慢病患者的健康管理研究现状及启示要点

・综述・慢病患者的健康管理研究现状及启示

李桂蓉

６２１０００四川省绵阳，绵阳市中心医院眼科

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－６７０６．２０１６．０８．０４０

【摘要】 慢病的健康管理是目前医疗延伸服务的研究方向和热点。本研究系统地回顾了国内外慢病健

康管理的发展、慢病的管理模式，提出了国内现行慢病健康管理模式存在的诸多问题，认为慢病健康管理需要

明确对象与标准、建立多方联动的信息化机制、以政府和法律为保障的强基层医疗队伍建设、多部门联合的分

级诊疗实施，试图为慢病健康管理提供理论依据。

【关键词】 慢病； 健康管理

Ｔｈｅｓｉｔｕａｔｉｏｎａｎｄｅｎｌｉｇｈｔｅｎｍｅｎｔｏｆｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｃｈｒｏｎｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ＇ｈｅａｌｔｈＬｉＧｕｉｒｏｎｇ．

ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，ＭｉａｎｙａｎｇＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｍｉａｎｙａｎｇ，Ｓｉｃｈｕａｎ６２１０００，Ｃｈｉｎａ

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＡｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｉｓｔｈｅｈｉｇｈｌｉｇｈｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｅｘｔｅｎｄｅｄｓｅｒｖ－

ｉｃｅ．Ｔｈｅａｒｔｉｃｌｅｈａｓｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｙｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｓｏｆｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃ

ｄｉｓｅａｓｅｓｂｏｔｈａｔｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄ，ａｎｄａｌｓｏｒａｉｓｅｄｖａｒｉｏｕｓｐｒｏｂｌｅｍｓｉｎｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｌ．Ｉｔｉｓｎｅｃｅｓｓａｒｙ

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ｍｅｎｔａｔｉｏｎｂｙｊｏｉｎｔｅｆｆｏｒｔｓｏｆａｌｌｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓｔｏｐｒｏｖｉｄｅｖａｌｉｄｔｈｅｏｒｉｅｓｆｏｒｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅ； Ｈｅａｌｔｈｃｏｎｔｒｏｌ

慢病已成为２１世纪危害人们健康的主要问题［１］。慢病健康管理是以生物－心理－社会医学模式为主导，通过对慢病患者及高危人群提供系统、全面、全程、连续、主动、综合的健康管理措施，以促进健康，延缓疾病进程，减少并发症，降低致残率，从而延长人均寿命，提高生活质量，降低医疗费用的管理模式［２］。慢病健康管理起源于２０世纪６０年代美国，２０世纪８０年代形成体系并迅速在英国得到推广［３－５］。慢病健康管理对象主要以心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的疾病［６］。因其高发病率和病死率、低知晓率和控制率特点，给国家带来较大的经济负担，成为了目前全球的公共卫生问题。

１慢病需求的增加推动慢病健康管理快速发展

近年来，随着疾病谱的改变，使得越来越多的病种归入慢病的范畴，人口老龄化趋势导致越来越多的失能、半失能老年人和伴随多种疾病的老年人增加，因慢病而引起的发病和死亡比例呈直线上升趋势。预计到２０２０年，发展中国家８０％的疾病负担来自慢病问题［７－８］。我国在医疗卫生改革中将提高服务效率、降低费用、缩短患者平均住院时间等作为改革措施［９］，使得更多的慢病患者无法在医疗机构享受医疗服务，催生并促进了慢病管理学科和延伸护理的建立与持续发展。国家卫计委出台的《中国慢病防治工作规划（２０１２－２０１５年）》［１０］提出：关口前移以推进全民健康生活方式；拓展服务以及时发现管理高风险人群；规范防治以提高慢病诊治康复效果；明确职责以加强慢病防治有效协同；抓好示范，提高慢病综合防控能力；共享资源，完善慢病监测信息管理。中国护理事业发展规划纲要（２０１１－２０１５年）更是明确提出建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系，提高对长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、老年慢病患者等人群提供长期护理、康复、健康教育、临终关怀等服务的能力［１１］。

