肛肠外科混合痔病历
2014.11临床药学病历分析
临床药学室
11月份住院病历分析总结
临床药学室共抽查2014年11月份出院病历540份，在抽查的病历中普遍存在的问题有：围手术期抗生素使用不合理，药物使用不对症，无指征用药，药物滥用，病历书写不规范等。
围手术期抗生素使用不合理
耳鼻喉科某患者，病历号为20057627，医师为张新响，所行手术为鼻内窥镜鼻窦手术、鼻中隔矫正术、低温消融术，使用药物为克林霉素1.2g + NS 100ml ivgtt qd。分析：根据克林霉素药动学参数，每天用药次数为2-4次。
眼科某患者，病历号为20057347，医师为杭丹丹，临床诊断为双眼白内障，所行手术为右眼白内障超声乳化+人工晶体植入术，使用药物为克林霉素1.2g + NS 100ml ivgtt qd。分析：同上。
外科某患者，病历号为20058340，医师为张玉龙，西医诊断为皮脂腺囊肿，血象正常，所行手术为肿物切除术，使用药物为克林霉素0.6g + NS 100ml ivgtt bid 2014.11.19 - 11.21。分析：预防用药时间过长。
外科某患者，病历号为20058185，医师为朱顺利，西医诊断为左输卵管下段结石，所行手术为左侧输卵管结石气压弹道碎石术，使用药物为左氧氟沙星0.2g ivgtt bid 2014.11.13 - 11.17。分析：预防用药时间过长且左氧氟沙星用药次数应为每天一次。
耳鼻喉科某患者，病历号为20058454，医师为张新响，所行手术为鼻中隔矫正术、鼻甲部分切除术及鼻内镜下低温消融术，使用药物为头孢曲松2g + NS 200ml ivgtt qd。分析：预防用药时间过长。
【精品】病历书写版本
肝胆外科病历示例
入院记录
姓名:陈某某职业：
性别：出生地：
年龄：35岁入院时间：
婚姻：已婚记录时间:
民族:汉病史陈述者：
病史
主诉：进行性皮肤、黏膜黄染2月。
现病史：病人于2002年12月无明显诱因出现皮肤、黏膜黄染，伴发热及畏寒，体温
38。OC,皮肤瘙痒。在社区医院以“黄疸性肝炎”给予输液治疗后，病情好转（具体不
详）。此后,病人间断出现发热，体温波动在37。5’C一38。OC之间，无艮寒，
但皮肤、黏
膜黄染逐渐加深，尿呈浓茶色，大便呈陶土样。今年2月18日无明显诱因出现右卜腹胀
痛，恶心，无呕吐及泛酸，无发热、寒战。在社区医院检查,腹部B超示“肝内、外胆
管扩张,胆囊结石"，并给予输液治疗，体温降至正常。因黄疸进行性加重,为求进一步
诊治到我院门诊,以“梗阻性黄疸”收住我科。发病来，精神尚可，食欲缺乏，饭量由
每餐150g减至509，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻约5kg,睡眠差,尿呈浓茶色，陶
土样大便.
既往史：否认“肝炎、结核”等传染病史。否认其他疾病史，无外伤手术史，否认
药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，1953年亲京至今,否认疫水接触史.否认冶游史，无烟酒等嗜
好。无毒物、放射性物质接触史.已婚，丈夫健在.
月经生育史：1323-～09，无痛经史。未生育。
家族史：父母双亡（死因不详）。有兄、妹各一人，均健康。否认家族遗传病史.
