《药品经营许可证》申请审批表
零售药店换发《药品经营许可证》申请表
零售药店换发《药品经营许可证》申请表零售药店换发《药品经营许可证》申请表申请单位基本信息1.单位名称：2.经营许可证号：3.法定代表人姓名：4.单位注册地质：5.单位办公地质：6.联系方式：7.电子邮箱：8.单位类型：（个体经营/合伙企业/有限责任公司/股份有限公司）9.经营形式：（线下实体店面/网上电商平台）10.经营范围：（详细描述经营的药品种类、品牌等）申请材料清单请将以下材料按照顺序准备，每份材料复印件一份，并加盖单位公章。
1.单位申请表（附件1）2.初次申请材料核查单（附件2）3.单位申请人联系明材料复印件4.单位法人营业执照复印件5.单位经营许可证复印件6.单位注册资本证明材料复印件7.单位业务场所证明材料复印件8.药品库房环境验收合格证明材料复印件9.药品质量管理人员相关证明材料复印件10.药品销售人员相关证明材料复印件11.其他相关证明材料复印件（如药品进货渠道证明等）申请材料说明1.单位申请表：请如实填写所有信息，并加盖单位公章。
2.初次申请材料核查单：请将核查单填写完整，并加盖单位公章。
3.材料复印件：所有材料均需提供复印件，并加盖单位公章。
附件1.单位申请表：请按照要求填写单位申请表，详细列出单位基本信息、经营范围等。
2.初次申请材料核查单：请按照要求填写初次申请材料核查单，核对所提供的申请材料。
附注本文所涉及的法律名词及注释：- 药品经营许可证：由国家食品药品监督管理局颁发的，用于合法经营医疗器械和药品的许可证件。
- 法定代表人：依法代表单位履行法律行为的人，一般是公司的董事长、总经理、法定代表人等职位。
- 单位注册地质：单位的注册登记地质，通常是用于法律上的注册登记，并非实际经营地质。
- 单位办公地质：单位实际的办公经营地质，一般是指实体门店的地质或办公楼的具体位置。
附件：1.单位申请表2.初次申请材料核查单本文档涉及附件本文涉及的附件详见附件部分。
现将《国家药品监督管理局令》(第21号)和《关于实.
受理编号：换发《药品经营许可证》申请审批表企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《开办药品批发企业验收实施标准（试行）》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
二、申请企业应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。
三、换证企业应提交的材料主要包括：（一）企业换证申请及自查报告；（二）《换发〈药品经营许可证〉申请审批表》；（三）《药品经营许可证》正、副本原件及复印件、营业执照正、副本、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件；（四）由地、州、市局出具的无“一般药品经营企业换证限制性条件”第3、4、5、7项、“麻醉药品和精神药品定点经营企业换证限制性条件”第1至8项以及企业、企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的证明；（五）由地、州、市局出具的已按规定实施《中国药品电子监管网》及食品药品监管部门搭建的药品电子监管平台情形的证明；（六）企业人员花名册（应包括姓名、性别、出生年月、岗位、学历、专业、职称、执业资格等内容）；（七）企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理机构负责人、质量管理员、验收员、养护员学历证明、职称证明、执业资格证明、培训或岗位合格证明原件、复印件、身份证复印件、个人简历及聘书；（八）企业组织机构情况；（九）营业场所、仓库地理方位图、平面布置图（标注面积、长、宽、高）；（十）营业场所、仓库房屋产权或使用权证明原件和复印件；（十一）现代物流仓储系统情况说明，未要求现代物流设施设备的企业除外；（十二）仓储设施、设备目录；（十三）计算机管理信息系统情况说明；（十四）企业质量管理文件目录；（十五）申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人的，应当提交由法定代表人签署的《授权委托书》；（十六）保证所申报材料真实性并承担法律责任的承诺书。
药品经营许可证开办审批表
《药品经营许可证》开办审批表
式、经营范围由申请人利用微机制作填写。
2.此表应置于验收材料首页。
XX大药店验收材料初审转呈单
准的，在审查结果栏中注明“符合要求”，依照申请人具体情形，可适当增删项目及内容，但要符合许可标准要求。
2.此表应置于材料第二页。
编号：开办药品零售企业
验
收
申
请
表
企业名称：
联系人：
联系：
填表日期：年月日
填表说明
一、表中的企业大体情形由企业负责填写。
二、本表一式三份，申请开办企业、县级、市级药品监督治理部
门各一份。
三、本表所列各项内容填写不下时都可另附页。
四、本表所附相关材料均用A4纸打印，标明目录及页码并装订成册。
五、“申请人”包括法人和自然人。
企业基本情况
料复印件（须注明“与原件相同”）、微机打印件应签字或加盖公章。
申报材料真实性保证声明
内容。
受理情况表
增删项目及内容。
现场检查情况
开办药品零售企业验收评定表。
换发药品经营许可证申请表
换发药品经营许可证申请表尊敬的药品监督管理部门：您好！为了确保药品经营活动的合法、规范和安全，我代表企业名称特此提交换发药品经营许可证的申请。
