肾功能和肝功能减退患者抗菌药物应用
抗生素应用管理制度
抗生素应用管理制度各科室:为规范我院合理使用抗菌药物，保证临床用药的安全、有效、经济，避免和减少药物不良反应，控制病原微生物耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《河北省抗菌药物分线使用及分级管理办法》，结合我院实际情况，制订本办法及分线目录。
临床抗菌药物合理应用的基本原则一、抗菌药物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。
主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病。
缺乏上述病原微生物感染依据的，原则上不使用抗菌药物。
二、在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，作为选用药物的依据。
未获结果前或严重感染，病情急迫的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，选择抗菌药物进行治疗。
一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，选用合适的抗菌药物治疗。
三、对轻症社区获得性感染或初治患者，可选用常用抗菌药物。
对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用抗菌活性及针对性强、安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。
四、临床医师选择抗菌药物时，应综合考虑以下因素：（1）患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。
（2）抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。
（3）给药途径：轻中度感染尽量选用生物利用度高的口服制剂；重症感染或因病情需要者可采用注射给药。
（4）有多种药物可供选用时，应优先选用价格低廉、抗菌作用独特、窄谱、不良反应少的抗菌药物。
五、抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。
六、疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药2～3天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。
肾功能不全抗菌药物的合理应用
用 药
啶酸可在体 内明显积聚 ， 引起神经 系统 不
良反应 ， 故 肾功 能不 全忌用 。
给 药 方 案 的 调 整 患 者 的 肾功 能 损 害 程 度 为 调 整 抗 菌 药物剂量 的重要指 标 。肾功能试 验 中 以
抗 茵 药 物 合 理
其对 肾脏和其他重要脏器毒性 的大小 ， 在
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７ —６ １ ４ ｘ ． ２ ０ １ ３
Ｏ１ ． ０１ １
许多抗菌药物主要经 肾排泄 ， 某 些药 物有 肾毒性 ， 肾功能不全用该类药物时易 发生不 良反应 ， 因此治疗 肾功能不全患者
肾功能不全时不宜应用的药物 ： 毒性
内生肌酐清 除率最 具参考 价值 。而 ｍ尿 素氮 、 肌酐 等指标 易受年 龄因素。外因素 等干扰 ， 因而影 响了其准确性 。有 条件 的 可作 血药浓度监测 ， 实行个体 化给药。 肾功能损害 药物剂 量 可以减 量应 用 或延长给药 时间和 二者结 合 ３种 方式 调
整 给 药 方 案 。前 者 为 给 药 时 间 不 变 ， 每 次
量 的调 整
属此种情况 。氟 喹诺酮类 中的多数 品种 以及 其他主要 经肾排泄 者亦 属此类 。
①肾功能损害的程度 ； ②抗 菌药 物对 肾毒 性的大小 ； ③ 药 物的体 内过程 和特 点 ； ④
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（ ３ ｃ ０ 鞋８
肾 功 能 不 全 抗 菌 药 物 的 合 理 应 用
金 尚英
均避免选用 ， 即使 肾功 能 轻 度 损 害 也需 严 抗 菌 药 物 的应 用
抗菌药物的应用
肾功能减退程度
肾功能试验 正常值
肾功能
轻度
中毒
内生肌酐清除率(ml/s) 血肌酐(umol/L) 血尿素氮(mmol/L)
1.503～2.004 53～106 2.5～6.4
0.835～1.336 133～177 7.1～12.5
0.167～0.835 177～442 12.5～21.4
新旧系数换算： 血肌酐值×0.0113，mg/dL
一 、一般预防措施 在未出现疫情时，应做好经常性预防工作。 （一）医院环境的常规性清洁、消毒、灭菌工作。 （二）预防接种。 （三）标准预防。
(四)临床细菌检验工作相对滞后，不能及时满足临床需 要，使临床医生对病原菌检验不够积极，常常不送 检而采取经验性用药，过早使用经验性用药，这又 大大影响了培养的阳性率，导致了恶性循环。
(五)其它干扰因素
特殊生理、病理状态者 抗菌药物选择
张贵琛
一、新生儿抗菌药物应用。 (一)生理特点 1、酶系统不足或缺乏。 *葡萄糖酰转移酶不足:氯霉素可导致循环衰竭(灰婴综合症) *葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏：磺胺、呋喃可导致溶血。 2、细胞外液容积比例大，药物分布面广，排泄缓慢，半衰 期延长。 3、血浆蛋白与药物结合力差，游离药物浓度高。
基本原则――根据手术野是否污染或污染 可能，决定是否用抗菌药物。
清洁手术：原则不要预防用药，(I类切口抗 生素使用率可以由90～100%)但下列情况应该 选用： ①手术范围大、时间长。
