安全经验分享大庆石油管理局化工集团甲醇分公司220氮气窒息事故案例
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
二、事故经过
2006年2月20日上午，大庆建设集 团化建公司球罐分公司经理马某带领3 名员工，按照要求沿线检查火炬系统， 当检查到阻火器水封罐外时，发现有 一闸门冻裂，当时分析罐内是否也存 在冻裂现象，于是在没有经任何请示， 不了解罐内情况的前提下，擅自决定 进入罐内进行检查。由于罐内充满氮 气，于某当即窒息晕倒，其他二人先 后盲目进罐施救，也相继晕倒，导致 三人死亡。
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
四、经验教训
1、必须对储存、充装有毒有害气体的容器、场所设置 警示标志。 2、必须加强对施工相关方的管理，及时与相关方签订 安全协议，进一步明确双方的责任义务。 3、必须加强对外来施工人员管理，做好有关安全防范 措施交底。 4、在有毒有害场所发生事故进行应急抢救时，必须穿 戴正压式空气呼吸器。
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分
析
技术服务中心
2014年4月14日
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
2.20窒息事故 事故分析
事故责任认定责任追究
其中：化工集团处理责任人6人：给予甲 醇分公司经理行政记过处分、并免职，给与负 责生产工作副经理行政记过处分，给与主管安 全生产工作副经理行政警告处分，其余3人分别 给与行政记大过、行政撤职处分。
事故责任认定责任追究
建设集团处理责任人2人：给予化建公司 经理行政记过处分、并免职，给予主管安全生 产工作经理助理行政记过处分。
输注作业区
2013.9
三、 事 故 原 因 分 析
事故原因分析
（一）直接原因 阻火器水封罐内存在高 浓度氮气，进罐检修人员未 采取防护措施，导致氮气窒 息死亡。
事故原因分析
（二）间接原因 1、未在危险危害部位设置明显的警示标识 甲醇分公司合成氨车间作为火炬系统的直接管理部门， 又作为危险化学品的生产使用车间，未按规定在危险危害部 位设置明显的警示标识。
大庆油田有限责任公司 2.20 窒 息 事 故
事故概述
2006年2月20日，大庆石油管理局建设 集团化建公司所属球罐公司在大庆石油管 理局化工集团甲醇分公司合成氨装置火炬 系统阻火器水封罐检修过程中，发生氮气 窒息事故，造成3人死亡。
一、 事 故 单 位 基 本 情 况
基本情况
（一）化工集团甲醇分公司基本情况
五、 纠 正 预 防 措 施
纠ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ预防措施
1、加强对危险区域日常安全监督力度 化工集团甲醇分公司加强了对厂区外附属装置 单元的安全监督力度，增加巡检频次，严禁无关外 来人员进入。对进入危险区域施工人员按规定进行 安全教育，做好出入登记，对施工作业现场安排专 人进行安全监督。在危险区域及危险部位设置了明 显的警示标识，履行告知义务，消除了安全管理上 存在的盲区。
事故原因分析
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15、机会是不守纪律的。——雨果
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
安全经验分享 大庆石油管理 局化工集团甲醇分公司2 20氮
气窒息事故案例
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
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61、辍学如磨刀之石，不见其损，日 有所亏 。 62、奇文共欣赞，疑义相与析。
63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠 深巷中 ，鸡鸣 桑树颠 。 64、一生复能几，倏如流电惊。 65、少无适俗韵，性本爱丘山。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
氮气窒息事故的国际案例比较与经验分享
事故特点：各国 事故发生的特点 和规律分析
事故原因：各国 氮气窒息事故的 原因和机理探讨
经验教训：各国 氮气窒息事故的 教训和预防措施
事故案例选择：选择具有代表性的国 际氮气窒息事故案例，如美国、欧洲 、亚洲等地区的事故案例。
事故原因分析：对各案例的事故原因进行深入 分析，探究是否存在共性原因，如设备故障、 操作失误、安全管理不到位等。
鼓励员工参与安全改进 活动，提出改进意见和 建议，共同提升工作场 所的安全水平。
