全髋关节置换术的并发症
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现已广泛应用于临床，技术成熟，给患 者带来了希望，生活质量大大提高…… 不得不面对的问题——术后并发症 脱位 感染 异位骨化 ……
脱位
（脱位片）
全髋关节置换术术后脱位
最常见的并发症之一 初次THA术后的脱位率为0.2% ~7% 全髋翻修术后的脱位率为10%~25%
全髋关节置换术术后脱位
1、患者躯体、精神上的痛苦 2、经济上的损失 闭合复位——增加19% 翻修术——增加148% 3、给医生带来一定压力 4、医疗资源的浪费
术中组织冰冻切片
鉴别假体的感染或者无菌性松动。 鉴别假体的感染或者无菌性松动。 一般认为如果术中冰冻切片发现有5处或 5处以上 一个高倍视野单位下（×40）多形核白 细胞数量超过5个 考虑感染。
人工关节置换术后深部感染的 治疗方法
单纯抗生素药物的保守治疗 老年病人，身体条件差无法耐受再次手 术打击 假体没有松动，细菌毒力低，对抗生素 敏感并能耐受抗生素治疗 需要长时间用药，临床成功率很低，在 术后4-6年随访中，失败率高达50-90%。
异位骨化的表现 ——进行性关节活动受限
早期表现包括关节周围疼痛(休息痛)、关 节紧缩感、发热、红肿，逐渐加重出现 关节活动受限。 晚期可引起关节强直,常伴有不同程度的 疼痛。
Brooker 分型 0型——无骨化
Ⅰ型——髋关节周围软组织内有孤立性骨岛 Ⅱ型——骨盆或股骨近端形成骨化，骨化与 股近端或骨盆的间隙大于1 cm Ⅲ型——骨盆或股骨近端形成骨化，骨化与股 骨近端或骨盆的间隙小于1 cm Ⅳ型——髋关节周围形成骨桥，出现骨性强直。
X线片表现 线片表现
假体松动、骨膜炎、局灶性骨溶解及 多处骨透亮线等迹象 迅速出现的花边状周围骨膜反应或骨 溶解，应高度怀疑感染。
放射性核素扫描
单独67镓扫描对感染的诊断价值十分有 限 有些学者主张采用99m锝和67镓联合顺序 应用 111铟标记白细胞扫描办法，来提高诊断 的特异性。
关节穿刺局部组织培养 诊断感染最直接的依据 对高度怀疑对象，在局麻下，行关节穿 刺，穿刺液作细菌培养及药物敏感试验。
积极预防术后脱位
术前必须仔细分析可能发生的潜在危险 因素 术中仔细检查假体的位置 软组织松解不宜过度 手术有缺陷或条件较差的病人术后皮牵 引或“丁”字鞋固定，不宜早期下床活动
脱位的预防
臀中肌张力低下是容易忽略的问题，术 中用手探查臀中肌张力，如果低下可加 强缝合臀中肌，甚至用股骨大粗隆下移 和假体加长等方法。
脱位的处理
早期脱位应尽早复位， X线表明假体位置合适的病人应争取 麻醉下手法复位，其成功率为63％～83 ％，复位后必须经X线证实并用皮肤牵引 或“丁”字鞋固定3～6周。
脱位的处理
除假体位置不良外，脱位超过数小时， 组织肿胀，肌张力较高，手法复位多次 均失败或复位后易复发的病例均应作手 术治疗。 X线位置好，可先作小切口，用手指探查 并协助牵引复位。 X线证实假体位置不良，尽早原切口复位
原因： 原因：软组织平衡
肌肉力量 关节周围软组织、肌腱、肌肉萎缩、关 节囊松弛或松解过度，多次髋关节手术 史形成的疤痕 大粗隆术后不连接、移位，神经性病变 引起外展肌萎缩
原因： 原因：手术后康复方式
