心肌梗塞中医病历
心肌梗死的病因分析及中医辨证论治
心肌梗死的病因分析及中医辨证论治
心肌梗死是指由于绝对性冠状动脉功能不全，伴有冠状动脉供血区的持续性缺血而导致的较大范围的心肌坏死。绝大多数（95%）的心肌梗死局限于左心室一定范围，并大多累及心壁各层（透壁性梗死），少数病例仅累及心肌的心内膜下层（心内膜下梗死）。
本病中医学称“真心痛”。其证心痛恰在心窝之中，伴手足冰冷，面目青红。
一、心气不足证
【临床表现】心悸，气短，动则气喘，胸闷隐痛，舌质暗红苔薄白，脉结代。
1、芪竹汤
西洋参、桂枝、五味子、杜仲、黄芪、玉竹、甘松、炙甘草、蛤蚧（研末冲服）1对。
2、天王补心丹
酸枣仁、柏子仁(炒）、当归身（酒洗）、天冬（去心）、麦冬（去心）、生地黄（酒洗）、人参（去芦）、丹参（微炒）、玄参(微炒）、白茯苓（去皮）、五味子（烘）、远志（去心）、炒桔梗。
3、生脉散加减。
人参、麦冬、五味子、黄芪、黄精。
二、心血瘀阻证
【临床表现】胸闷、心悸、心前区隐痛，气短乏力，四肢酸软，唇甲青紫，舌质暗红，脉细涩。
1、冠心二号方
川芎、丹参、赤芍、红花、降香。
2、血府逐瘀汤
桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、柴胡、枳壳、当归、生地黄、牛膝、龙骨、牡蛎、甘草。
痰浊者，加法半夏、薤白、瓜蒌。
3、桂红桃赤汤
桂枝、赤芍、桃仁、川芎、益母草、丹参、红花、黄芪。
4、益气活血汤
党参、麦冬、五味子、瓜蒌皮、桂枝、丹参、川芎、赤芍、莪术、红花。
5、健心汤
太子参、当归、生地黄、赤芍、白芍、桃仁、红花、茯苓、陈皮、木香、瓜萎皮、决明子、炙甘草。
三、痰浊闭阻证
【临床表现】胸中痞闷兼心痛时作，体胖多痰、肢体困重、眩晕心悸，舌胖，苔厚浊腻，脉弦滑。
心肌梗死病病历书写基本要素
心肌梗死病病历书写基本要素
一、患者基本信息
患者姓名：
年龄：
性别：
职业：
联系方式：
二、主诉
患者主诉心肌梗死相关症状，如胸痛、呼吸困难等。
三、既往病史
1. 既往病史：列出患者现有疾病及曾经患有的重要疾病，如高血压、糖尿病等。
2. 心血管病史：详细描述患者以往心脏病史，包括心绞痛、心梗、
心律失常等。
3. 其他疾病史：如肾功能不全、肺疾病、过敏史等。
四、现病史
1. 发病时间：记录患者心肌梗死发病的精确时间。
2. 症状起始：描述患者开始出现的症状，如胸痛、胸闷等。
3. 症状经过：详细描述症状的发展过程，包括疼痛特点、放射范围
及伴随症状。
4. 体征：列出患者体征，如心率、血压等生理指标。
5. 用药史：记录患者在发病期间使用的药物及剂量。
五、检查及辅助检查结果
1. 心电图：描述患者心电图的结果，包括ST段抬高、Q波出现等。
2. 血液检查：列出患者有关心肌梗死的血液指标，如心肌坏死标志物、血脂水平等。
3. 影像学检查：如心脏超声、冠状动脉造影等的结果。
六、诊断
根据患者的症状、体征及检查结果，给出明确的诊断，包括：
1. 急性心肌梗死；
2. 稳定型心绞痛；
3. 不稳定型心绞痛等。
七、治疗及进展记录
1. 急诊处理：描述患者急性心肌梗死时采取的紧急药物治疗和措施。
2. 住院治疗：记录患者住院期间的治疗方案、药物使用情况和手术
操作等。
八、病程及与预后
1. 病程：详细记录患者住院期间的病情变化，包括心电图、血脂水平、心肌酶谱等的变化。
2. 预后评估：对患者术后预后进行评估，包括术后并发症的发生及
预防措施。
九、出院与随访
急性心梗病历书写范文
急性心梗病历书写范文
内容:
病历号:
姓名:张三,男,65岁
主诉:胸痛2小时
现病史:患者2小时前突然出现胸骨后区隐约胀痛,并逐渐加重,疼痛呈压榨样,伴出汗,未伴恶心呕吐。否认跌倒、外伤史。
既往史:有10年高血压病史,间断口服降压药,不规律。
吸烟史:40年,每天1包。
家族史:否认类似病史。
体格检查:: 36.5°,: 92次/分,: 20次/分,: 160/100。神志清,面色苍白,双肺呼吸音粗,未闻及病理性呼吸音。心率92次/分,律齐。心音清,未闻及病理性杂音。四肢皮温偏低。双下肢无水肿。
辅助检查:
血常规: 12.5*10^9/, 115/, 245*10^9/。