定期检查设备密封性，确保无氮气泄漏 安装氮气浓度监测报警装置，实时监测空气中氮气浓度 定期对设备进行安全性能测试，确保设备运行正常 加强员工安全培训，提高员工对氮气窒息事故的认知和应对能力
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制定应急预案：根据企业实际情况，制定氮气窒息事 故的应急预案，明确应急组织、救援程序和救援人员 职责。
度，确保各项安全措施 得到有效执行
加强设备维护和检查 ，确保设备正常运行
建立应急预案，及时 应对突发事故
定期进行员工安全培
训，确保员工了解氮
气窒息事故的危害和 预防措施。
强调员工在工作中保 持警惕，及时发现并 报告潜在的安全隐患 。
建立安全意识文化，
通过宣传和教育手段
提高员工对安全问题 的重视程度。
事故后果比较：对比不同案例的事故后果，包括人 员伤亡、经济损失、社会影响等方面，以评估事故 的严重程度和影响范围。
事故预防措施：根据跨国比较的结果 ，提出针对性的预防措施和建议，以 降低氮气窒息事故的发生率。
氮气窒息事故的经 验教训与应对措施
定期进行安全培训， 提高员工安全意识
建立完善的安全管理制
国际合作与信息共 享在预防氮气窒息 事故中的作用
化工厂窒息事故反思心得体会
化工厂窒息事故反思心得体会近年来，化工厂的窒息事故时有发生，给人们的生命财产安全带来了严重威胁。
窒息事故的发生，不仅暴露了我国化工安全工作中存在的诸多问题，更需要我们深入反思、总结经验教训，以期能够从中汲取教益，进一步提高化工工厂的安全生产水平。
首先，本次事故突出了化工企业核心安全价值观的重要性。
核心安全价值观是企业安全文化建设的内核，涉及到整个企业的安全管理体制以及全体员工的安全意识。
只有在核心安全价值观的引领下，企业才能确立起全员参与、全过程管理的安全工作机制。
化工企业应该以此次事故为鉴，对自身的核心安全价值观进行反思，进一步培养员工的安全责任感，提高全员的安全意识。
其次，事故的发生也暴露了化工生产过程中管理不善的问题。
在化工生产过程中，必须严格遵循相关的生产标准和规范，确保从原材料采购、储存到生产过程的控制，都能符合严格的安全要求。
事故的发生，可能是由于缺乏必要的安全保护措施，或者是因为生产操作不规范，导致事故的发生。
因此，化工企业在管理方面要加强对生产环节的监管，从源头上杜绝安全隐患的产生。
此外，事故后的应急救援反应也值得我们深思。
在事故发生后，化工企业及时启动了应急预案，组织人员进行紧急救援工作。
但是，在应急救援过程中，也发现了许多问题，比如救援人员的装备不足、救援措施不当等。
针对这些问题，化工企业需要加强事故应急救援演练，提高救援人员的应急技能，并配备必要的救援装备，以便在事故发生时能够更加迅速有效地进行救援工作。
最后，此次事故给我们带来了法律法规上的思考。
据了解，此次事故涉及到一些安全生产的法律法规方面的问题。
对此，我们需要深入研究相关法律法规，并将其贯彻到化工企业的日常生产、管理和决策当中。
只有通过强化法制意识，加大对化工安全生产的法律监管力度，才能够更好地推动化工企业向着安全、环保的方向发展。
综上所述，化工厂窒息事故给我们的反思是多方面的。
在日常的生产经营过程中，我们必须始终将人民群众的生命安全放在首位，坚持安全发展理念，切实加强安全管理，严格遵循相关法律法规，并牢记安全的底线。
氮气窒息死亡事故反思
氮气窒息死亡事故反思 这世上总有些事在预料之外，我们要深刻反思事故教训，保证安全生产 。
以下是为你整理的氮气窒息死亡事故反思，希望能帮到你。
氮气窒息死亡事故反思篇一山东滨化集团化工公司“4.15 氮气窒息事故 1.事故经过 2014 年 4 月 15 日 7 时 50 分左右， 滨州市天安机电设备工程有限公司在山东滨化集团化工公司石化 车间计量罐区进行检修施工时，发生氮气窒息事故，造成 1 人死亡，2 人受伤。
滨州市天安机电设备工程有限公司，于 2014 年 4 月 4 日在滨州市工商局注册，注册资金 50 万元，经营范围为中央空调设备及安装，路灯、楼宇自控、建材销售，电器设备，太阳能 设备销售及安装，防腐、保温、屋面防水。
从 4 月 7 日始，滨化集团化工公司石化车间开始停车检修。
天安公司 4 月 14 日上午完成了环氧丙烷计量罐盘管更换项目的施工作业。
随后，石化车间根据工艺需要向环氧丙烷计量罐充氮并进行水压试验，水压试验过程中发 现短节有漏点。
在 16 时 30 分左右召开的检修例会上，车间决定更换短节并由周向东、郝新坡负责安排落 实。
17 时 30 分左右，周向东、郝新坡通知刘景超，要求对计量罐内一段法兰短节进行更换。
刘景超在未办理《进入受限空间作业许可证》的情况下就指示职工打开环氧丙烷计量罐人 孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息，另有 2 人在施救过程中又先 后中毒窒息。
