心源性脑梗塞诊疗

• 2. 二尖瓣Байду номын сангаас垂
• 据统计二尖瓣脱垂的患病率约占 4 ％。临床表现无特征性，但可发生严重并发症，如感染性心内膜炎 ( 可达正常人群的 8 倍 ) ，二尖瓣反流， 心律失常，猝死，非细菌性血栓性心内膜炎，脑和视网膜缺血等。尸验资料及超声心动图均发现脱垂的二尖瓣小叶上附有血栓形成，被认为 是导致脑和视网膜缺血性病变的因素。某些文献报道约 35 ％的年轻卒中患者中有二尖瓣脱垂，也有报道口服避孕药的妇女如存在二尖瓣脱 垂者更易发生脑卒中。
心源性脑栓塞的临床诊疗
陈超
一、概述
• 心源性脑栓塞约占所有缺血性脑卒中的 20% , 栓塞来源于各种病 因导致的心脏内附壁血栓和赘生物。常见的病因有房颤、心肌梗 死、扩张性心肌病、心脏瓣膜病 、先天性心脏病、心脏粘液瘤、 心脏外科手术等。
二、病因
• （一）心房纤颤 • 心房纤颤是引起心源性脑栓塞的最常见原因。约 20 ％的房颤有风湿性瓣膜病， 70 ％为非瓣膜性房颤。研究资料表明房颤造成的脑栓塞为正
• 5. 非细菌性血栓性心内膜炎
• 非细菌性血栓性心内膜炎常累及二尖瓣和主动脉瓣，多发生在患有恶性肿瘤的患者，如肺癌、胰腺癌、前列腺癌、血液病等。所 累及的瓣膜均为正常瓣膜，瓣膜上面的赘生物很小，由血小板和纤维蛋白组成，可能由于癌症患者存在高凝状态引起赘生物沉积 在瓣膜表面，一旦脱落可导致脑栓塞。关于其发病机制目前尚未完全阐明。非细菌性血栓性心内膜炎常常不表现临床症状，又因 其赘生物很小，因此不易被发现，目前超声心动图是较好的诊断工具。
进入左侧颈总动脉，到达颅内，栓子直径大于血管直径时，栓子嵌顿，脑组织缺血坏死。
四、临床表现
• 在所有脑卒中的发病中，以脑栓塞的发病最快，常在数秒钟内症状即达到高峰。尽管心源性栓子的表现及发病机制不完全相同， 心脏损害的临床表现也多种多样，但一旦脱落进入脑循环，其临床表现则取决于栓塞血管所支配区域的功能缺损程度。
的脑组织影像。 • （二）心源性栓塞的诊断依据 • 临床症状发作突然，发病后病情立即达到高峰，发病初期可伴有一过性意识障碍。既往有脑栓塞的病史。患有心脏疾病，如房颤、
心肌梗死、扩张性心肌病、心脏瓣膜病等。排除大动脉粥样硬化性脑梗死、小动脉病变性脑梗死以及其他原因明确的脑梗死。临 床或者影像学提示病灶位于多个血管分布区域。
五、辅助检查
• 可行头部 CT 及 MRI ，显示栓塞部位和范围。应常规进行心电图、胸部 X 线片和超声心动图检查。如需要可行 24 小时动态心电图、 经食管超声等。颈动脉椎动脉超声、头颈部血管 CTA 和 DSA 对评价颅内外血管的狭窄程度和动脉斑块有意义。
• （一）心源性栓塞的典型影像学特点 • 容易多发；容易发生在皮层以及皮层 - 皮层下交界区；可以出现大面积梗死，但在影像学上有其特点，如可以在梗死区内出现正常
• 当栓子进入脑循环后，有时散落成许多碎片进入脑动脉的一些分支，可导致全脑一过性缺血，出现一过性意识障碍，甚至抽搐发 作。但多数栓子均较小，很快通向远端而症状缓解。 如较大栓子栓塞某一血管，则会出现相应的临床症状。如果脱落的栓子较大， 栓塞颈内动脉，或大脑中动脉主干，则将出现严重的大脑半球缺血症状。
• 心源性脑栓塞容易复发，据统计约 10 ％～ 20 ％在 10 天内复发。由于心源性脑栓塞的原因较复杂，因此脑栓塞的复发率很难控制。 如能及早进行有效的治疗，将有助于预防复发。 如脑栓塞发生后病情已趋向稳定，突然意识障碍加重，或肢体瘫痪又加重，常提 示“出血性梗死”的可能，可进行头颅 CT 扫描帮助诊断。临床表现除以上描述的脑部症状以外，常常伴有心房纤颤及其他心功能 不全的症状，应进行详细检查。
六、抗栓治疗