心电图:典型的急性下壁广泛性心肌梗死表现。
胸片:心影增大,肺野清晰。
诊断:急性下壁广泛性心肌梗死。
治疗:
1. 吸氧,俯卧位。
2. 口服阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗凝。
3. 静脉输注硝酸甘油缓释剂降低心肌耗氧。
4. 监测生命体征。
5. 准备进行急诊治疗。
以上内容概括了急性心梗的病历要点,包括病历号、姓名、主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗,可作为急性心梗病历书写的范文参考。在实际书写过程中,要根据具体病情进行适当修改和补充。
急性心肌梗死病例模板word版本
急性心肌梗死病例模
板
姓名：性别：男年龄：60岁
主诉：持续胸痛4小时。
现病史：患者4小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。
体格检查：体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率85次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m
V,T波倒置。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
泵功能I级
诊断依据：1.患者老年男性。主因持续胸痛4小时入院。
2.体格检查：脉搏：85次/分，血压：120 /
80mmHg，余查体未见阳性体征。
中医心血管科住院病历范文
中医心血管科住院病历范文
基本信息
- 病人姓名：XXX
- 病人性别：女
- 年龄：60岁
- 入院日期：20XX年XX月XX日
- 入院诊断：冠心病、高血压、糖尿病
病史
病人于10年前出现心悸、气短、胸闷等症状，经心电图检查确诊冠心病。此后一直在当地医院接受西药治疗，病情反复。3年前被诊断为高血压和糖尿病，口服药物治疗，目前病情不稳定。
诊治经过
入院后，经辨证论治，认为病人属气阴两虚、瘀血内阻证型。方药包括人参、黄芪、白术、丹参等中药，减轻了悸动、气短、胸
闷等症状。患者情绪稳定，食欲较好，精神状态良好。随访期间释疑答惑，配合治疗，治愈出院。出院后继续服用中药治疗，体查、化验均无异常。
处方
方剂
- 人参10g
- 黄芪20g
- 白术10g
- 茯苓15g
- 桂枝6g
- 丹参15g
- 大枣6枚
水煎服，每日2次。
治疗方法
- 中药口服治疗
- 饮食调理
- 定期随访观察
注意事项
- 定期监测血糖、血压等指标，及时调整治疗方案。- 合理饮食，控制摄入脂肪和盐分。
- 保持心态平稳，避免过度焦虑，注意休息。
中医心血管门诊病历范文
中医心血管门诊病历范文
【标题】：中医心血管门诊病历范文
【文章正文】：
门诊日期：20xx年xx月xx日
患者基本信息：
患者姓名：李某
性别：女
年龄：xx岁
职业：教师
联系电话：xxxxxxxxxxx
主诉：
患者主诉自发性胸闷、心悸、气短已有2个月，并伴有乏力、头晕等症状，症状轻重不一。平时工作压力较大，睡眠不足，饮食无规律。
现病史：
患者自觉症状起源于2个月前，起初仅偶尔出现胸闷、心悸等不适感觉，以后逐渐加重，并出现气短、乏力、头晕等症状。患者未曾就医，未使用任何药物治疗。
既往史：
患者无高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。无手术史。无过敏史。
个人史：
患者平时工作压力较大，睡眠不足，饮食无规律。无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史：
患者家族中无心脑血管疾病史。
体格检查：
一般情况：患者神清，精神可，未见明显营养不良。
心肺听诊：心率80次/分，心律齐，未闻及明显杂音。肺部呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
血压测量：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
四肢：无肿胀，无压痛。
辅助检查：