其中刘滨滨经抢救无效死亡。
2.事故原因滨化集团化工公司石化车间 4 号环氧丙烷计量罐已经充氮，罐内氮气含量过 高，严重缺氧，刘景超未办理进入《进入受限空间作业许可证》就指示职工打开环氧丙烷计量 罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息死亡，是事故发生的直接 原因。
滨化集团化工公司对检修施工承包单位安全生产工作缺乏统一协调、管理;安全评价公司 在对滨化集团化工公司的安全评价报告中没有对生产、 检修过程中的氮气进行危险有害因素分 析和提出安全防范措施建议，也是事故发生的主要原因。
氮气窒息事故心得体会
氮气窒息事故心得体会氮气窒息事故心得体会在过去的一次实验中，我亲身经历了一次氮气窒息事故，这是一次极为惊险和无比痛苦的经历。
通过这一次事故，我深刻认识到了安全意识的重要性，同时也领悟到了在工作和生活中要严格遵守操作规程的必要性。
在此，我愿意将我这次事故的经历和体会分享给大家，以便引起大家的注意和警惕。
事故发生在一个普通的实验室环境中。
当时，我正参与一项有关氮气的实验。
氮气，一种常见的工业气体，具有不可见、无味、无害等特点。
平时，大家都对氮气的安全性不以为然，认为它和普通空气是相似的。
而这次事故就是因为我们对氮气的认识不深，最终导致了无法挽回的后果。
事故的起因是我的一个疏忽。
在实验过程中，我需要用气体灌注一个密封容器。
由于实验室中有专门的气体供应系统，我打开了气瓶并调节了气流的流量。
然而，在操作的过程中，由于我未戴上安全护目镜和呼吸面具，专注力也不够集中，加上对氮气的轻视，致使我未能及时感知到氮气的存在以及其可能带来的危险。
结果，一不留神，我竟然因为长时间吸入氮气而导致窒息。
当我感到呼吸困难的时候，我才意识到事情的严重性。
但此时，由于氮气是无味的，我无法通过味觉来判断周围气体的状况。
随着呼吸困难的加剧，我意识到必须立刻采取措施。
于是，我便试图拔下呼吸面具，却发现面具已经因为窒息而在我的脸上牢牢贴着，无法移动。
我顿时感到了极大的恐惧和绝望。
在恐惧和绝望中，我竭尽全力地呼喊和挣扎，希望能引起旁人的注意并获得帮助。
幸运的是，我的呼喊和挣扎最终引起了旁人的注意。
同事们迅速赶到，他们立即意识到了我的窘境，并采取了相应的应对措施。
他们用力拉开我的呼吸面具，同时向我供给新鲜的空气。
经过一番紧急处理，我最终脱离了险境。
尽管这次事故没有造成严重的后果，但是它给我留下了深刻的心理创伤。
在窒息的瞬间，我感到了死亡的临近，那种无法呼吸的恐惧让我至今难以忘怀。
同时，这次事故也让我明白了生命的脆弱和珍贵，让我更加珍惜眼前的一切。
氮气窒息事故案例经验分享20页文档
谢谢！
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
氮气窒息事故案例经验分享
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
安全经验分享_氮气窒息事故案例分析27页PPT
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。——周 恩来39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
安全经验分享_氮气窒息事故案例分 析
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
氮气窒息事故案例分析
管理要求
一名技术人员重新安装阀门和管 节时不幸倒下。参见图示虚线。
技术.2 如果工作场所存在潜在的氮气危害，应 设置警示标识并提供足够的控制措施。这些措 施可包括但不限于： ——具有声光报警功能的测氧仪； ——强制通风系统； ——警戒线或围栏； ——通过上堵头、封头、加盲板等方式隔断氮 气来源。
管理要求 5.4 其他要求 5.4.1 使用氮气的实验室、化验室等密闭空间应 保持良好的通风，配备具有声光报警功能的测氧 仪，并在入口处设置安全标识。 5.4.2 对于可能有氮气存在的设备、容器，在所 有可能的人员出入口处都应设置清晰可见的安全 标识。 5.4.3 氮气瓶的储存和搬运应符合 Q/SY1365— 2011 《气瓶使用安全管理规范》的要求。
管理要求
防止窒息的安全措施
充有惰性气体空间的通风口和开口，在合理条件下尽 可能位于远离人员进出的地方。 在作业周围存在氮气可能造成缺氧,而你又有暴露于氮 气的危险时，必须戴上空气呼吸器. 所有的人特别是主管必须清楚地知道和氮气有关的危 险, 确保在工作许可证上列出合适的防范措施并在施 工现场强制执行. 需在靠近这些通风口和开口工作的 人员必须经过适当的培训，能胜任工作并佩戴适当的 呼吸器。
三、事故原因分析
