率（ICD 10：I20.001）表达方式：不稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院人次100%同期不稳定型心绞痛患者出院出院31天内再住院率人次（除死亡患者外） 12（2）脑出血患者出院31天内再住院率（ICD 10：I60、I61、I62）表达方式：脑出血患者出院脑出血患者出院31天内再住院人次100%同期脑出血患者出院人次31天内再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表达方式：急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天内再住院人次100%同期急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天内再住院率（ICD 10: K92.2）表达方式：消化道出血患者出院消化道出血患者31天内再住院人次100%同期消化道出血患者出院人次出院31天内再住院率（除死亡患者外）（5）脑梗塞患者出院31天内再住院率（ICD 10: I63）表达方式：13脑梗塞患者脑梗塞患者出院31天内再住院人次100%同期脑梗塞患者出院人次出院31天内再住院率（除死亡患者外）（6）肺炎患者出院31天内再住院率（ICD 10:J12-J18，不包括J17*）表达方式：肺炎患者出院肺炎患者出院31天内再住院人次100%同期肺炎患者出院人次31天内再住院率（除死亡患者外）5.重点手术患者出院31天内再住院率（1）冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路患者出院31天内再住院人次移植术患者出院100%同期接受冠状动脉旁路移植术后31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式：经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入患者出院31天内再住院人次治疗患者出院100%同期接受经皮冠状动脉介入治疗后31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外） 14 （3）子宫切除术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表达方式：子宫切除术患者出院子宫切除术患者31天内再住院人次100%同期接受子宫切除术后出院31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宫产手术产妇出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：剖宫产手术产妇出院剖宫产手术产妇31天内再住院人次100%同期接受剖宫产手术后出院31天内再住院率出院产妇人次（除死亡患者外）（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式：心脏瓣膜置换术患者出院心脏瓣膜置换术患者31天内再住院人次100%同期接受心脏瓣膜置换术后出院出院31天内再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）脑血肿清除术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： 15脑血肿清除术患者出院脑血肿清除术患者31天内再住院人次100%同期接受脑血肿清除术后出院出院31天内再住院率患者人次（除死亡患者外）（二）重返手术室再次手术发生率（Return to Operating Room）。