②重要脏器手术(如心脏、眼内手术)。 ③异物植入。 ④高危人群(如高龄、免疫缺陷者)。 清洁――污染手术：需预防用药。 污染手术：需预防用药。 预防用药的选择： 预防切口感染――主要针对葡萄球菌 预防手术部位感染――根据可能污染菌种类(例
特殊病理、生理状况患者抗菌药物的应用-郭利民
对吸收过程的影响
肾功能衰竭时药物的吸收速率以及吸收程度均可 降低。口服或肌注吸收均减少，此与患者的一般 情况差有关。因此肾功能衰竭伴严重感染的患者 均应采用静脉注射给药。
对体内分布过程的影响
药物的分布容积（Vd）在肾功能减退时可因多种因 素的影响而发生变化，如水肿、脱水，又如血浆清 蛋白的降低使药物与蛋白结合减少，药物游离部分 增多，使分布容积增大，但最终血药浓度值一般仍 较正常肾功能者略低。
此类药有氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西
林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺
药、酮康唑、咪康唑等。
氯霉素、红霉素酯化物的 应用
氯霉素：肝功能减退时，氯霉素与葡糖醛酸的结 合作用受损，使未代谢药物的血药浓度升高，可 发生氯霉素对血液系统的毒性反应，如抑制红细 胞生成等；也可出现黄疸和血清转氨酶反复升高。
影响 4、对药物代谢的影响
对消除过程的影响
抗菌药物在体内经肾和非肾途径清除，肾功能降 低导致经肾清除药物的消除半衰期(t1/2)延长，从 而使体内药物消除减慢、血药浓度升高。
一些毒性较大的抗菌药物，尤其毒性反应与血药 浓度密切相关者，如氨基糖苷类，则必须调整药 物的维持量，而首次剂量仍可按原量给予；尤其 在药物半衰期延长的情况下，首剂给药以尽快达 到体内有效血药浓度对治疗严重感染至关重要。
这类药物均有明显肾毒性，且主要经肾排泄。氨基 糖苷类和万古霉素均应在调整剂量时监测血药浓度 以防耳肾毒性的发生；血液透析可清除大部分氨基 糖苷类，因此透析后可加用全量或半量；腹膜透析 后也需补给剂量。多粘菌素类肾毒性大，尽量避免 应用。
不宜应用的抗菌药物
这类药物有四环素类（多西环素除外）呋喃类、 奈啶酸等。四环素、土霉素的应用可加重氮质 血症；呋喃类和奈啶酸可在体内明显积聚，产 生对神经系统的毒性反应。
抗菌药物临床应用指导原则(1)--抗菌药物临床应用的基本原则
定。
2. 2 外科手术预防用药
3 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基
2. 2. 1 外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染， 本原则
以及清洁 - 污染或污染手术后手术部位感染及术后 3. 1 肾功能减退患者抗菌药物的应用（表 1）
可能发生的全身性感染。
3. 1. 1 基本原则 许多抗菌药物在人体内主要经肾排
根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查 结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊 为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结 核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋 体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦 有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物 感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均 无指征应用抗菌药物。 1. 2 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用 原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感 或耐药，即细菌药物敏感试验（ 以下简称药敏）的结 果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开 始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以 尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情 需要开展药敏工作。
抗菌药物不易达到的部位的感染（ 如中枢神经系统感 染等），抗菌药物剂量宜较大（ 治疗剂量范围高限）； 而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度 远高于血药浓度，则可应用较小剂量（ 治疗剂量范围 低限）。
1. 4. 3 给药途径
1. 4. 3. 1 轻症感染可接受口服给药者，应选用口服 吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给 药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给 药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服 给药。 1. 4. 3. 