综合医院焦虑抑郁识别和治疗

抑郁症可导致冠心病发病的死亡率加重
抑郁（Depression）是冠心病的 独立危险因素，其危险程度与吸 烟、高血脂、高血压类似4。
25 冠 20 心 病 死 15 亡 率 10 ％ 5 0
6个月 18 个月
未合并抑郁
16.5%
合并抑郁
20%
冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率: – –
6%
病死率平均增加
心理症状发病机制
性格特征 ＋ 不良社会心理因素 边缘系统
网状结构
海马回
五羟色胺
去甲肾上腺素
多巴胺
焦虑、抑郁、强迫、恐惧
正常情况
noradrenaline serotonin
re-uptake pump
increase in neurotransmission
焦虑、抑郁状态
noradrenaline serotonin
急性心肌梗死
帕金森病 高血压病
adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. bbbbb-1178.
住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布
53% 有焦虑有抑郁 有焦虑无抑郁 有抑郁无焦虑 无焦虑无抑郁
状或转为慢性。
心理症状—三低



情绪低落 -每天绝大部分时间或几乎每天都存在郁闷情绪 兴趣丧失 - 丧失日常活动中的兴趣、快乐和幸福的感觉 意志行为减退、精力下降、极易疲劳
思维迟缓 “三自”:自责、自罪、自杀 “三无” – 无望 (hopeless) – 无助 (helpless) – 无用 (worthless)
焦虑抑郁情绪常与躯体疾病共病 单纯躯体疾病治疗对焦虑抑郁情绪的改善无明显 作用 焦虑抑郁情绪显著降低患者对疾病治疗结局的评 价

心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊

国外非专科医师对精神障碍的识别率为15％～25％ 国内对1673例心血管疾病患者分析显示
90%
84.10%
80%
70% 60% 50% 40% 30%
re-uptake pump
increase in neurotransmission
躯体症状发病机制
不良情绪
下丘脑、垂体
（神经体液,神经内分泌）
自主神经内、外 分泌功能紊乱
多系统的躯体症状
抑郁症的概念
抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引
起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征， 且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷 闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有 明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、 妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾 向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症
我们面临的医学之现状
重局部 轻整体 重躯体 轻心理 重医术 轻交流
生物模式
目标 重视 致病因素 患者角色 治疗疾病 环境因素 病因、病原 被动承受
生物-社会-心理模式
构筑健康 行为因素 个体－病因相互作用 积极参与
病人的价值体系
不相干
十分重要
医生角色
治疗的主导
治疗中的合作伙伴
医疗模式
整体医学观与系统思想
无处不在的心身医学问题



此类患者多数情况下是在非精神科门诊或病房诊治。 抑郁症患者消耗医疗资源多2倍，费用多1倍，曾被送往 急诊科的次数高出7倍。 有惊恐发作症状的患者，在急诊科看病的次数是其他人 的10倍；他们当中有70%的人在得到正确的诊断之前， 已经看过10个以上的医生。 伴有焦虑症状的哮喘患者，短期住院的次数比无焦虑者 高3倍。 酒滥用或依赖者的总体医疗费用比其他人高2倍，但1/4 – 1/2 的患者在收治在急诊内科或外科时未被识别。
综合医院焦虑抑郁状态 识别和治疗
北京中医药大学东方医院神经内科 郭蓉娟
WHO健康定义



