脑挫裂伤

脑挫裂伤
脑挫裂伤是脑挫伤和脑裂伤的统称，因为从脑损伤的病理看，挫伤和裂伤 常是同样并存的，区别只在于何者为重或何者为轻的问题。通常脑表面的挫裂 伤多在暴力打击的部位和对冲的部位，尤其是后者，总是较为严重并常以额、 颞前端和底部为多，这是由于脑组织在颅腔内的滑动及碰撞所引起的。脑实质 内的挫裂伤，则常因脑组织的变形和剪性应力引起损伤，往往见于不同介质的 结构之间，并以挫伤及点状出血为主。
三、治疗措施
脑挫裂伤的治疗当以非手术治疗为主，应尽量减少脑损伤后的一系列病理 生理反应、严密观察颅内有无继发血肿、维持机体内外环境的生理平衡及预防 各种合并症的发生。除非颅内有继发性血肿或有难以遏制的颅内高压手术外， 一般不需外科处理。 1、非手术治疗 非手术治疗的目的，首先是防止脑伤后一系列病理生理变化加 重脑损害，其次是提供一个良好的内环境，使部分受损脑细胞恢复机能。 ①一般处理：对轻型和部分创伤反应较小的中型脑挫裂伤病人，主要是对症治 疗、防治脑水肿，密切观察病情，及时进行颅内压监护及/或复查CT扫描。对处 于昏迷状态的中、重型病人，除给予非手术治疗外，应加强护理。有条件时可 送入ICU（加强监护病室），采用多道生理监护仪，进行连续监测和专科护理。 病人宜采侧卧，保持气道通畅，间断给氧。若预计病人于短期内（3～5天）不 能清醒时，宜早行气管切开，以便及时清除分泌物，减少气道阻力及死腔。同 时应抬高床头15°～30°；以利于颅内静脉回流、降低颅压。每日出入量应保 持平衡，在没有过多失钠的情况下，含盐液体500ml/d生理盐水即已满足需要， 过多可促进脑水肿。含糖液体补给时，应防止血糖过高以免加重脑缺血、缺氧 损害及酸中毒。必要时应适量给胰岛素予以纠正，并按血糖测定值及时调整用 药剂量。若病人于3～4天后仍不能进食时，可放置鼻饲管，给予流质饮食，维 持每日热能及营养。此外，对重症病人尚需定期送检血液的生化及酸碱标本， 以便指导治疗措施，同时，应重视心、肺、肝、肾功能及合并症的防治。 ②特殊处理：严重脑挫裂伤病人常因挣扎躁动、四肢强直、高热、抽搐而致病 情加重，应查明原因给予及时有效的处理。对伤后早期就出现中枢性高热、频 繁去脑强直、间脑发作或癫痫持续发作者，宜行冬眠降温及/或巴比妥治疗。 ③降低颅内高压：轻者可酌情给予卧床、输氧、激素及脱水等常规治疗。重症 则应尽早施行过度换气、大剂量激素，并在颅内压监护下进行脱水治疗。目 前，神经外科常用的脱水剂甘露醇对血液流变学就存在着双相影响，即输入早 期是增加血容量，血液被稀释；而后期则是血容量下降，血液粘度相对升高。 如是，若反复多次使用甘露醇之后，势必引起血液粘度的显著增高产生所谓 “反跳现象”，甚至，可以加重血管源性脑水肿。为此，有作者对脑损伤病人 行脱水治疗时，以红血球压积作指标，按0.3～0.4为“最适红血球压积”。采 用低分子右旋糖酐（Dextranum-40）0.5g/kg/d静脉滴注施行等容量或高容量血 液稀释疗法，维持血液的粘度在“最适红血球压积”值水平，以减轻脑水肿及 脑继发性损害。 ④脑机能恢复治疗：目的在于减少伤残率，提高生存质量，使颅脑外伤病人在 生活、工作和社交能力上尽可能达到自主、自立。应给予神经机能恢复的药 物。同时开始功能锻炼，包括理疗、按摩、针灸及被动的或主动的运动训练。 2、手术治疗 原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发性损害引起颅内高压甚 至脑疝形成时，则有手术之必要。对伴有颅内血肿30ml以上、CT示有占位效 应、非手术治疗效果欠佳时或颅内压监护压力超过4.0kPa（30mmHg）或顺应性 较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。对脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水 肿而致进行性颅内压增高，降低颅压处理无效，颅内压达到5.33kPa（40mmHg） 时，应开颅清除糜烂组织，行内、外减压术，放置脑基底池或脑室引流；脑挫 裂伤后期并发脑积水时，应先行脑室引流待查明水原因后再给予相应处理。