2 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏 膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不 能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产 生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应 用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况， 例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可 加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢 神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚 壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用 药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染 可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供 全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激 性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应 的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应 的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可 局部滴耳。 1. 4. 4 给药次数 为保证药物在体内能最大地发挥药 效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学 相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他 β 内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应 1 日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可 1 日给药 1 次（重症感染者例外）。 1. 4. 5 疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜 用至体温正常、症状消退后 72 ～ 96 小时，特殊情况， 妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑 膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和 扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能 彻底治愈，并防止复发。 1. 4. 6 抗菌药物的联合应用要有明确指征 单一药物可 有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有 指征联合用药：①原菌尚未查明的严重感染，包括免 疫缺陷者的严重感染；②单一抗菌药物不能控制的需 氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以上病原菌感
肝功能不全患者抗菌药物的应用
肝病时减量慎用
林可霉素
培氟沙星
异烟肼
肝病时避免使用
红霉素系酯化物
四环素类
氯霉素
利福平
芬
磺胺类
肾功能不全患者抗菌药物的应用
肾功能不全时的应用
抗菌药物
可应用，按原治疗量或略减少
红霉素阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西霉素
氨苄西林/舒巴坦
阿莫西林/克拉维酸
替卡西林/克拉维酸
肝功能不全患者抗菌药物的应用
肝功能不全时的应用
抗菌药物
按原治疗量应用
青霉素
头孢唑啉
头孢他啶
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星等
氨基糖苷类
万古霉素
去甲万古霉素
多粘菌素
氧氟沙星
左氧氟沙星
环丙沙星
诺氟沙星
严重肝病是应慎用
哌拉西林
阿洛西林
美洛西林
羧苄西林
头孢噻吩
头孢噻肟
头孢曲松
头孢哌酮
红霉素
克林霉素
甲硝唑
氟罗沙星
氟胞嘧啶
哌拉西林/三唑巴唑
氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林
氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮/舒巴坦
伊曲康唑口服液
可应用，治疗量需减少
青霉素
羧苄青霉素
阿洛西林
磺胺甲恶唑
甲氧苄啶
氟康唑
吡嗪酰胺
头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他啶
头孢唑啉
头孢噻吩
头孢唑肟
头孢吡肟
抗菌药物临床应用指导原则(1)
七、新生儿患者抗菌药的应用
1、新生儿期肝、肾功能未发育成熟，肝酶 的分泌不足或缺乏。肾清除功能差，因 此新生儿应避免应用肾毒性药物。如氨 基糖苷类、万古、以及经肝 氯。
2、新生儿期避免或禁用可能发生严重不良 反应的药物。如：四环素、喹、磺胺类。
• 三、按照药物的抗菌作用特点及 其体内过程特点选择用药。
• 抗菌谱
• 抗菌活性
• 人体药代动力学（吸收分布代谢和排出 过程）。
• 四、治疗应综合患者病情，病原菌种类及抗 菌药物特点制订。
• 原则：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者 的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案。包括药物 的选用品种、剂量、给药途经、疗程及联合用药等。
厌氧菌感染（腹腔感染、盆腔感染）等。 • 不良反应：二重感染、灰婴综合征等 • 代表药：甲吩霉素
大环内酯类：
• 本类药物经肝脏代谢从胆汁排出。少量 从尿中排出。
• 主要对需氧G＋菌如葡萄球菌 • 临床作为青霉的替代品。化脓性链球菌、
