消化内科病历范文精编
消化内科病历模板
消化内科病历模板
1．现病史
（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。
（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。
（7）有无发热、体重减轻等。
2．过去史、个人史、家庭史
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
3．体格检查
（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。
（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。
（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。
（5）肛门指检。
[整理]消化完整病历
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消化完整病历第六节消化内科病历-----------消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。
不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。
本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。
对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。
如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。
此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。
（二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。
不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。
肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。
腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。
（三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。
肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。
各器官功能及主化测定，可视需要采用。
X线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。
（张贤康）-----------消化内科病历示例入院记录李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。
消化科病例
二、消化内科病历示例入院记录李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。
本人供史，当天记录。
患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。
有时深夜也出现疼痛。
以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。
每次发作持续2～3周。
长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。
1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。
今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。
疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。
4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。
4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。
近来无明显消廋。
睡眠欠佳，易惊醒。
近二日大便未解，尿色不黄。
平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。
否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。
近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。
近二年登二楼感气短，易疲劳。
但能胜任日常轻度家务。
自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。
20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。
26岁结婚，生育一女。
其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。
父于20年前患“伤寒”去世。
母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。
女儿体健。
体格检查体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。
浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。
消化内科腹痛病历范文
消化内科腹痛病历范文# 腹痛病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
反复腹痛[X]月，加重[X]天。
三、现病史。
患者这[X]个月来就老是肚子疼，那疼得啊，就像肚子里有个小怪兽在捣乱一样。
一开始呢，这疼还比较轻，就偶尔发作一下，就像小怪兽在肚子里打个小盹儿，过一会儿就好了。
所以患者也没太当回事儿，就自己忍着。
可是啊，最近这[X]天，这小怪兽像是吃了兴奋剂，那肚子疼得越来越厉害。
这疼起来的时候，患者感觉肚子里像被人拧着、揪着，难受得不得了。
有时候是在肚脐周围疼，有时候又跑到肚子的上边儿去了，疼得患者直冒冷汗，连饭都不想吃，看到啥吃的都没胃口，就像那些食物都变成了小怪兽的同谋一样。
而且啊，还老是觉得肚子胀胀的，像个气球似的，稍微吃一点东西就感觉饱得不行。
这几天也没好好排便，大便变得又干又少，就像小怪兽把肠道都堵住了一样。
这期间呢，患者自己试着喝了点热水，还吃了点家里常备的胃药，可这小怪兽根本就不买账，该怎么疼还怎么疼。
实在是受不了了，这才来到咱们医院。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，不过呢，也有些小毛病。
有慢性胃炎，那是之前饮食不规律，老是不吃早饭，还爱吃那些辣辣的、冰冰的东西给作出来的。
还有过一次急性肠炎，那是在路边摊吃了不干净的东西，上吐下泻的，可把患者折腾坏了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
也没有做过什么手术，就是小时候因为调皮摔破了头，去医院缝了几针，不过这和现在的肚子疼应该没什么关系吧。
五、个人史。
患者平常的生活习惯有点不太好。
饮食上那叫一个随心所欲，爱吃辣的，像什么火锅啊，麻辣烫啊，简直是无辣不欢。
而且还经常不吃早饭，早上就想多睡一会儿，起来就直接去上班了。
晚上呢，又喜欢吃夜宵，烧烤、啤酒是常有的事儿。
烟倒是不抽，但是酒呢，偶尔也会和朋友喝上几杯。
平常工作压力也比较大，经常加班，一坐就是好几个小时，像个木头人似的，很少有时间去运动，这身体啊，可能早就有意见了。
最新原创消化内科病历范文