心电图：窦性心律，正常QRS波群，心电轴左偏。无明显ST段改变。
血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标均在正常范围内。
肝肾功能：血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、尿素氮、肌酐等指
标均在正常范围内。
心脏彩超：心脏大小正常，心功能无明显异常。
诊断：
中医诊断：
心血瘀阻证，脾胃气虚证
西医诊断：
心绞痛，未稳定型
治疗方案：
中医治疗方案：
1. 艾灸：选择心俞穴、脾俞穴、胃俞穴等进行艾灸，以疏通心脏经络，活血化淤。
2. 中药调理：采用活血化淤、调理脾胃的中药组合，如桃仁、红花、山楂等，以改善血液循环和消化系统功能。
医药卫生 - 心肌梗死病历模板
胆石
症等，均有上腹部疼痛，可能伴有休克。仔细询问病史、 作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可 协助鉴别。
5急性心包炎：心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和 咳嗽时加重，早期既有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔 出现渗液时均消失，全身症状一般不如急性心梗严重，心 电图除 aVR 外，其余导联均有 ST 段弓背向下的抬高， T 波倒置，无异常 Q 波出现。 诊疗计划：心电、血压、呼吸 监护，同时予解除疼痛，扩冠，抗血小板，抗凝，营养心
心肌梗死病历模板
篇一：急性心肌梗死病例模板
姓名：性别：男年龄： 60 岁
主诉：持续胸痛 4 小时。
现病史：患者 4 小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛
部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压梓样疼痛，
伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕
吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速
程度剧烈，不能缓
解，伴大汗淋漓，乏力，来院急诊。既往有
青霉素过敏。否认手术外伤史。否认
输血史。否认结核、肝炎、伤寒等传染病。否认高血压、
高血脂症、糖尿病病史。
有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。预防接种患者不能
回忆。出身原籍，久居上
海。否认疫水疫地接触史，有吸烟史数十年， 200 支一
年，否认饮酒史。家人均
倪海厦治疗心肌梗医案
倪海厦治疗心肌梗医案
摘要：
1.倪海厦治疗心肌梗医案概述
2.病例详情
3.诊断结果
4.治疗方案及药物组成
5.病例反馈
6.结论
正文：
一、倪海厦治疗心肌梗医案概述
本文主要介绍倪海厦医师治疗心肌梗塞的医案，通过病例的分析，诊断和治疗，展示了中医药在心脏病治疗方面的优势和特点。
二、病例详情
患者为男性，年龄不详，因心肌梗塞就诊于倪海厦医师。患者在就诊前曾出现胸痛、心悸、气促等症状，经西医检查确诊为心肌梗塞。
三、诊断结果
倪海厦医师根据患者的症状和体征，结合中医诊断方法，确定患者为心血瘀阻型心肌梗塞。
四、治疗方案及药物组成
倪海厦医师采用针灸和中药治疗相结合的方法，以活血化瘀、通络止痛为主要治疗原则。针灸处方以心俞、厥阴俞、内关、足三里等穴位为主。中药处
方包括丹参、红花、川芎、牡丹皮、桃仁等活血化瘀的药物，以及炙甘草、大枣等调和药物。
五、病例反馈
患者在接受治疗后，胸痛、心悸、气促等症状明显改善，经复查心电图显示心肌梗塞面积明显缩小。经过一段时间的治疗，患者病情稳定，生活质量得到显著提高。
六、结论
倪海厦医师治疗心肌梗塞的医案表明，中医药在心脏病治疗方面具有明显优势，其疗效可靠且副作用较小。
急性心肌梗死病例模板
姓名：性别：男年龄：60岁主诉：持续胸痛4小时。
现病史：患者4小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。?
