2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南
经皮冠状动脉介入治疗指南
经皮冠状动脉介入治疗指南
经皮冠状动脉介入治疗是一种通过血管内径路使用导丝和气囊扩张支架来治疗冠状动脉狭窄和闭塞的方法。
以下是关于经皮冠脉介入治疗的指南：
1.指征：经皮冠状动脉介入治疗适用于有明确的冠状动脉狭窄或闭塞的患者，且存在心绞痛、心肌梗死或其他冠心病相关症状。
2.检查与评估：在进行介入治疗前，需要进行相关的检查和评估，包括心电图、冠状动脉造影、心脏超声等，以确定患者的病情和冠状动脉病变的程度。
3.手术准备和操作：介入治疗需要在心导管室进行，患者需要进行局部麻醉和静脉麻醉。
手术过程涉及导丝的穿刺、导丝导入冠脉、放置气囊扩张支架等步骤。
4.术后管理和护理：患者在介入治疗后需要密切观察，包括监测血压、心电图、心肌酶等指标，以及观察是否出现并
发症，如血管穿孔、血肿、心律失常等。
5.抗血栓治疗：介入治疗后，患者需要进行抗血栓治疗，通常包括阿司匹林、氯吡格雷等药物，以预防再狭窄和血栓
形成。
需要注意的是，每位患者的病情和治疗方案都可能有所不同，具体的治疗指南应由专业医生根据患者的情况来制定。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016).
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)中华心血管病杂志，第44卷第5期第382页-第400页自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。
为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI 指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。
为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。
Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下。
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。
概述一、建立质量控制体系对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。
2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读
新推荐非梗死 相关动脉PCI
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等. 中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.
• 优化早期危险评分系统 • 血运重建更加强调证据并注重实用 • 新增PCI术中操作和并发症处理的推荐 • 抗栓治疗：
• ACS患者抗血小板治疗优选替格瑞洛 • 抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升
Roffi M, et al. Eur Heart J, 2016, 37(3):267-315.
推荐
极高危患者，包括：①血流动力学不稳定或心原性休克；②顽固性心绞痛；③危 及生命的心律失常或心脏骤停；④心肌梗死机械性并发症；⑤急性心力衰竭伴难 治性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段 抬高。均推荐进行紧急冠状动脉造影（＜2 h） 高危患者，包括：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态演变（有或无症 状）；③GRACE评分＞140分。推荐早期侵入策略（＜24 h） 中危患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，eGFR＜60 ml/min/1.73 m2；③左 心室功能下降（LVEF＜40%）或充血性心力衰竭；④心肌梗死后早发心绞痛； ⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦GRACE评分>109但<140分；⑧无 创检查时反复出现缺血症状。推荐侵入策略（＜72 h） 低危缺血患者，先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像），寻找缺血证据，再 决定是否采用侵入策略 根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评分），由心 脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略
IB
SYNTAX II
新增推荐
6
12
4年死亡率
IIa B
IIa B
注：SYNTAXII 比 SYNTAX 增加1个造影因素（无保护LM）
中国经皮冠状动脉介入治疗指南与要点
中国经皮冠状动脉介入治疗指南与要点◆前言心肌血运重建治疗是指以冠状动脉介入或外科手术方法解除冠状动脉狭窄、重建血管，恢复心肌灌注，目前最主要的方法包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）和二者结合的杂交手术治疗。
近年来，PCI已成为冠心病治疗的重要手段。
◆术前诊断和影像学检查运动试验和心脏影像学可用于协助确诊冠心病、评估稳定性冠心病的缺血情况、对稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征（ACS）患者进行危险分层、帮助选择治疗策略及评价治疗效果。
◆稳定性冠心病的血运重建治疗具有下列特征的患者进行血运重建可能改善预后：左主干病变直径狭窄＞50%（I A）；前降支近段狭窄≥70%（I A）；伴左心室功能减低的2支或3支病变（I B）；大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%，I B）。
非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助（ⅢA）。
具有下列特征的患者进行血运重建可能改善症状：任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者（I A）；有呼吸困难或慢性心力衰竭（CHF），且缺血面积大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狭窄70%的罪犯血管提供者（Ⅱa B）。
优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助（ⅢC）。
对于病变既适于PCI又适于CABG而预期外科手术死亡率低的患者，可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策。
◆非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）的血运重建治疗对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗。
推荐采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）危险评分作为危险分层的首选评分方法。
冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储备分数检测以决定治疗策略。
建议根据GRACE评分是否＞140及高危因素的多少，作为选择紧急（＜2h）、早期（＜24h））以及延迟（72h 内）有创治疗策略的依据。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南
中国经皮冠状动脉介入治疗指南
简介
经皮冠状动脉介入治疗是一种非手术的方法，可用于治疗冠状动脉疾病。
该治疗方法已经在中国得到广泛使用。
本文将介绍中国经皮冠状动脉介入治疗的指南。
治疗适应症
经皮冠状动脉介入治疗适用于以下情况： 1. 心绞痛：包括稳定型和不稳定型心绞痛； 2. 心肌梗死：可用于急性心肌梗死和缺血后梗死的急性介入； 3. 冠状动脉狭窄：可用于单狭窄、双狭窄和三支或多支狭窄等； 4. 冠状动脉斑块形成：包括斑块性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死等。
治疗步骤
经皮冠状动脉介入治疗的操作步骤如下： 1. 皮肤消毒； 2. 静脉插管，静脉注射抗凝药物； 3. 插入导管； 4. 冠脉造影； 5. 治疗：包括扩张血管、放置支架等；