体格检查
T36.6aCP80次／minR18次/minBp120/70mmHg。
发育正常，体瘦，营养欠佳,慢性痛苦病容，神志清楚，语言流利，问答切题，自动
体位，查体合作.皮肤重度黄染,弹性差，全身未见出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结未扪
混合痔病历模板
住院病历（一）
住院病历（—二）
首次病程记录
体检:
般情况：T 36.6 C P 69
次/分 R 18 发育正常
营养中等 皮肤无黄染 淋巴结无肿大 次 / 分 BP 120/70mmHg 头部：双眼瞳孔等大等圆 耳听力正常 鼻通气正常 咽无红肿
部：甲状腺未触及肿大
气管居中 颈静脉无怒张 部：心 心界正常
心率69次/分 心律齐 杂音各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音
肺 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音 腹 部：视
胃肠型未见 腹壁静脉曲张未见 触 肝未触及脾未 触及 肿物未触及
叩移动性浊音无听肠鸣音正常 脊柱四肢：无畸形，活动度正常
子宫脱垂无 其 他：无异常
肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口，长约 1CM 有
血液渗出。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内 未
及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。
辅助检查：乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性，血常规及凝血四项无
明显异常，血型A 型，随机血糖7.1mmol/L ,心电图无明显异常。
病史小结：1、患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛带血
二日余”而入院。2、现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物
脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。患者发病以来，食欲及睡 眠
可，精神欠佳，体重无明显减轻。3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十 二
点处可见一裂口，长约1CM 有血液渗出。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿 线
上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠 镜：
肛肠外科混合痔病历(仅供参考)
肛肠外科混合痔病历
姓名: 出生: 年月日
性别: 年龄: 岁
婚姻状况职业
出生
地省民
族：国籍：
工作单位及住
址
电
话邮
编
户口住
址
邮编
入院日期时间2007-1-16 11︰00
联系人电话
地址
病历书写日期时间2007-1-16 11︰30
病史叙述者:患者本人
大便有物脱出、出血10年，加重2天。
患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次
约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症
状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，
近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊
以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。
既往体健。否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。生于西安，无疫
区居住史，无不良嗜好。月经史：143～428～30 2007-1-6。否认有家族遗传病
史，传染病史及相关痔瘘病史。
查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：19 次/分，BP：118 / 66mmHg。患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。
混合痔中医的临床路径
痔病(混合痔)中医临床路径
（2017年版）
路径说明：本路径适合于西医诊断为混合痔的住院患者。
一、痔病(混合痔)中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
中医诊断：第一诊断为痔病(TCD编码：BWG000 )。
西医诊断：第一诊断为混合痔（ICD-10编码：I84.901 混合痔外切内扎术手术编号： 49.451）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（１）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）
（２）西医诊断标准：参考中华中医药学会肛肠病专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会制定的痔临床诊治指南（2006年）。
2.证候诊断: 参照国家中医药管理局印发的“痔病（混合痔）中医诊疗方案（2017年版）”。
痔病（混合痔）临床常见证侯：
风伤肠络证
湿热蕴结证
气滞血瘀证
脾虚气陷证
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局印发的“痔病（混合痔）中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为痔病（混合痔）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合痔病（混合痔）的患者。
2.有混合痔外切内扎术手术适应证,且同意接受手术。
3.患者伴肛门周围有急性脓肿、痢疾或严重腹泻、严重心肺疾病、严重肝、肾疾病或血液病者；因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔、临产期孕妇、不能配合手术的精神病患者均不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
2016年临床路径表单(混合痔或痔病)中西医结合版本
混合痔（痔病）临床路径表单适用对象：第一诊断西医诊断为混合痔（ICD-10：D34）；中医诊断为痔病(TCD编码：BWG000?) 行混合痔外剥内扎术（混合痔切扎术）（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）
患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
临床路径告知单（混合痔）
患者或亲属签字：经治医师签字：
年月日
XXXXXXXXXXXXXX医院
混合痔（痔病）临床路径
混合痔（痔病）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
西医诊断：第一诊断为混合痔（ICD-10：D34）
中医诊断：第一诊断为痔病(TCD编码：BWG000?)