住院病历姓名：xxx 性别：女年龄：54岁籍贯：湖南益阳民族：汉职业：个体生意户婚姻：已婚工作单位：无现住址：贵州贵阳市入院日期：2016.9.12询问病史日期：2016.9.12 病历记录时间：2016.9.12病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复胸骨后烧灼感1年，加重伴反酸3天现病史：患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。
既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。
否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为AB型。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。
循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。
消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。
造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。
神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。
骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。
内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。
个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史30余年，每天50g 左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张，无冶游史。
消化内科实习典型病例
第一节胃炎和消化性溃疡病例1病例摘要患者，×××，男，40岁，汉族。
患者于20余年前反复出现上腹部疼痛不适、伴有反酸现象，疼痛多于饥饿或夜间发作。
2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。
手术后上腹部疼痛仍反复发作，饮食后可稍减轻。
近两个月来上述症状加重，进食后即出现上腹痛。
患者发病以来，自服“洛赛克”等药物治疗，效果尚可。
病程中患者无吞咽困难、恶心、呕吐等表现，否认呕血、黑便等现象，夜间睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。
体格检查：体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压105/70mmHg，体重55公斤。
神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率78次/分，律齐无杂音。
腹部平软，中上腹可见一陈旧手术瘢痕。
剑突下轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性。
生理反射存在，病理反射未引出。
问题1请提出诊断？2 请提出诊断依据？3 进一步确诊需要的检查项目4请提出鉴别诊断？5请提出治疗方案？6 预后及预防措施有哪些？参考答案1诊断十二指肠球部溃疡。
（duodenal ulcer,DU),2 诊断依据：1）男，40岁，汉族。
患者于20余年前反复出现上腹部疼痛不适、伴有反酸现象，疼痛多于饥饿或夜间发作。
2）2001年曾因“十二指肠球部溃疡穿孔”行“修补术”治疗。
3）查体：腹部平软，中上腹可见一陈旧手术瘢痕。
剑突下轻压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性。
4 鉴别诊断①慢性胃炎：多无典型的慢性腹痛及周期性和节律性的表现，有时临床表现与溃疡难以鉴别，胃镜检查有助于确诊。
②胃癌：病情进行性加重，表现为食欲不振，上腹疼痛，消瘦等症。
便潜血有时阳性，胃镜检查加病理活检有助于确诊。
3 进一步需要行胃镜及尿素呼气试验检查。
5治疗方案（1）首先诊断是否有Hp感染。
若有Hp，则先抗Hp治疗，必要时抗Hp治疗结束后再给予2~4周的抑酸治疗；若无 Hp感染，则使用H2受体拮抗剂或PPI制剂，DU疗程为4~6周，GU 疗程为6~8周。
消化内科记录总结范文
一、前言消化内科作为医院的重要科室之一，承担着众多消化系统疾病的诊断、治疗和康复工作。
为了提高医疗质量，保障患者安全，本人在消化内科工作期间，对临床病例进行了详细记录和总结，现将总结如下。
二、病例记录1. 患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式、住址等。
2. 病史采集：患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
3. 体检：生命体征、身高、体重、皮肤、黏膜、淋巴结、胸部、腹部、神经系统等。
4. 辅助检查：实验室检查、影像学检查、内镜检查等。
5. 诊断：根据病史、体检、辅助检查结果，确定诊断。
6. 治疗方案：根据诊断，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
7. 治疗过程：记录治疗过程中患者的病情变化、不良反应、并发症等。
8. 康复情况：记录患者康复过程中的病情变化、生活自理能力等。
9. 出院小结：总结患者住院期间的治疗过程、疗效、预后等。
三、病例总结1. 诊断准确性：通过详细记录病史、体检、辅助检查结果，提高了诊断准确性。
2. 治疗方案合理性：根据患者病情，制定了合理的治疗方案，取得了良好的治疗效果。
3. 患者满意度：在治疗过程中，注重医患沟通，提高了患者满意度。
4. 医疗质量：通过病例记录，加强了医疗质量监管，降低了医疗风险。
5. 科研价值：病例记录为临床科研提供了数据支持。
四、不足与改进1. 病例记录不够规范，存在部分内容缺失或填写不规范的情况。
2. 部分病例记录过于简单，未能充分反映患者病情变化和治疗过程。
3. 部分病例记录未能及时更新，导致信息滞后。
针对以上不足，本人将在今后的工作中进行以下改进：1. 加强病例记录规范培训，提高病例记录质量。
2. 详细记录患者病情变化和治疗过程，确保病例完整性。
3. 及时更新病例信息，确保信息时效性。
4. 积极参与临床科研，提高病例记录的科研价值。
五、结语通过本次消化内科病例记录总结，本人深刻认识到病例记录在临床工作中的重要性。
在今后的工作中，本人将继续努力，提高病例记录质量，为患者提供更优质的医疗服务。
消化内科大病历,内科大病历
消化内科大病历,内科大病历完整病历主诉：上腹部胀痛伴双下肢水肿2月余。
现病史：患者两月余前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，进食后明显加重，大便后稍好转。
伴双下肢水肿，起自双侧足踝，呈凹陷性，颜面部轻微浮肿。
饮酒后胃纳变差。
伴有排便次数增多，每日7~8次，多为成形黄色大便，间中带有稀烂便，无便血。
尿色深黄，无身目黄染，无厌油，无恶心、呕吐。
于当地医院就诊（患者自述10余年来，每日饮自制米酒（约25°）500~750ml），行“腹部B超提示：肝硬化；胃镜检查提示：未见食管胃底静脉曲张”（患者自述，未见验单），诊断为“酒精性肝炎，肝硬化”，给予戒酒及其他对症治疗（具体不详）后腹部不适稍有改善，大便次数减少，约每天1~2次成形大便，2012年1月29日于XXX复诊。
查根蒂根基生化”GGT 121↑U/L，AST 48.2↑U/L，ALT 32.8U/L，ALP136↑U/L，白蛋白39.1g/L，总胆红素9.8μXXX”现为进一步诊治，以“酒精性肝炎”收入我科。
起病以来，无发热、盗汗，无腹泻，无腹部包块，无呕血黑便，无性格改变、表情淡漠，无全身散在瘀点瘀斑，无光过敏、关节疼痛，无口腔溃疡、猖獗龋齿，无口干、眼干，患者睡眠、胃纳均可，大便如上所述，小便正常，体力、体重无明显改变。
