临床指南的评价和应用
改善临床实践指南循证评价与应用的挑战与解决方案
改善临床实践指南循证评价与应用的挑战与解决方案临床实践指南是医学界非常重要的指导性文件，对医务人员进行医疗决策和治疗方案制定提供了参考。
然而，在现实中，临床实践指南的循证评价和应用过程中面临着一些挑战。
本文将从几个方面探讨这些挑战，并提出相应的解决方案以改善这一问题。
首先，临床实践指南的质量参差不齐，影响着其可信度和可应用性。
为了解决这一问题，可以采取以下措施。
一是鼓励有关医疗专业组织制定统一的指南制定标准，确保指南的科学性和可靠性。
二是加强指南的审查过程，引入外部专家对指南进行评估和审查，确保指南更加客观和中立。
三是建立指南的更新机制，定期对已发布的指南进行更新和修订，以适应最新的临床实践和研究成果。
其次，临床实践指南的循证评价过程繁琐，消耗时间和资源。
为了解决这一问题，可以采取以下措施。
一是建立更加高效的循证评价机制，利用人工智能和大数据等技术手段辅助指南的评价和分析过程，提高评价效率。
二是鼓励开展多中心、大样本的研究，提供更多高质量的研究证据来支持指南的循证评价，减少不必要的重复研究。
三是加强指南评价的透明度和公正性，确保评价过程的公正性和可信度。
此外，临床实践指南的应用过程面临着一些挑战。
一方面，医务人员可能存在知识更新不及时的问题，导致实践与指南不一致。
为了解决这一问题，可以采取以下措施。
一是加强医学教育中对指南的培训和教育，提高医务人员对指南的理解和应用能力。
二是建立和完善医学数据库，提供医学最新研究成果和指南更新等信息，方便医务人员及时获取和应用。
另一方面，患者对指南的接受和应用也是一个挑战。
患者可能存在对指南的不了解或不信任，导致在临床实践中无法有效地应用指南。
为了解决这一问题，可以采取以下措施。
一是建立患者健康教育和指南宣传机制，提高患者对指南的认识和理解。
二是改进医患沟通，让患者参与决策过程，提高患者对指南的接受程度和信任。
综上所述，改善临床实践指南循证评价与应用的挑战需要从多个方面入手。
临床指南的评价和应用
评价目的和原则
目的
评估临床指南的科学性、实用性和可操作性，为指南的制定和改进提供依据。
原则
客观、公正、科学、实用、全面。
评价方法和指标
评价方法
专家评审、实践调查、文献综述等。
评价指标
指南的循证依据、内容完整性、语言表述清晰度、可操作性等。
评价流程和步骤
确定评价目的和原则
明确评价的目的和原则，为评价工作提供指 导。
CHAPTER
04
临床指南的推广和实施
推广和实施的意义和价值
提高医疗质量和安全性
促进医疗服务的标准化和规范化
临床指南是基于科学证据制定的，能够为 医生提供明确的诊断和治疗建议，从而降 低医疗差错和不良事件的发生率。
通过推广和实施临床指南，可以统一医疗 服务标准，规范医生行为，提高医疗服务 水平。
临床指南的评价和应用
汇报人：可编辑 2024-01-11
CONTENTS
目录
• 临床指南概述 • 临床指南的评价 • 临床指南的应用 • 临床指南的推广和实施 • 临床指南的未来发展
CHAPTER
01
临床指南概述
临床指南的定义和作用
定义
临床指南是为解决临床问题提供 指导性建议的权威性文件，通常 由专业机构或权威专家制定。
选择评价方法和指标
根据评价目的和原则，选择合适的评价方法和 指标。
收集和整理资料
全面收集相关临床指南资料，并进行整理和分析 。
开展评价工作
按照评价方法和指标，对临床指南进行评价。
撰写评价报告
根据评价结果，撰写评价报告，总结评价结果和 建议。
反馈和应用
将评价报告反馈给相关机构和个人，以便在临床实践中 应用和改进指南。
临床实践指南的循证评价方法及应用现状
临床实践指南的循证评价方法及应用现状循证医学是指在医疗护理实践中，将最新的科学研究证据与临床经验相结合，以科学理性的方式来指导临床决策。
临床实践指南是循证医学的重要产物，它是通过系统性的循证评价来提供最新的科学证据，以指导临床医生在特定疾病、情况下做出合理的治疗决策。
循证评价方法主要包括系统性评价、荟萃分析、Meta分析等。
其中，系统性评价是目前最为常用的循证评价方法之一。
系统性评价通过遵循明确的研究流程，筛选合适的研究文献，质量评估研究的可信度，统计分析研究结果等，以准确、全面地总结和评价目前可用的所有循证证据。
而荟萃分析和Meta分析则是系统性评价的一种方法，通过将多个研究结果进行汇总和分析，以获得更加准确可靠的结论。
临床实践指南的循证评价应用现状主要可以从以下几个方面来进行描述：1.推动循证医学应用：临床实践指南的循证评价方法的应用，有效推动了循证医学的发展和应用。
通过汇总和评价已有的循证证据，临床实践指南提供了医生们在诊疗决策时的参考依据，优化了医疗护理质量，提高了临床决策的准确性和科学性。
2.促进医疗资源合理利用：临床实践指南的循证评价方法可以评估和比较不同干预措施的有效性和安全性，以及资源利用的效益。
根据评价结果，医疗资源可以更合理地应用于患者的诊疗过程，避免了不必要的医疗浪费，提高了卫生资源的效益。
3.促进临床实践的规范化与标准化：临床实践指南的循证评价方法可为医疗单位和临床医生提供规范化与标准化的临床决策依据。
在制定临床实践指南时，循证评价方法能够考虑不同疾病、人群和环境下的最新证据，从而为临床医生提供权威的治疗建议，规范化和标准化了临床实践。