行混合痔外剥内扎术（混合痔切扎术）（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）。
（二）诊断依据。
1.疾病诊断
（1）西医诊断标准：参照2006年中华中医药学会肛肠病专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会联合制定的“痔临床诊治指南”。
（2）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。
2.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痔（混合痔）诊疗方案”。
痔（混合痔）临床常见证候：
风伤肠络证；湿热下注证；气滞血瘀证；脾虚气陷证。
（三）选择治疗方案的依据。
1.诊断明确，第一诊断为混合痔（痔病）。
2.患者适合并接受混合痔外剥内扎术（混合痔切扎术），术中可以根据手术需要，切断部分肛门内括约肌。
（四）临床路径标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合混合痔(ICD-10编码:I84.102)和痔病(TCD编码:BWG000)的患者。
肛肠外科出科小结
肛肠外科出科小结
第一篇：肛肠外科出科小结
时光荏苒，两个月的时光稍纵即逝，回忆起白驹过隙的时间，不觉快乐与有意义的事情历历在目，能力的提升使人感受到欣慰。
来肛肠外科轮转两个月，期间熟悉较多的便是痔瘘手术，从临床表现到直肠指检，由直肠指检到肠镜检查，由肠镜检查到治疗原则，再由治疗原则到手术方案，最后到术后康复治疗，从整体上突出了思维严谨，由治疗效果上谈可谓科学。
在轮转管理病房的时间里，个人努力丰富相关知识，积极将理论结合实践，并积极熟悉手术方案，工作期间，个人管理病人约150余名，不论从手术技巧，还是理论知识，均不同程度上获得了新的提升及质的飞跃。
快乐的时光总是过得特别快，在此由衷的感激***主任、***主任、**老师、***老师及科内各位医师的大力帮助及谆谆教诲，此段时光将是我规培期间美好的回忆。
第二篇：肛肠科总结
· · 疾病定义：痔疮是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团，是一种慢性疾病。
诱发因素：常见的诱发因素有久站久坐久蹲，饮食刺激，腹内压增高，女性孕期，男性前列腺肥大，肛垫组织下移等。
临床表现：大便出血，疼痛，肉样组织，肛门坠涨，有分泌物，瘙痒。
疾病分型：常见的痔疮根据肛齿线来区分为三种，肛齿线以上的为内痔，肛齿线以下的为外痔，病灶部位在肛齿线上下出现的为混合痔。
严重后果：大便时反复多次的出血会使体内丢失大量的铁从而引起缺铁性贫血，当内痔和混合痔的痔核长期受到刺激，痔核体积增大变硬，后期会引起绞痛，坏死，甚至是感染。· ·
·
内痔
疾病定义：内痔位于肛齿线以上，以截石位于
肛肠外科混合痔病历
肛肠外科混合痔病历
性别出生1965年12月15日年龄42岁婚姻状况已婚
职业出生地省民族汉国籍中国
工作单位及住址
邮编
户口住址邮编入院日期时间 2007-1-16 11︰00
联系人地址病历书写日期时间2007-1-16 11︰30
病史叙述者患者本人
大便有物脱出、出血10年，加重2天。
患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。
既往体健。否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。生于，无疫区居住史，无不良嗜好。月经史：143～428～30 2007-1-6。否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。
查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：19 次/分，BP：118 / 66mmHg。患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。
肛瘘入院病历
凤庆县中医院
肛肠科入院记录
姓名：凌翔性别：男年龄：28岁民族：汉族职业：工人婚姻状况：
未婚
出生地：云南凤庆住址：凤山镇凤山社区茶厂三组3附2号床位号：04-02住院
号：00011814
病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：立冬后6
天
入院日期：2012-11-13 08:29病史采集日期：2012-11-13 09：00
主诉: 反复肛旁肿痛流脓1月。
现病史: 患者于1月前开始出现肛旁肿痛，继之流出黄緑色脓液，无便血，无发热、粘液脓血便。自行在家用马应龙痔疮膏外用，症状无明显减轻，生活极为不便，为进一步诊治来诊收住。自
发病以来精神可，二便通畅，体重无明显减轻。舌质红、苔黄、脉弦滑。
既往史: 5年前因外伤致左上肢前臂骨折，予手术治疗并输血，平素体健，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，预防接种史不详。无高血压、心脏病、糖尿病病史。
个人史：出生于本地，未到过疫区，无特殊不良嗜好。
婚姻史: 未婚未育。
月经史：无
家族史: 否认传染病及遗传病病史，无高血压及糖尿病等慢性病病史。
