病人入院护理记录 - 360文档中心

骨科病人护理记录单书写范文

骨科病人护理记录单书写范文一、基本信息。

姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

住院号：123456。

入院日期：[具体日期]二、入院情况。

今天李大爷一瘸一拐地被家人搀扶着进了病房，就像个受伤的老战士。

大爷是不小心在自家楼梯上踩空了，把右腿给摔骨折了。

一进病房就皱着眉头喊疼，我赶紧上前帮忙安置他躺到病床上。

三、护理评估。

# （一）生命体征。

体温：36.8℃，正常得很呢，就像平静的湖水，没有一点波澜。

脉搏：80次/分钟，跳得稳稳当当的，就像时钟的滴答声一样规律。

呼吸：18次/分钟，不紧不慢的，和缓得很。

血压：130/80 mmHg，也在正常范围内，没有因为这一跤受到太大的影响。

# （二）疼痛评估。

李大爷的右腿骨折处那可是疼得厉害，他形容就像有一把火在烧一样。

按照疼痛评分量表，他的疼痛指数达到了6 7分呢。

这可不能让大爷一直这么难受，我赶紧把医生喊来，给他开了点止痛药。

# （三）肢体状况。

受伤的右腿已经肿得像个大馒头似的，皮肤有点发红。

我小心翼翼地查看，感觉就像在查看一件易碎的宝贝，生怕再弄疼大爷。

腿部的活动明显受限，稍微动一下，大爷就疼得龇牙咧嘴的。

四、护理措施。

# （一）疼痛护理。

给大爷吃了医生开的止痛药之后，我就守在旁边，看他的表情有没有放松一点。

就像等待一朵花慢慢绽放一样，过了一会儿，大爷说疼痛稍微减轻了一些，疼痛指数降到了4 5分。

我还给他拿了个软枕头，把受伤的腿垫起来，这样能促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。

我告诉大爷：“大爷啊，这个软枕头就像您腿的小跟班，专门伺候它，让它舒服点呢。

”大爷听了还笑了笑。

# （二）肿胀护理。

按照医生的嘱咐，我准备了冰袋给大爷的右腿进行冷敷。

我一边给大爷冷敷，一边跟他说：“大爷，这冰袋就像个小冰箱，给您这肿起来的腿降降温，让它消消肿呢。

”冷敷的时候我特别小心，每隔15分钟就休息一会儿，避免冻伤大爷的皮肤。

冷敷了几次之后，感觉腿的肿胀好像稍微有点消退了，就像潮水退去了一点点。

护理记录模板

护理记录模板(总5页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除新入：1.病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧2升每分钟。

0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。

入院MEWS评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2.加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5.环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。

已行入院介绍及健康教育。

2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。

医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟 ,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。

入院时速尿20毫克静脉推注。

入院MEWS评分：1分，疼痛评估：分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为：8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2.加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5.环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10必要时使用保护具。

入院首次护理记录单范文

入院首次护理记录单范文姓名：李华年龄：45岁性别：男住院号：20210001 入院日期：2021年5月1日主诉：患者于一周前出现持续腹痛、腹泻、发热症状，严重影响生活质量，就诊于当地医院，一直未见好转，于今日转入我院治疗。

入院诊断：1. 急性胃肠炎；2. 发热；3. 高血压。

入院情况：患者精神状态一般，自主体位，神志清楚，言语清晰，表情自如。

查体：T：38.5°C，P：85次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg，皮肤苍白，有水肿，脉搏强弱不等，心率齐，肺部无明显异常，腹部触及轻度压痛，无包块，肝脾未及，双下肢水肿，无明显畸形。