4.挑战与争议：在应用现状中，临床实践指南的循证评价方法也面临一些挑战和争议。
例如，循证评价方法的结果可能受到研究设计、样本选择、研究方法等因素的影响，从而导致评价的可靠性和可信度存在一定的局限性。
此外，由于循证评价需要考虑大量的研究文献，需要耗费大量的时间和资源，评价周期相对较长。
临床指南的评价与应用卫生技术评估
临床指南的评价与应用卫生技术评估临床指南是制定和推广医疗实践的工具，旨在为临床医生提供基于最新研究证据的最佳实践建议。
而卫生技术评估则是对医疗技术进行系统评价，包括评估其临床效果、安全性、经济性和可行性等方面。
临床指南的评价和应用卫生技术评估是为了确保医疗实践的科学性、准确性和可信度。
本文将探讨临床指南评价与应用卫生技术评估的重要性以及如何有效地进行评估与应用。
首先，临床指南评价的目的是为了评估指南的质量和实用性。
临床指南的质量取决于其制定的过程是否科学、透明和权威。
评价过程中需要考虑指南的目标人群、研究证据的可靠性、专家的共识程度等因素。
评估结果将决定指南是否适用于临床实践，是否能够为医生和患者带来最佳治疗效果。
其次，对卫生技术进行评估是为了了解其临床效果和安全性。
评估的过程包括搜集和分析相关的研究证据，评估技术的疗效和安全性，并推断其实际应用的可能优点和风险。
评估结果将有助于医生和决策者在决定是否采用该技术时做出科学、理性的决策。
评估临床指南和卫生技术的方法主要包括系统评价、随机对照试验、回顾性研究、文献综述等。
评估的过程需要进行研究设计、数据收集和分析、结果解读等步骤。
评价结果需要以透明、科学的方式向医疗界和决策者公开，以便于医生和患者进行合理的决策。
评估的结果对临床实践具有重要的指导意义。
对于临床指南而言，评估结果将反馈给指南制订组织，使其对指南进行更新和修订。
对于卫生技术而言，评估结果将供医生和决策者做出是否采用该技术的决策依据。
评估结果还可以用于卫生政策的制定和医疗资源的分配。
然而，评估和应用卫生技术也面临一些挑战和限制。
首先，科学研究的不确定性可能导致评估结果的不确定性。
其次，评估过程可能受到信息获取的偏差和研究设计的限制，影响评估结果的可靠性。
此外，评估结果和实际应用的差距也是一个问题，医生和决策者可能会因为其他因素而选择不遵循评估结果。
总的来说，临床指南评价与应用卫生技术评估是在医疗实践中确保科学性和准确性的重要工具。
临床指南的评价与应用卫生技术评估
临床指南的评价与应用卫生技术评估1. 简介临床指南是为医疗卫生工作者制定的行动指南，旨在提高医疗卫生质量，支持临床决策并优化治疗方案。
其主要目的是规范医疗卫生工作流程和标准，并使医疗卫生资源得以更加有效地利用。
卫生技术评估是通过评估新的医疗卫生技术，为临床指南的制定提供支持和数据。
它通过比较新技术与现有技术的安全性、效果和成本效益，为制定具有相对优势的新指南提供技术支持。
本文介绍临床指南的评价和卫生技术评估，讨论临床指南和医疗卫生技术如何指导临床实践，并简要介绍临床指南和卫生技术评估的一般指南和方法。
2. 临床指南的评价2.1 什么是临床指南？临床指南是系统地制定的诊疗方案的建议，其目的是为医师提供一个指导，以帮助他们决定病人治疗的最佳方法。
这些指南通常基于科学证据和专业观点，但也可能受到经济、政治和法律因素的影响。
常见的临床指南包括美国国家医学图书馆的PubMed，以及其他由医学院或大型医疗中心创建的合同指南。
2.2 为何要评价临床指南？临床指南的评价可以帮助卫生保健机构选择最优质、最有效且成本最低的诊疗方案来处理各种情况下的疾病。
分析病人的年龄、性别、病史、困难以及受治疗的副作用等信息，选择出最为合适的指南以达到最满意的效果。
2.3 临床指南的评价有哪些方法？临床指南的评价可以通过系统地遵循一些通用的方法进行。
常见的方法有：网站搜索、数据库搜索、文献搜索、新闻/报道搜索、和网络搜索。
同时，可以利用不同来源的临床提示，在本地卫生保健管理中跟踪使用率和效果，例如抗生素使用率常见的院内指导线路等。
3. 卫生技术评估3.1 什么是卫生技术评估？卫生技术评估是科学地比较医疗卫生技术和治疗方法的安全性、效果和成本效益，以制定最佳的诊疗方案。
这些评估可以帮助医疗卫生机构决定是否应采用一种新技术或方法，以及如何在医疗资源有限的情况下分配更多的资源。
3.2 卫生技术评估常用的方法在进行卫生技术评估之前，需要确定多个参数，如疗效、质量、成本、可靠性和药物安全等，这可以通过以下方法实现：•采用植入式医疗设备进行测试•安排全球的研究机构来一同合作，进行数据搜集与分析•通过数据模拟，利用计算机算法进行分析、比较、评估•充分考虑到来自不同人群的反馈来评估治疗方法的效果•通过人工智能的算法评估技术的优劣4. 临床指南和卫生技术评估的应用4.1 在医疗卫生决策中的应用临床指南和卫生技术评估可以作为医疗卫生决策的重要工具，可以帮助医生们选择最优质、最有效和最经济的诊疗方案，以达到最佳疗效。
临床实践指南评价及应用
临床实践指南评价及应用临床实践指南（Clinical Practice Guidelines，CPG）是指基于现有的研究证据和专家共识，为医疗专业人员提供临床决策支持、诊断和治疗建议的指导性文件。
CPG的评价及应用是医疗体系提供高质量医疗服务的关键环节。