体格检查：体温：℃，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率85次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约V,T波倒置。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
泵功能I级
诊断依据：1.患者老年男性。主因持续胸痛4小时入院。
2.体格检查：脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，余查体未见阳性体征。
3.辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约V,T波倒置。
倪海厦治疗心肌梗医案
倪海厦治疗心肌梗医案
倪海厦治疗心肌梗医案：
医案主诉：患者某某，男性，年龄xx岁，主诉胸闷、胸痛、气短等症状已有一周，伴有出汗、恶心、呕吐等不适感。
辨证分析：
根据患者的主诉和辅助检查结果，初步诊断为心肌梗塞。心肌梗塞是由于冠状动脉血管阻塞导致的心肌缺血坏死，主要症状为胸痛、胸闷、气短等。
治疗方案：
1. 中药方剂：采用倪海厦出名的“舌尖上的中医”方剂，包括丹参、黄连、山楂、桑叶等药物，具有活血化瘀、消肿止痛的作用。
2. acupuncture(针灸)治疗：倪海厦擅长应用针灸治疗心血管疾病，选择穴位包括曲池、太渊、尺泽等，具有舒经活血、疏通经络的作用。
3. 中药调理：根据患者的体质特点，针对心肌梗塞病情，调理饮食、生活习惯等，提醒患者避免高脂、高盐饮食，适量进行有氧运动，保持良好的心理状态等。
疗效评估：
患者经过倪海厦的治疗，胸痛、胸闷、气短等症状明显缓解，血流畅通，心肌功能得到改善，临床症状得到控制。
总结：
倪海厦治疗心肌梗医案采用中药方剂、针灸和中药调理相结合的综合治疗方法，能够有效改善心肌梗塞的症状，促进心肌修复，提升患者的生活质量。但具体的治疗方案还需要根据患者的具体情况进行个体化的调整。
急性心肌梗死病例模板
姓名：性别：男年龄：60岁
主诉：持续胸痛4小时。
现病史：患者4小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。
体格检查：体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率85次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
泵功能I级
诊断依据：1.患者老年男性。主因持续胸痛4小时入院。
2.体格检查：脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，余查体未见阳性体征。
急性心肌梗死病例模板
姓名：性别：男年龄：60岁
主诉：持续胸痛4小时。
现病史：患者4小时前无明显诱因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。
体格检查：体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查体合作。神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率85次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高约0.2-0.4m V,T波倒置。
初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁心肌梗死
泵功能I级
诊断依据：1.患者老年男性。主因持续胸痛4小时入院。
2.体格检查：脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，余查体未见阳性体征。
心脏梗塞大病历
心脏梗塞大病历
病历信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 就诊日期：2021年5月10日
主诉
患者主诉胸闷、疼痛，伴有呼吸困难。
现病史
患者于1周前开始出现心悸、胸闷等不适症状，当时没有引起重视。然而，2天前患者突然出现剧烈的胸痛、呼吸困难，伴有冷汗、恶心等症状，立即就诊于本院急诊科。
既往史
- 高血压病5年，不规律服药；
- 冠心病2年，曾接受冠状动脉造影，显示有冠脉狭窄；
- 吸烟史25年，每天大约吸烟20支；
- 饮酒史15年，每周饮酒3次。
体格检查
- 血压：140/90 mmHg
- 心率：100次/分，心律不齐
- 呼吸：30次/分
- 体温：36.8℃
辅助检查
- 心电图：ST段抬高
- 血常规：白细胞增高
- 心肌酶谱：肌钙蛋白I升高
诊断意见
根据患者的主诉、既往史以及辅助检查结果，结合临床表现，本次诊断为心脏梗塞。
治疗方案
1. 确保患者休息，减轻心脏负荷。
2. 给予抗凝治疗，如阿司匹林等，以预防血栓形成。
3. 给予镇痛治疗，如吗啡等，以缓解患者的疼痛。
4. 评估患者的冠脉情况，考虑是否进行介入治疗或冠状动脉搭桥手术。
随访计划
1. 定期复查心电图、心肌酶谱等辅助检查，以了解患者的心脏功能。
2. 指导患者合理控制高血压，戒烟戒酒，改善生活惯。
3. 建议患者参加心脏康复计划，进行适当的运动和心理支持。
注意事项
1. 患者需遵循医嘱，按时服药，定期复诊。
2. 如出现心脏症状加重、出现恶心、呕吐、大汗淋漓等紧急情况，应立即就诊。
以上为张三的心脏梗塞大病历，仅供参考。
心梗塞病历范文
心肌梗塞病历书写范文
主诉：突发胸痛、气短4小时现病史：4小时前无明显诱因突然出现胸痛，以心前区为主，呈压榨样疼痛，伴烦躁不安，全身大汗，有濒死感，疼痛向肩背部及咽喉部放射，持续不缓解，
伴恶心、呕吐少量为内容物，伴发热，体温为37.8℃，伴心悸、胸闷、气短，呈端坐呼吸，不
能平卧位。
无咯血、咳粉红色泡沫痰，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，自服“速效救心丸”后症状无
缓解，急来本院，门诊行心电图检查示：“急性下壁心肌梗塞”，以“急性下壁心肌梗塞”收住我科。自发病以来，精神紧张，未进饮食，大小便如常。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；无药物及食物过敏史；无重大外伤史及手术史；否认有害物质接触史及特殊理化毒物接触史；无吸毒史；无输血史，预防接种史不详。