3、管理原因 （3）施工单位规章制度 执行不严格。人员安全意识淡薄， 对施工作业过程中存在的危害没有 进行识别、评估，未采取有效的风 险控制和削减措施。没有执行“进 入容器、地沟等有限空间内进行施 工作业，作业前应对易燃、易爆、 有害气体进行分析并办理作业许可 证。”的规定，在没有采取防护措 施的情况下作业。
四、事故教训
7、必须提 高员工的应急能力， 加强对员工的应急防 护知识培训，大力提 高员工的应急能力。 在异常条件下能采取 有效的应急救护措施， 避免事故扩大。
氮气窒息重大伤亡事故
氮气窒息重大伤亡事故氮气窒息重大伤亡事故xx年2月23日10时30分，位于河南省濮阳市的河南省中原大化集团有限责任公司(以下简称大化集团公司)新建年产30万吨甲醇项目，在生产准备过程中进行设备清扫时发生一起氮气窒息事故，开始1人窒息晕倒，因盲目施救使事故进一步扩大，最终造成3人死亡、1人受伤。
一、企业概况中原大化集团公司前身是河南省中原化肥厂(建于1985年)，1997年改制成立。
主要产品生产能力为：合成氨30万吨/年、尿素52万吨/年、复合肥30万吨/年、三聚氰胺6万吨/年等。
二、事故经过中原大化集团公司年产30万吨甲醇项目的施工建设由中国化学工程第十一建设公司、中国石化集团第四建设公司和河南省第二建设公司共同承包。
中国化学工程第十一建设公司又将该工程气化装置15单元设备内件安装转包给山东华显安装建设有限公司。
2014年2月23日上午8时左右，山东华显安装建设有限公司安排对气化装置的煤灰过滤器(S1504)内部进行除锈作业。
在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约l0点30分左右，1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。
随后赶来的'救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。
三、原因分析事故发生的直接原因是：煤灰过滤器(S1504)下部与煤灰储罐(V1505)连接管线上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。
2月22日装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。
液氮用完后，氮气储罐(V3052,容积为200m3)中仍有0.9MPa的压力。
2月23日在调试氮气储罐(V3052)的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器(S1504)下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少，造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。
氮气窒息事故心得体会
氮气窒息事故心得体会第1篇：氮气窒息事故案例分析氮气窒息事故案例分析1)事故概况2006年10月8日9时，杭州钢铁集团公司动力公司4100空分系统冷却塔内，发生一起外包施工人员随意进入冷却塔，导致氮气窒息事故，工友盲目施救，共造成3人死亡。
2)事故原因(1)施工单位未能正确辨识有限空间危险源，未制订或严格执行有限空间安全管理制度和操作规程;(2)作业人员未配备或配备的劳动防护用品不符合作业环境要求，未做好相关监护工作;(3)事故发生后盲目施救，作业人员缺乏自我保护意识和安全防范技能等。
3)防范措施(1)进入有限空间作业，必须履行批准手续。
需经单位技术部门和安全管理部门负责人审核、批准后，方可进入作业。
(2)严格执行先检测、后作业的原则。
凡要进入有限空间危险作业场所作业，必须根据实际情况事先测定其氧气、有害气体、可燃性气体、粉尘的浓度，符合安全要求后，方可进入。
(3)加强劳动防护用品的配备和监护工作。
要针对作业环境的实际要求，配备足量、符合实际作业环境要求的劳动防护用品。
在作业过程中，作业人员需正确佩戴劳动防护用品，场外必须有监护人员监护及必要的施救用具。
(4)事故发生后，切忌盲目施救。
发生有限空间作业安全事故后，监护人或事故发现者应当及时呼救，在采取切实有效的防护措施，如穿戴防护服、带上防毒面具或呼吸器以及其它一些防护措施后，方可入内施救。
切忌因救人心切，盲目入内，而导致事故伤亡人员的增加和事故的扩大。
(5)加强安全生产培训和教育，提高作业人员自我保护意识和安全防范技能。
第2篇：氮气窒息事故案列山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故1．事故经过2014年4月15日7时50分左右，滨州市天安机电设备工程有限公司在山东滨化集团化工公司石化车间计量罐区进行检修施工时，发生氮气窒息事故，造成1人死亡，2人受伤。
滨州市天安机电设备工程有限公司，于2014年4月4日在滨州市工商局注册，注册资金50万元，经营范围为中央空调设备及安装，路灯、楼宇自控、建材销售，电器设备，太阳能设备销售及安装，防腐、保温、屋面防水。