CPG的评价包括以下几个方面：1. 方法学评价：评估编制CPG的方法学质量，包括文献检索、证据筛选和评级、制定建议的透明度和一致性等。
方法学评价的目的是确保CPG的可信度和可行性，以及避免因研究设计或数据选择的偏倚而导致错误的建议。
2. 内容评价：评估CPG的内容是否全面、准确、实用。
内容评价可以通过与其他相关CPG进行比较，检查建议之间的一致性，以及与当前最新研究证据的一致性。
内容评价还包括对建议的适用性、实施难度和临床可行性的评估。
3. 实施评价：评估CPG在实际临床中的应用情况。
实施评价可以通过调查医疗机构及医生对CPG的认知和使用情况，收集临床实践的数据，并与CPG建议进行比较。
实施评价的目的是了解CPG对临床实践的影响和改善效果。
CPG的应用需要考虑以下几个方面：1. 医疗决策：CPG为医生提供基于最新证据和专家共识的诊断和治疗建议，有助于医生对患者进行准确的诊断和制定合理的治疗方案。
医生应根据患者的具体情况和个体化的医疗需求，结合CPG的建议进行决策。
2. 患者教育：CPG也可以作为患者教育的重要工具。
医生可以使用CPG解释患者的疾病、治疗过程和预后，并与患者共同决策治疗方案。
患者了解并参与治疗决策有助于提高医患沟通和治疗依从性。
3. 医疗管理：CPG对医疗机构的医疗管理和指导具有重要意义。
医疗机构可以使用CPG进行医疗质量评估和绩效管理，优化医疗流程和资源配置，提高医疗服务的效率和质量。
4. 政策制定：政府和医疗保健机构可以将CPG作为制定政策和规范的依据，改善医疗体系的整体质量和公平性。
政策制定者可以根据CPG的建议修订医疗保险报销制度、医疗卫生法规和临床实践指导等。
循证医学-循证医学临床实践指南的循证评价与应用
2013 ACC/AHA 减少成动脉粥样硬化性 心血管风险血胆固醇治疗指南
u 紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD）风险 u 临床ASCVD定义为: 急性冠脉综合征,心肌梗死 史,稳定或不稳定心绞痛,冠脉或其它动脉血运重 建,卒,短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化 性外周动脉疾病 u 所有推荐均来自它汀有关高等级随机对照临床 研究（RCT）证据或荟萃分析
循证医学
第五章 临床实践指南地 循证评价与应用
Outline
• 概述 • 临床实践指南地制定流程与方法 • 临床实践指南地评价 • 应用临床实践指南地原则与方法
一,概述 （一）临床实践指南地概念与发展
CPG（clinical practice guideline）定义 1. 临床实践地巨大差异
表5-1 英两医生急性缺血性脑卒治疗实践对比
治疗方法
甘油/甘 露醇 药
阿司匹林 钙通道阻
滞药
医师 （％）1
69
66 54 53
英医师 （％）2
<1
0 39 <1
治疗方法 医师 （％）1
低分子右旋 44 糖酐
蛇毒
30
激素
19
英医师 （）2
0
0 <1
Chen ZM,et al. J Stroke Cerebrovasc Dis,1997,6 :361-367
2. 医疗费用地快速上涨 美:
2.5万亿美元/年,占GDP地18%。 奥巴马地健康保险改革方案 主要目地:
全医保,降低成本与削减赤字。
成本-效益分析 （cost-benefit analysis ）
循证医学临床实践指南循证评价与具体应用
循证医学临床实践指南的循证评价
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和具体应用
临床实践指南（clinical practice guidelines，CPG）
是针对特定临床问题， 经系统研究后制定发布，
用于帮助临床医师和患者做出恰当决定的指导性意见。
临床实践指南不同于原始研究证据、系统评价或meta
CPG是以循证医学为基础，对特定临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助
临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。
循证医学临床实践指南的循证评价
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和具体应用
如何正确地理解和使用CPG
1、指南的制定，是对检索得到的相关文献进行评估 分级,然后依据不同级别文献的结论给出适当的推 荐意见。
• 有研究显示在临床日常诊疗实践中，大约有1/4至1/3的医疗措施存在 着滥用（overuse）、误用（misuse）或使用不足（underuse）等问 题！
循证医学临床实践指南的循证评价
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和具体应用
• 综上所述：
• 由于不同地区、不同医院及不同医务人员的临床实 践存在极大的、难以解释的差异；卫生服务的需求 不断增加，医药费用的直线攀升；医疗措施明显不 恰当的使用；卫生资源利用不平等，以及基层医生、 部分转型的全科医师业务素质偏低等原因，制订 CPG以规范临床实践引起了广泛的重视。
循证医学临床实践指南的循证评价