术后预防措施是否得当 术后护理不当和康复失控，如过屈、过 度外旋、内收等极易后脱位，伸直位过 度内收和外旋易发生前脱位，多见于前 方入路或假体位置过于前倾 三不原则：不屈髋90°双腿不交叉 不侧 睡活动。
最后挽救手术
关节切除成形术 截肢术 主要用于其他治疗无效的持续感染 同时合并髋臼、股骨近端大块骨质缺损 病人身体条件限制再次手术可能以及重 建努力失败者。
要考虑的问题
多次手术 功能障碍 手术费用 资源浪费 心理问题——抑郁症 医师的压力
病例
病例
病例
D
异位骨化
发生率
文献报道 THA术后异位骨化的发生率为 5％～90%。 国外报道——男性73%，女性52% 国内报道——男性29.9%，女性16.8%
原因： 原因：手术方式
人工髋关节置换术后脱位的原因很多， 术式。切口: 如前侧切口易发生前脱位， 后侧切口易发生后脱位，可高达5.8%， 是前侧和外侧切口入路的2倍， 外侧和前侧入路脱位率分别为3.1%、 2.3%。
原因： 原因：人工关节位置不良
假体位置是否放置准确， 正确的假体髋臼角应在45°左右， 前倾角15～20°左右。 角度太大易发生脱位，角度太小易影响 肢体外展。安装股骨假体的长轴应与小 粗隆冠状面平行。人工股骨头皮缘与髋 臼缘边缘平行-理想的位置。
危险因素
性别——男性较女性多见 年龄——呈正相关,超过65岁更易发生 病史——术前有髋部创伤史、强直性脊柱炎、 退行性关节炎、Paget’s病患者、对侧髋关节 置换手术者 手术技术——手术时间过长、术中大量出血、 对周围肌肉软组织的过度撕扯和牵拉、手术入 路、术后血肿形成
非甾体类抗炎药
预防 THA术后异位骨化最有效的药物， 可以使THA 后异位骨化的发生率降低 50 ％～59%。 作用机制——通过抑制环氧化酶，阻止 前列腺素的合成，从而改变触发骨质重 建的局部炎症反应，并抑制间充质细胞 向成骨细胞的分化。 副作用：胃肠道不良反应。
治疗
预防意识很重要。
无明显的临床症状，一般不需治疗。 患者出现疼痛或者髋关节活动受限，可 待异位骨化灶成熟后,考虑手术切除，以 改善关节活动度，缓解疼痛。
原因： 原因：假体选择
股骨头直径越大，脱位的机会越少 1、改善头颈比,从而提高假体的活动度 而不发生碰撞和脱位 2、发生脱位所需的股骨头移动度更大。 3、股骨头可获得周围软组织更好的包容
脱位后临床表现
术后早期脱位的诊断并不困难， 特别在不明确的姿势下病人突感活动性 疼痛，主动、被动活动均受限制 体检可发现患肢有异常固定性内外旋畸 形和肢体短缩 经X线检查可明确诊断。早期脱位多在术 后4～5周内
二期假体再置换术焦点
2次手术间隔时间 次手术间隔时间 ①血沉和C－反应蛋白 ②关节腔穿刺培养。 ③快速冰冻切片--提示感染存，应放弃置 入新假体而改行再次清创术。
二期假体再置换术焦点
3．抗生素骨水泥间置块（spacer） ． 生素骨水泥间置块（ ） 增加局部抗菌药物浓度的作用 保留关节间隙 40克骨水泥/0.5g－1.0g庆大霉素或者 600mg妥布霉素，或者1g万古霉素 万古霉素与庆大霉素或妥布霉素中任何 一个合用更为理想。
人工全髋置换术后相关并发症 问题的探讨
唐立明 广州中医药大学三骨科
全髋关节置换术 ( total hip arthroplasty, THA)
主要适用于： 1、髋关节骨性关节炎 2、股骨头坏死 3、股骨颈骨折 4、先天性髋关节脱位 目的：解决病人的疼痛；提供稳定的关 节活动；双下肢等长。
人工关节置换术的并发症
