出生医学证明登记表
《出生医学证明》换发登记表
合肥市《出生医学证明》换发登记表
儿童姓名 出 生 地 健康状况 接生单位 母亲 信息 姓 名 年 龄 体 重 性 别 出生日期 出生孕周 克 身 长 周 公分
原出生医学证明编号 国 籍 民族
有效身份证件类别 姓 名 年 龄
有效身份证件号码 国 籍 民族
父亲 信息
有效身份证件类别 姓 名
有效身份证件号码 性 别 与持证儿童关系
领 证 人
有效身份证件类别 住 址
有效身份证件号码 联系电话 新生儿是否入户
换 发 原 因
附件： 领证人签名： 年 月 日
以上内容由领证人填写，签发人审核，经双方核对无误后签字确认，并承担相应的法 律责任。 领证人签名： 签发 单位 意见 儿法定监护人，领证人须提供新生儿监护人签字的委托书。 签发人签名： 填表日期： 年 月 日
签 年
章 月 日
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
公分（cm）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
《出生医学证明》存根粘贴处
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证号码
有效身份证号码
父亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证号码
有效身份证号码
ห้องสมุดไป่ตู้家庭住址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证号码
有效身份证号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省市县（区）
医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
母
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
出生医学证明首次签发登记表
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 姓名 领 证 人 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律 责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更 。 领证人签字（按手印）： 填表日期： 年 月 日 与新生儿关系 年龄 民族 年龄 民族
编号
《出生医学证明》首次签发登记表
分
产妇姓名 新生儿性别 出生地点 健康状况 良好 省 一般 市 住院病历号 出生日期 县(区) 差 乡 体重 年
娩
信
息
接生单位 月 日 青岛和睦家医院 时 分 周 厘米（cm）
出生孕周 克(g) 身长
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日
《出生医学证明》存根粘贴处
注：1.在首次签登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现 涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。 3.如领证人不是母亲，请母亲按要求完整填写背面《授权委托书》，否则他人无法代理办理出生证明，并需携带 被委托人身份证原件。
云大医院《出生医学证明》首次签发登记表
分 产妇姓名 新生儿性别 出生孕周 周 住院病历号 出生时间 出生体重 克 年 月 出生身长 日 时 分 厘米 娩 信 息
出生地点
Hale Waihona Puke 省市县（区）
医疗机构名称 昆明医科大学第一附属医院
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字：鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲填表日期： 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 住 址 年龄 民族 年 月 日
有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 年龄 民族 址
父 亲 信 息
国籍 住
有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 与新生儿关系
领 证 人
有效身份证件类别 有效身份证件号码
以上内容由领证人填写,请核对正确无误后签字确认,并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发, 证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字：鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲鲍思曲 鲍 填表日期： 年 月 日
注:1.在首次签登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写,所有项目要字迹清 楚。若出现涂改,相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
出生医学证明首次签发登记表
50 公分(cm)
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址（父亲） 家庭住址（母亲） 姓名 领 证 人 联系电话： 有效身份证件号码 王月飞 中国 身份证 152634198706123019 赵美荣 中国 身份证 152634199107153026 年龄 民族 王皓阳 年龄 民族 2015-4-24
152634198706123019
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上 的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 发证人签字： 填表日期： 新生儿出生情况已核实请给予办理出生证。 2015-4-24 2015-4-24
《出生医学证明》首次签发登记表
分 产妇姓名 新生儿性别 出生地 健康状况 赵美荣 男 住院病历号 出生日期 娩 信 4886 息 接生单位 2015 年 02 月 19 日 20 乡 出生孕周 身 长 妇幼保健所 时 00 40 分 周
内蒙古省乌兰察布市市四子王旗（区） 良好 体重
3பைடு நூலகம்00 克(g)
23周岁零9 月9天 汉族
27周岁零10 月12天 汉族
注：1、填写《出生医学证明》首次 签发登记表时，需提供新生儿父母 有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息由接生人员填 写，新生儿姓名及其父母相关信息 领证人在医院填写，所有项目要字 迹清楚。若出现涂改，相应内容须 由接生人员或领证人签字确认。
内蒙古乌兰察布市四子王旗供给堂乡后德义自然村七户 内蒙古乌兰察布市四子王旗供济堂乡后房子自然才十二户 王月飞 与新生儿关系 13190657627 父亲 18604843568
出生医学证明首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
接生单位
新生儿性别
出生日期
年月日时分
出生地
省市县（区）乡
出生孕周
周
健康状况
良好一般差
体重
克（g）
身长
（cm）
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
左边内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：
填表日期：年月日
新生儿姓名
母亲信息
姓名
年龄
国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码父亲信息姓名年龄 Nhomakorabea国籍
民族
有效身份证件类别
有效身份证件号码
家庭住址
领证人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
存根黏贴处