安全经验分享_氮气窒息事故案例分析PPT文档27页
安全经验分享_氮Βιβλιοθήκη 窒息事故案例分 析6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
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六、防范措施
二是要按照HSE管 理体系要求，编制临时 检修项目任务书，明确 临时检修项目负责人， 认真进行检修安全技术 交底，编制和实施“两 书一表”。
六、防范措施
三是要加强基层单 位和建设项目的异体监督 ，派驻专职安全监督，确 保严格履行安全管理程序 和各项规章制度。
六、防范措施
四是要加大对生 产现场的管理力度， 对危险、危害部位必 须设置明显的警示标 识，履行告知义务， 防止外来人员进入危 险区域受到伤害。
三、事故原因分析
3、管理原因
（4）基层干部集体 违章。球罐公司领导违章 组织生产，违规进入罐内 作业，盲目进行施救，导 致事故的发生和扩大。合 成氨车间领导对此次施工 作业重视不够，违反规定 ，对现场失控漏管。
三、事故原因分析
3、管理原因
（5）对职工安全培训不到位。 球罐公司有关人员虽然经过安全培训 ，其中项目经理马×经过黑龙江省建 筑施工企业三类人员安全培训，持有 《建筑施工企业项目负责人安全生产 考核合格证书》，但针对性的安全培 训不到位，相关安全知识欠缺。由于 对施工作业现场的情况不了解，对罐 内介质情况不明，进罐作业和救援过 程中都没有采取正确的防护措施。
四、事故教训
7、必须提高员 工的应急能力，加强 对员工的应急防护知 识培训，大力提高员 工的应急能力。在异 常条件下能采取有效 的应急救护措施，避 免事故扩大。
六、防范措施
一是要认真查找基 层单位安全管理上存在 的问题，加大对车间危 险区域的安全管理力度 ，强化对生产检修过程 的监督检查，贯彻落实 各项安全生产规章制度 ，确保化工装置安全运 行。
三、事故原因分析
2、间接原因
（1）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮 保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位 项目副经理余×违反建设集团化建公司《安全技术 操作规程及执行标准》中“进入容器、地沟或窖井 等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易 爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器 相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的 防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。”的 规定，在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措 施的情况下，违章进入罐内作业。
三、事故原因分析
3、管理原因
球罐公司在施工作业前没 有按正常的生产程序报告就自 行组织施工，也没有按照化工 检修项目要求安排施工。造成 此次生产组织混乱，双方安全 责任不清。施工单位施工作业 前未编制“两书一表”，建设 单位也没有对施工单位的施工 方案及“两书一表”进行审查 。
三、事故原因分析
3、管理原因
四、事故教训
3、必须强化施工现 场的安全管理，严格执行 各项安全规章制度，严格 落实各项操作规程。对化 工装置区域的所有施工作 业，尤其是临时检维修项 目，生产单位和施工单位 都要按照程序办事，对特 殊作业必须办理作业许可 。
四、事故教训
4、在涉及甲乙双方 或多方的作业施工及炼化 装置的检维修施工等作业 时，必须签定安全合同或 安全协议，制定施工方案 ，按程序对施工方案进行 确认，明确各方责任义务 。在生产作业过程中，双 方要认真履行安全合同， 严格贯彻执行安全生产有 关规定，强化劳动用工管 理，确保安全施工。
安全经验分享大庆石油管理 局化工集团甲醇分公司220
氮气窒息事故案例
一、事故经过
2006年1月1日， 由于天然气原料供应不足 ，合成氨装置停车，系统 进行吹扫、置换，并充氮 保护。2月19日，合成氨 车间在对装置检查过程中 ，发现火炬系统部分伴热 管线有冻堵泄漏情况。
二、事故经过