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和具体应用
Reason3：医疗措施的不当使用
• 约半数的普通感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗即抗 生素的滥用，而抗生素的滥用不仅增加了患者的经济负担，还增加了 副作用和产生耐药的机会。
• 对于充血性心力衰竭患者，如果没有禁忌证或不能耐受，则必须使用 血管紧张素转换酶抑制剂( ACEL ) 和β-受体阻滞剂来改善患者的预 后，但实际的使用率却非常低。
临床实践指南的循证评价结果与实际应用的适应性评估
临床实践指南的循证评价结果与实际应用的适应性评估1. 引言临床实践指南（Clinical Practice Guideline，CPG）作为指导临床医生和患者决策的重要工具，已经成为医学实践中不可或缺的一部分。
然而，CPG的循证评价结果并不总是能够完全适应实际临床应用的需求。
本篇文章将探讨循证评价结果与实际应用的适应性评估，希望能够提供有关CPG实际应用的有效指导。
2. 循证评价结果的限制循证医学的基本原则要求医学决策应该依据最好的循证证据。
然而，在实践中，循证评价结果并不总能够满足临床医生和患者的需求。
首先，很多循证评价主要针对特定的疾病或病情，无法适应各种不同的临床情况。
其次，循证评价结果可能受到样本数量不足、研究设计不当等因素的影响，导致结论的可靠性和适应性有限。
此外，循证评价结果通常只考虑了治疗效果的证据，而忽略了患者的价值观和偏好，导致实际应用时的差异。
3. 实际应用的复杂性实际应用的复杂性是CPG循证评价结果与实际应用之间适应性不足的主要原因之一。
首先，临床实践中存在多个患者因素的差异，如年龄、性别、病情等，这些因素会影响治疗效果和患者对治疗的接受程度。
其次，实际应用中医生的个体差异和专业经验也影响着治疗决策的制定和实施。
此外，患者的价值观和偏好是影响治疗选择的重要因素，但循证评价结果往往无法直接考虑这些因素。
4. 适应性评估的重要性为了确保CPG的循证评价结果能够更好地适应实际临床应用的需求，适应性评估是必不可少的。
适应性评估的目的是评估CPG在实际应用中的可行性、可接受性和有效性，以便提供更具指导性的建议。
适应性评估可以通过多个层面进行，包括对CPG的内容和结论的评估，对实施CPG的可行性的评估，以及对CPG的影响和效果的评估。
5. 适应性评估的方法适应性评估可以采用定性和定量方法相结合的方式进行。
定性方法主要包括焦点小组讨论、面谈和观察等，通过收集医生和患者对CPG的意见和反馈，以及实际应用中的障碍和挑战，来评估CPG的可行性和可接受性。
临床指南的评价与及应用
各领域得分源于该领域各条目分数之和，并用该 领域可能的最高分数做分母的百分比进行表示。
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一、 临床实践指南的评价
通常某个领域得分<50%表示该指南的推荐和应 用具有较大的局限性，若指南的大部分领域得 分<30%，则该指南总体质量较差或有严重缺陷 ，不宜推荐使用。
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一、 临床实践指南的评价
1、相似性 指南中所涉及的临床问题是否回答了自己临床需要解
决的问题？指南的时效性？患者的临床情况及社会人
口学特征是否与指南目标人群相似？本地区（或医院 ）的医疗条件、医生的技术及患者的经济状况是否与 指南中类似？
曾使用过的临床指南的同义词
二、临床指南沿革
临床指南作为临床实践的一部分，近20余年发展 迅速，已成为各临床专业的热点。
临床指南的形成和发展主要与以下因素有关：
7
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二、临床指南沿革
临床实践 的差异 医疗措施 使用不当 医疗费用 持续增长
不同国家、地区、 医院之间临床实 践的差异，使人 们对其科学性及 合理性产生怀疑。 指南可缩小这些 差异，规范医疗 行为，使患者得 到合理医疗服务。
（5）指南应用后的效率评价，是否真正改变了临床 实践，从而降低了患者的不良后果，改善了疾病预 后。
23
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一、 临床实践指南的评价
（二）内容上的评价
内容上的评价主要是指南的真实性、可靠性、适用
性。
（1）实践指南应以最新最佳证据为基础，所以指南
应收集所有过去1年内有关的证据，确保推荐意见为
研究者
政府和医 疗机构
有助于医疗资源的 合理分配和高效利 用，为政府制定卫 生政策，医疗机构 评估医疗质量，医 保机构制定医保政 策提供依据。
第10章 临床护理实践指南的评价和应用
第十章临床护理实践指南的评价和应用
【学习目标】
1.了解：临床护理实践指南的形成背景、背景；
2.熟悉：临床护理实践指南的分类；临床护理实践指南制定的方法和步骤；
AGREE体系，
3.掌握：临床护理实践指南的概念，临床护理实践指南的特征，临床护理实践
指南的临床应用。
【思考题】
1. 试分析临床实践指南与原始临床研究、Meta分析、护理手册等有何区别？
●原始的临床研究，更新及时、来源广泛，但其样本量有限，且研究质量需要临