注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人用黑色碳素笔填写，所有项目要字迹清楚。以上内容均不能涂改。
《出生医学证明》换发登记表
产妇姓名
分娩日期
新生儿姓名
分娩机构
住院病历号
换发原因
信息变更情况（信息变更者请填写右侧栏）
变更前：
变更后：
以上内容由申领人填写，请核对信息无误后签字确认，并承担相应法律责任。
申领人身份证号：
申领人与新生儿关系：申领人签字：
原证件编号
换发机构
换发人员
换发日期
相关证明列表
出生医学证明存根粘贴处
1.原《出生医学证明》正、副页原件（ ）
2.父母身份证原件和复印件（ ）
3.申领人身份证原件和复印件（ ）
4.亲子鉴定证明原件和复印件（ ）
5.公安部门出具证明的原件（ ）
6.其他
（提交的上述材料，请粘贴在此登记表上永久保存）
参考样表7—《出生医学证明》首次签发登记表
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表（填写说明）
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生时间
年月日时分
出生孕周
周
出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省市县（区）
医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
张小二（出生证打出后，孩子姓名不能更改）
领
证
人
姓名
领取人姓名
与新生儿关系
父子、父女、母子、母女
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：姓名、联系电话填表日期：XXX年XX月XX日
母
亲
信
息
姓名
张小二母亲姓名
年龄
周岁
国籍
中国
民族
按身份证填写
住址
填写身份证上地址
有效身份证件类别
身份证
有效身份证件号码
XXXXXXXXXX
父
亲
信
息
姓名
张小二父亲姓名
年龄
周岁
国籍
中国
民族
出生医学证明首次签发登记表
年龄
母
国籍
亲
信
住址
息 有效身份证件类别
中国
民族
有效身份证件号码
结婚证编号
有效身份证件号码
亲子鉴定证明编号 年龄
民族
姓名 领 证 有效身份证件类别
身份证
与新生儿关系 有效身份证件号码
人 如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人的有效身份证原
领证人签字：
填表日期： 年 月 日
注：1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹 清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
件。
委托书
本人
，于 年 月 日，在
（医院）分娩 男 女孩，现委托其
与本人关系是：
身份证号
，是：
，办理新生儿
姓名为
的《出生医学证明》相关事宜。
委托人签名（产妇姓名加手印）：
委托日期人： 年 月 日
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一
经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
《出生医学证明》首次签发登记表
产妇姓名
分娩信息
住院病历号
531981
新生儿性别
出生日期
出生孕周
+3
出生体重
出生身长
出生地
河南省南阳市方城县城关镇
医疗机构名称 方城县人民医院
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：
填表日期： 年 月 日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
杨士琦
出生医学证明首次签发登记表
新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭住址 姓名 领 证 人 有效身份证件类别 有效身份证件号码 以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签 发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 与新生儿关系 年龄 民族 年龄 民族
注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。 2、表中的分娩信息由接生人员填写，新生儿姓名及其父母相关信息领证人在医院填写， 所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
分 产妇姓名 新生儿性别 出生地 健康状况 良好 省 一般 市 差 娩 信 息 接生单位 年 乡 克(g) 月 出生孕周 身 长 日 时 周 公分接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日
《出生医学证明》首次签发登记表
《出生医学证明》首次签发登记表第一篇：《出生医学证明》首次签发登记表《出生医学证明》首次签发登记表注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表注:1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
第二篇：深圳市出生医学证明首次签发登记表附件2深圳市《出生医学证明》首次签发登记表注：1、表中的新生儿姓名及其父母亲相关信息由申请人填写，分娩信息由接生人员填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，应由填写人在相应内容处签字确认。
2、申请人应是新生儿母亲，新生儿母亲死亡或属于无民事行为能力或限制民事行为能力的，申请人应是新生儿母亲的近亲属或法定监护人。
3、领证人是指申请人或其委托代为领取《出生医学证明》的人。
4、申请人填写本表前须注意阅读背页的《深圳市领发〈出生医学证明〉告知书》。
第三篇：《出生医学证明》首次签发要求附件2《出生医学证明》首次签发要求1．《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2．《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔(蓝黑墨水)、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。
3．签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”。
出生医学证明首次签发及补发登记表
.附件 2：《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号接生单位新生儿性别出生日期年月日时分出生地省市县（区）乡出生孕周周健康状况良好一般差体重克（ g）身长公分（ cm）以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息《出生医学证明》存根粘贴处新生儿姓名姓名年龄母国籍民族亲信有效身份证件类别息有效身份证件号码姓名年龄父国籍民族亲信有效身份证件类别息有效身份证件号码家庭住址姓名与新生儿关系领有效身份证件类别证人有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任，《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填写日期：年月日注： 1.填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。
2.表中的分娩信息和新生儿姓名与其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。
2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔一次填写，外籍人士的部分信息可使用英文。
3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。
《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。