不同心脏疾病发生脑栓塞的危险不同，抗栓治疗策略也不同，建议根据患者的具体特征决定抗栓治疗策略。 • （一）心房颤动 • 综合分析指出，华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约 50% 。 2002 年发表的抗栓临床试验协作组荟萃分析显示，心房颤动患者应用阿司匹林或
氯吡格雷抗栓治疗预防脑卒中有效，抗血小板治疗使非致死性脑卒中的危险下降了 1/4 。 • 2005 年公布的Ⅲ期、多中心、平行组、 RCT 氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件（ Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with lrbesartan for Prevention of
常人群的 17 倍。各种原因造成的房颤中， 15.8 ％的患者存在左心房血栓。房颤患者中 32.2 ％ 发生脑栓塞。随着房颤病程的延长，脑栓塞 的频率也随之增高。 • 非瓣膜性心房纤颤在 60 岁以上人群中约占 2 ％～ 5 ％，其发生频率随年龄增加而增高。非瓣膜性心房纤颤是心源性脑栓塞的主要原因，若 年龄较大、合并充血性心力衰竭或高血压、过去有卒中病史，则其发生脑栓塞的风险增高。心动过缓伴发阵发性房颤或房扑，也可以造成脑 栓塞。 • （二）心肌梗死 • 急性心肌梗死后 2 ～ 4 周内发生脑栓塞的比例约为 2.5 ％，栓子多来源于左心室血栓。超声心动图可检测出 30 ％～ 35 ％的心肌梗死后 2 ～ 11 天内，左心室内存在血栓。年龄增长及血栓的突出程度和带蒂的血栓均为发生脑栓塞的危险因素。据一组尸检资料统计，既往有过心肌 梗死的患者中 35 ％可发现有左心室血栓。据一组随访左心室血栓患者 2 年的资料发现，有 10 ％～ 15 ％发生脑栓塞，绝大部分发生在急性 心肌梗死后最初 3 个月，尤其在 10 天以内。 • （三）扩张性心肌病 • 有多种原因可以引起扩张性心肌病，例如病毒感染、免疫性疾患、中毒、营养缺乏、围产期心肌病、家族性心肌病等。原发性心肌病主要见 于年轻人。主要表现为进行性心功能衰竭，心律失常，或血栓栓塞。心律失常较常见，约 20 ％～ 30 ％可发生室性心动过速或房颤，预后很 差，常导致猝死。 • 各种原因引起的扩张性心肌病均为脑栓塞的潜在危险，因为心室内存在散在性的小血栓，尤其在心尖部。一组尸检资料表明约 78 ％的原发 性扩张性心肌病的心室内存在血栓。当心律失常时，尤其当心房纤颤时这些血栓容易脱落，导致脑栓塞。
• 6. 非常规性栓塞
• 非常规性栓塞是指起源于静脉系统的栓子通过卵圆孔未闭、房间隔缺损、肺动静脉瘘等途径从右心分流到左心，导致脑栓塞。目 前，卵圆孔未闭的发生率较高，据尸检资料统计，
三、发病机制
• 栓子种类：红细胞 - 纤维蛋白血栓；血小板 - 纤维蛋白血栓；细菌 - 心内膜炎血栓；纤维蛋白、钙化、粘液性质为主的血栓。 • 房颤引起的脑栓塞以左侧居多，因为左侧颈总动脉起源于主动脉弓，而右侧颈总动脉起源于无名动脉。栓子脱落，沿升主动脉，
• 3. 瓣膜置换
• 瓣膜置换术所用的瓣膜分机械瓣膜和生物瓣膜两种。机械瓣膜植入后需终生服用抗凝剂。瓣膜置换后均增加了发生栓塞的危险性。机械瓣膜 的危险性高于生物瓣膜；二尖瓣置换后发生栓塞的危险性又高于主动脉瓣置换术。如患者存在心房纤颤、左心房血栓、有过栓塞的病史和置 换的瓣膜数量均增加发生栓塞的危险性，尤其在术后的最初 3 个月内。