床护士的评价，这对临床护士的使用造成困难。
●Meta分析常常只针对某个局限性护理问题或措施，缺乏从预防、症状护理到康
复指导等全面、系统的总结。
并且，在今天各种类型的Meta分析数量逐渐增多的情况下，对Meta分析的质量评价也成了临床护士使用证据的阻碍因素。
●护理手册大部分是基于专家意见、教科书、传统治疗护理标准或传统医疗制
度。
●临床护理实践指南是在循证理念指导下形成的一种直接指导临床护理实践的形
式，它对就某一护理问题或某一护理措施所做的系统综述进行提炼，形成对该问题或措施的明确、清晰、有依据的推荐意见，是将循证护理与临床护理实践连接起来的桥梁。
2. 分析为何临床实践指南的制定小组中应将患者纳入其中？
●补充被医务工作者忽略的问题；
●利于在制定指南时从患者的角度考虑问题；
保证指南以清晰和容易被理解的语言进行陈述。
3. 简述临床护理实践指南的特征。
有效性、良好的信度（可重复性）、代表性、临床适用性、灵活性、清晰、定期回顾和成文严谨。
临床指南的评价和应用
关于血压——美国指南意见
急性缺血性脑卒中患者血压处理应非常谨慎， 首先应密切监测血压，同时处理焦虑、疼痛、 恶心呕吐、镇静、止痛和颅内压增高等，Bp 仍持续升高>220/120mmHg时可用降压药，但 须慎重进行，缓慢降压，24 h下降程度不超过 基线水平的15%。对有溶栓指征的患者，Bp应 <185/100mmHg（Ｃ级推荐）
非正式的共识性方法 informal consensus development
多建立在专家意见的基础上，20世纪90年代以前多用 只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制定指南的背景 及方法介绍 优点：简单、快速、经济 缺点：可靠性不能保证，容易受各种因素的影响，质 量和可靠性较差 国内目前的多数指南属于此类
质量分级经历了四个阶段： “老五级”——“新五级”——“新九级”——
“GRADE” “GRADE”关注转化质量，整合了分类、分级 和转化标准，代表当前对研究证据进行分类分 级的国际最高水两级推荐：强推荐和弱推荐。
当明确显示干预措施利大于弊或弊大于利时，指南 小组将其列为强推荐。
Ⅵ 指南编撰的独立性（推荐建议的独立性和对指南制定小组中各成员利益冲突的说明）
22．指南的编辑工作独立于赞助单位。 23．指南制定小组成员的利益冲突在指南中有所说明。
临床应用指南的原则
指南只是参考性文件，不是法规 不能强制，盲目，教条地使用 指南是普遍性指导原则，不可能解决每一患者 的所有问题
临床应用指南的原则
我国的现状
1998-2008中华医学杂志、中华内科杂志、中华 外科杂志、中华妇产科杂志和中华儿科杂志中 临床研究相关论文1721篇，前瞻性随机对照仅 占11.5%，84.8%为回顾性病例分析研究 国 外 近 10 年 在 4 个 主 要 期 刊 新 英 格 兰 杂 志 ， JAMA、Lancet和CMAJ上发表的临床研究6353 篇，44.5%为随机对照，我国的仅占0.27%
临床指南的评价和应用PPT
循证临床实践的后效评价的意义
进行循证实践的后效评价（治疗或随访 结果，发布新的结论与实践结果，进一 步指导临床实践 ）
后效评价循证实践的意义
后效评价是循证医学中的重要部分，通 过对提出问题、寻找证据、评价证据和 具体应用证据4个步骤，医生应对诊治的 成功经验和失败教训进行具体分析，以 提高下一次诊治经过循证方案治疗后， 疗效如何，有何不良反应？病人和家属 对治疗有何评价
出发点好，但分析方法复杂，操作难度 大，目前很少使用
循证制定指南的方法 evidence-based guideline
development
确定指南拟解决问题的重要性及制定指南的必 要性和适用范围
成立专门小组，确立制定指南的规范程序 全面收集资料，系统分析，对证据分级 依据对证据客观评价结果提出推荐意见，对推
临床指南的制定方法和过程
非正式的共识性方法 正式的共识性方法 明晰指南制定法 循证制定指南的方法
非正式的共识性方法 informal consensus development
多建立在专家意见的基础上，20世纪90 年代以前多用
只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制 定指南的背景及方法介绍
影响临床指南出现和发展的因素
医疗措施的不当使用
研究发现在所有的医疗保健行为中， 大约1/4至1/3的医疗措施没有必要使用， 同时还存在误用或使用不足等问题
临床指南的意义
提高医疗质量，提供最佳治疗 改变医疗行为，减少水平差异 经过成本-效果分析，减少医疗费用 内容不断更新，有助继续教育 为政府对医疗机构进行质量检查提供依据 作为医疗 机构掌握医疗 的凭据
作为关键词检索，
循证医学证据分级
EBM的临床证据分为5级（级别越低结论越科学可
约翰霍普金斯临床指南的评价标准
约翰霍普金斯临床指南的评价标准约翰·霍普金斯临床指南（The Johns Hopkins University Clinical Practice Guidelines）是由美国约翰·霍普金斯大学医学院制定的一套临床实践指南，用于指导医疗保健提供者的临床决策。
以下是一些常见的约翰·霍普金斯临床指南的评价标准：1.科学性和证据基础：指南应基于最新的科学研究和高质量的证据。