以下是详细的申请表内容：一、企业基本信息企业名称：企业名称注册地址：注册地址仓库地址：仓库地址法定代表人：法定代表人姓名企业负责人：企业负责人姓名质量负责人：质量负责人姓名经营方式：批发/零售/连锁等经营范围：具体的经营范围，如处方药、非处方药、中药饮片等二、人员情况1、法定代表人法定代表人姓名，性别，出生日期，学历，联系电话，具备相应的管理能力和法律意识，熟悉药品管理相关法律法规。
2、企业负责人企业负责人姓名，性别，出生日期，学历，联系电话，具有丰富的药品经营管理经验，能够有效组织和领导企业的经营活动。
3、质量负责人质量负责人姓名，性别，出生日期，学历，联系电话，具备药学相关专业知识和丰富的质量管理经验，熟悉药品质量管理的各个环节，能够确保企业所经营药品的质量安全。
此外，企业还配备了足够数量的执业药师、药师、质量管理人员等专业人员，他们均具备相应的资质和能力，能够满足企业药品经营的需要。
三、设施设备情况1、营业场所企业的营业场所位于详细地址，面积为营业场所面积平方米，环境整洁、布局合理，具备与经营规模相适应的货架、柜台等陈列设施。
2、仓库仓库位于仓库地址，面积为仓库面积平方米，分为常温库、阴凉库、冷库等不同区域，配备了温湿度调控设备、货架、托盘等设施，能够满足药品储存的要求。
3、运输设备企业拥有运输车辆数量辆运输车辆，均配备了温湿度监测设备和冷链运输设备，能够保证药品在运输过程中的质量安全。
四、质量管理情况1、质量管理体系企业建立了完善的质量管理体系，制定了质量管理制度、岗位职责、操作规程等文件，明确了各个环节的质量控制要求和责任人。
2、药品采购企业从合法的药品生产、经营企业采购药品，严格审核供应商的资质和药品的合法性、质量可靠性，建立了供应商档案和药品采购记录。
药品经营许可证零售验收申请表
药品经营许可证零售验收申请表申请人基本信息•申请人姓名：•申请人身份证号码：•申请人联系电话：•申请人邮政编码：•申请人电子邮箱：•单位名称（如果适用）：申请材料清单请在以下方框内打勾，标明已经准备好的申请材料。
•[ ] 药品经营许可证电子扫描件•[ ] 营业执照电子扫描件•[ ] 法人代表身份证件电子扫描件•[ ] 负责人身份证件电子扫描件•[ ] 药品质量保证协议书•[ ] 药品采购、储存、配送等管理制度•[ ] 药品销售管理制度•[ ] 客户投诉处理制度•[ ] 药品信息记录管理系统使用协议书请在以下方框中填写申请材料领取详细信息。
•邮寄地址：•邮政编码：•收件人姓名：•联系电话：申请事项请在以下方框内说明所申请的事项。
•[ ] 零售经营药品品种增加•[ ] 零售经营药品品种减少•[ ] 零售经营药品经营地点变更•[ ] 零售经营药品销售方式变更•[ ] 零售经营药品经营者变更•[ ] 其他注：如申请经营新品种药品，需在申请表中明确标明“新品种”字样。
申请理由请在以下方框中说明申请理由。
如果是新增品种，需要提供品种说明书、生产厂家授权书、药品说明书等相关材料。
如果是变更事项，需要说明变更的原因和必要性。
申请人声明本人及单位（如适用）在本申请表中所填写的全部内容，均属实、准确、完整。
如果查明有虚假记录或隐瞒重要事实，愿意承担相应的法律责任。
申请人姓名（签名）：______________________日期：______________。
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
企业名称(盖章)：
联系人：
联系电话：
填报日期：年月日
重庆市食品药品监督管理局制
填报说明
1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。
2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。
3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。
4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。
5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。
6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。
7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
药品零售企业换证审批表
药品零售企业换证基本情况表
从业人员基本情况表
设施设备情况表
质量管理制度目录
药品零售企业换证现场检查表
企业负责人签字：验收组负责人签字：年月日
申报资料真实性
自我保证申明
本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请换发《药品经营许可证》，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。
连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）
药店（单体）负责人（私章）
年月日。
药品经营许可证换发许可证申请审查表
换发药品经营许可证申请审查表
申请单位名称（公章）：
经营方式：
原《药品经营许可证》证号：
填报日期：年月日
***食品药品监督管理局制
填报说明
一、申请人申请前应当阅读《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