体格检查: T： 36.8 ℃，P：82 次/分，R：20 次/分，BP： 120/80 mmhg步入病房，表情痛苦，发育正常，营养中等，体型中等，神清语晰，查体合格，全身皮肤黏膜未见黄染及出
血点，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳
鼻道未见异常分泌物，舌伸出居中，咽不红，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无
肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心界不
混合痔病历模板
住院病历（一）
住院病历（—二）
体检:
般情况：T 36.6 °C P 69 次/ 分 R 18 次/分 BP 120/70mmHg
发育正常 营养中等 皮肤无黄染 淋巴结无肿大 头部：双眼瞳孔等大等圆 耳听力正常 鼻通气正常 咽无红肿
颈
部：甲状腺未触及肿大
气管居中 颈静脉无怒张 其 他：无异常
肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口, 血液渗出。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内 未及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。
辅助检查：乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性，血常规及凝血四项无 明显异常，血型A 型，随机血糖7.1mmol/L ,心电图无明显异常。
病史小结：1、患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛带血 二日余”而入院。2、现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物 脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。患者发病以来，食欲及睡 眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十 二点处可见一裂口，长约1CM 有血液渗出。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿 线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。电子肛肠 镜：肛乳头肥大、肛裂。
图 示:
诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大
部：心 心界正常
心率69次/分 心律齐 杂音各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音
腹 部：视
肺 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音 胃肠型未见 腹壁静脉曲张未见 触 肝未触及脾未 触及 肿物未触及 叩移动性浊音无听肠鸣音正常
混合痔病历模板
住院病历（一）
住院病历（二）
首次病程记录2012-10-07 13：50
患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”于2012年10月07日收入院。
入院诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大
病例特点：
1、患者女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛
裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗。
2、现病史主因现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛
带血，未经任何治疗，今来我院就诊。
。
3、查体：一般状态良好，神志清楚，步入病房。T：36.6℃，P：69次/分，
R：18次/分，BP：140/90mmHg，瞳孔等大等圆，耳鼻无分泌物流出，唇红润，咽无充血，气管居中，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及；
双肾无叩击痛，脊柱成生理性弯曲，四肢活动自如，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。
4、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。
5、电子肛肠镜检查结果示：印象诊断：环状混合痔伴脱出。
6、辅助检查：结果待回报。
初步诊断：环状混合痔 2型糖尿病
诊断依据：
1、患者女性，62岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环
状混合痔、2型糖尿病”收入院手术治疗。
2、现病史：患者余二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经治疗。今日来我院就诊，门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。
肛肠科出入院标准