肺炎球菌等所致的呼吸道感染。链球菌 引起的猩红热。蜂窝炽炎。白喉等 • 代表药：红霉素、阿奇、交沙、
• 不应作为一线抗菌和预防用药。
氨基糖苷类
• 90％以原形经肾排出。 • 主要用于需氧的Ｇ－杆菌（大肠杆菌、克雷伯杆菌、
变形杆菌等肠菌科细菌和葡萄球菌属）所致的严重感 染，也可用于病原菌未查明的严重感染。 • 多与其他抗生素联合应用（头孢类、青霉素） • 临应以庆大、妥布应用最广泛，阿米、异帕米星对多 数氨基糖苷类纯化霉稳定。为二线用药。 • 不良反应：耳毒性、肾毒性。
• 应用局部原则：全身给药后在感染部位难以达 到治疗浓度可加用局部给药作为辅助治疗。
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试，需要掌握以下几个方面：
抗菌药物分类：了解各类抗菌药物的性质、特点、适应症和不良反应，如青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氟喹诺酮类、磺胺类等。
肝肾功能不全患者抗菌药物的应用原则：肝肾功能不全患者应避免使用对肝肾功能有损害的抗菌药物，尽量选择对肝肾功能影响较小的药物。
同时，根据患者的肝肾功能情况，调整药物剂量和给药间隔。
各类抗菌药物在肝肾功能不全患者中的应用：了解各类抗菌药物在肝肾功能不全患者中的使用方法和注意事项，如青霉素类和头孢菌素类在肝功能减退患者中可正常使用，但需注意剂量调整；氟喹诺酮类药物在肾功能减退患者中需减量使用；磺胺类药物在肾功能减退患者中需避免使用等。
肝肾功能不全患者抗菌药物的剂量调整：根据患者的肝肾功能情况，调整抗菌药物的剂量和给药间隔，避免药物蓄积和毒性反应。
肝肾功能不全患者抗菌药物的监测：在治疗过程中，需密切监测患者的肝肾功能，及时发现并处理药物不良反应。
总之，肝肾功能不全患者抗菌药物的应用考试需要掌握抗菌药物的分类、应用原则、各类抗菌药物在肝肾功能不全患者中的应用、剂量调整和监测等方面的知识。
在实际临床工作中，应根据患者的具体病情，综合考虑各方面因素，合理选用抗菌药物。
特殊人群用药分析
检验
血常规：WBC6.77G/L，NEU%76.5%， HGB86g/L，PLT145G/L，ALB31.6g/L； 血气分析：PH 7.433，PCO2 3.96KPa，PO2 20.87KPa，SO299.6%， 血生化：CRP43.6mg/L，BNP475.5pg/ml，K 3.53mmol/L，Na 138.0 mmol/L，Cl 109.2 mmol/L，CR 38umol/L，AST 16U/L，ALT 12U/L；D-2聚体443 ug/L，PT%71.3%。 CK_MB2.09ng/ml，TPI<0.20 ng/ml。
重度 <10 >442
血尿素氮 (mmol/L)
2.5-6.4 7.1-12.5 12.5-21.4 >21.4
血非蛋白氮 (mmol/L)
14.3-25 28.6-42.8 42.8-71.4 >71.4
轻度损害：正常剂量的1/2~2/3
中度损害：正常剂量的1/2~1/5
重度损害：正常剂量的1/5~1/10
1、肝功能减退时抗菌药物的应用 (3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高，如
同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。
处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、 美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、 头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟 罗、环丙、氧氟、诺氟等)
(4)主要经肾排泄
处理：不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、 头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏
讨论
从外院1月24日 CT结果分析，目前两肺感 染较重，类似真菌性肺炎及卡氏孢子菌肺 炎，但发病时间较短，与病史不符；从发 病时间上看，吸入性肺炎可能性较大。患 者在外院一直给予泰能抗感染，但患者仍 有发热、气促，不除外MRSA金黄色葡萄球 菌感染，现予以新特灭4.5g 1/日，替考拉 宁 0.4g 1/日抗感染，及补充钾、维生素维 持电解质稳定，及氨溴索化痰。
肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
林可霉素 培氟沙星 异烟肼*
肝病时减量慎用
红霉素酯化物
四环素类
氯霉素
利福平
两性霉素B
酮康唑
咪康唑
特比萘芬
磺胺药
肝病时避免应用
注：*活动性肝病时避免应用。
肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物
肝功能减退时的应用
青霉素
头孢唑啉
头孢他啶
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星等氨基糖苷类
万古霉素
去甲万古霉素
多粘菌素
氧氟沙星
左氧氟沙星
环丙沙星
诺氟沙星
按原治疗量应用
哌拉西林
阿洛西林
美洛西林
羧苄西林
头孢噻吩头孢噻肟来自头孢曲松头孢哌酮红霉素
克林霉素
甲硝唑
氟罗沙星
氟胞嘧啶
伊曲康唑
特殊人群用药指导：肝肾功能减退时用药指导
从体内清除的速率降低，加重肾脏负担，增加肾脏 毒性
二、肾功能减退时的合理用药 （二）肾功能不全时给药方案的调整
1.根据肾功试验调整 ➢如：根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔。
二、肾功能减退时的合理用药