二、申请人应在提出换证申请时，填写本表报所在辖区食品药品监管部门核查。
三、内容填写应准确、完整，不得涂改。
四、申请人应对其填报内容、提供文件（证件）的真实性承担责任。
五、申请人提交的文件、证件等资料复印件应当使用A4纸。
六、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。
七、本表可直接到远程监管GSP管理系统的公告中下载后填报。
表1：
药品零售（连锁）企业基本情况
表2：药品零售（连锁）企业现场审查报告
表3：
审批意见
附件4：
药品经营企业换证情况汇总表
8
9。
换发《药品经营许可证》申请表
企业名称
注册地址
仓库地址
无
经营方式
统一社会信用代码
经营范围
填写提示：按照《药品经营许可证》核准的经营范围如实填写
许可证编号
有效期至
年 月 日
联系人
联系电话
法人代表
学历
技术职称
专业
执业资格
企业负责人
学历
技术职称
专业
执业资格
质量负责人
学历
技术职称
专业
5
企业药品经营质量管理体系文件目录
6
经营场所、药品仓库的地理位置方位图和平面布局图营业场所地段图及营业场所平面图及房屋产权证明文件或租赁
7
法人授权委托书原件及代理人身份证复印件
《药品经营许可证》换发材料目录
(零售连锁门店、单体药店)
企业名称：
序号
材料名称
页数
页码
1
换发《药品经营许可证》申请表
2
《药品经营许可证》正副本原件
3
《企业从业人员情况表》，并附有资质要求人员不间断的《企业从业人员简历表》、身份证复印件、学历证明复印件、技术职称证明复印件、执业药师资格证复印件
4
《企业经营设施、设备情况表》
执业资格质管员学历源自技术职称专业执业资格
审方药师
学历
技术职称
专业
执业资格
中药调剂员
学历
技术职称
专业
执业资格
验收员
学历
技术职称
专业
执业资格
养护员
学历
技术职称
专业
执业资格
营业员
学历
技术职称
药品经营许可证申请表
阴凉库
冷库
所属经营单位情况
名 称
地 址
经营方式
经营范围
销售额
附：
（一）.药品经营企业许可证是国家卫生主管部门对药品经营企业进行行政管理的措施。药品经营企业要取得许可证，首先应当提出申请表。
（1）人员与质量检验机构
批发企业的要求：一是药品经营企业的负责人，必须具有药学专业知识和相应的药学专业技术职称，具有现代科学管理知识及实践经验，能独立解决在经营药品过程中出现的质量问题；二是省级药品经营企业（包括一级医药站）的负责人中至少应有一名副主任药师以上（含副主任中药师）技术职称的人员；三是地（市）级药品经营企业（包括二级医药、药材站、公司）的负责人中应有1名主管药师以上（含主管中药师）技术职称的人员；四是县（区）级药品经营企业的负责人中应有1名药师以上（含中药师）技术职称的人员；五是乡（镇）级药品经营企业或药品代批发点，负责业务技术和质量管理人员要配备药士（含中药士）或经县以上卫生行政部门考核登记相当药士的药工人员。
_______省药品监督管理局制
填报说明
1．本表由申请核发《药品经营许可证》的企业填写，一式四份，报所在地省辖市药品监督管理部门。
2．隶属部门指企业直接隶属的部门或单位。
3．非企业法人单位填写企业负责人。
4．所属经营单位情况填隶属于本企业的，从事药品经营活动的分支机构。
5．申请核发《药品经营许可证》的企业必须同时提交下列资料：
县（区）及县级以下药品经营企业有地产品（专指中药材）收购任务的，必须设立相应的质量检验机构，其负责人中应至少有1名药师或中药师以上技术职称的人员及一定数量有实际工作经验的专职质量检验人员。
经营药品品种在1000种以上的药品零售企业，应配备专职或兼职药师以上（含中药师）技术职称的质量检查人员；经营药品品种在1000种以下的药品零售企业，应配备专职或兼职药士以上（含中药士）技术职称的质量检查人员。
《药品经营许可证》申请审批表
附件2-1受理编号：《药品经营许可证》（批发）申请审批表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日附件2-2填表说明一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。
三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。
四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。
五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。
六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。
七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。
八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。
十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。
十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。
十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。
十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。
附件2-3企业基本情况附件2-4审批意见X。