入院护理计划：1. 一般护理：协助饮食，照顾卧床休息，维持室温适宜，保持环境整洁，定期观察生命体征。

2. 胃肠炎护理：严格控制饮食，禁食高纤维、高脂肪食物，加强营养，保证充足水分摄入，避免生冷油腻食物，定期监测胃肠道症状。

3. 发热护理：监测体温变化，及时通风降温，限制被褥保持清洁，勤换衣物、翻身，观察皮肤状况避免感染。

4. 高血压护理：实施低盐、低脂饮食，避免疲劳、精神紧张，定期监测血压值，遵医嘱药物治疗。

5. 水电解质平衡护理：监测血常规、电解质等相关指标，及时调整补充液体、电解质，避免出现脱水或水肿。

6. 心理护理：与患者建立信任关系，关心患者需求、情绪变化，鼓励患者积极配合治疗，提高治疗依从性。

入院护理实施：1. 为患者安排舒适住宿，介绍病情及护理计划，及时记录患者入院信息，建立护理病历。

2. 监测患者生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压等，记录观察结果。

3. 协助医生进行全面体格检查，辅助病史采集，及时进行护理评估。

4. 结合医嘱，合理安排饮食，控制饮食量及质量，促进营养摄入。

5. 定时巡视患者，照顾患者身心需求，及时为患者更换床单被褥，保持个人卫生。

6. 定时监测患者血压值，观察心率、呼吸情况，留心症状变化。

7. 在病情变化时，及时通知医生进行处理，协助医护团队处理各种突发状况。

新入院病人特护单书写范文新入院病人护理记录首次写

新入院病人特护单书写范文新入院病人护理记录首次写给你个模板我是骨科的护士我们的护理记录是这样写的患者男 36岁因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗，来时神志清楚，呼吸规则，脉搏有力，平车送入病房，患肢远端血供可，皮肤温暖，感觉运动存在，嘱患肢抬高，制动。

查体合作，积极完善相关辅助检查，已建立静脉通道，行入院宣教是的，不过首程后的第二天是主治医师查房，第三天为主任医师查房。

之后为日常病程记录年月日 / 患者（男、女）年龄门诊拟“什么病”收入我科。

床号姓名 / 遵医嘱执行（几)级护理，什么饮食。

治疗执行方案。

什么病 / 已经执行过什么治疗病人现在精神状态治疗执行“新”长期医嘱。

应该先自我介绍然后介绍他的主治大夫及本病区护士长，然后介绍医院的环境比如洗手间在哪，如果病人有问题应该找谁去询问等，介绍同一病室的人，基本就这些了。

还有测量入院T、P、R、BP 的情况，填写在病历上或者电子病历输入到电脑里。

就这些工作！我们的特护单是对开考试卷纸大小。

左面基本是时间、生命体征、护理、监测项目等等表格，右边是空白格写病情变化。

把一些需要每次接班或执行医嘱的书写的东西都打印在表格里，然后选择就OK了，例如神志：1昏迷、2不清、3镇静、4清醒。

只要选择相关数字即可。

再例如a代口护、b代表翻身。

在相关时间上写上a 就行了。

y代表黄色，好、代表红色，在相关出量描述颜色上也用代号代替。

出入量按不同组分为1、2、3.如第1组输液进50毫升弃掉30毫升。

就用1，50（S）30。

s代表stop等等。

不知这样说是否明白，是否能给你帮助。

模板,内容仅供参考。

首次护理记录的内容

首次护理记录的内容首次护理记录是指患者入院后进行的第一次护理记录，它对于患者的护理工作起到了非常重要的作用。

下面将从入院情况、生命体征、病情观察、护理措施和护理效果等方面详细介绍首次护理记录的内容。

一、入院情况患者于xx年xx月xx日xx时xx分入院，入院方式为xx。

患者入院前主诉为xx，病程为xx，入院前在xx医院接受了xx治疗。

入院时患者精神状态为xx，意识清楚，表情自如，语言流畅。

皮肤黏膜无明显苍白、发绀、黄疸等异常。

二、生命体征患者入院时生命体征稳定，体温为xx℃，脉搏为xx次/分，呼吸为xx次/分，血压为xx/xx mmHg。

患者呼吸平稳，无明显咳嗽、咳痰等症状。

心率规整，心音清晰，无明显异常杂音。

三、病情观察患者入院后进行了详细的病情观察。

观察到患者呼吸平稳有力，无明显呼吸困难；心率规整，心音清晰，无明显异常杂音；腹部平坦，无压痛，无包块；四肢肌力正常，无明显肌肉萎缩；神经系统检查未见明显异常，瞳孔等大小对称，对光反射灵敏。