临床表现
疼痛是感染的重要症状之一。 对术后出现疼痛或疼痛性状发生改变的 病人应首先考虑感染可能。 手术切口情况 窦道形成
血沉和C-反应蛋白常指标 血沉和 反应蛋白常指标 血沉 非特异性指标，很多时候，即使没 有感染存在，人工髋关节置换术后血沉 也可增高，有时持续6-12个月 C-反应蛋白 在术后第二天达到高峰，6 －8周内恢复正常。当C-反应蛋白值大于 20mg/L时，提示感染可能。更具参考价 值
病例一
病例二
人工髋关节置换术后感染
人工关节置换术后感染率不到1%，人工 髋关节置换术后最严重的并发症。 术后发生感染时间为2周~6个月。 其他情况
——灾难性
易感因素
糖尿病 其它部位的感染病灶 低蛋白血症 激素应用 类风湿性关节炎及痛风性关节炎 类风湿性关节炎及痛风性关节炎 关节反修术及其它手术 手术室条件 手术人员操作
关节置换术后深部感染效果最为肯定的 方法 安装spacer） 第一期 假体取出 病灶清除 （安装 ） 第二期 再次植入人工关节
二期假体再置换术要点： 二期假体再置换术要点：
1．抗生素使用时间 ． 血沉、C－反应蛋白降至正常水平， 假性关节腔穿刺液细菌培养阴性。 3-12个月。 一般主张在首次清创术后， 一般主张在首次清创术后，静脉途径抗 生素应用时间以持续6周为宜 周为宜， 生素应用时间以持续 周为宜
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
保留假体关节切开清创引流术
适用于术后早期感染（<2周） 出现感染症状时间未超过2周，并且没有 假体松动 术后抗生素静脉输液至少六周
一期髋关节再置换术
术后恢复快、功能好、减少手术机会 问题是术中无法根据细菌培养结果，选 择含敏感抗生素的骨水泥。 复发率报告差异较大，在23%-73%之间
二期髋关节再置换术
脱位
（脱位片）
全髋关节置换术术后脱位
最常见的并发症之一 初次THA术后的脱位率为0.2% ~7% 全髋翻修术后的脱位率为10%~25%
全髋关节置换术术后脱位
1、患者躯体、精神上的痛苦 2、经济上的损失 闭合复位——增加19% 翻修术——增加148% 3、给医生带来一定压力 4、医疗资源的浪费
术中组织冰冻切片
鉴别假体的感染或者无菌性松动。 鉴别假体的感染或者无菌性松动。 一般认为如果术中冰冻切片发现有5处或 5处以上 一个高倍视野单位下（×40）多形核白 细胞数量超过5个 考虑感染。
人工关节置换术后深部感染的 治疗方法
单纯抗生素药物的保守治疗 老年病人，身体条件差无法耐受再次手 术打击 假体没有松动，细菌毒力低，对抗生素 敏感并能耐受抗生素治疗 需要长时间用药，临床成功率很低，在 术后4-6年随访中，失败率高达50-90%。
异位骨化的表现 ——进行性关节活动受限
早期表现包括关节周围疼痛(休息痛)、关 节紧缩感、发热、红肿，逐渐加重出现 关节活动受限。 晚期可引起关节强直,常伴有不同程度的 疼痛。
Brooker 分型 0型——无骨化
Ⅰ型——髋关节周围软组织内有孤立性骨岛 Ⅱ型——骨盆或股骨近端形成骨化，骨化与 股近端或骨盆的间隙大于1 cm Ⅲ型——骨盆或股骨近端形成骨化，骨化与股 骨近端或骨盆的间隙小于1 cm Ⅳ型——髋关节周围形成骨桥，出现骨性强直。
X线片表现 线片表现
假体松动、骨膜炎、局灶性骨溶解及 多处骨透亮线等迹象 迅速出现的花边状周围骨膜反应或骨 溶解，应高度怀疑感染。