指南制定者应该系统地检索、评估和综合相关的研究文献，确保指南建议的科学性和可靠性。
2.专家共识和多学科参与：指南的制定应该涉及多学科专家的参与，包括临床医生、研究人员、流行病学家等。
通过多学科的合作和共识，确保指南的全面性和专业性。
3.可操作性和实用性：指南应该提供明确、具体和可操作的建议，以便临床医生能够在实际临床实践中应用。
建议应该考虑到资源的可及性和实际情况的限制。
4.定期更新和审查：随着新的研究和证据的出现，指南应该定期进行更新和审查，以确保其建议的时效性和准确性。
5.透明性和公开性：指南的制定过程应该是透明的，包括指南制定者的选择、证据的评估方法和建议的形成过程。
指南应该公开可获取，以便医疗保健提供者和患者能够了解和应用。
6.患者利益和价值观：指南应该考虑到患者的利益和价值观，尊重患者的选择权和个体差异。
指南的建议应该平衡治疗效果、风险和患者的偏好。
7.教育和实施支持：指南应该提供教育和培训资源，以帮助医疗保健提供者了解和应用指南建议。
此外，指南应该提供实施支持，包括监测和评估工具，以促进指南在临床实践中的应用。
需要注意的是，不同的临床指南可能会有特定的评价标准和方法，具体的评价标准可能会因指南的领域、目的和适用范围而有所不同。
以上标准仅提供了一些一般性的参考，具体的评价应该根据指南的具体情况进行。
临床指南的评价和应用
信息的可得性及其质量，并作出判断， 回答“是”或“不是”、“不确定”和 “不合适”等。
临床指南的评价
3、报告：分4部分： 临床指南的发展状况及指南实施的总结，
尤其要强调评价结果的特征
评价者对指南的印象
记录评价者对指南的具体诗人和建议
对所提出问题的反馈主要集中在哪些方
面
临床指南的应用原则
编制出的指南结构
全国、各地区、各专业不尽相同，大致
如下：
（1）编写目的
（2）指南背景信息及其开发的情况介 绍 （3）指南正文 （4）参考资料
指南信息开发情况
前言 指南开发组织及其人员简介 说明指南的信度、效度和适用范围 有关文件 致谢
指南正文
摘要
引言
6、由工作组集体讨论，取得一致意见，形成 临床指南，并报有关学会批准，有关药厂要 回避。
7、将形成的正式文件印成各种版本：
源及评价
（1）全文发表，包括详细的证据来
（2）摘要形式，发表结论性建议， 临床医生执行
（3）通俗小册子，供病人选用推荐 意见
8、定期修订，根据每年出现的新文 献、新的证据来不断修改，完善原 订的版本
查找证据、评价证据。并根据证据的质量，结合病人
的情况和医院及当时的情况进行操作。但这术费时间 和精力。也不是所有疾病都有现成证据和SR。
定 义
临床指南（Clinical guidelines），临床实
践指南（ Clinical practice guidelines， CPG ）：
系统开发的多组临床指导意见（诊断治疗建议），以 此来帮助医生和病人针对特定的临床问题作出恰当的处 理，并选择、确定适宜的卫生保健服务。
护理领域临床实践指南的评价和应用
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临床实践指南循证评价的局限性及应用前景分析
临床实践指南循证评价的局限性及应用前景分析引言：临床实践指南是一种重要的临床决策支持工具，旨在向医生提供基于最佳循证证据的最佳临床实践建议。
然而，随着临床实践指南越来越多地应用于医疗实践中，其局限性和应用前景也引起了广泛的讨论。
本文将探讨临床实践指南循证评价的局限性以及其未来的应用前景。
一、局限性的分析1.1 数据质量问题临床实践指南通常依赖于已发布的研究结果进行循证评价，而这些研究结果的质量差异很大。
有些研究设计不严谨、样本量较小、存在偏倚等问题，这会导致指南的可靠性受到质疑。
1.2 缺乏实践中的情境因素临床实践指南通常是基于大规模的临床试验数据进行循证评价的，而这些试验结果往往不能完全反映实际临床环境中的情况。
医生在实践中面临着各种患者特征、资源限制等因素，这些因素在指南的设计过程中很难全面考虑，导致指南在实践中的适用性不足。
1.3 无法解决个体化治疗困境临床实践指南一般是基于大量患者的平均统计结果进行循证评价的，而在实践中，医生往往需要面对每个患者的独特情况。
因此，指南可能无法提供针对特定个体的最佳治疗方案，给医生的决策带来一定困扰。
二、应用前景的展望2.1 强化方法学要求为了提高临床实践指南的可靠性与有效性，有必要加强对指南研发过程的方法学要求。
对研究设计的严谨性、数据分析的科学性等方面都应有相应的规定，这将有助于降低指南中的偏倚风险，提高指南的质量。
2.2 结合临床经验与指南建议虽然临床实践指南应该基于最佳循证证据，但也应该充分考虑临床实践中的经验和专家意见。
结合临床实践与指南建议，可以形成更加个性化的治疗策略，提高治疗效果。
2.3 制定适用于特殊群体的指南对于某些特殊群体，如老年人、儿童等，临床实践指南的适用性常常受到限制。
因此，有必要开展更多的研究，制定适用于特殊群体的指南，以满足不同群体的临床需求。
2.4 使用人工智能技术人工智能技术的快速发展为临床实践指南的应用提供了新的机遇。
临床实践指南的循证评价与应用 (3)
临床实践指南的循证评价与应用
临床实践指南的循证评价与应用是指根据循证医学的原则