患者入院及出院标准科室：肛肠外科
急症入院
1.《外科学》第七版人民卫生出版社；
2. 《临床诊疗指南外科学分册》 2011版人民军医出版社；
3.《黄家泗外科学》第六版人民卫生出版社；
pci手术记录范文
PCI手术前后的护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理向家属及患者介绍PCI必要性、安全性和注意事项，利用图片及幻
灯的形式讲清手术过程，指导患者密切配合医生进行手术，如有不适及时告知医生
以便及时给药，减轻疼痛及不适，有针对的做好患者心理调适，增强对手术治疗的
信心。
2.1.2 术前准备（1）患者进入导管室，立即给予持续心电、血压、血氧饱和度的
监测，发现心律失常和低氧血症及时处理。（2）迅速建立静脉通道：留置套管针，适当补充液体量。（3）吸氧：AMI初期即使无并发症，也应鼻导管吸氧。（4）
导尿：对于排尿困难者，给予留置导管。
2.2 术中操作按穿刺路径的不同暴露手术视野，常规消毒，铺无菌巾，穿刺局部用1%利多卡因麻醉后，应用穿刺针动脉穿刺，成功后放置动脉鞘，常规肝素2 500 U
注入，完成动脉造影后行PCI前追加肝素5 000~7 000 U，手术每延长1h补加肝
素2 000 U，根据病变的部位，选择不同的导引导管，导引导丝，球囊和支架。
2.3 术后拔鞘经桡动脉入路PCI，拔鞘前如果没有血管痉挛，可使用桡动脉压迫器
压住穿刺点，在穿刺点前后能摸到搏动，4~6h后可以松开桡动脉压迫器。经股动
脉入路PCI，术后4~6h 激活凝固时间（ACT）<150s时拔鞘：用1%利多卡因局麻，徒手压住穿刺点30min后，加压包扎12~24h。
请问一下哪位有肛肠科手术记录范文我在网上没有找到帮帮忙谢谢啦！
肛肠科病程记录的问题。
切口处敷料少量血性渗液。检创：创口内新鲜肉芽生长，无渗血，少量白色炎性渗
出物。
肛肠科 痔病(混合痔)中医临床路径
痔病(混合痔)中医临床路径
（2019年版）
路径说明：本路径适合于西医诊断为混合痔的住院患者。
一、痔病(混合痔)中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
中医诊断：第一诊断为痔病(TCD编码：BWG000 )。
西医诊断：第一诊断为混合痔（ICD-10编码：I84.901 混合痔外切内扎术手术编号： 49.451）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（１）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）
（２）西医诊断标准：参考中华中医药学会肛肠病专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会制定的痔临床诊治指南（2006年）。
2.证候诊断: 参照国家中医药管理局印发的“痔病（混合痔）中医诊疗方案（2017年版）”。
痔病（混合痔）临床常见证侯：
风伤肠络证
湿热下注证
气滞血瘀证
脾虚气陷证
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局印发的“痔病（混合痔）中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为痔病（混合痔）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合痔病（混合痔）的患者。
2.有混合痔外切内扎术手术适应证,且同意接受手术。
3.患者伴肛门周围有急性脓肿、痢疾或严重腹泻、严重心肺疾病、严重肝、肾疾病或血液病者；因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔、临产期孕妇、不能配合手术的精神病患者均不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
肛肠外科入院记录
姓名：唐XX 科别：肛肠外科床号：病案号：
入院记录
姓名：唐XX部职别：无
性别：女通讯地址：北京市XX区XX号
年龄：42岁入院日期：2005-3-20，9:30
婚否：已婚病历采取日期：2005-3-20，10:30
籍贯：山西运城病历记录日期：2005-3-20，10:30
民族：汉病历陈述者：病人本人可靠
主诉：肛门部肿物脱出20年，加重1年。
现病史：
1.病期
1985年发生肛门部肿物脱出、便痛；目前情况：肛门部肿物脱出伴便血。
2.出血量
多少；色：鲜红、暗；情况：点滴、喷射、经常、间歇、便前血、便后血、混血便
3.便痛
排便时痛；排便后痛；不排便也痛。
4.分泌物
黄色黏液；有、否；腥臭：有、否；血样黏液；有、否;
5.脱出及回复情况
脱物脱出；有、否；回纳：自行、手推、嵌顿、休息后。
6.大便情况
每天一次，每次需时约15分钟。
7.引病原因
便秘、大便干燥、腹泻、妊娠、久坐、久立、腹部包块等。
8.过去史及治疗情况
平素健康，否认传染病史及药物过敏史。否认手术、外伤史，预防接种按要求进行。本病无治疗史。
9.个人及婚育史
出生于本地，无烟酒等特殊不良嗜好；月经史：153/30 2004-03-20,已婚，育一产一，生育一子。
10.家族史
父母健在，无家族遗传病史。
体格检查：
一般情况：体温36.8℃，脉搏72/min ,呼吸16/min，血压120/80mmHg
