胆结石诊疗的新进展

胆道解剖特点
胆石症分类
胆固醇结石
成分
胆色素结石
混合性结石
胆石症分类
部位
胆囊结石 胆管结石
肝内胆管结石
胆总管结石
流行病学
• 发病率高 • 第一次全国调查（） • 胆囊结石：胆管结石 • 第二次全国调查（） • 胆囊结石：胆管结石
病因
胆囊结石 代谢因素 胆系感染 其他：如胆汁瘀滞 等
胆管结石 引起胆总管梗阻的 因素 胆囊结石 胆道寄生虫 合并肝内结石
腹腔镜联合胆道镜下胆总管探查术 （）
优点
微创、损伤小、恢复快
保持括约肌完整及避免所引起的并发症
与一次完成，避免及多次手术、取石不成功给 病人所带来的生理心理及经济上的不利影响
缺点 对腹腔镜、内镜技术及器械的要求较高 术后需较长时间留置管以保证管周围窦 道的形成。
适应证
• 胆总管直径≥ • 原发性或继发性胆总管结石，全身情况良好者 • 胆总管结石继发急性梗阻性化脓性胆管炎，通过经皮肝穿
术（腹腔镜胆囊切除术）
胆总管结石的处理
手术为主 开腹胆总管探查术 内镜括约肌切开（、） 腹腔镜联合胆道镜下胆总管探查术（ ）
开腹胆总管探查术
治疗模式的改变
•内镜 括约肌切开 内镜套石 鼻胆管引流（）
• 渡过急性期再作彻底手术
原理
、优势 经口腔取石，体表无创 胆胰诊断确诊率高 生理干扰轻，患者痛苦 小 技术先进，术后恢复快
• 较少用 术中胆道造影 腹部平片
• 极少用 口腹或静脉胆道造影
•
百度文库
十二指肠引流 核素扫描
治疗
胆囊结石处理
取石保胆？ 非手术治疗 手术治疗 胆囊切除： 腹腔镜
传统 小切口
传统手术—手术风险大，术后恢复差
药物溶石—时间长，毒副反应大 外科取石—不能改变患者胆汁成分，复发
率高
腹腔镜手术—微创，术后恢复快
开腹胆道探查
腹腔镜胆道探查
肝内结石处理
抗感染、利胆 对症治疗：补液、解痉
内镜或手术引流
手术方法：肝切除术 胆管切开 内引流术
术后康复
目标
不增加术后并发症 缩短住院时间 减少病人康复时间
丹麦哥本哈根大学 教授 于 年提出 概念，其本人被 誉为“加速康复外科”之父。
.
理念的核心——减少创伤及应激
胆道引流（）或鼻胆管引流，全身情况好转者
• 胆道蛔虫 • 左右肝管结石或肝总管结石 • 失败者
禁忌证
• 胆总管直径＜ • 胆总管结石合并急性梗阻性化脓性胆管炎，全身情况差
不能耐受手术者
• 复杂的肝胆管结石 • 先天性胆道畸形 • 胆道肿瘤 • 重要脏器功能不全或凝血功能障碍，不能耐受手术者 • 既往有上腹部手术史，估计腹腔粘连严重者
维生素、激素
吸收
合成
胆固醇
肝脏
血管
胆固醇
胆汁酸
胆道
结石
肠道
体外
甘油三酯 细胞建材
动脉硬化
胆囊炎 胆管炎 胰腺炎
临床表现
胆囊结石 可无症状 腹痛 其他
胆总管结石 胆源性胰腺炎 胆石性肠梗阻 胆囊癌
胆管结石 可无症状 三联征 其他
脓毒症 化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化 门脉高压
急性化脓性胆管炎（）
• 临床表现：五联征
•
（三联征休克精神症状）
• 处理：紧急胆道减压引流
胆源性胰腺炎
• 临床表现：腹痛、腹膜炎体征 • 重症胰腺炎可引起严重感染和多器官功能衰
竭，死亡率高
• 处理：早期手术，解除梗阻，畅通引流
胆囊癌
• 流行病学 • 国内外研究示：胆囊癌合并结石比例 • 胆囊结石癌变可能性：
• 病因 • 结石对胆囊粘膜的慢性刺激、粘膜炎症增生
通过对围术期医疗和护理 工作进行规范化的统筹， 以最小的生理干扰完成外 科手术治疗，从而加速患 者的术后康复
：一系列围手术期措施的综合应用
出院标准
生活能基本自理，无明显不适 疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛 能正常进食,通畅排气排便 无明显并发症，切口愈合良好无感染（不必等待拆线） 患者同意并希望出院
• 胆囊结石越大发生胆囊癌几率越高，胆囊结
石大于比小于以下者，危险性增加倍
• 大于患胆囊癌是没有胆囊结石者的倍
• 预后：极差！！ • 发展进程快，早期临床症状不典型，诊断率较低，
发现即为中晚期
• 生存率：年生存率不足，与死亡率基本一致
预防为主：胆囊病变先切除为妙
特殊检查
• 无创性
• 有创性
• 常用的 胆道镜 术后胆道造影