四、护理措施针对患者的病情和生命体征，制定了相应的护理措施。

首先，保持患者环境整洁，保持床单、被子的清洁干燥；其次，按时记录患者的生命体征，并及时反馈给医生；另外，注意患者的营养摄入，根据患者的饮食要求进行膳食安排；此外，根据医嘱给患者按时服用药物，观察药物的疗效和不良反应。

五、护理效果经过以上的护理措施，患者的生命体征得到了有效控制，体温、脉搏、呼吸、血压等指标在正常范围内稳定。

患者精神状态良好，情绪稳定，饮食、睡眠等生活习惯正常。

没有出现明显的并发症和不良反应，患者的病情得到了良好的控制和改善。

首次护理记录是对患者入院后的护理工作进行详细记录的重要内容。

通过对入院情况、生命体征、病情观察、护理措施和护理效果的记录，可以为医护人员提供重要的参考依据，进一步改善患者的护理质量，提高治疗效果。

在后续的护理过程中，应不断完善护理记录，及时调整护理措施，以确保患者的安全和健康。

XX科住院病人护理记录模板

XX科住院病人护理记录模板（一)XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题的描述：患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者——1。

咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽;进食饮水呛咳/存在误吸2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰;大量/少量；( ）ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；3.呼吸困难:胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难;呼吸频率(）次/分/测血氧饱和度（）%/查血气值()；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸4。

水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度;凹陷性/非凹陷性5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变;（)侧卧位时胸痛（减轻/加重) 7．咯血:咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（)ml/24h/（）ml/次8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热，9．出汗:夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射(灵敏/迟钝/消失）11．排泄:大便失禁/便秘/腹泻（)次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；（)小时尿量（）ml，小腹不胀;12．心理:焦虑/恐惧/预感性悲哀13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次,为（）色胃内容物14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（)次，量（）ml；黑便/便血（)次；量（）ml；15．面色苍白/全身青紫;查体：1。

颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满;胸部呼吸运动减弱;2。

查体患者气管（居中/左偏/右偏)；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻)3。

首次护理记录范文

首次护理记录范文首次护理记录。

患者姓名，张三性别，男年龄，60岁住院号，123456789。

入院日期，2022年1月1日护理日期，2022年1月1日。

主诉，患者因胸痛、气促入院，查体发现心率不齐。

一、一般情况：患者面色苍白，自主呼吸，气促，心率不齐，血压130/80mmHg，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分。

二、意识状态：患者神志清楚，表情疼痛，语言清晰，对答切题。

三、皮肤情况：患者皮肤干燥，弹性差，有轻度水肿。

四、心血管系统：心率不齐，听诊心音有杂音，心率80次/分，血压130/80mmHg。

五、呼吸系统：患者有气促感，呼吸20次/分，双肺可闻及干啰音。

六、消化系统：患者无恶心、呕吐，腹软，无压痛。

七、泌尿系统：患者排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。

八、护理措施：1. 观察患者生命体征，密切监测血压、心率、呼吸情况，并记录。

2. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。

3. 保持患者情绪稳定，减轻焦虑。

4. 定期测量患者体温，观察皮肤情况，防止皮肤损害。

5. 给予抗心律失常药物治疗，定期测量心电图。

6. 提供营养丰富的饮食，保证患者的营养需求。

临床路径：1. 继续密切观察患者生命体征，定期监测心电图，血常规等检查。

2. 加强护理宣教，指导患者及家属合理饮食，避免情绪波动。

3. 加强患者的心理护理，减轻焦虑，保持良好的心态。

4. 配合医生进行治疗，积极配合药物治疗。

5. 定期复查，评估疗效，及时调整护理措施。

护理记录人，李护士日期，2022年1月1日。

以上为患者首次护理记录，如有变化将及时更新。

卧床昏迷病人护理记录单首次

卧床昏迷病人护理记录单首次卧床昏迷病人护理记录单首次护理记录日期：XXXX年XX月XX日病人姓名：XXX年龄：XX性别：X病区：XXXX病情描述：病人XX于XX月XX日下午入院，近期出现头晕、恶心、呕吐等症状。