2.根据血药浓度结果制定个体化给药方案。 ➢对毒性大的药物，调整给药剂量和给药间隔最理想的 方法就是通过血药浓度测定设计个体化的给药方案。 ➢例如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉 素等。
肝血流量↓
肝药酶活性和含量↓ 药物蛋白结合率↓ 首过效应↓ 药物的胆汁排泄↓ 肾功能↓
药物毒性变化 某些药物的活性变化
肝脏疾病用药时应注意调整剂量
一、肝功能减退时的合理用药
（五）肝功能不全时的用药原则 1.尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性的药物，避免肝 脏的进一步损害。 ➢例如，抗菌药物：异烟肼、利福霉素、磺胺类、损伤肝 脏，尤其禁用于胆汁淤积患者。 2.精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。 ➢不宜使用疗效不确定的“保肝药”，而加重肝脏消除负 担，应停止用药。
结论
特殊人群在体格和器官功能各方面都有其自身的特点，中枢神经 系统、胃肠功能、肝肾功能和内分泌功能等等在其药动学和药效 学特征与正常成人都存在显著差异。
特殊人群用药时要考虑药物的吸收、代谢、器官发育、心理和生 理特点的特殊性，掌握不同的年龄段、不同体质患者的用药原则、 注意事项、各阶段的用药特点；
物浓度↑
有效肝细胞数量↓;肝血流量↓;门脉 药物的摄取及代谢能力↓；肝首过清除↓；与肝药酶
血液分流;肝药酶CYP450含量↓、活（CYP450）相关的药物代谢减慢，药物消除延迟；经胆汁
力↓；胆汁分泌与排泄障碍
排泄的药物消除延迟
排泄 胆汁排泄↓
肝、肾功能减退时应用抗菌药物需要注意的问题
肝、肾功能减退时应用抗菌药物需要注意的问题患者肾功能有轻度减退时，磺胺药、氨基糖苷类抗生素、四环素、土霉素、多黏菌素B及多黏菌素E、万古霉素等在血中的半衰期有明显延长；中度或高度减退时则青霉素类、头孢菌素类的血半衰期也延长；而氯霉素、红霉素、利福平、两性霉素B等的半衰期在肾功能减退时，其延长并不显著。
青霉素类和头孢菌素类(头孢噻啶除外)由于毒性低微，因此在肾功能减退时可以不减量或不将给药间期延长(也可稍减量及延长给药间期)，但因临床所用时大多系钠盐或钾盐，故要密切注意电解质平衡。
氨苄西林在血中浓度增高时，其皮疹发生率将增多。
磺胺药在肾功能减退时不仅其半衰期有明显延长，且易导致血尿、结晶尿，并可使肾脏损害加重，故在肾功能中度或重度损害时不宜采用，而在肾功能轻度减退时，其应用也要特别审慎，应与碳酸氢钠合用，同时多喝水以利药物的排出。
氨基糖苷抗生素、多黏菌素B及多黏菌素E、万古霉素等在应用普通剂量时即可对肾脏产生损害，且其半衰期在肾功能减退时均有明显延长，自2～6小时延长至2～10天不等。
由于药物在体内吸收和分布的个体差异很大，而多次测定血清中的药物浓度不仅不易做到，也不易做得正确，因此当肾功能有中度或高度减退时，最好不用这些抗生素。
必须采用氨基糖苷类抗生素如卡那霉素、庆大霉素等，则须按肾功能情况延长给药间隔时间，内生肌酐清除率和血尿素氮均有重要参考价值。
肾功能轻度减退时，卡那霉素和庆大霉素的给药间期宜白8小时延长为12～24小时，中度减退时延长为24～48小时，重度减退时延长至48～72小时。
首次冲击量可给原量或倍量，卡那霉素为0.5～1.0 g，庆大霉素为80～160 mg。
以后每次卡那霉素为0.5g，庆大霉素为80 mg(均系成人量，肌注或静滴)。
也可将每日用量减少，肾功能轻度、中度和重度减退时各给正常量的1/2～2/3、1/2～1/5和1/10～1/5，均2次/d。
万古霉素几乎全部由肾脏排出，正常半衰期为2～10小时，肾功能高度减退时可延长为6～10天。
《抗菌药物临床应用指导原则》
（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。
1．原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染（致病菌不明的严重感染）。
2．单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染（单一药物不能有效控制的混合感染）。
3．单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染（单一药物不能有效控制的严重感染）。
16．对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊讨论，提高治疗效果。
17．抗菌药物药敏试验，应按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、对（去甲）万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌（VISA）、耐（去甲）万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌（PRP），有条件者应开展细菌产生的超广谱酶、Ⅰ型β-内酰胺酶的检测。
(二)抗菌药物预防性应用的注意事项
1．已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物。
2．预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染。
3．清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。
4．在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。
8．抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑在72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。