2006年2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理 马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置 检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封 罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约500mm深的积水， 又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，拆卸开 水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何 介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。 在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人， 随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又 进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人，
三、事故原因分析
2、间接原因
（2）出现险情后，在未采取有效措施的情 况下盲目进罐施救，导致事故扩大。
三、事故原因分析
3、管理原因
（1）临时性检维修项目 生产组织混乱，安全责任不 清。合成氨车间对这次临时 性的检维修项目没有按照正 常的检维修项目安排任务， 没有下达书面检维修项目任 务通知单，没有对现场进行 技术建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化 工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员 进入火炬系统，没有执行《大庆油田化工有限公司内部治 安保卫工作管理规定》中“施工单位施工前，凭公司（集 团）所属各单位施工主管部门签发的《施工作业审批单》 、《安全施工作业许可证》，到经保大队办理各种证件， 方可进入施工。”和“出入施工、建设、检维修区域人员 ，需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行证”， 凭证出入。”的规定，对外来人员无人登记、阻拦，整个 施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。
三、事故原因分析
3、管理原因
（3）施工单位规章制度执行 不严格。球罐公司人员安全意识淡 薄，对施工作业过程中存在的危害 没有进行识别、评估，未采取有效 的风险控制和削减措施。没有执行 “进入容器、地沟或窖井等有限空 间内进行施工作业，作业前应对易 燃、易爆、有害气体进行分析并办 理作业许可证。”的规定，在没有 采取防护措施的情况下作业。
四、事故教训
5、在施工作业前 ，必须切实加强风险评 估管理、检维修方案管 理，制定突发事故应急 预案，对可能存在的危 险源及作业风险要进行 全面细致的辨识分析。 生产单位要向施工作业 方进行安全交底，施工 单位要制定检修施工方 案。
四、事故教训
6、必须严格落实各类作业票审批制度，加强 各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审 批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前， 要对制定的安全防范措施逐项进行检查确 认，确保施工作业场所满足施 工作业安全条件、符合施工方 案要求时，方可开工作业，并 签字备案。生产单位要对施工 作业项目的施工作业过程和各 项规章制度的落实情况认真履 行责任主体的义务，监管到位 。
拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。
二、事故经过
消防队员和120 救护人员将马×等3人 从罐内救出，抢救无 效死亡，经法医鉴定 ，3人均为氮气窒息死 亡。
三、事故原因分析
1、直接原因
卧式阻火器水 封罐内充满氮气， 造成进入罐内马× 、余×、赵×窒息 并迅速昏迷，导致 死亡。
四、事故教训
1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育 ，尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产 素质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章 ，完善对基层干部的监督约束机制。
四、事故教训
2、化工装置和危险区域必须严格按照国家规 定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来 人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育， 做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安 全监管。