经检查诊断为XXX，目前病情较重，出现昏迷状态。

入院后立即进行了常规护理和治疗。

护理内容：1.体征观察：-血压：正常范围为XXX，记录病人每4小时测量一次血压，保持血压在稳定范围内。

-心率：正常范围为XXX，记录病人每4小时测量一次心率，观察有无明显异常。

-呼吸：正常范围为XXX，记录病人每4小时测量一次呼吸情况，观察有无呼吸困难。

-体温：正常范围为XXX，记录病人每4小时测量一次体温，观察有无发热或低体温现象。

2.翻身和皮肤护理：-每2小时翻身一次，以避免长时间压迫导致压疮的发生。

-定时观察皮肤情况，发现有红肿、破溃等情况时及时进行护理处理。

-使用柔软的床垫，以减少对皮肤的摩擦和压力。

3.注意口腔护理：-每4小时为病人进行口腔护理，以保持口腔清洁和湿润。

-使用口腔护理液清洗口腔，注意不让病人吞咽。

-定时清洁病人口腔周围的分泌物或残渣。

4.尿液管理：-病人无法自主排尿，需采取导尿管进行尿液管理。

-每4小时检查导尿管的引流情况，注意有无堵塞或漏尿现象。

-定时更换导尿袋，保持导尿系统的清洁。

5.饮食管理：-病人处于昏迷状态，无法进食，需通过胃管进行饮食管理。

-每隔一段时间给病人进行胃管护理，包括清洗胃管和更换胃管袋。

-注意病人的营养摄入和液体平衡，及时调整饮食方案。

6.呼吸道管理：-监测病人呼吸音和呼吸频率，注意有无异常。

-每4小时清洁病人口腔及鼻腔分泌物，并保持呼吸道通畅。

-定期更换呼吸机管道和过滤器，保持呼吸机系统的清洁。

7.监测大便情况：-每日记录病人大便次数和大便性状，观察有无腹泻或便秘现象。

-避免病人发生大便意外，随时及时更换病人的尿布和床单。

8.心理护理：-注意与病人的沟通，尽量保持安静的环境，避免过多嘈杂声。

护理记录模板

新入:1、病员主因“反复咳嗽,咯痰伴气促3年加重10+天”入院,步入病房,神志清楚,精神差,轻度紫绀,桶状胸,颜面及双下肢水肿,医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。

0。

9％生理盐水20毫升加多索茶碱０、2克加地塞米松5毫克以７毫升每小时静脉泵入,予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平１0毫克舌下含化,入院后予抗感染,止咳,祛痰,平喘,改善微循环,营养心肌,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。

入院ＭEWＳ评分:1分,压疮筛查评分为:2３分,无压疮风险;Baｒｔhel评分为:100分,建议三级护理;工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为:6分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1。

床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2、加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4、向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;５、环境安全;6、将用物放于患者方便取用得位置;7。

指导患者使用呼叫器;8.必要时提供尿壶与便器;9协助患者上下床及协助行走;1０必要时使用保护具。

已行入院介绍及健康教育。

2。

病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10＋天”入院,轮椅送入病房,神志清楚,精神差,慢性痛苦面容,口唇轻度紫绀。

医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。

入院时速尿20毫克静脉推注。

入院ＭEWS评分:1分,疼痛评估:分;工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理,加强护理瞧护及基础护理;压疮评分为１７分,为压疮低危患者;Barthel为:5０分,建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2、加床栏保护;３、向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4。