放射性核素扫描
单独67镓扫描对感染的诊断价值十分有 限 有些学者主张采用99m锝和67镓联合顺序 应用 111铟标记白细胞扫描办法，来提高诊断 的特异性。
关节穿刺局部组织培养 诊断感染最直接的依据 对高度怀疑对象，在局麻下，行关节穿 刺，穿刺液作细菌培养及药物敏感试验。
积极预防术后脱位
术前必须仔细分析可能发生的潜在危险 因素 术中仔细检查假体的位置 软组织松解不宜过度 手术有缺陷或条件较差的病人术后皮牵 引或“丁”字鞋固定，不宜早期下床活动
脱位的预防
臀中肌张力低下是容易忽略的问题，术 中用手探查臀中肌张力，如果低下可加 强缝合臀中肌，甚至用股骨大粗隆下移 和假体加长等方法。
脱位的处理
早期脱位应尽早复位， X线表明假体位置合适的病人应争取 麻醉下手法复位，其成功率为63％～83 ％，复位后必须经X线证实并用皮肤牵引 或“丁”字鞋固定3～6周。
脱位的处理
除假体位置不良外，脱位超过数小时， 组织肿胀，肌张力较高，手法复位多次 均失败或复位后易复发的病例均应作手 术治疗。 X线位置好，可先作小切口，用手指探查 并协助牵引复位。 X线证实假体位置不良，尽早原切口复位
原因： 原因：软组织平衡
肌肉力量 关节周围软组织、肌腱、肌肉萎缩、关 节囊松弛或松解过度，多次髋关节手术 史形成的疤痕 大粗隆术后不连接、移位，神经性病变 引起外展肌萎缩
原因： 原因：手术后康复方式
术后预防措施是否得当 术后护理不当和康复失控，如过屈、过 度外旋、内收等极易后脱位，伸直位过 度内收和外旋易发生前脱位，多见于前 方入路或假体位置过于前倾 三不原则：不屈髋90°双腿不交叉 不侧 睡活动。
最后挽救手术
关节切除成形术 截肢术 主要用于其他治疗无效的持续感染 同时合并髋臼、股骨近端大块骨质缺损 病人身体条件限制再次手术可能以及重 建努力失败者。
要考虑的问题
多次手术 功能障碍 手术费用 资源浪费 心理问题——抑郁症 医师的压力
病例
病例
病例
D
异位骨化
发生率
文献报道 THA术后异位骨化的发生率为 5％～90%。 国外报道——男性73%，女性52% 国内报道——男性29.9%，女性16.8%
原因： 原因：手术方式
人工髋关节置换术后脱位的原因很多， 术式。切口: 如前侧切口易发生前脱位， 后侧切口易发生后脱位，可高达5.8%， 是前侧和外侧切口入路的2倍， 外侧和前侧入路脱位率分别为3.1%、 2.3%。
原因： 原因：人工关节位置不良
假体位置是否放置准确， 正确的假体髋臼角应在45°左右， 前倾角15～20°左右。 角度太大易发生脱位，角度太小易影响 肢体外展。安装股骨假体的长轴应与小 粗隆冠状面平行。人工股骨头皮缘与髋 臼缘边缘平行-理想的位置。
危险因素
性别——男性较女性多见 年龄——呈正相关,超过65岁更易发生 病史——术前有髋部创伤史、强直性脊柱炎、 退行性关节炎、Paget’s病患者、对侧髋关节 置换手术者 手术技术——手术时间过长、术中大量出血、 对周围肌肉软组织的过度撕扯和牵拉、手术入 路、术后血肿形成
非甾体类抗炎药
预防 THA术后异位骨化最有效的药物， 可以使THA 后异位骨化的发生率降低 50 ％～59%。 作用机制——通过抑制环氧化酶，阻止 前列腺素的合成，从而改变触发骨质重 建的局部炎症反应，并抑制间充质细胞 向成骨细胞的分化。 副作用：胃肠道不良反应。
治疗
