空巢老人需求调查表

西门社区空巢老人需求调查卷
尊敬的老年朋友：
您好！我们是西门社区的社工，我们正在进行辖区空巢老人需求调查，主要是为了了解空巢老人的生活现状和需求，以便更好地开展服务。

对于问卷内容，我们会严格保密。

一、调查对象基本情况
1、您的性别？
□男□女
2、您的年龄？___岁
3、您的子女数：男___个女___个
4、您过去的职业：______
5、受教育程度
□小学□中学□大学□其他
6、婚姻及居住状况
□与配偶同住□独居，子女偶尔回来探望□独居，子女常年在外地□孤寡□其他
7、您主要的经济来源（收入多少？）
□养老金□退休金□儿女提供生活费□房屋出租□其他
8、您每个月的收入开支情况评价如何？
□富余□比较富余□收支平衡□比较拮据□拮据
8、您的身体状况
□良好□一般□较差，但能自理□很差，基本不能自理□非常差，完全不能自理
9、您与邻居的关系
□很好□较好□一般□较差□很差
10、您通常会进行什么社交活动
□到广场活动□和别人聊天□在家看电视□打麻将
□探亲戚□其他
11、您需要下列哪些社会服务？
□上门探访□医疗义诊□生活照料□个案工作□小组工作□其他
12、您的医疗费用主要由谁支付
□公费医疗□社会医疗保险□商业医疗保险□自己
□子女□亲戚□其他
13、您对您现在的生活满意吗？
□非常满意□比较满意□不太满意□非常不满意14、您希望社区提供哪些服务？
□唱歌跳舞下棋打牌等兴趣小组
□上门探访
□定期健康咨询讲座
□社区义诊
□居家清洁
□法律援助
□代购代办
□居家养老
□其他
15、您希望活动的开展时间为
□周一到周日即可□节假日□工作日□上午□下午□晚上□其他。