力咳嗽，打喷嚏，保持大小便通畅。 7、体位，若血压平稳可抬高床头15——30度。 8、中枢性高热，采用冬 民低温疗法。 9、烦躁者正确使用约束具，保证病人安全。 10、饮食，遵医嘱合理进食，昏迷者可鼻饲。 11、昏迷病人按昏迷护理常规。 五．健康教育 1、向病人家属介绍住院规则，心理指导。 2、饮食：昏迷者术后第2天胃肠功能恢复，可遵医嘱给予鼻饲流质，可进高热 量，高蛋白，高维生素，易消化的清淡饮食，如奶类，豆浆，米汤，菜汁等， 警惕应急性溃疡，根据病情加强营养。 3、介绍所用药物的作用及注意事项。 4、介绍各种检查的注意事项，及异常结果。 5、预防三大并发症的护理。 6、保持大小便通畅，预防便秘。 7、介绍引流管的目的及注意事项。 8、脑脊液耳鼻漏者，保持外耳道或鼻腔清洁干燥，卧床休息一周以上。 9、烦躁不安，指导家属正确使用约束具，防止病人坠床。 10、语言肢体功能锻炼，一般病情稳定后，指导家属进行被动或主动锻炼，防 治足下垂，肌肉萎缩，关节僵硬等发生，随病情恢复，鼓励病人多进行言语 交流，并可多听音乐。 11、出院指导：按医嘱使用药物，加强营养，加强废损功能的再训练，加强病 人休息，定时复查，对出现异常情况，及时来检查，避免重体力劳动。 应用甘露醇注意事项。 六、应用甘露醇注意事项。 1、 定时定量。 2、滴速要快，166——333滴/min，15——30min内滴完，用9号输液器，选择粗 直的血管，避开关节处，（从远端到近端） 3、用之前检查药液质量，有无结晶，寒冷季节可适当加温，降低对血管的刺 激。 4、血压低不能应用甘露醇。 5、肝肾功能不良者，慎用甘露醇。 6、输液过程中加强巡视，防止渗漏，如有外渗可用硫酸镁湿敷，或普鲁卡因局 部封闭，禁止热敷。 7、观察尿液量、颜色、性质。是否有肾功能损害，鼓励病人多饮水。 七、脑脊液鼻漏的护理 1、抬高头部。 2、及时清除鼻前庭血迹和污垢，但禁忌堵塞或冲洗鼻腔、外耳道以防止脑 脊液逆流颅内引起感染。 3、嘱病人不可用力拧鼻或剧烈咳嗽，避免打喷嚏，保持大小便通畅。勿用 力排便，以免颅内压突然升高使空气溢入颅内引起外伤性气颅或感染。 4、禁止腰穿，以免漏出的脑脊液逆流导致颅内感染。 5、加强口腔护理，因口气与颅内有空隙相通，口内细菌可通过缝隙进入颅 内引起感染。 6、禁止以鼻漏侧插胃管，吸痰，吸氧气。
四、脑损伤病人的护理 脑损伤病人的护理 （一）、病情观察 ）、病情观察 1、 定时观察并记录病人的意识瞳孔肢体血压脉搏和呼吸变化，重症颅脑损 伤都合并颅内压增高，血压升高，脉压增大，脉搏缓慢，呼吸深慢。 2、 保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时给与气管插管或者气管切开，氧气 吸入。 3、 注意观察有无头痛症状。 4、 注意观察呕吐物的性状、量。 5、 注意观察视神经乳头有无水肿。 6、 注意观察有无其他复合伤，若有休克及时给予抗休克治疗，并积极寻找 引起休克的原因。 7、 鼻饲者注意观察胃液的颜色，对于有活动性出血，注意血压变化，可暂 禁饮食好转后给予半量冷流质，待出血停止后给予全量流质。 8、 烦躁者注意寻找引起烦躁的原因。 9、 注意有无癫痫发作病史。 10、 合并中枢性高热，采用冬 民低温疗法，注意体温。 11、 注意有无合并脑脊液耳鼻漏。 12、 机体处于高分解状态，全身代谢严重紊乱，注意有无营养失调，加强营 养。 ）、术前护理 （二）、术前护理 1、 严密观察病人的意识瞳孔肢体，生命体征变化。 2、 保持呼吸道通畅。 3、 积极行术前准备，备皮，导尿，合血，皮试。 4、 必要时遵医嘱应用脱水剂。 5、 与手术室共同交接病人。 ）、术后护理 （三）、术后护理 1、 严密观察病人的意识瞳孔肢体，生命体征变化。 2、 保持呼吸道通畅。 3、 根据手术的体位采取合适的卧位。 4、 妥善固定引流管，观察刀口，敷料情况及引流液的量和性状。 5、 烦躁者适当给予约束具，加强看护。 6、 中枢性高热，采用冬 民低温疗法。 7、 对于肢体瘫痪，术后3——5天可进行肢体功能锻炼。 8、 做好各项基础护理，预防肺炎，褥疮，泌尿系感染的发生。 ）、护理措施 （四）、护理措施 1、按神经外科护理常规。 2、严密观察病人的意识瞳孔肢体，生命体征变化，清醒病人注意头痛及呕吐物 的性状、量。 3、保持呼吸道通畅，头偏向一侧，及时吸痰，必要时给与气管插管或者气管切 开。 4、注意观察有无其他复合伤，如骨折、气胸，腹部损伤等。 5、遵医嘱合理应用脱水剂，止血药物，保持水、电解质平衡。 6、 脑脊液耳鼻漏者，头偏向患侧，切勿堵塞外耳道或鼻腔，严禁拧鼻或用