一般护理记录单范文

一般护理记录单范文护理记录单。

姓名，XXX 性别，男年龄，60岁床号，XXX 科室，XXX 住院号，XXX。

主诉，患者因心绞痛入院治疗。

入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。

一、生命体征：1. 血压，上午XX:XX 患者平躺，右臂测量，收缩压XXXmmHg，舒张压XXXmmHg。

2. 脉搏，上午XX:XX 脉率XX次/分，节律整齐，强弱适中。

3. 呼吸，上午XX:XX 呼吸平稳，无明显异常。

二、精神状态及疼痛评估：患者精神状态良好，与护士交流合作，表情自如，无明显烦躁不安。

患者自述心绞痛疼痛感减轻，VAS评分XX分。

三、饮食及排泄情况：1. 饮食，患者饮食进食情况良好，饮食量适中，饮食口味清淡，无不适感。

2. 排泄，大便通畅，大便性状正常，无腹痛腹胀。

四、体温及皮肤情况：患者体温正常，无发热。

皮肤无异常，无红肿热痛，皮肤干燥。

五、心电图及血常规检查：1. 心电图，患者于上午XX:XX进行心电图检查，显示心电图正常。

2. 血常规，患者于上午XX:XX进行血常规检查，白细胞计数XXX，中性粒细胞XXX，血红蛋白XXX。

六、给药情况：1. 抗心绞痛治疗，患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服，每6小时1次。

2. 抗血小板治疗，患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服，每天1次。

七、护理措施及宣教：1. 心绞痛护理，患者入院后，进行心绞痛护理宣教，告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。

2. 用药宣教，对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教，告知患者用药时间、剂量及不良反应。

八、其他情况：患者情绪稳定，与家属交流融洽，家属配合护理工作，对患者病情及护理要点有一定了解。

责任护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

值班护士，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

医师，XXX 签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上为患者当日护理记录，如有不适或异常情况，请及时报告医护人员。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

病危病人护理记录范文

病危病人护理记录范文一、基本信息。

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]诊断：[具体诊断]二、日期与时间：[年/月/日 - 时:分]（一）生命体征。

1. 体温：38.5℃，较前一小时升高0.3℃，给予物理降温（额头冷敷）。

2. 脉搏：110次/分，细弱且不规则，触诊时感觉微弱，已通知医生查看。

3. 呼吸：28次/分，呼吸急促，伴有轻度的呼吸困难，患者嘴唇微紫绀，遵医嘱给予吸氧，氧流量调至3L/min。

4. 血压：80/50 mmHg，血压较低，已建立两条静脉通路，一条用于补充生理盐水维持血容量，另一条备用。

（二）意识状态。

患者处于浅昏迷状态，对疼痛刺激有轻微反应，呼唤患者名字时，无明显睁眼及应答反应。

双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔直径约4mm，对光反射消失。

（三）皮肤状况。

全身皮肤湿冷，骶尾部皮肤发红，面积约3cm×3cm，考虑为压疮早期表现。

已为患者翻身，在骶尾部垫上气垫圈，避免局部受压加重，并保持皮肤清洁干燥。

（四）排泄情况。

1. 小便：留置导尿管通畅，尿液呈深黄色，量约200ml，较前四小时减少，已记录并告知医生。

2. 大便：未解大便，腹部稍膨隆，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱，约2 - 3次/分。

（五）治疗与护理措施。

1. 输液护理。

- 正在输入的液体为0.9%生理盐水500ml，滴速为50滴/分，输液部位无红肿、渗液现象，密切观察输液反应。

2. 口腔护理。

- 患者口腔黏膜干燥，有少量白色分泌物，给予口腔护理。

使用生理盐水棉球轻轻擦拭口腔黏膜、牙齿及牙龈，操作过程中患者无明显不适反应，口腔异味减轻。

3. 呼吸道护理。

- 定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。

在拍背过程中，从患者肺部底侧向上、由外向内轻轻拍打，每次拍打3 - 5分钟。

经拍背刺激后，患者咳出少量白色黏痰，已及时清理。

（六）家属沟通。

向患者家属详细告知患者目前的病情危重情况，包括生命体征不稳定、意识障碍等。

入院护理记录单书写范文

入院护理记录单书写范文入院护理记录单是医疗机构在患者入院后，由护士填写的一种重要文书，用于记录患者的入院情况、护理措施和观察结果等信息。

以下是一个入院护理记录单的书写范文，供参考：入院护理记录单。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁。