• 起病后部分患者有意识障碍，但持续时间较短。当颅内大动脉或椎 - 基底动脉栓塞时，脑水肿导致颅内压升高，短时间内患者出现 昏迷。发生于颈内动脉系统的脑栓塞约占 80% ，而发生于椎 - 基底动脉系统的约占 20% 。临床症状取决于栓塞的血管及栓塞位置。 约 30% 的脑栓塞为出血性梗死，可出现意识障碍突然加重或肢体瘫痪加重。
Vascular Events ， ACTIVE ）的先期试验 ACTIVE ～ W 的研究结果显示，华法林组比阿司匹林 + 氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞和血管 性死亡）年发生率显著低，两组大出血发生率相似。 • 2009 年 3 月公布了 ACTIVE 二期研究（即 ACTIVE ～ A ）的研究结果表明，对于不能或不愿接受口服抗凝药华法林的心房颤动患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比单 用阿司匹林治疗组，显著减少主要血管事件，大出血发生率和颅内出血发生率显著升高，但是致命性出血和出血性脑卒中则没有显著升高。 • 2006 年发表的中国人群华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的 RCT 结果显示，华法林组较阿司匹林组主要终点发生率显著降低，总病死率两组差异 无统计学意义。 • 国际循证医学证据中，心房颤动患者应用华法林预防脑卒中有效而安全的指标国际标准化比值（ intemationalnormalized ratio ， INR ）维持在 2.0 ～ 3.0 。我国 2004 年 发表的一项华法林对中国人心房颤动患者治疗的安全性和有效性研究证实，中国人华法林抗凝目标 INR 值应在 1.5 ～ 3.0 ，但需进行大规模的验证。华法林疗效肯定 但治疗剂量范围较窄，需要经常监测 INR 并调整华法林剂量。 • 推荐意见：对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和 TIA 患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是 维持 INR 在 2.0 ～ 3.0 （ I 级推荐， A 级证据）。对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（ I 级推荐， A 级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿 司匹林（ I 级推荐， A 级证据）。
• 多数栓子均较小，常常栓塞大脑中动脉的远端分支而出现相应的临床症状，如单瘫、轻偏瘫、失语等局灶体征。当微栓子脱落进 入脑内则常表现 TIA 症状。 当栓子进入椎 - 基底动脉系统，进入基底动脉上部分支，或到达基底动脉顶端，患者常出现昏迷，四肢 瘫痪。
• 如造成双侧大脑后动脉缺血则发生双侧枕叶梗死，表现为双侧“皮质盲”。当栓子栓塞大脑后动脉的颞叶分支或小的深穿支，则 可出现颞叶内侧面、丘脑及丘脑下部的症状。 有文献报道，当栓子途经基底动脉到达顶端的过程中造成基底动脉小分支的缺血， 临床可出现头昏、眩晕、复视等一过性症状。
• 4. 感染性心内膜炎
• 感染性心内膜炎的感染方式在近几十年来变化较大。最早是在风湿性心脏病伴有二尖瓣病变的基础上由链球菌感染引起。以后，随着风湿性 心脏病的发病率逐渐下降，正常瓣膜感染的发病率相对增加，如金黄色葡萄球菌感染。由于瓣膜上的赘生物脱落，中枢神经系统可以出现多 种并发症，如缺血或出血性卒中，多发性微栓塞，脑膜炎，化脓性动脉炎，真菌性动脉瘤，蛛网膜下腔出血等。尽管抗生素的应用及外科治 疗的不断进步，但仍有 15 ％～ 20 ％的感染性心内膜炎发生脑卒中。