既往史：平素身体状况良好，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认乙肝、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生并长大于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史，饮酒10余年，多为25°米酒，每天500~750ml，性病冶游史不详。
婚育史：20岁结婚，育有3子2女，配偶体健。
家属史：父母健在。
承认其他遗传病、传抱病、神经病或类似疾病史。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰；无呼吸困难、喘息；无咯血、低热、胸痛。
循环体系：无心悸、活动后气促、血压降低，无心前区痛苦悲伤、水肿。
第七节消化内科病历
第七节消化内科病历一、消化内科病历书写要求消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外，并须注意以下各点：（一）病史消化系统疾病以慢性病为多，如消化性溃疡病史可长达数年、数十年，现病史必须包括疾病的全过程。
不应只写急性情况（复发、出血、梗阻、穿孔等）的片断，而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。
本系统疾病部分症状的特征性不强，诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等，在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过，诱发因素及伴随症状详细记录，以提供诊断、鉴别诊断的线索。
对引起疾病的原因，记录应尽可能详细，即使是阴性的病史。
如初步考虑病人患肝硬化，那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。
此外，对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺胆道造影）等特殊检查者，应将检查结果主要点列出。
（二）体格检查检查应有重点，尤其是触诊结果的描写，必须先肯定有无异常发现。
不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块，但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。
肝脏左叶的检查及记录不可遗漏，而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。
腹部要全面检查，听诊不要只注意肠鸣音，而忽略腹部的血管杂音。
（三）检验及其他检查血、尿、粪常规检验中要特别注意粪便的眼观和镜检，凡有粪便异常情况，务必嘱咐病人留下全部大便，医师亲眼察看，不可只看检验单的记录结果，来自寄生虫病流行区的病人，必须重视粪检虫卵。
肝炎病毒抗原抗体检查，目前是不可忽略的。
各器官功能及主化测定，可视需要采用。
X 线、超声、CT、MRI、内镜、ERCP、PTC、选择性动脉造影检查，对很多消化系疾病有重要意义。
（张贤康）二、消化内科病历示例入院记录李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。
消化内科病历
消化内科病历入院记录ⅩⅩⅩ，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。
本人供史，当天记录。
患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。
有时深夜也出现疼痛。
以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。
每次发作持续2～3周。
长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。
1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。
今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。
疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。
4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。
4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。
近来无明显消廋。
睡眠欠佳，易惊醒。
近二日大便未解，尿色不黄。
平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。
否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。
近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。
近二年登二楼感气短，易疲劳。
但能胜任日常轻度家务。
自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。
20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。
26岁结婚，生育一女。
其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。
父于20年前患“伤寒”去世。
母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。
女儿体健。
体格检查体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。
消化科大病历完整范文
消化科大病历完整范文
住院病历姓名：xxx性别：女年龄：54岁籍贯：湖南益阳民族：汉职业：个体生意户婚姻：已婚工作单位：无现住址：贵州贵阳市入院日期：2016.9.12 询问病史日期：2016.9.12病历记录时间：2016.9.12 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复胸骨后烧灼感1年，加重伴反酸3天现病史：患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。
既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。
否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为AB型。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。
循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。
关于消化不良病例的规范书写
关于消化不良病例的规范书写消化不良病例报告一、患者信息1. 患者基本信息：- 姓名：李明- 性别：男- 年龄：45岁2. 就诊日期：2022年5月10日3. 主要症状：- 腹痛- 恶心- 呕吐二、就诊过程1. 病史采集：根据与患者的交流，了解到以下情况：- 患者近期食欲下降，胃部不适- 平时饮食不规律，喜好辛辣食物- 可能存在长期的工作压力导致饮食习惯和进食方式的改变2. 体格检查：- 体温：正常- 血压：正常- 腹部触诊：腹部压痛，无明显包块3. 辅助检查：- 血液检查：白细胞计数正常- 影像学检查：腹部超声波检查未发现明显异常4. 诊断：根据患者的症状，体格检查和辅助检查结果，初步诊断为消化不良。