《药品经营许可证》申请审查表
《药品经营许可证》申请审查表
企业名称：
填报日期：
受理部门：贵州省食品药品监督管理局
填报说明
1、企业填写封面和表1，报贵州省食品药品监督管理局药品化妆品流通监管处。
2、内容填写应准确、真实、完整，不得涂改。
3、在封面企业名称处加盖企业公章。
4、具有蛋白同化制剂、肽类激素经营范围应写入经营范围栏，并提交蛋白同化制剂、肽类激素审批相关证明文件。
5、本表仅限于换发《药品经营许可证》使用。
表1：
企业基本情况
企业名称
经营方式
药品批发
注册地址
注册地址面积（平方米）
仓库地址
仓库地址总面积（平方米）
阴凉库
常温库
冷库
配送车辆（台）
冷藏车（台）
经营范围
GSP认证证书编号
GSP认证证书发证日期
GSP认证证书有效期
法定代表人
姓 名
性 别
年 龄
学 历
专 业
身份证号
手 机
固定电话
企业负责人
姓 名
性 别
年 龄
学 历
专 业
身份证号
手 机
固定电话
质量负责人
姓 名
性 别
年 龄
学 历
专 业
身份证号
执业药师注册证号
手 机
固定电话
质量管理部门负责人
姓 名
性 别
年 龄
学 历
专 业
身份号
执业药师注册证号
手 机
固定电话
企业在册员工总数
表2：
发证部门审批意见
审查意见
经办人： 年 月日
审核意见
负责人： 年 月日
申请药品经营许可证模板
申请核发药品经营许可证材料企业名称:某药品有限责任公司年月日申请资料目录1、申请报告................2、《药品经营许可证》申请审查表.................3、填报说明.....................................4、企业基本情况.................................5、企业设施设备情况表................................6、现场验收记录....................7、审批意见....................8、企业人员花名册..............................9、个体工商户名称预先核准通知书.............10、组织机构与职能图..........................11、实施设备目录表..............................12、平面布置图................................13、房屋租赁合同...............................14、质量管理制度..............................15、申请材料真实性保证说明.....................16、相关人员简历、学历、职称复印件.........申请报告某地食品药品监督管理局：某药品有限责任公司根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》的要求，严格按“四分开”原则对药品与非药品、处方药与非处方药、外服药与内服药进行分开陈列。
制定了与经营规模相适应的质量管理制度，抽检具体情况如下：基本情况：某、男、汉族、年月日出生、大专学历。
店名：某药品有限责任公司地址：门面房经营面积:企业负责人：质量负责人：经营范围：。
设施设备情况：计算机、扫码枪、小票打印机、柜台、货架、冷藏柜、温湿度计、灭火器、粘鼠板、固定电话、人体秤联系人：联系电话：恳请贵局予以验收为盼申请人：某某年月日《药品经营许可证》申请审查表拟办企业名称：某药品有限责任公司申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局填报说明1.申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1、表2，报受理审查的食品药品监督管理机构。
药品经营许可证换发申请表
药品经营许可证换发申请表
申请单位： (公章)
填报日期：年月日
填表说明
一、药品经营许可证申请表必需利用钢笔、签字笔填写或打印，笔迹清楚，涂改无效。
二、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信誉代码依照工商行政治理部门核准的内容填写。
3、本表需填写的数字均利用阿拉伯数字。
4、本表所列各项内容填写不下时都可另附页，附页一概采纳A4纸。
企业大体情形
仓储设施设备情形表
注：一、面积或容积单位为㎡或m³；
2、一组中央空调对应多个仓库的，需要进行说明。
从事质量治理、验收、养护人员情形表。
药品经营许可证申请审批表
药品经营许可证申请审批表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期： 年 月 日
受理部门：
受理日期： 年 月 日
企业基本情况
企业名称
注册地址
经营范围
经营方式
仓库地址
法定代表人
职务
技术职称
企业负责人
职务
技术职称
质量负责人
职务
技术职称
质量管理部门负责人
从事药品质量管理工作年限
执业药师/
技术职称
联系人
电话
邮政编码
年月 日
审批意见
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自： 年 月 日
至： 年 月 日
发证部门审意见
负责人： 年 月日
审批意见
审 批： 年 月日（公章）
许可的内容、事项
企业名称
注册地址
企业法定代表人（负责人）
质量负责人
经营方式
经营范围
仓库地址
许可证编号