（ 1）若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；（ 2）对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/ ”；（ 3）对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表
2.表中的新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容需由领证人签字确认。
3.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根，新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
《出生医学证明》换发申请表
面。
《出生医学证明》补发申请表
注：补发《出生医学证明》存根及相关材料粘贴在换发登记表背面
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：性别：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
委托人______年____月____日在________________________________（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受托人姓名）办理______________（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从_______年______月______日起至_______年_____月____日止。
委托人签字：受委托人签字：。
出生医学证明首次签发登记表
附件1《出生医学证明》首次签发登记表
注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
2. 表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。
若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字
附件2
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表
注：1.填写签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。
2.表中的婴儿姓名及其父母相关信息由监护人填写，所有项目要字迹清楚，并持有婴儿母亲的委托书。
3. 表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。
出生医学证明首次签发登记表 最新版
息 有效身份证件类别
民族
ห้องสมุดไป่ตู้有效身份证件号码
姓名
年龄
父
国籍
亲 信
住址
息 有效身份证件类别
民族
有效身份证件号码
姓名 领
证 有效身份证件类别
人 有效身份证件号码
与新生儿关系
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发， 证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：
填表日期：
年月日
注：1.在首次签登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料。 2、表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要
字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。
《出生医学证明》首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病历号
新生儿性别
出生日期
年月日
时
分
出生孕周
周 出生体重
克
出生身长
厘米
出生地点
省（区、市）
市
县（区） 医疗机构名称
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。
接生人员签字：
填表日期：
年月日
新生儿姓名及其父母相关信息
新生儿姓名
姓名
年龄
母
国籍
亲 信
住址
出生证登记表
医疗保健机构外出生的《婴儿姓名 出生地 健康状况 母 亲 信 息 性别 省 市 县（区） 乡 良好 一般 差 姓名 国籍 有效身份证类别 有效身份证号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 有效身份证类别 有效身份证号码 家庭地址 领 证 人 姓名 有效身份证类别 有效身份证号码 领证人需提交的证明材料 1、由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”。
出生日期 出生孕周 出生体重
年龄 民族
日 时 分 周 克（G) 出生身长 公分（） 《出生医学证明》 存根粘贴处
年
月
年龄 民族
与婴儿关系
日
注：1、填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。 2、表中的婴儿姓名及父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改， 相应的内容由领证人签字确认。
医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表
医疗保健机构外出生的《出生医学证明》首次签发登记表
注：1.填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。
2．表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容需由领证人签字确认.
附件11：
亲子关系声明
（新生儿姓名），（性别）
是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。
母亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：
父亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：
出生时间：年月日时
出生地：重庆市巴南区乡（镇）村
由(接生人员姓名)接生,与新生儿关系
因原因,未在医院出生。
出生时新生儿状况：1、好2、一般3、差
以上情况若不属实，愿意承担法律责任。
母亲签名：身份证号：
日期：年月日
父亲签名：身份证号：
日期：年月日（或监护人签章）：日期：年月日）
证明人签名：
证明人与新生儿关系：日期：年月日。
出生医学证明首次签发登记表
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任，《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。
领证人签字：填表日期：年月日
注：1、在本表背面粘贴《出生医学证明》存根，新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明等复印件。
2、所有项目要准确，字迹清楚，不能空项，若出现涂改，须由接生人或领证人签字并按红色手印确认。
出生医学证明首次签发登记表
分娩信息
产妇姓名
住院病例号
新生儿性别
出生日期
出生孕周
出生体重
出生身长
出生地点
医疗机构名称
以上内容由接生人填写，请核对正确无年月日
新生儿姓名及父母相关信息
婴儿姓名
母
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
父
亲
信
息
姓名
年龄
国籍
民族
住址
有效身份证件类别
有效身份证件号码
领
证
人
姓名
与新生儿关系
有效身份证件类别
有效身份证件号码
如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件
原件。
委托书
本人，于年月日，在（医院）分娩男女孩，现委托其与本人关系是：身份证号是：，办理新生儿姓名为的《出生医学证明》相关事宜。