住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。

主诉，患者自述近期出现胸闷、气短症状。

入院情况：患者由120急救车送至我院急诊科，入院时神志清楚，自主呼吸，血压XXX/XXX mmHg，心率XX次/分，体温XX℃。

入院前患者有XX年高血压病史，无其他明显疾病。

体格检查：一般情况，患者面色苍白，呼吸平稳，无明显疼痛。

心肺听诊，心率正常，心音有力，无杂音。

肺部呼吸音清晰，无干湿啰音。

腹部触诊，腹软，无压痛，肝、脾未触及。

四肢活动自如，无水肿。

护理措施：1. 定期测量患者的体温、血压、心率，并记录在护理单上。

2. 监测患者的呼吸情况，观察是否有气短、呼吸困难等症状。

3. 给予患者低盐、低脂、低胆固醇的饮食，控制体重。

4. 患者需卧床休息，避免剧烈活动。

5. 提供心理支持，与患者进行交流，缓解其紧张情绪。

观察结果：1. 患者体温正常，血压稳定在正常范围，心率正常。

2. 患者无明显呼吸困难，气短症状有所缓解。

3. 患者情绪较为稳定，与护士进行交流积极。

其他注意事项：1. 患者需继续接受相关检查，如心电图、血常规等，以明确诊断。

2. 患者需按时服用医生开具的药物，并注意药物的剂量和时间。

3. 饮食方面需遵守医生和营养师的建议，避免食用高盐、高脂肪食物。

以上为入院护理记录单的范文，希望能对您有所帮助。

请注意，实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录，并遵循医疗机构的规范和要求。

医院病房护理记录模板

医院病房护理记录模板一、患者基本信息1. 患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：1234562. 入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月10日住院天数：10天3. 主治医生：李医生护理等级：二级护理二、入院评估1. 患者入院前病史：高血压、糖尿病、冠心病2. 入院时症状：胸闷、气短、头晕3. 体格检查：血压160/100mmHg，心率80次/分钟，呼吸20次/分钟，体温36.5℃，意识清晰，皮肤湿润，四肢无水肿三、护理记录1. 日期：2022年1月1日时间：08:00-08:30护理内容：测量体温、血压、心率、呼吸率，观察患者病情变化，记录入院评估结果护理记录：体温36.5℃，血压160/100mmHg，心率80次/分钟，呼吸20次/分钟，患者无不适症状，入院评估结果如上所述2. 日期：2022年1月1日时间：08:30-09:00护理内容：协助患者进行个人卫生护理，包括口腔护理、洗脸、洗手、更换衣物等护理记录：患者配合度良好，完成个人卫生护理，口腔清洁，面部洗净，双手清洁，更换干净衣物3. 日期：2022年1月1日时间：09:00-09:30护理内容：赋予患者口服药物，包括抗高血压药物、降糖药物等护理记录：患者服药顺利，未浮现不良反应，记录药物名称、剂量和给药途径4. 日期：2022年1月1日时间：09:30-10:00护理内容：协助患者进行床位活动，包括翻身、坐起等护理记录：患者翻身、坐起时未浮现不适，配合度良好，记录患者活动情况（继续记录其他日期和时间的护理内容和护理记录）四、出院评估1. 患者出院时症状：胸闷缓解，无气短、头晕等不适症状2. 体格检查：血压130/80mmHg，心率75次/分钟，呼吸18次/分钟，体温36.8℃，意识清晰，皮肤湿润，四肢无水肿3. 出院医嘱：继续服用抗高血压药物、降糖药物，定期复诊五、总结通过对患者的护理记录，可以清晰了解患者的病情变化和护理措施的执行情况。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

护理记录单模板-入院护理记录【范本模板】

常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女,70岁。

因（主诉）突发言语不清,左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级.病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅.2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级,病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级:能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级:正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变.入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音，心律齐,心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

入院护理评估记录单

入院护理评估记录单入院护理评估记录单是指在患者住院之初，由护士完成的一份针对患者的全面评估记录单。

这份记录单是护士在患者入院时或12小时内对患者进行全面评估的结果，包括患者的个人信息、主诉、病史、家族史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。

