护理会诊单

武汉中心医院

护理会诊记录

会诊科室＿外科门诊＿＿＿会诊时间＿＿＿2009.3.2.＿＿＿＿会诊人员＿＿陈华张建勇＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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患者基本情况：

科室＿NCU＿床号＿+1＿姓名＿濮义保＿性别＿男＿年龄＿78岁＿

住院号＿＿689038＿诊断＿＿脑梗死代谢性脑病＿＿＿＿＿＿＿

患者病情及治疗护理情况：

患者以意识障碍4小时以“脑梗死”收入院，目前神志清楚，双侧瞳孔2.5mm，光反射灵敏，四肢肌张力高，有少许自主运动，四肢肌力Ⅱ级，大小便失禁。予重症监护，压疮护理6次/日，口腔护理2次/日，床上擦浴2次/日，治疗予抗血小板凝集、抗氧自由基损害、保护脑细胞、对症治疗。

申请会诊理由和目的：

患者全身多处Ⅳ期压疮，部分疮面有脓性分泌物、坏死组织，申请外科门诊协助床面清洗，坏死组织清除换药，促进组织肉芽生长，愈合。

会诊意见及建议：

1、患者消瘦，全身衰竭，建议支持疗法，改善全身营养状况。

2、据病情进行压疮护理，使用翻身垫、气圈，减少局部组织受压过久，改善局部的血液循环，

已出现的压疮部位可用活力碘或美皮贴换药，有分泌物的伤口应充分引流，保持伤口的干燥，每日换药1—2次。

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护理会诊制度

一、目的

1、加强科间协作。

2、协助解决疑难问题，提高护理质量。

二、会诊指征

1、高危褥疮易患者。

2、深度褥疮。

3、深静脉穿刺。

4、呼吸机应用护理。

5、疑难病例护理。

6、特殊专科护理。

三、会诊种类

1、病区科间会诊：由责任护士提出，护士长同意，填写会诊单。应邀科室人员一般要在24小时内完成；急诊在接到通知后5分钟内赶到邀请科室，做好会诊记录。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、实施的护理措施及落实情况、效果、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，责任护士、护士长签字后，派人送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主管护师或指定护士根据会诊性质、病人情况在规定时间内完成会诊。会诊时责任护士或护士长应陪同进行，以便随时介绍病情、护理措施落实情况，听取会诊意见，共同研究护理对策，同时表示对被邀人员的尊重。会诊人员应以对病人高度负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将处理意见详细记录于会诊单上。

2、院内会诊：由护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般应提前1-2天将病情摘要、护理措施实施及效果、会诊目的及邀请人员报护理部。护理部确定会诊时间，并通知有关科室及人员。一般由护理部主持，邀请科室护士长报告病情、护理措施落实情况，责任护士作会诊记录，并认真执行会诊确定的护理方案。

3、会诊时应注意的问题

（1）会诊科室应严格掌握会诊指征。

（2）保证会诊质量。做好会诊前的充分准备，责任护士要详细介绍病人有关情况，参加会诊人员

要仔细检查、认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见。

（3）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

（4）紧急会诊，须在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。

（5）会诊单保存于科内，保存期为1年。

行政事务部

护理业务查房、会诊、病例讨论制度

来源：本站原创更新时间：2007-10-12 点击数：14001 【字体：小大】

一、业务查房制度

1．科室每月组织一次护理业务查房。

2．专人负责，积极准备资料，有记录。

3．全院护理业务查房，实行各科依次组织，提前一天通知护理部。

4．一般情况下除值班人员外，全院护理人员均参加。护理部和查房科室有记录。

二、会诊制度

1．凡遇复杂护理问题，科内要组织护理会诊，有记录。

2．遇疑难重危病症，立即申请相应科室会诊，由主管护士及以上职称者写会诊申请单。

3．科室间会诊，被请科室，必须随叫随到。派有经验的主管护师级以上职称者会诊，填写会诊记录。4．院内会诊，有护士长提出并主持，邀请有关人员会诊时，护理部有人参加。

5．会诊要充分讨论，发生异议时，主持人决定会诊意见和护理方案。最后主持人进行总结。

三、病例讨论制度

1．凡遇疑难重危病例、新开展项目、新技术、死亡病例时，要进行病例讨论。

2．要专人负责，资料齐全，详细记录讨论结果。

3．主持人要进行最后总结。

4．护士长要参加医疗病例讨论，有记录。

河北省中医院护理部

勤翻身协助卧床病人2~4小时翻一次身，以减轻对某一部位的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。

勤擦洗注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。

勤按摩每次协助病人翻身后，先用热水擦洗，再用双手或一手蘸少许樟脑酒精或50%酒精按摩。骨突处要重点按摩，头后枕部、耳廓及脚后跟是褥疮的好发部位，也不能忽视。按摩的手法要有足够力量刺激肌肉，但肩部用力要轻。

勤整理床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。

勤更换及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿勤换尿布。不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。