三、治疗方案1. 药物治疗：- 抗酸药物：每日口服奥美拉唑20mg，早餐前服用- 抑酸药物：每日口服铝碳酸镁咀嚼片，早、晚餐后各一片2. 饮食调整：- 忌辛辣食物、油炸食品等刺激性食物- 增加饮食中纤维素的摄入，如新鲜蔬菜和水果- 少食多餐，保持餐前和饭后适当休息3. 心理疏导：- 患者存在工作压力较大的情况，建议适当调整工作和生活的平衡，避免过度焦虑和紧张四、随访计划1. 患者回访：安排患者于就诊后两周进行回访，了解症状的改善情况以及药物和饮食的遵从情况。
2. 必要时复查辅助检查：如患者症状无明显好转或出现新的情况，需考虑复查腹部超声波检查等相关辅助检查。
五、注意事项1. 如出现急性腹痛、呕血、黑便等严重症状，请立即就医。
2. 在药物治疗过程中，如出现不良反应，请及时告知医生。
3. 饮食调整和心理疏导同样重要，患者需积极配合医生的治疗和建议。
六、结束语根据患者的症状和检查结果，初步诊断为消化不良，并制定了相应的治疗方案和随访计划。
希望患者能够积极配合治疗，注意饮食调整和心理疏导，以促进症状的改善和康复。
如有任何疑问或进一步需求，请及时与医生联系。
以上内容为消化不良病例的规范书写，希望对您有所帮助。
消化内科病历范文文件.doc
住院病历姓名：xxx 性别：女年龄：54 岁籍贯：湖南益阳民族：汉职业：个体生意户婚姻：已婚工作单位：无现住址：贵州贵阳市入院日期：2016.9.12询问病史日期：2016.9.12 病历记录时间：2016.9.12病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复胸骨后烧灼感 1 年，加重伴反酸 3 天现病史：患者 1 年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30 分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
3 天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。
既往史：患者于10 个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。
否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为AB 型。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。
循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。
消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。
造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。
神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。
骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。
内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。
个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史30 余年，每天50g 左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张，无冶游史。
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
病史
瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急 诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色， 共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少， 急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛 克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确 诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。 既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液
肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的 同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔 二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础 上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有 足够的术前准备和完善的抢救措施,备好 止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。 如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋 白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待 血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。 因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食 道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
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消化内科病历范文精编 High quality manuscripts are welcome to download住院病历姓名：xxx 性别：女年龄：54岁籍贯：湖南益阳民族：汉职业：个体生意户婚姻：已婚工作单位：无现住址：贵州贵阳市入院日期：询问病史日期：病历记录时间：病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复胸骨后烧灼感1年，加重伴反酸3天现病史：患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。
既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。
否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为AB 型。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。
循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。
消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。
造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。
神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。
骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。
内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。
个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史30余年，每天50g左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张，无冶游史。