以下是一份入院护理评估记录单的示例。

患者基本信息：主诉：患者在家中出现呼吸困难和胸痛，持续2小时，就诊于本院急诊科。

病史：患者有高血压病史10年，未曾规律服药；否认其他病史。

家族史：无遗传性疾病，家族中无其他人患有相似疾病。

体格检查：一般状况：患者表情痛苦，清醒，自主呼吸，无明显呼吸困难。

神经系统：患者神志清楚，生活自理能力正常。

皮肤：皮肤皮温适中，无苍白、潮红、发绀、黄疸等异常。

呼吸系统：胸廓状况正常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心血管系统：心率90次/分，心律齐，未闻及心杂音，血压140/90 mmHg。

消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。

泌尿生殖系统：尿频，尿量正常，无尿痛、尿急等症状。

生理测量：体温：36.8℃ 脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：140/90 mmHg心电图：正常窦性心律，QTc间期正常，无ST段改变。

实验室检查：血常规：白细胞计数7×10^9/L，红细胞计数5×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10^9/L。

肝肾功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮3.8mmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L。

心理评估：患者情绪较为紧张，焦虑情绪明显，可能与其心绞痛发作有关。

需要通过心理干预缓解患者的焦虑情绪。

诊断：1.高血压病史，未曾规律服药。

2.心绞痛发作。

护理计划：1.监测患者心率、呼吸、血压等生命体征，对异常情况及时报告医生。

2.管理患者疼痛，根据患者疼痛程度给予合适的镇痛药物。

3.缓解患者焦虑情绪，通过心理支持和舒适的环境帮助患者放松。

以上是对入院护理评估记录单的一份示例，这份记录单是护士在患者入院时完成的，全面评估了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。

危重病人护理记录范文

危重病人护理记录范文【范文】危重病人护理记录。

姓名，张三性别，男年龄，58岁入院日期，2022年1月1日。

病情描述，患者因心脏病突发入院，经检查确诊为急性心肌梗死，伴有严重心衰和呼吸困难。

入院时患者神志不清，血压90/60mmHg，心率120次/分，呼吸急促，氧饱和度85%。

经过紧急处理后，患者病情稍有好转，但仍处于危重状态，需要密切观察和护理。

护理记录：1. 2022年1月1日 08:00。

患者入院后立即进行急救处理，给予氧气吸入、静脉注射硝酸甘油、阿托品等药物，监测血压、心率、呼吸等生命体征。

患者情况较为紧急，需密切观察和护理。

2. 2022年1月1日 10:00。

患者情况稍有好转，血压稳定在110/70mmHg，心率100次/分，呼吸较为平稳。

继续给予氧气吸入，定期监测生命体征，保持患者舒适、安静。

3. 2022年1月1日 12:00。

患者情况略有波动，血压升高至130/80mmHg，心率略有增快，呼吸略有困难。

及时调整药物治疗，加强监测，密切观察患者病情变化。

4. 2022年1月1日 14:00。

患者病情再次恶化，血压下降至90/50mmHg，心率加快至130次/分，呼吸急促，氧饱和度下降至80%。

立即进行紧急处理，加强抢救措施，继续给予氧气吸入和药物治疗。

5. 2022年1月1日 16:00。

患者病情得到控制，血压恢复至110/70mmHg，心率100次/分，呼吸较为平稳。

继续给予密切监测和护理，保持患者舒适、安静。

6. 2022年1月1日 18:00。

患者病情稳定，血压、心率、呼吸等生命体征正常。

继续给予氧气吸入，定期监测生命体征，保持患者舒适、安静。

7. 2022年1月1日 20:00。

患者情况出现波动，血压升高至130/80mmHg，心率略有增快，呼吸略有困难。

及时调整药物治疗，加强监测，密切观察患者病情变化。

8. 2022年1月1日 22:00。

患者病情稳定，血压恢复至110/70mmHg，心率100次/分，呼吸较为平稳。

入院首次护理记录单范文

入院首次护理记录单范文患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院时间：XXX年XX月XX日入院科室：XX科室床号：X号主治医生：XX医生主要诊断：XXXXX一、入院前情况：患者因X月X日出现XX症状，于X月X日来我院就诊。