9．提倡选用口服给药途径。病情允许时，抗菌药物应该由静脉给药转换为口服给药。
10．严格掌握抗菌药物的预防用药。
11．严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。
常见肝肾损伤抗生素
一.肾功能不全患者抗生素使用抗菌药物导致肾损害的类型及机制药物导致的肾损害大多损害肾小管和肾间质。
抗菌素导致肾损害的主要机制包括两个方面，一是抗菌素的直接毒性，二是药物诱发的免疫损伤。
此外，抗菌素和肾脏的关系还表现在，肾功能下降后，某些抗菌素通过肾脏的排泄障碍而在体内蓄积，引发其他问题。
1. 氨基糖苷类常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素等，可导致急性肾小管坏死。
2. 多肽类包括多粘菌素B，多粘菌素E，万古霉素，去甲万古霉素等。
多粘菌素B和多粘菌素E主要从肾脏排泄，在肾功能下降时，两药的消除半衰期明显延长。
全身给药剂量过大或时间过长可出现肾脏毒性，尤其是原已有肾脏疾患则更易产生。
主要表现蛋白尿、管型尿、血尿及尿素氮上升，及时停药一般可恢复。
万古霉素80%-90%以原形从肾脏排泄。
清除半衰期成人为5-11小时，当肾功能衰竭时，半衰期将延至7天以上，故肾功能衰竭患者用药需增大间隔时间，并进行血药浓度监测。
3. β-内酰胺类青霉素类：包括青霉素G，双氯青霉素，阿莫西林，哌拉西林，阿洛西林、美洛西林等。
青霉素在体内存留的时间短，通过肾脏后随尿液排泄出去，一般不会在身体蓄积而产生直接肾毒性。
青霉素类导致的肾损伤类似于过敏反应，绝大部分患者发生在用药后2~3周，也可在1~2 月不等，容易误诊。
头孢菌素类：第一代头孢菌素类（头孢噻吩，头孢氨苄，头孢唑林，头孢拉定等）肾毒性最大，其中头孢拉定因为经常引起血尿而被国家药品不良反应监测中心通报多次。
第二代（头孢他啶除外）及以上头孢菌素肾毒性明显减少。
4. 磺胺类磺胺类药物的乙酰化代谢产物容易在肾小管形成结晶而堵塞肾小管，导致肾小管坏死。
多发生在血容量不足、原有肾脏病变、药物过量或特定的尿pH值情况下。
5.喹诺酮类左氧氟沙星主要是以原形经肾脏排出，可在肾小管产生结晶，尤其在碱性尿中更易发生，肾功能不全患者慎用或减量使用。
二.肾功能不全患者抗生素使用尽量避免使用经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时清除减少，有毒性反应发生。
抗菌药物在肝功能不全患者中的用法及注意事项
抗菌药物在肝功能不全患者中得用法及注意事项本文以药品说明书与《药物信息参考》为准。
将我院抗菌药物得相关内容进行了总结与摘录。
一、青霉素类青霉素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退得患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身得毒性不大、严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用此类药物时需减量应用、1、青霉素钠19%在肝脏内代谢,75%通过肾脏排泄。
由于青霉素钠能通过肝、肾两条途径消除,且药物本身毒性不大,因此在肝功能不全时,尽管血药浓度升高,药物清除延迟,但不影响该药物在此类疾病患者中得应用。
严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用时需减量。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高、在用药时需监测肝功。
2、阿莫西林24％-3３％在肝内代谢,大部分经肾排泄,另有部分药物可经胆汁排泄。
因此肝功能不全不影响此类药物得应用。
本药可使血清丙氨酸氨基转移酶或门冬氨酸氨基转移酶升高。
在用药时需监测肝功。
3、苄星青霉素药物主要经肾随尿液排泄,另有少量经胆汁排泄。
肝功能不全不影响此类药物得应用。
４、哌拉西林钠舒巴坦钠、哌拉西林钠她唑巴坦钠哌拉西林在肝脏内不被代谢。
部分药物经肾排泄,另有部分随胆汁排泄(肝功正常者有1０％－20％得药物随胆汁排泄),少量药物也可经乳汁排出。
在肝脏受损得患者中,哌拉西林与她唑巴坦得半衰期延长,但没有必要对肝脏受损患者得用药剂量进行调整。
不良反应:肝胆系统异常:少见:谷丙转氨酶水平升高,谷草转氨酶水平升高;罕见:胆红素水平升高,血碱性磷酸酶水平升高,γ—谷氨酰转移酶水平升高,肝炎、因此在用药时需监测肝功。
二、头孢菌素类头孢菌素类药物经肝、肾两途径清除,肝功能减退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退得患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身得毒性不大、严重肝病患者,尤其肝、肾功能同时减退得患者在使用时需减量应用。
1、头孢硫脒在体内几乎不代谢,约９0％以原形从尿中排泄。
抗菌药物的合理应用
（3）、给药途径
① 、轻度感染，能口服尽量口服；重症感染、全身 感染，初始静脉给药，病情好转时及早转为口 服； ② 、局部用药，尽量避免，吸收很少，达不到有效 浓度，易过敏，导致耐药，刺激大； ③、 局部用药只限于少数情况：中枢神经系统感染 的鞘内注射；包裹性厚壁脓肿腔内注射；眼科 感染局部用药；某些皮肤表层、口腔、阴道粘 膜感染； ④、局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导 致耐药、不易过敏的杀菌剂。青霉素、头孢菌 素易过敏，不可用。氨基糖甙类有耳毒性，不 可用于滴耳。
抗微生物药在妊娠期应用时的危险度分类（FDA标准）：