２国外慢病健康管理的发展特点

２．１ 慢病健康管理起源早、发展快、管理系统日趋完善慢病健康管理起源于２０世纪６０年代，１９６０年美国开始进行“全民健康与营养调查（ＮＨＩＳ）”，开启了慢病健康管理之路，之后英国、芬兰、日本等发达国家陆续开展慢病管理，逐步形成较为成熟的健康管理体系。美国政府认为慢病健康管理关系到国家经济、政治和社会稳定，一直致力于积极制定健康管理计划及建立慢病健康管理体系［１２］。英国和芬兰主要以社区卫生服务推进慢病管理体系，他们认为只要改变影响健康的不良生活为就可以有效地控制慢病的进展。而日本则主要以提供专业的健康管理师为特色，并且有政府和民间的健康管理组织合作为慢病患者提供健康服务［１３］。外国学者认为，慢病患者的健康管理需要完成疾病治疗管理，在慢病健康管理过程中产生新的角色及在工作、家庭和朋友中新的定位，还有如何正确面对疾病所致的情绪这三方面的任务［１４］。经过３０余年的实践证明，国外的慢病健康管理理念及体系已趋于完善，并成为提高国民健康水平最经济、最有效的措施。

２．２ 慢病健康管理模式多样化

２．２．１ 基于社区服务慢病健康管理模式比如美国的健康组织、英国和芬兰的社区服务中心、日本的健康管理师，均是

以社区服务为平台的慢病管理模式。国外的社区管理机构和组织相对系统和规范，有严格的管理制度和措施，且服务

模式和项目多样，逐步形成了“医院－社区－家庭”三位一

体的网络系统。

２．２．２ 基于医疗机构的慢病健康管理模式这种模式主要适用于急性期住院结束的患者，该类患者往往需要专业的护

理照顾，多由隶属于医院的服务机构（医院的一个组织）或

直接以医院为主体延伸到社区或家庭提供延续服务［１５］。该类模式的目的是让患者得到与在院期间一致的专业照顾，尽可能根据患者的具体病情提供贴切的、个性化的护理照顾。

常见的模式有延续护理干预（ｃａｒｅｔｅａｎｓｉｔｉｏｎｓｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＣＴＩ）、ＡＰＮ延续护理模式（ＡＰＮｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌｃａｒｅｍｏｄｅｌ）、老年人的急性照顾（ａｃｕｔｅｃａｒｅｆｏｒｅｌｄｅｒｓＡＣＥ）等。

２．３ 政府重视，全民参与国外较早的认识到对慢病进行健康管理可有效延缓慢病的发展、降低慢病的并发症、延缓失能的发生时间、降低人均医疗费用，所以较早建立慢病管理组织并投入较多的财力、物力推进慢病管理发展。在发达国家健康管理已经形成了相对成熟的模式，包括健康生活方式的管理、健康需求管理、疾病防治管理、灾难性病伤管理、残疾管理以及综合的人群健康管理６种模式［１６］。

２．４ 监测体系完善早在１９５６年美国就通过了“全美健康调查法案”，后陆续进行了“全民健康和营养调查”、以人群为基础的肿瘤登记系统，１９８５年美国退伍军人管理局研究发明了电子健康管理系统（ＭＩＮＴ）并广泛应用。英国哥伦比亚的慢病管理系统（ＣＤＭ）于２００３年在全球得到推广［１７］。我国慢病管理发展相对滞后，多为借鉴国外经验及成熟的监测体系。信息化管理系统有效地推动了慢病的预防控制工作。而开展社区卫生服务信息化系统及相应的慢病专业系统相结合的管理模式是国内外未来慢病发展的方向。

３国内慢病发展现状及存在问题

我国的慢病健康管理起步晚，理论和实践的研究相较国外滞后，早期的慢病健康管理多从北京、上海、天津等一线城市开始探索，服务的对象局限于糖尿病、高血压等慢病，管理模式多借鉴国外先进模式如慢病照护模式、慢病自我管理模式［１８］。随着政府的高度重视和财政投入的增加，慢病健康管理的对象进一步拓展，基于中国特色的慢病健康管理模式如慢病信息监测模式、社区慢病健康管理模式应运而生，这些模式在慢病健康管理中发挥了较大的作用，但仍存在一些不足。