3~ 5 个人史：出生于本地，无长期外地居住史，否认烟酒等不良嗜好，月经史14 28~30
2013-01-24，适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族特殊疾病遗传史。
体格检查体温：36.5℃脉搏：85次/分呼吸：18次/分血压：120 / 80mmHg 发育正常，营
养中等，自主体位，体检合作。神志清楚，精神正常，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点；未见
肝掌及蜘蛛痣。
浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小及外形正常；头部无运动异常，眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无发绀，伸舌不偏，牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。
“心肌梗死”的中医分证治疗
“心肌梗死”的中医分证治疗
1．寒凝心脉证
证候：突发心痛，痛如刀绞，遇寒而作，形寒肢冷，心胸憋闷，有窒息感、濒死感、恐惧感，唇甲紫暗，出冷汗，手足不温。舌紫暗，苔薄白，脉沉紧。
治法：散寒通脉，宣痹止痛。
例方：当归四逆汤加味。
当归四逆汤温经散寒，养血通脉。主治阳气不足而又血虚，外受寒邪之证。
常用药：桂枝、细辛、当归、通草、甘草、大枣、制附子、赤芍、三七、丹参。加减：若胸痛剧烈，心痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉或沉微者，为阴寒极盛之重症，当用芳香温通之法，予乌头赤石脂丸合苏合香丸；心痛兼有瘀血征象者，酌加川芎、降香、乳香活血止痛；喘咳气促甚者，宜用苏子、地龙降气平喘；肢冷自汗甚者，酌用黄芪、龙骨益气固汗。
2．气虚血瘀证
证候：胸痛遇劳即发，因过度劳累近期胸痛频繁、程度加重而致突然发作，心前区疼痛剧烈，痛引肩背，持续不解。伴胸闷气短，心悸怔忡，倦怠乏力，神疲自汗。舌淡暗有瘀点，苔薄白，脉细涩或结代。
治法：益气活血，祛瘀止痛。
例方：抗心梗合剂。
此方由黄芪、丹参各30g，党参、黄精、郁金、赤芍各15g组成。具有益气养阴、活血通络的功效。主治心脉瘀阻，胸闷气短，心前区作痛，舌质紫暗，脉细涩。
常用药：黄芪、丹参、党参、黄精、赤芍、郁金。
加减：若因情志诱发或于睡眠时疼痛发作，则以肝郁气滞为主，可加行气疏肝之品，如柴胡、枳壳、香附等，以行气活血；若气短、胸闷、胃脘部不适、纳食少、苔白腻者，加陈皮、法半夏、竹茹、茯苓、藿香、佩兰等，加强健脾益气活血之力；如疼痛甚者，可加失笑散、罂粟壳、三七粉，以加强活血止痛之功。
心肌梗死病历
病历首页
姓名：葛胸痛性别：男年龄：56 科别：心内科床号： 5 住院号： 5
入院记录
姓名：葛胸痛职业：农民
性别：男住址：吉林省吉林市
年龄： 56 病情供述者：本人
婚姻：已婚可靠程度：可靠
民族：汉入院日期：2019/11/20
籍贯：吉林省吉林市记录日期：2019/11/20
主诉：发作性胸痛，持续胸痛2天，加重2小时
现病史：患者2天前因突然出现胸痛，疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小，呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”10颗后症状无缓解，于下级医院诊断为“急性心肌梗死”，行硝酸甘油、肝素注射(计量不详)，患者于用药后5-6小时好转，今日胸痛发作，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。
既往史：患糖尿病7年余，按医嘱服用二甲双胍片，一天两次一次一片，血糖控制不详、否认高血压、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
个人史：出生于本地，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：配偶健康，家人体健。
体格检查：体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：85次/分，血压：120 / 80mmHg，发育营养正常，自主体位，查体合作。神志清楚，皮肤粘膜正常，浅表淋巴结未触及肿大，五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界不大，心率85次/分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
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医院
住院病案
内1科: 床住院号：
姓名：性别：男病案号：
年龄：58岁婚况：已婚
职业：教师出生地：XX
民族：汉国籍：中国
家庭住址或单位：邮编：402260
入院时间：/8/12 病史采集时间：2/8/12
病史陈述者：患者可靠程度：可靠发病季节：
问诊：
主述：胸闷、胸骨后疼痛3小时。
现病史：患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50－80g/次。无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。
既往史：既往体健，否认结核、肝炎等传染病史，无中毒、输血史，无手术、外伤史，无职业病史，发现脂肪肝4＋年，未做任何治疗，余各系统回顾无重要发现。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其它情况：出生于XX，生活环境一般，未到过疫区生活及久居。无特殊饮食嗜好。平素性情急躁。不吸烟、饮酒，已婚，爱人、女儿体健。家庭关系和睦。否认家族遗传病及相关病史。
体格检查
T36.3o c P80次/分R18次/分BP 120/80mmHg