FDA分类 C、动物研究显示 毒性，但用药 时可能患者的 受益大于危险 性 D、已证实对人类 有危险性，但 仍可能收益多 X、对人类致畸， 危险性大于收 益 亚胺培南/西 司他汀 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氨基糖甙类 抗微生物药 氟康唑 磺胺药/甲 伊曲康唑 氧苄啶 酮康唑 喹诺酮类 氟胞嘧啶 利萘唑胺 四环素类 乙胺嘧啶 利福平 INH PZA
①、 疗程过长或不足（预防用药、抗痨）； ②、无指征地多种药物联合或重复使用（成 人30%；儿童60%；79%住院病人用1种 以上的抗菌药物）； ③、不必要地使用新药和价格昂贵的药； ④、用药不足； ⑤、患者不正确地自我用药（认识不足；管 理不严）。
（1）、品种选择： 病原种类及药敏结果
（2）、给药剂量： ①、抗菌药物治疗剂量范围给药。 ②、重症感染、药物不易达到的部位感 染，抗菌药物剂量治疗剂量高限—较大； ③、单纯下尿路感染，治疗范围低限—较 小剂量。
6、妊娠期患者抗菌药物的应用
（1）、避免应用对胎儿有致畸或明显毒性作用的药 物，如四环素类、喹诺酮类。 （2）、避免应用对母体和胎儿均有毒性作用的药物， 如氨基糖甙类、万古霉素、去甲万古霉素，确有指征时， 须监测血药浓度。 （3）、可选用毒性低，对胎儿及母体均无明显影响， 也无致畸作用的药物，如青霉素类、头孢菌素类等 ß -内 酰胺类。
抗菌药物处方权试题与答案（20201219234340）
抗菌药物临床应用处方权考试试题姓名：得分：时间：一、是非题（每题 1 分，总计30 分）1、局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等可局部应用。
氨基糖苷类等可局部滴耳。
（）2、预防应用抗菌药物，术中需要追加的情况见于手术时间长（ 3 小时）或术中失血量大（1500mL ），可手术中给予第 2 剂。
（）3、新生儿禁用四环素类、喹诺酮类抗菌药物，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。
（）4、术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。
（）5、头孢吡肟属于第四代头孢菌素，亚胺培南/西司他丁属于碳青霉烯类抗菌药物。
（）6、抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～ 96 小时。
（）7、门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。
（）8、治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂量宜较大。
（）9、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。
（）10、氟喹诺酮类药物常规作为外科围手术期限预防用药。
（）11、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，为预防感染，需联合二联用药。
（）12、外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。
（）13、外科预防用抗菌药物的给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～ 2 小时内给药或麻醉开始时给药。
（）14、Ⅰ类切口手术总预防用药时间不超过12 小时。
（）15、医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。
（）16、最早发现、毒性较低而抗菌活性较强的化学药物是磺胺药。
第一个应用于临床的抗生素是青霉素。
（）17、为保证感染部位的组织和体液中药物浓度达到有效水平，血药浓度应达到病原菌最低抑菌浓度（ MIC ）的2～10 倍。
（）18、耐药质粒在细菌间转移的方式有：转化、转导、接合、易位或转座。
肾功能和肝功能减退患者抗菌药物应用---精品管理资料
一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1。
1）（一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出,而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下.1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案.2。
根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物.3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
1。
主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减.2. 主要经肾排泄,药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物,肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。
3。
肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能.表1。
1肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功能减退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用,确有指征应用者调整给药方案＊四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用注：＊需进行血药浓度监测,或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。