预防意识很重要。
无明显的临床症状，一般不需治疗。 患者出现疼痛或者髋关节活动受限，可 待异位骨化灶成熟后,考虑手术切除，以 改善关节活动度，缓解疼痛。
原因： 原因：假体选择
股骨头直径越大，脱位的机会越少 1、改善头颈比,从而提高假体的活动度 而不发生碰撞和脱位 2、发生脱位所需的股骨头移动度更大。 3、股骨头可获得周围软组织更好的包容
脱位后临床表现
术后早期脱位的诊断并不困难， 特别在不明确的姿势下病人突感活动性 疼痛，主动、被动活动均受限制 体检可发现患肢有异常固定性内外旋畸 形和肢体短缩 经X线检查可明确诊断。早期脱位多在术 后4～5周内
二期假体再置换术焦点
2次手术间隔时间 次手术间隔时间 ①血沉和C－反应蛋白 ②关节腔穿刺培养。 ③快速冰冻切片--提示感染存，应放弃置 入新假体而改行再次清创术。
二期假体再置换术焦点
3．抗生素骨水泥间置块（spacer） ． 生素骨水泥间置块（ ） 增加局部抗菌药物浓度的作用 保留关节间隙 40克骨水泥/0.5g－1.0g庆大霉素或者 600mg妥布霉素，或者1g万古霉素 万古霉素与庆大霉素或妥布霉素中任何 一个合用更为理想。
人工全髋置换术后相关并发症 问题的探讨
唐立明 广州中医药大学三骨科
全髋关节置换术 ( total hip arthroplasty, THA)
主要适用于： 1、髋关节骨性关节炎 2、股骨头坏死 3、股骨颈骨折 4、先天性髋关节脱位 目的：解决病人的疼痛；提供稳定的关 节活动；双下肢等长。
人工关节置换术的并发症
临床表现
疼痛是感染的重要症状之一。 对术后出现疼痛或疼痛性状发生改变的 病人应首先考虑感染可能。 手术切口情况 窦道形成
血沉和C-反应蛋白常指标 血沉和 反应蛋白常指标 血沉 非特异性指标，很多时候，即使没 有感染存在，人工髋关节置换术后血沉 也可增高，有时持续6-12个月 C-反应蛋白 在术后第二天达到高峰，6 －8周内恢复正常。当C-反应蛋白值大于 20mg/L时，提示感染可能。更具参考价 值
病例一
病例二
人工髋关节置换术后感染
人工关节置换术后感染率不到1%，人工 髋关节置换术后最严重的并发症。 术后发生感染时间为2周~6个月。 其他情况
——灾难性
易感因素
糖尿病 其它部位的感染病灶 低蛋白血症 激素应用 类风湿性关节炎及痛风性关节炎 类风湿性关节炎及痛风性关节炎 关节反修术及其它手术 手术室条件 手术人员操作
关节置换术后深部感染效果最为肯定的 方法 安装spacer） 第一期 假体取出 病灶清除 （安装 ） 第二期 再次植入人工关节
二期假体再置换术要点： 二期假体再置换术要点：
1．抗生素使用时间 ． 血沉、C－反应蛋白降至正常水平， 假性关节腔穿刺液细菌培养阴性。 3-12个月。 一般主张在首次清创术后， 一般主张在首次清创术后，静脉途径抗 生素应用时间以持续6周为宜 周为宜， 生素应用时间以持续 周为宜
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
保留假体关节切开清创引流术
适用于术后早期感染（<2周） 出现感染症状时间未超过2周，并且没有 假体松动 术后抗生素静脉输液至少六周
一期髋关节再置换术
术后恢复快、功能好、减少手术机会 问题是术中无法根据细菌培养结果，选 择含敏感抗生素的骨水泥。 复发率报告差异较大，在23%-73%之间
二期髋关节再置换术