心脏：心界不扩大，心率72/min,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺：双肺叩诊呈清音，未闻及干、湿啰音。
腹部：无压痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常存在，移动性浊音阴性。
混合痔痔的护理查房
3.协助病人晨起及睡前顺时针按摩腹部，20-30圈/次，促进肠蠕动，利 于排便。
4.遵医嘱穴位贴敷：取穴神阙穴。
5.遵医嘱耳穴贴压：神门、肛门、直肠、皮质下等穴。
三、有感染的危险 与手术创伤有关 1.术前认真做好皮肤及肠道准备。 2.观察伤口敷料的渗出情况，保持伤口敷料清洁干燥。 3.术后按时测量生命体征并记录，换药时观察伤口有无红肿疼
四、疼痛：与术后创伤有关 由于肛周末梢神经丰富，或因括约肌痉挛、排便时粪便对创面的刺 激、敷料堵塞过多等导致。判断疼痛的原因，给予相应处理，如 使用镇痛药、去除多余敷料等。
五、有跌倒的危险：与术后体质虚弱有关 1.指导患者改变体位时动作宜缓慢，避免剧烈活动。 2.保持病房及熏洗室地面清洁干燥，指导患者穿防滑鞋。 3.指导患者熏洗、排便时如有不适时，及时告知医护人员。 4.指导患者逐步恢复正常饮食，避免低血糖引起晕厥。
而非消除痔体。
痔的病因
解剖因素
直肠静脉丛及其分支属门静脉系统，无静脉瓣膜，又位 于门静脉的最低位，血液易于淤积而使静脉扩张；其静 脉丛壁薄、表浅、少周围组织的支持，易形成静脉扩张。
长期腹压增高病史
常便秘和腹泻、剧烈咳嗽、妊娠、排尿困难（前列 腺肥大）、腹水及盆腔内巨大肿瘤。
其他
①不好的大便习惯：上厕所久蹲、吸烟（能缓冲电脑的大便反射，易造成便秘）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肛肠外科混合痔病历
姓名性别出生1965年12月15日年龄42岁婚姻状况已婚
职业出生地省民族汉国籍中国
工作单位及住址电话邮编
户口住址邮编入院日期时间2007-1-16 11︰00
联系人地址电话病历书写日期时间2007-1-16 11︰30
病史叙述者患者本人
大便有物脱出、出血10年，加重2天。
患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。
既往体健。否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。生于西安，无疫区居住史，无不良嗜好。月经史：143～428～30 2007-1-6。否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。
查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：19 次/分，BP：118 / 66mmHg。患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查（截石位）：
视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗
指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。
辅助检查：血常规、血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。
初步诊断：
混合痔
2007-1-16 11:30
患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。入院查体：T 36.5 ℃，P 79次/分，R 18次/分，BP 140/ 63mmHg 。患者中年女性，发育正常，营养中
等，形体适中，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官形态大小无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率79次/分，律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗。指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。辅助检查：血常规、血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。初步诊断：混合痔。诊断依据：1、大便有物脱出、出血10年，加重2天。肛内7、9、11点各触及黏膜隆起。鉴别诊断：直肠脱垂：肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。诊疗计划：1、肛肠科常规护理，疾病健康教育。2、入院后积极清洁灌肠治疗，准备今日下午手术治疗。
xxxx
2007-1-16 13：10 xxx副主任医师查房
患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断：混合痔。田颖副主任医师查房后指出：患者诊断明确，术前要做好清洁灌肠治疗工作，初步定于今日下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。
xxxx
2007-1-16 14：20 术前小结
患者xxx，女，42岁入院诊断：混合痔