许可证有效期
自：年 月 日至：年 月 日
人员情况
职工总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药师药士
其它
设
施
设
备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机（台）
配备总量
购进记录用
入库验收用
销售记录用
出库复核用
现场验收记录
检查组成员
成员所在单位
姓名（签字）
检查项目
组长：
组员：
组员：
检查情况及结论
检查组长签字：
药品经营企业申请变更、登记审批表 文档
二、变更现场验收记录
检查组成员
成员所在单位
姓名（签字）
检查项目
组长：
组员：
组员：
检查情况及结论
检查组长签字：
年 月 日
三、审 批 意 见
审查意见
签 名： 年 月 日
审核意见
签 名： 年 月 日
复核意见
签 名： 年 月 日
审批意见
签 名： 年 月 日（盖章）
药品经营许可证
收回原
许可证
正本 字第 号
附表三：
药品经营企业申请变更、登记审批表
一、申请变更、登记事项（企业填写）
项 目
原核准许可事项（逐项填写）
申请变更许可事项
法人代表
企业负责人
质量负责人
经营方式
经营范围
经营地址
仓库地址
项目
原核准登记事项（逐项填写）
登记事项备案
企业名称
经济性质
隶属单位
联系电话
邮政编码
联 系 人
企业申请
法人代表（签字）： 企业盖章
副本 字第 号
换发新
许可证
正本 字第 号
副本 字第 号
备 注
药品经营许可证申请表
受理编号：药品经营许可证申请表拟办企业名称：法定代表人（签名）：企业负责人（签名）：联系人：联系电话:填报日期：年月日吕梁市食品药品监督管理局制申请人须知1、填表说明：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。
2、申请人填报本表时应附如下材料：（1）拟办企业法定代表人或企业负责人、质量管理人员、处方审核人员的聘任文件。
（2）药品从业人员的身份证、学历、专业技术资格证书原件及复印件，初中学历的应出具5年以上从事药品经营工作的有效证明；药品从业人员的岗位合格证、本年度健康体检合格证原件及复印件。
（3）当地工商行政管理部门出具的拟办企业《营业执照》原件及复印件。
（4）房屋租赁合同或房屋产权、使用权证明原件及复印件。
（5）营业场所及仓库的地理位置图（标注所处街道名称或标志性建筑物）、平面布置图（注明尺寸、使用面积和区域划分）。
（6）法定代表人（企业负责人）授权委托书原件和被委托人身份证复印件。
（7）市食品药品监督管理局要求提供的其他资料。
3、提交资料标准：同《开办药品零售企业筹建申请》要求。
注：《中华人民共和国行政许可法》（节选）第七十八条行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。
第七十九条被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
企业基本情况表药品从业人员情况表填报单位：填报日期：年月日营业场所(仓库)设施设备一览表填报单位：填报日期：年月日说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、每种设备需单独填写一行，计量器具应注明检定或购买的日期。
质量管理文件目录。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件2-1
受理编号：
《药品经营许可证》（批发）申请审批表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：
受理日期：年月日
附件2-2
填表说明
一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。
三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。
四、“申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。
五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。
六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。
七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。
八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。
九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。
十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。
十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。
十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在“检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。
十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载，网址：。
附件2-3
企业基本情况
附件2-4
审批意见。