３．１ 慢病健康管理形式重于内涵慢病管理是基于政府重视，配套政策完善，医院、社区、卫生行政、医疗保险等多方联动，监管机制健全等多维度保障体系的系统。我国政府虽然相继出台了《中国癌症预防与控制规划纲要（２００４－２０１０）》和《中国慢性病防治规划（２００６－２０１５）》，新医改提出的“四梁八柱”中也将建立疾病防治网络、加强健康教育与促进慢病管理列为重点任务，尤其强调了基层医疗卫生服务体系建设。但由于基层医疗队伍水平滞后、缺乏相应的激励和监管机制、我国人群的健康意识落后等原因，导致慢病健康管理仍保持在形式层面，主要体现在：（１）重治疗轻预防。中国的传统理念是“有病治病”而非“无病防病”，尤其是社区及农村居民受文化层次的限制及传统观念影响，对慢病的认知度低，难以接受新的健康理念和健康的生活方式，给社区及基层的慢病健康管理带来一定的难度。而基层慢病管理组织也存在注重个体治疗而忽视群体预防、注重生理预防而忽视心理预防、注重躯体异常指标而忽视健康宣教等问题［１９］。（２）基层队伍建设滞后于慢病发展速度。慢病管理模式（ＣＣＭ）［２０］要求慢病管理医务人员应具备专业技能、沟通技能和自我学习能力，而由于我国前期对基层投入和重视不足，基层尤其是社区及乡镇的医务人员多为低学历、低收入、低水平医护人员，甚至有大量比例无执业资格的人员从事慢病健康管理工作。村、站的医务人员多为赤脚医生，对现代化医疗理念、运行模式、诊疗系统缺乏基本的认识。低收入导致了慢病管理人员没有工作积极性，仅仅是机械地应付完成政府既定的硬性指标，而较少走进社区和家庭进行健康知识宣教和健康行为干预，加之其本身知识体系及能力建设不足，难以满足目前慢病相关知识和技能的需求。

３．２ 信息系统不完善导致区域间医疗机构服务脱节目前的慢病健康管理模式多以社区卫生服务为主，而慢病子系统建立的基础和环境差异造成的系统数据标准不一致以及个区域间缺乏信息化联动机制，导致区域内医疗机构间服务脱节，慢病患者的健康档案资料不全、数据不准、信息不完善。加之城市社区慢病管理工作量大、任务重，无法准确、及时、完整地录入健康信息，一定程度上制约了慢病健康管理的发展，慢病管理无法达到规范化、标准化、数字化。

３．３ 补偿机制不合理、监管制度不完善政府财政投入是基层医疗卫生机构工作开展和提高卫生人员积极性的保障。据数据统计，我国人均卫生费用的投入城乡比为５．３６：１，占总人口近７０％的农村人口仅占３２．５３的卫生费用，而政府用于村级卫生站的补助经费友只占农村补助的３％［２１］。王维夫等［２２］在对山东省村级卫生机构慢病防治进行调研时发现，纳入对象５４个村站均未获得县及乡镇补助，其中２０家村站承担的防保工作通过收费得到补偿。财政补助执行的偏差导致基层医疗机构不主动、不作为，甚至以业务收入特别是药品收入弥补自身成本，影响农村基层医疗卫生服务的可持续发展。

４对我国慢病健康管理的建议

４．１ 明确慢病健康管理的对象和标准我国对慢病的定义为慢性非传染性疾病，但目前大多数慢病管理实施者简单地将慢病管理理解为“慢病”的管理，也多从治疗、监测和建档入手。实际上慢病管理应包含慢病患者和高危人群的健康管理，除了治疗和健康监测外，还要干预其合理膳食、行为习惯及心理健康，全方位地健康管理有利于预防疾病、降低并发症、促进康复。另一方面对纳入慢病健康管理的人群应有管理的指标和质量标准，便于规范和考核。

４．２ 建立基于区域医疗中心平台、多方联动的信息化慢病