诊断依据：
1、主诉：大便有物脱出、出血10年，加重2天。
2、专科检查（截石位）视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗。指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。
术前诊断：混合痔
手术指征：
1、大便有物脱出、出血10年，加重2天，经保守治疗无效。
2、肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗。
拟行手术：混合痔内扎外剥术。
术前准备：
1、入院后辅助检查：血常规、血凝、心电图、胸透均正常。
2、术中、术后有关问期已向家属及病人讲清楚，并签过手术同意书。
3、手术区已备皮、清洁灌肠。
手术名称：混合痔内扎外剥术。
术中注意事项及术后处理：
1、术中严格遵守操作规范，切忌疏忽操作。
2、术中根据病情需要给予输血及输液。
3、充分结扎活动出血点，以防止术后出血。
麻醉选择：局麻
手术者： xxx 助手：xxx
手术日期：2007-1-16 15：00
医师签名： xxxx
2007-1-16 16:00 术后病程记录
患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断：
混合痔。入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。术中顺利，术后给予抗感染、止血治疗,监测血压、仔细观察伤口渗出,密切观察小便及有无疼痛,必要时给予止痛对症处理。
xxxx2007-1-17 xxx主任医师查房
患者今日术后第1天，神清，精神可，夜休可，大便未排，小便畅。昨日夜伤口疼痛可忍。查创面新鲜干燥无渗出，敷料包扎完整。给予常规换药，xxx主任医师查房示：1、诊断明确，治疗方案无误。2、今日继续半流食，补液治疗。3、术后严格消毒换药，防止感染发生。
xxx
2007-1-18
患者今日术后第2天，精神好，纳食可，小便通畅，大便已排，质软，通畅。查：心、肺、腹未见异常。创面新鲜，无异常分泌物，结扎线未脱，给予生理盐水冲洗及碘伏消毒后，肛用痔疮宁栓1粒及中药膏外敷。中药膏为：雄黄6g冰片6g乳香10g没药10g等用凡士林配成膏剂外用。
xxxx2007-1-19 xxx副主任医师查房
患者今日术后第3天，今病理检查结果符合临床诊断，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无出血。查创面新鲜，无异常分秘物，结扎线未脱，给予生理盐水冲洗及碘伏充分清洁消毒后，中药膏外敷。嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物，xx副主任医师查房认为：1、今开始进流食，减少输液量。2、注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生，防止湿疹发生。3、创面无感染，可停用抗生素治疗。
xxxxx
2007-1-22 xxxxx任医师查房
患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断：混合痔。入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。今为术后第6天，小便正常。大便伴有出血，查创面明显缩小，无异常分泌物。王中良主任医师查房认为：1、目前患者病情恢复良好，肉芽组织生长良好。2、嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物。3、今可拆除结扎线。
xxxx2007-1-25 xxxx主治医师查房
患者今日术后第9天，精神好，小便正常，大便质软，通畅，便后无出血。查创面同前比较明显缩小，给予生理盐水冲洗后，中药消肿膏外敷。嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物，王中泰主治医师查房认为：1、3点位伤口稍有水肿，换药要注重消肿治疗，近期可出院。2、注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生，防止湿疹发生。
xxxxx
2007-1-27 xxx主任医师查房
患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断：混合痔。入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。今为术后第11天。现患者一般情况良好，大小便正常，无便血。查创面已愈合。刘宝主任医师查房认为：1、现伤口愈合，明日可出院。2、出院后要保持创面干燥，预防湿疹的发生。3、注意饮食及休息。
xxxx 2007-1-28 9:00 出院小结
患者xxx，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天”为主诉入院。初步诊断：混合痔。入院后完善血常规等检查，无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。今为术后第12天，现伤口已愈合，大便无脱出物，无不适症状。出院诊断：混合痔。故经上级医师xxxxx主任医师同意患者今日结帐出院。嘱出院后注意饮食，保持大便