对临床实践指南进行评价，并根据评价结果指导临床实践。
循证医学是通过系统地收集、评价和整合临床研究证据，
以支持临床决策的医学方法。
循证评价与应用是指在循证
医学的基础上，对临床实践指南进行评价，并根据评价结
果进行指南的应用和调整。
在循证评价与应用中，常用的方法包括评价指南的方法学
质量、证据的可行性和适用性等。
评价指南的方法学质量
包括指南的可信度、可重复性和适用性等，而证据的可行
性和适用性包括研究的方法学质量、样本的代表性等。
通
过评价这些因素，可以确定指南是否可靠、可应用于具体
的临床实践。
循证评价与应用的目的是为了提高临床实践的质量和效果，确保医疗决策的科学性和准确性。
通过循证评价与应用，
可以帮助医生和患者更科学地选择和使用治疗方案，提高
治疗效果，降低不必要的医疗资源消耗。
总之，循证评价与应用是一个重要的过程，可以帮助医生和患者更好地理解和使用临床实践指南，从而提高临床实践的质量和效果。
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临床应用指南的原则
指南只是参考性文件，不是法规
不能强制，盲目，教条地使用 指南是普遍性指导原则，不可能解决每 一患者的所有问题
指南的临床应用方法
了解指南的制定方法，循证指南＞非循 证指南
阅读证据水平与推荐意见强度对照表的 解释，判断推荐意见的可靠程度 根据推荐意见强度确定临床应用
临床实践演变过程
教材+临床实践经验
各单位的“诊疗常规” 地方卫生部门组织编写“临床诊疗指南” 全国范围的“临床实践指南”
影响临床指南出现和发展的因素
临床实践的极大差异
同样的临床问题，不同国家或同一国家的 不同地区甚至在一个地区的不同社区，其处理 方法也大相径庭
医疗费用问题
有限的卫生资源不能满足对医疗保健无限 增长的巨大需求，根据科学证据制定规范化的 诊疗措施，对合理高效地使用有限的卫生资源 又重要意义
以循证医学为基础的实践指南
定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件 目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨 检索：1993年年起在Index Medicus可用“实践指南” 作为关键词检索，
网址：/index/asp
定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件
影响临床指南出现和发展的因素
医疗措施的不当使用
研究发现在所有的医疗保健行为中， 大约1/4至1/3的医疗措施没有必要使用， 同时还存在误用或使用不足等问题
临床指南的意义
提高医疗质量，提供最佳治疗 改变医疗行为，减少水平差异 经过成本-效果分析，减少医疗费用 内容不断更新，有助继续教育 为政府对医疗机构进行质量检查提供依据 作为医疗保险机构掌握医疗政策的凭据
病因、治疗、预防证据
RCTs，系统综述 单项RCT，95%可信限较窄 全或无(传统治疗全部无效) 队列研究的系统综述 单项队列研究及质量差的RCT 结局研究 病例对照研究的系统综述 单项病例对照研究 病例分析或质量差的病例对照研究 没有分析评价的专家意见
B
C D
临床指南的评价原则
指南是否真实
临床指南的评价和应用
上海交通大学医学院附属新华医院 急救中心 潘曙明
关于扁桃体炎的一些事实
儿童扁桃体切除术与使用抗生素保守治疗相比？ 益害相当－2篇系统综述发现与药物治疗相比 手术可以减少咽喉感染的几率，但手术的痛苦 已超过手术所带来的不多的好处。 成人扁桃体切除术与使用抗生素相比？ 效果不明－无系统综述和随机对照试验
指南的临床应用方法
A 级推荐，则基本上没有禁忌证就可以使用 B 级推荐，可以使用但应注意其证据并不充 分，在理由充分时可用或不用，应随时注意 新证据的发表 C 或D 级推荐，则提示证据更加缺乏，具有 更大的不确定性，临床可以使用，但医生应 更加灵活，只要理由充分则可选择用或不用
指南的临床应用方法
患者血压高，是否可以降血压？其他还 有什么办法？
步骤二：寻找证据
美国指南2003——循证 欧洲指南2003——循证 中国指南？ 关于溶栓——美国指南意见：对发病3h以内的 急性脑梗死患者，在具有处理出血并发症及治 疗脑卒中专科条件的单位可以静脉使用rtPA(A级推荐)；欧洲指南推荐3~4.5 h以内可 以静脉使用rt-PA(A级推荐)；Cochrane的系 统评价显示３h内溶栓效果更好，６ h内仅限 于条件好的医学中心，并且需非常谨慎地选择 患者，大范围常规使用尚无充分的依据
应用循证指南案例分析
一位65y女性患者因为右侧半身无力，言语 不清5h收入我院神经内科。急诊头颅CT未 见明显异常。有高血压史15年，查体：神 清，BP 160/100mmHg，运动性失语， 右侧上下肢肌力Ⅱ度。
步骤一：提出问题
报纸、电视和医学杂志都说早期溶栓对 病人有益，能否对这个病人使用溶栓药 物？
临床指南的制定方法和过程
非正式的共识性方法
正式的共识性方法 明晰指南制定法 循证制定指南的方法
非正式的共识性方法 informal consensus development