“健康是身体上、心理上和社会适应的完好状态，而不仅 是没有疾病和虚弱。” 根据这些概念，产生健康分级： 第一级健康：或称躯体健康：包括无饥寒、无病弱、， 能精力充沛地生活和劳动，满足基本卫生要求，具有基本 的预防和急救知识。 第二级健康：或称身心健康：包括一定的职业和收入， 满足经济要求，在日常生活中能自由的生活，并享受较新 的科技成果。 第三级健康：或称主动健康：包括能主动地追求健康的 生活方式，调节自己的心理状态以缓解社会与工作压力， 并过着为社会作贡献的生活方式。
生物机体 微观社会系统 －面对面直接接触 中观社会系统 －个人关系网络 外观社会系统 －社会制度 宏观系统 －文化及亚文化
Brim，1975： microsystemmesosystemexosystemmacrosystem
现代认识：心与身，人与环境统一 —— 生物-心理-社会模式 (Engel,
4.1倍
5 6
死亡率与抑郁严重程度成正比
–
当同时并存其它风险因素（例如
左心室射血分数降低， LVEF）时， 轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表 评分<10）也显著增加死亡率
7
3%
1. Depression and Heart Disease Review; Jiang et al,CNS Drugs, 2002; 2. Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. 3. Frasure-Smith
综合性医院各科心理障碍的发病率
心血管：40-50%；肿 瘤：44% 消化科：31.2%； 内分泌：30% 神经科：25.3%； 外 科：22% 性病科：20%； 妇产科：12%


*※ 最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。
心血管疾病与抑郁障碍共病率高
心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 冠状动脉旁路移植术 急性冠状动脉综合征 慢性充血性心力衰竭 心肌梗死 不稳定型心绞痛
心理行为问题使费用增加



临床信息复杂化，提高了诊断的难度， 导致多余的检查； 治疗复杂化，常在实施躯体治疗方案时 出现非预期的治疗后果，或由于合用精 神药物而有副作用； 容易出现医患间交流、沟通困难，影响 治疗关系和依从性。 这些因素直接导致日均费用增加、住院 时间延长。
综合医院焦虑抑郁状态现状
20%
10% 0%
15.90%
识别率
漏诊误诊率
刘梅颜.双心医学.2008;37-45.
误诊、漏诊原因
医师因素
患者因素
传统单纯 生物学治 疗模式
刘梅颜.双心医学.2008;37-45
共有症状增加诊断困难
心血管疾病相关症状 焦虑/抑郁障碍相关症状
晕厥 血压高 心动过速
胸闷、胸痛 心悸、气短 呼吸困难
60.90% 43% 47.60% 41% 30%
刘梅颜.双心医学.2008;37-45.
马文林,胡大一.双心医学.2008;94-100. 薛小临.双心医学.2008; 121-125.
心血管疾病与焦虑障碍共病率高
心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 高血压 冠心病 CCU住院患者 急性冠状动脉综合征
47.20%
45.80%
50%
57.20%
刘梅颜.双心医学.2008;37-45. 马文林,胡大一.双心医学.2008;94-100.
躯体疾病伴发抑郁症的患病率
一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风
5.8% 9.4% 33% 36% 33% 42% 47% 45% 39% 35% 0% 10% 20% 30% 40% 50%
头痛、头晕 睡眠障碍 过度担心 悲观厌世
刘梅颜.双心医学.2008;37-45. 吴文源.双心医学.2008;25-32.
第一次心脏病后10年内死亡率 社交孤僻者
70 60 50 40 30 20 10 0 A型人格 B型人格
第一次心脏病后10年内死亡率 社交活跃者
70 60 50 40 30 20 10 0 A型人格 B型人格
抑郁导致冠心病死亡率增加的机制
血浆平均血小板因子 4水平 (IU/mL)
血小板凝集功能增强 心率变异性降低，心
100 80 60 40 20 0
Control(N=17)
对照组 (n=17) 冠心病 (n=8)
脏植物神经张力改变
对医嘱的依从性降低，
拒绝改变生活方式
IHD+Depression (N=21)

躯体症状




神经系统：头痛、头晕、 失眠、少有贪睡、注 意力不集中，记忆力下降。 心血管系统：心慌心悸、胸闷气短、胸痛。 消化系统：食欲下降、体重减轻、腹胀、腹泻 或便秘，恶心或呕吐。少有贪食。 肌肉系统：全身有难以名状的不适感、慢性疼 痛。 其他：尿频，阳萎，月经不调，脱发，瘙痒