婚姻史：爱人体健月经、生育史：132752005年无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适。
育有一男一女。
1、男，足月生产，新法接生，30岁，体健。
2、 女，足月生产，新法接生，32岁，体健。
家族史：家族中无类似疾病及遗传性，传染性疾病患者父：68岁时死于“脑溢血”。
母：90岁，体健。
姐：60岁，体健。
妹：52岁，体健弟：46岁，体健体格检查体温：℃ 脉搏：67次/分 呼吸：15次/分 血压:120/81mmHg一般情况：发育正常,营养中等,正力型，自动体位,无明显病容,步态平稳，神清合作。
皮肤：无黄染，弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。
淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。
头部及头部器官：头颅：对称无畸形,颅骨无下陷和压痛.头发：黑色，有光泽，无脱发。
面部：对称，表情自如，无浮肿及毛细血管扩张。
眼：眉毛：无脱落。
眼睑：无浮肿,下垂,闭合障碍,无内翻,无倒睫。
结合膜：无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物。
巩膜：无黄染.角膜；透明，无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。
瞳孔：直径3mm，圆形对称，对光及调节辐反射存在。
视力：正常。
眼球无突出或凹下，无斜视、震颤。
活动自如。
耳：耳廓：无畸形，无痛风石。
外耳道：无溢脓、出血、红肿、异物阻塞。
听力：正常。
乳突：无红肿、瘘管、疤痕、压痛。
鼻：外形无畸形，无酒渣鼻、鼻翼扇动。
鼻腔：无阻塞，无分泌物、出血,鼻中隔无偏曲、穿孔副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口腔：呼气气味:无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。
唇：颜色红润，无溃疡、疱疹、口角糜烂。
口腔粘膜：无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。
腮腺管口：无红、肿、流脓。
牙龈：无红、肿、溢脓、出血、铅线。
牙齿：无龋齿、缺齿、义齿、残根。
舌：舌红、苔薄白,舌体无肥大或萎缩,无血肿、肿瘤,伸舌无偏斜。
咽:无红肿、分泌物、假膜、溃疡。
扁桃体；无充血、肿大、分泌物、假膜。
喉：无声嘶。
颈部：颈外行及运动：无斜颈,活动自如.颈部血管：颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动。
颈抗力：颈无抗力。
气管：居中。
甲状腺：未扪及肿大。
胸壁：无压痛、表浅静脉怒张、皮下气肿。
胸廓：正常胸，左右对称，无畸形，无肋间隙增宽、变窄。
乳房：左右大小、形态对称，发育良好。
乳头无凹陷。
皮肤无红、肿。
两侧乳房均未扪及包块。
肺：视诊：呼吸18次∕分，节律规则，以胸式呼吸为主。
双肺呼吸运动对称。
触诊：两侧胸廓扩张度对称。
两侧语音震颤对称，无增强或减弱。
无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺叩诊呈清音。
左右肺下界分别位于锁骨中线第六肋间，腋中线第八肋间，肩甲下角线第十肋间，左右肺下界移动度均为7cm。
听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及病理性呼吸音，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音，两侧语音共振对称，无增强或减弱。
心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm，范围2cm，心前区未见其他部位搏动。
触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁中线内1.0cm，范围2cm。
无抬举性心尖搏动。
心前区无震颤。
无心包摩擦感。
叩诊：心浊音界不大。
如下图示：肋间左（厘右9Ⅴ7．8前正中线与左锁骨中线的距离为8.5 cm听诊：心率67次/分，律齐，心音有力，A 2<P2,无心音分裂及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。
脉搏和血管：脉搏67次/分，律齐有力，左右对称, 无奇脉，周围血管征阴性。
腹部：视诊：腹平坦，腹式呼吸不明显。
无腹壁静脉曲张，无手术疤痕，无皮纹。
脐居中，无脐疝。
未见胃肠型，蠕动波。
触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛。
未扪及包块,无波动感。
肝：未扪及。
胆囊：未扪及。
Murphy`s征阴性。
脾：未扪及。
肾：未扪及，各肾、输尿管点无压痛。
叩诊：腹部叩诊呈鼓音。
移动性浊音阴性。
肝肾区无叩痛。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间。
听诊：肠鸣音4次/分。
无振水音。
未闻及血管杂音。
肛门、外生殖器检查：未查。
四肢脊柱：无畸形，活动自如。
脊柱无压痛及叩击痛，无杵状指，无水肿，无双下肢静脉曲张。
神经检查：双膝反射灵敏，克氏征、布氏征、双侧巴氏征均阴性。
实验室及器械检查血常规：Hb:137g/L WBC:L N:% L:% PLT:112G/L尿常规：尿色：淡黄 SG： PRO：- BIL：2+ WBC：78个/ul血脂全套：TG: nmol/L T-CHO:L LDL-C:L胃镜：胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎摘要xxx，女，54岁，退休，因“反复胸骨后烧灼感1年，加重3天”于2016年9月12日入院。
患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。
患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好，血型为AB型，其父68岁时死于“脑溢血”，其余无特殊。
体格检查：体温：℃脉搏：67次/分呼吸：15次/分血压:120/81mmHg。
发育正常,营养中等,自动体位,无明显病容,神清合作。
皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未扪及。
头颅五官无畸形，结合膜无苍白，巩膜无黄染。
唇红，咽无充血，扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度不受限。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心率67次/分，律齐，心音有力，A 2<P2 ,各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
腹软，上腹压痛，无反跳痛。
未扪及包块。
肝、胆、脾、肾未扪及。
腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
肠鸣音4次/分。
肛门外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，双膝反射灵敏，巴彬斯基征阴性。
实验室及器械检查：血常规：Hb:137g/L WBC:L N:% L:%PLT:112G/；尿常规：尿色：淡黄 SG： PRO：- BIL：2+ WBC：78个/ul；血脂全套：TG: nmol/L T-CHO:L LDL-C:L；胃镜：胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎初步诊断：1、胃体息肉2、胃食管反流病3、慢性非萎缩性胃炎/xxx。