病人入院护理记录

病人入院护理记录

护理单元床号住院号

入科时间评估时间评估者

姓名性别年龄民族

籍贯文化程度联系电话

家庭地址入院方式

入院诊断

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg 意识状态身高 cm 体重 kg

既往史

过敏史

自理能力水肿

营养大便小便

吸烟吸烟数支/日

饮酒饮酒量 ml/日

皮肤

压疮风险评估

压疮部位面积 cm 分期

坠床/跌倒风险评估

专科情况

首次护理措施：按疾病护理常规护理分级护理

备注：意识状态：清醒—A 嗜睡—B 意识模糊—C 谵妄—D 昏睡—E 浅昏迷—F 深昏迷—D 营养：良好—A 一般—B 差—C

皮肤：正常—A 其他—B（详细记录）

水肿：轻——A 中——B 重——C

压疮风险分值： 1—23（重—轻）

坠床/跌倒风险分值： 1—14 （轻—重）

自理能力：自力—A 部分自理—B 不能自理—C