大脑皮质和情绪。对情绪刺激的认知在大脑皮质的相应区 域产生，然后将冲动传给下丘脑和边缘系统，导致植物性 神经系统的生理反应井产生某种特殊类型的情绪行为；同 时，对自己情绪状态的认知（感受）也就在大脑皮质中产 生了。情绪识别和情绪表达在大脑皮质上可能有定位。

边缘系统和情绪。边缘系统包括边缘皮质（眶额区、 扣带回、海马回和梨状区）以及与它们有联系的主要 结构，如视前区、中隔、杏仁核和附近区域，刺激边 缘系统不同部位所引起的情绪反应是很复杂的。可以 表现为愉快反应，也可以表现为愤怒反应；可以表现 为血压升高或降低，呼吸加快或变慢，胃肠运动加强 或减弱，瞳孔扩大或缩小等。用埋藏电极刺激边缘系 统的某些部位（如中隔区和下丘脑）可产生“奖赏感 觉”，动物有强烈的“自我刺激”行为；而刺激其他 邻近部位时可产生“惩罚感觉”，动物有躲避行为。 因此，边缘系统和下丘脑的这些部位被称为“快乐中 枢”和“痛苦中枢”。边缘系统中的杏仁核在调节情 绪行为中起着重要的作用。
1977)
生态环境
社会环境 知
情 知 人 格 意 躯 体
医疗行为
医师 病人 健康人
知 言语 表情 动作 知 人 格 情 意 躯 体
特设情境
疾病分类
现 状

精神障碍已成为世界的第四大疾患，在我国到2020年将成为社会 负担最重的第一大疾病。

随着疾病谱的改变，与生活方式密切相关的多因素导致的、复杂
33% 11%


3%
89%的住院冠心病患者存在一定的焦虑或抑郁情绪；
焦虑情绪发生率（86%）明显高于抑郁（56%）；
抑郁可增加心血管疾病患者的死亡率
抑郁症显著增加心梗后心血管疾病的死亡率1,2 心梗后6个月和18个月的结果
校正后的相对危险度: 在6个月时=3.10；在18个月时=3.64
1991.8-Fra Baidu bibliotek992.7. 222名心梗幸存患者，随访第6月，第18月伴发抑郁症或不伴发 抑郁症的死亡率。
恶性肿瘤 呼吸疾病 心血管病
……
世界卫生组织(WHO)在对世界14个国家和地 区综合医院进行的心理问题调查的数据显示 心理障碍平均估计患病率高达24％。 其中抑郁障碍患病率居首位。 有研究表明综合医院患者中有抑郁情绪的34． 9％ ，焦虑与抑郁合并存在的l9．5％ ，出现 焦虑或抑郁情绪障碍症状者总计53．4％
的、难治难愈的慢性疾病已经成为威胁人们健康的主要疾病。

躯体疾病与精神心理障碍共病普遍存在。 这两种心身疾病互为因果，互相影响，是导致病情难治难愈恶化 加重的中药原因，两者的共病问题已成为最严重的健康问题之一
，应引起全社会尤其是临床工作者的高度重视。
2020年中国疾病总负担排行榜
22 20 18 16 14 12 10
(n=21)
冠心病＋抑郁症
Nair, 1999; Nemeroff, 1993 Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290–295 Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; O’Connor, 2000; Carney 2001 Ziegelstein, 2000; Carney, 1995)
对晚期转移癌症患者的研究发现，积极投入到小 组心理治疗活动中的患者，生存期要比不积极者 长三倍； 对老年人生存年限研究：有宗教信仰并保持丰富 社交活动者要显著长于不信教、无社交活动者；

情感活动与情感障碍
躁狂
欣喜若狂
正常
悲痛欲绝 恐惧担心
抑郁、焦虑
情绪的脑机制
情绪是脑的机能。现代情绪生理学的研究表明，脑的许多 部位在情绪诸成分中起着不同的作用。 下丘脑与情绪。许多种动机和情绪行为的中枢在下丘脑。 如“摄食中枢”、“厌食中枢”和“饮水中枢”，都在下 丘脑，且认为有支配愤怒和恐惧的中枢。