发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。外耳道无溢脓，听力正常，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽无充血，咽后壁见散在淋巴滤泡，扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸
动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖搏动在左锁骨中线第五肋内侧约0.5cm处，未触及猫喘，心界无扩大，心率80次/分，律齐，A2＞P2，无亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹丰满，全腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音3—5次/分，肝肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，外生殖器及肛门检查未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：随机血糖：8.0mmol/L；凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a－羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L；肌钙蛋白：阴性；血分析：WBC:13.9×109/L,RBC：4.53×1012/L, Hb：145g/L ,HCT:0.404L/L；PLT ：151×109/L,L：15.5％，M：2.9％，G：81.6％；电解质：K＋
Cp17.1mmol/L，余正常；心电图：1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、3.36mmol/L，Pi0.56mmol/L，Co
2－
T波改变。
入院诊断：
中医诊断：胸痹
心血瘀阻
西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁、侧壁心肌梗死
2、低钾血症
首次病程记录
年8月12日6Pm
患者，男，58岁，因“胸闷、胸骨后疼痛3小时。”于年8月12日2：30Pm以“心悸待查”收入院。病史特点如下：
1、中年男性，病程短，起病急，病势重。
2、患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物3次，量约50－80g/次。无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。
3、体格检查：T36.3o c，P80次/分，R18次/分，BP 120/80mmHg。发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。咽后壁见散在淋巴滤泡。双侧
瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。心肺腹未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅助检查：随机血糖：8.0mmol/L；凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a－羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L；肌钙蛋白：阴性；血分析：WBC:13.9×109/L,RBC：4.53×1012/L, Hb：145g/L ,HCT:0.404L/L；PLT ：151×109/L,L：15.5％，M：2.9％，G：81.6％；电解质：K＋
Cp17.1mmol/L，余正常；心电图：1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、3.36mmol/L，Pi0.56mmol/L，Co
2－
T波改变。
中医诊断：胸痹
心血瘀阻
依据：症状为持续性胸闷、胸骨后压榨性疼痛为主症，故属中医胸痹范畴。
辩证分析：气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故见胸部胸闷、胸骨后压榨样疼痛。舌质紫暗，脉沉涩皆。心血瘀阻心脉之表现。
该病当与胃痛、胸痛、胁痛相鉴别：胃痛部位在上腹部，有压痛，以胀痛为主，持续时间较长，常合并纳呆、恶心、呕吐、泛酸等消化道症状；胸痛在呼吸，运动，转侧时加剧。常合并咳嗽、喘息、痰鸣等呼吸道症状；胁痛部位在胁部为主，故不难相鉴。
西医诊断考虑：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性前壁、侧壁心肌梗死）依据：①、中年男性患者。起病急，病程短。②、于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，故来我院。入院时临床表现有胸闷、胸骨后压榨样疼痛、恶心、肩背部胀痛、乏力。③、查T36.3o c，P80次/分，R18次/分，BP 120/80mmHg。心脏未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。④、凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L，天门冬氨基酸转移酶46U/L，肌酸激霉365U/L，乳酸脱氢酶233U/L，a－羟丁酸脱氢酶194U/L，肌酸激霉MB型同工酶46U/L；血分析：WBC:13.9×109/L,RBC：4.53×1012/L,Hb：145g/L ,HCT:0.404L/L；PLT ：151×109/L,L：15.5％，M：2.9％，G：81.6％；心电图：1、急性前壁、侧壁心肌梗死
2、T波改变。
该病要与心绞痛鉴别：心绞痛症状相对较轻，常于活动时发生，心电图及心肌酶谱检查为二者很重要之鉴别依据。与急性心包炎相鉴别：心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛，但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包磨擦音，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。二者鉴别不难。