二、临床表现
脑挫裂伤的临床表现因致伤因素和损伤部位的不同而各异，悬殊甚大，轻 者可没有原发性意识障碍，如单纯的闭合性凹陷性骨折、头颅挤压伤即有可能 属此情况。而重者可致深度昏迷，严重废损，甚至死亡。 1、意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立即昏迷，由于伤情 不同，昏迷时间由数分钟至数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等。长期昏 迷者多有广泛脑皮质损害或脑干损伤存在。一般常以伤后昏迷时间超过30分钟 为判定脑挫裂伤的参考时限。 2、伤灶症状 依损伤的部位和程度而不同，如果仅伤及额、颞叶前端等所谓 “哑区”，可无神经系统缺损的表现；若是脑皮质功能区受损时，可出现相应 的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等征象。脑挫裂伤早期没 有神经系统阳性体征者，若在观察过程中出现新的定位征时，即应考虑到颅内 发生继发性损害的可能，及时进行检查。 3、头痛、呕吐 头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述；如果伤后持续剧烈头 痛、频繁呕吐；或一度好转后又复加重，应究其原因，必要时可行辅助检查， 以明确颅内有无血肿。对昏迷的病人，应注意呕吐时可能吸入引起窒息的危 险。 4、生命体征 多有明显改变，一般早期都有血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快， 这是因为头伤后脑机能抑制所致，常于伤后不久逐渐恢复，如果持续低血压， 应注意有无复合合损伤。反之，若生命征短期内迅即自行恢复且血压继续升 高，脉压差加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸亦加深变慢，则应警惕颅内 血肿及/或脑水肿、肿胀。脑挫裂伤病人体温，亦可轻度升高，一般约38℃，若 持续高热则多伴有丘脑下部损伤。 5、脑膜激惹 脑挫裂伤后由于蛛网膜下腔出血，病人常有脑膜激惹征象，表现 为闭目畏光，卷屈而卧，早期的低烧和恶心呕吐亦与此有关。颈项抗力约于1周 左右逐渐消失，如果持久不见好转，应注意有无颅颈交界处损伤或颅内继发感 染。
一、病理改变
脑挫裂伤的病理改变，以对冲性脑挫裂伤为例，轻者可见额颞叶脑表面瘀 血、水肿，软膜下有点片状出血灶，蛛网膜或软膜常有裂口，脑脊液呈血性。 严重时脑皮质及其下的白质挫碎、破裂，局部出血、水肿、甚至形成血肿，受 损皮质血管栓塞，脑组织糜烂、坏死，挫裂区周围有点片状出血灶及软化灶， 呈楔形伸入脑白质。4～5天后坏死的组织开始液化，血液分解，周围组织可见 铁锈样含铁血黄素染色，糜烂组织中混有黑色凝血碎块。甚至伤后1～3周时， 局部坏死、液化的区域逐渐吸收囊变，周围有胶质细胞增生修复，附近脑组织 萎缩，蛛网膜增厚并与硬脑膜及脑组织发生粘连，最后形成脑膜脑疤痕块。
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八、瞳孔的观察 正常瞳孔2——6mm等大等圆，对光反应灵敏。伤后立即出现一侧瞳孔散 大，多为动眼神经损伤。伤后一段时间出现一侧瞳孔进行性散大，对光反 应迟钝或消失，伴有对侧肢体功能障碍，多为血肿形成脑疝。双侧瞳孔大 小多变不等圆，对光反应缓伴有深昏迷、高热，多为脑干损伤。双侧瞳孔 散大固定，对光反应消失，为临终状态。