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一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.1）
（一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具
有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。
1. 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。
2. 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒
性低的抗菌药物。
3. 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量
及方法。
（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾
毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。
1. 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌
药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。
2. 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾
功能减退者可应用，但剂量需适当调整。
3. 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需
进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退
程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
表1.1肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物肾功能减退时的应
用
红霉素、阿奇霉素等大环内酯类
利福平
克林霉素
多西环素氨苄西林
阿莫西林
哌拉西林
美洛西林
苯唑西林
头孢哌酮
头孢曲松
头孢噻肟
头孢哌酮/舒
巴坦
氨苄西林/舒巴坦
阿莫西林/克拉维
酸
替卡西林/克拉维
酸
哌拉西林/三唑巴
坦
氯霉素
两性霉素B
异烟肼
甲硝唑
伊曲康唑口
服液
可应用，按原治疗量
或略减量
青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄
头孢拉定
头孢呋辛
头孢西丁
头孢他啶
头孢唑肟
头孢吡肟
氨曲南
亚胺培南/西
司他丁
美罗培南
氧氟沙星
左氧氟沙星
加替沙星
环丙沙星
磺胺甲噁唑
甲氧苄啶
氟康唑
吡嗪酰胺
可应用，治疗量需减
少
庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素
去甲万古霉素
替考拉宁
氟胞嘧啶
伊曲康唑静脉注射剂
避免使用，确有指征
应用者调整给药
方案*
四环素土霉素呋喃妥因
萘啶酸
特比萘芬不宜选用
注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。
二、肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见表1.2）
肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物
体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可
能性。
由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。
1. 主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性
反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。
红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。
2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。
3. 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。
严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。
经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。
4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。
氨基糖苷类抗生素属
此类。
表1.2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物肝功能减退时的
应用
青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星等氨基
糖苷类
万古霉素
去甲万古霉素
多粘菌素
氧氟沙星
左氧氟沙星
环丙沙星
诺氟沙星
按原治疗量应用
哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩
头孢噻肟
头孢曲松
头孢哌酮
红霉素
克林霉素
甲硝唑
氟罗沙星
氟胞嘧啶
伊曲康唑
严重肝病时减量慎
用
林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用
红霉素酯化物
四环素类氯霉素利福平两性霉素B
酮康唑
咪康唑
特比萘芬
磺胺药肝病时避免应用
注： * 活动性肝病时避免应用。