经详细询问和检查，确诊为XXXXXXXX。

患者入院前病情较轻，无过敏史，无手术史，无重大疾病史，无特殊饮食需求。

精神状态良好，食欲正常，排尿排便正常。

二、入院后护理观察及处理：1. 体温：患者入院测得体温XX℃，xxx部位皮肤温度XX℃，生命体征平稳，未见明显异常。

2. 血压：患者入院测得血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，未见明显异常。

随时监测血压，如有异常及时报告医生。

3.呼吸：患者呼吸平稳有力，呼吸频率XX次/分，无异常呼吸音及呼吸困难。

4.心率：患者心率规则，未见异常心音及心律失常。

5.头颈部：患者头颈部皮肤完整无损伤，头颅无肿胀变形，无头痛头晕症状，无明显意识障碍。

6.胸部：患者胸廓对称，胸壁无压痛，无胸痛胸闷，呼吸音清晰，未见明显异常。

7.腹部：患者腹平软无压痛、反跳痛、肝颈静脉征阳性等。

饮食控制、观察排便情况、注意腹部包扎情况。

8.四肢状况：患者四肢皮肤无皮肤病变、瘀斑等，四肢温暖，无水肿，肢体活动自如，未见异常。

9.尿量：患者入院后自行排尿，尿量正常，尿液无异常颜色及恶臭。

10.患者情绪稳定，对治疗态度积极，遵医嘱，无不适症状。

三、护理措施及意见：1.皮肤护理：注意定时翻身、清洁护理，避免压疮，保持皮肤清洁干燥。

2.安全护理：患者起床活动注意助摆好，防止跌倒，使用床栏，避免走动。

3.饮食护理：按医嘱配餐，注意面食多食用清淡易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。

4.睡眠护理：确保环境安静，保证患者睡眠质量，定时记录患者的睡眠情况。

5.情绪护理：与患者交谈，给予心理安慰，关注患者的情绪变化。

6.导管护理：注意观察导管位置，保持导管通畅，经常更换导管固定带，避免感染。

医院病人护理记录

医院病人护理记录日期：XXXX年XX月XX日病人姓名：XXX性别：XX年龄：XX诊断：XXXXX入院情况：患者于XX月XX日下午XX时入院，伴有XXXX症状。

入院时患者自主呼吸无困难，血压XXX/XXX mmHg，心率XX次/分，体温XX°C。

伴有XXX 疼痛XXX部位。

观察记录：1.生命体征观察：- 血压：XX/XX mmHg，在正常范围内。

-心率：XX次/分，呈正常节律。

-呼吸率：XX次/分，呼吸平稳。

-体温：XX°C，无发热表现。

-意识状态：清醒，反应灵敏。

2.疼痛评估：使用XXX量表，疼痛程度XX分，表现为XXX疼痛特点。

给予XXX镇痛措施，如XXX。

疼痛反应明显减轻，疼痛程度下降至XX分。

3.饮食与水分摄入：患者进食情况良好，口服饮食正常，摄入高蛋白、低脂、低盐饮食。

每天饮水量约为XXXX毫升。

4.排尿排便情况：患者排尿正常，每日频次约X次，无尿频、尿急、尿痛等症状。

排便每天1次，大便质量正常。

护理措施：1.定期更换体位：每2小时进行一次体位改变，以减少压疮的发生风险。

2.心理护理：开展心理支持与疏导，与患者交谈减轻焦虑情绪。

3.皮肤护理：每日检查患者皮肤状态，保持皮肤清洁与干燥，并定期进行按摩以促进血液循环。

4.定期测量体温及血压，遵医嘱给予相关药物治疗。

5.定期评估疼痛程度，给予适量镇痛措施。

医嘱与用药：1. 配置XX药物Xmg/次，每4小时一次，连续使用3天。

2.维生素C，每日口服X片，维持3天。

3. 控制疼痛，按需给予XXX镇痛剂，每次Xmg，每4小时一次。

备注：患者近期生活状况良好，家属配合护理工作良好，与医护人员关系融洽。

注意观察患者生命体征的变化，及时记录并报告医生。

护士将继续按照医嘱执行相关护理措施，确保患者的健康与安全。

签名：XXX（护士签名）。