多建立在专家意见的基础上，20世纪90 年代以前多用 只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制 定指南的背景及方法介绍 优点：简单、快速、经济 缺点：可靠性不能保证，容易受各种因 素的影响，质量和可靠性较差 国内目前的多数指南属于此类
总的原则是如果没有充分理由，就应该 参考指南的意见，因为即使是B 级或C 或D 级推荐，也是大量复习文献和多人 多次讨论的结果，比起个人有限的经验 来说，其参考价值更大
我国的现状
普及循证医学的原理和方法，培训系统综述和实践指南 人员。制定实践指南要求广泛全面收集文献，对临床证据 进行分类和分级。我国极缺乏这方面的人才
关于其他疗法 证据充分广泛使用的有卒中单元、阿司 匹林100mg/d~300mg/d(A级推荐） 目前不推荐使用的有各种类型肝素无选 择地广泛使用、血液稀释疗法、神经保 护剂等（A级推荐）
步骤三：评价证据
指南的真实性和可靠性 推荐意见的证据级别和文献出处 执行指南意见带来的益处是否大于害处 推荐意见是否适用于所实际面对的患者 指南推荐意见的强度如何，A级最强，D 级最弱
进行高质量的随机对照研究（RCT）是开展以循证医学为 基础的临床实践指南工作的基础。但国内RCT数量很少， 从数量上、质量上均不能满足制定实践指南的需求
学会团体和政府的重视和支持。需要成立一个 专门工作组，同时需要相当的经费
参考国外现有的实践指南时，要注意其质量高 低，要判断其真实性、可靠性、合理性，要结 合国内实际情况，如需要考虑政府政策、医疗 保险政策、病人接受能力、医疗机构条件等
关于血压——美国指南意见 急性缺血性脑卒中患者血压处理应非常谨慎， 首先应密切监测血压，同时处理焦虑、疼痛、 恶心呕吐、镇静、止痛和颅内压增高等， BP 仍持续升高>220/120mmHg时可用降压药， 但须慎重进行，缓慢降压，对有溶栓指征的患 者， BP 应<185/100mmHg（Ｃ级推荐）
正式的共识性方法 formal consensus development
就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述 文章及可能的适应症清单 专家组成员各自对每一个可能的适应症打分评 价其适用性 开会讨论小组集体打分和个人不一致的地方， 重复打分评价 仍以专家的主观意见为主，虽然考虑了研究证 据，但未将推荐意见与相关证据的质量明确联 系
主要内容
临床指南概述
临床指南的制定方法和过程 临床指南的评价原则（熟悉） 临床指南的应用（掌握）
概 述
指人们针对特定的临床情况，系统制定 出的帮助临床医生和患者做出恰当处理 的指导意见。 同义词：方案(protocols)、标准 (standards)、推荐 (recommendations)、实践政策 (practice policies)、共识性声明 (consensus statements)等
后效评价循证实践的意义
评价应用当前最佳证据指导解决具体问 题的效果如何，若成功，可用于指导进 一步实践；反之，应具体分析原因，找 出问题，再针对问题进行新的循证研究 和实践，以不断去伪存真，止于至善 达到质量持续改进的过程
从2005美国CPR指南的修改看 循证实践的后效评价
循证临床实践的后效评价的意义
进行循证实践的后效评价（治疗或随访 结果，发布新的结论与实践结果，进一 步指导临床实践 ）
后效评价循证实践的意义
后效评价是循证医学中的重要部分，通 过对提出问题、寻找证据、评价证据和 具体应用证据4个步骤，医生应对诊治的 成功经验和失败教训进行具体分析，以 提高下一次诊治经过循证方案治疗后， 疗效如何，有何不良反应？病人和家属 对治疗有何评价
关于普通感冒的一些事实
抗组胺药 很可能有效，能够减轻流涕和打喷嚏，但与安慰剂相 比总体症状上没有显著性差异 维生素C 效果不明；与安慰剂比较在控制感冒的持续时间和严 重程度上没有显著性差异 抗生素 很可能无效甚至有害；几篇系统综述显示抗生素组在 应用6-14天时与安慰剂组在感冒治愈和感冒总体症状 改善两方面没有显著性差异
II级：研究结论至少来自一个设计良好的RCT
III级：研究结论至少来自一个设计良好的准临床试验 如非随机、单组对照、前后队列、时间序列或配对病例对照系列 IV级：研究结论来自设计良好的非临床试验 如比较和相关描述及病例分析 V级：病例报告和临床总结及专家意见
推荐意见分级
推荐分级
A
证据类别
1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5
关 于 胸 外 按 压
关 于 除 颤 次 数
关于先除颤还是 先ＣＰＲ
循证医学告诉我们——究竟什 么是医学？大家应该怎样认识 医？“医学”是一种不确定的 科学和可能性的艺术 !
步骤四：应用证据
可以考虑立刻静脉使用rt-PA－指南不推 荐，仅不同意，可以不用 口服阿司匹林－Ａ级推荐，使用 卒中单元－Ａ级推荐，使用 控制血压－血压不高，暂时不需使用， Ｃ级推荐
循证医学实践的后效评价
上海交通大学医学院附属新华医院 急救中心 潘曙明
目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨 检索：1993年年起在Index Medicus可用“实践指南” 作为关键词检索，
网址：/index/asp
循证医学证据分级
EBM的临床证据分为5级（级别越低结论越科学可