6. 导管拔出；
7. 停止抗凝治疗；
8. 观察并处理可能出现的并发症。
术后护理
经皮冠状动脉介入治疗后需要进行适当的术后护理，包括： 1. 立即观察血压、心率等指标； 2. 静脉注射抗凝药物，减少血栓形成； 3. 慢性药物治疗，例如使用抗血小板药物等，以防止再次发生冠状动脉疾病； 4. 鼓励恢复活动和锻炼。
并发症
经皮冠状动脉介入治疗可能会出现一些并发症，包括： 1. 出血：发生率为
0.5%~4%； 2. 血管痉挛：发生率为0.5%~2%； 3. 冠状动脉穿孔：发生率为
0.1%~0.3%； 4. 血栓形成：发生率为0.1%~0.3%。
经皮冠状动脉介入治疗是一种非手术治疗，已经在中国得到广泛应用。
但是，术后还需要进行适当的护理和治疗，以防止再次发生冠状动脉疾病。
同时，也需要注意可能出现的并发症，必要时及时地采取措施处理。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南
06
CATALOGUE
经皮冠状动脉介入治疗的疗效评估与随访
短期疗效评估
总结词
详细描述
总结词
详细描述
短期疗效评估是对PCI 术后患者恢复情况的及 时监测，有助于及时发 现并发症和不良事件。
短期疗效评估通常在术 后1-3个月内进行，主 要评估患者的心功能、 血管通畅情况以及有无 并发症，如心包积液、 支架血栓形成等。
手术过程
血管入路
选择合适的血管入路，通 常为股动脉或桡动脉。
冠状动脉造影
通过导管向冠状动脉注射 造影剂，以明确病变部位 和程度。
介入治疗
根据病变情况，选择合适 的介入治疗手段，如球囊 扩张、支架植入等。
术后处理
导管拔除
术后随访
术后即刻拔除导管，对穿刺部位进行 压迫止血。
定期进行随访，观察患者恢复情况， 及时处理并发症。
PCI主要包括球囊扩张、支架植入和旋磨等技术，其中支架植入是最常用的方法。
PCI适用于药物治疗无效或病情严重的冠心病患者，可显著改善患者的症状和生活质 量。
经皮冠状动脉介入治疗的历史与发展
PCI最早可追溯到20世纪70年代，当 时主要采用冠状动脉搭桥手术（ CABG）治疗冠心病。
1987年，第一个裸金属支架（BMS ）问世，随后药物洗脱支架（DES） 的出现进一步提高了PCI的治疗效果 。
疗。
重新进行冠状动脉造影 ，必要时进行紧急PCI或
血栓抽吸。
严重并发症及处理
01
02
03
04
心包填塞
立即心包穿刺引流，同时进行 心电监护和补液治疗。
急性心肌梗死
紧急PCI或溶栓治疗，必要时 进行冠状动脉搭桥手术。
重要脏器栓塞
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)中华心血管病杂志，第44卷第5期第382页-第400页自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。
为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI 指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。
为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。
Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下。
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。
概述一、建立质量控制体系对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。
经皮冠状动脉介入治疗指南
经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会一、ＰＣＩ的适应证由于经验的积累和新技术、新器械的出现,ＰＣＩ的适应证在不断扩展,过去认为困难或风险很大的病变现在已经可以很安全地进行治疗,因此难以界定绝对的适应证和禁忌证。
确定适应证和禁忌证实际上是平衡ＰＣＩ的收益和风险,收益>风险是相对适应证,反之就是相对禁忌证。
平衡收益和风险需要考虑很多因素:(1)患者的全身情况能否耐受操作;(2)心肌缺血的严重程度;(3)手术操作成功的可能性;(4)处理并发症的能力;(5)远期效果;(6)费用。
临床医师需要与患者本人和家属客观和认真地讨论ＰＣＩ、外科手术和药物治疗的利弊,在讨论过程中要尊重患者本人的意愿和选择。
在本指南中,适应证主要根据患者的临床症状、心肌缺血的客观证据、ＰＣＩ成功的把握性、左心室功能及是否合并其他疾病而定。
ＰＣＩ的主要作用是缓解心绞痛,在某些患者和病变可改善预后。
一般而言,患者没有症状不应作ＰＣＩ。
某些患者症状虽不严重,但负荷试验显示广泛心肌缺血,患者平常活动量较大,进行血管重建治疗有可能预防致死性心脏事件的发生。
为了便于读者了解ＰＣＩ对某一适应证的价值或意义,本指南参考ＡＣＣ/ＡＨＡ指南的方式表达如下:Ｉ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗;ＩＩ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗;ＩＩａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;ＩＩｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用/有效。
(一)无症状或仅有轻度心绞痛[加拿大心血管学会(ＣＣＳ)分级Ⅰ级心绞痛]①非糖尿病患者、1或2支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血,治疗成功的把握性很大,为公认的适应证(Ⅰ类)。
②伴有糖尿病、1或2支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血,治疗成功的把握性很大,大多认为可行ＰＣＩ(Ⅱａ类)。
2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)中华心血管病杂志，第44卷第5期第382页-第400页自"中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)" [1]更新以来，在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)及其相关领域又积累了众多临床证据。
为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在2009和2012年中国PCI 指南[1,2]的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床试验结果，参考最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南[3,4,5,6,7,8,9]、并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了本指南。
为便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。
Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。
Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下。
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。
概述一、建立质量控制体系对于每一个开展PCI的中心，应建立质量控制体系(Ⅰ，C)，包括：(1)回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；(2)回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；(3)引入风险调控措施；(4)对复杂病例进行同行评议；(5)随机抽取病例作回顾分析。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)解读
作者单位：110016 辽宁省沈阳市，沈阳军区总医院 心内科 通讯作者：韩雅玲 Email：hanyaling@ 中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2016）增刊 -0005-04 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 增刊 .003
质量控制体系具体包括（：1）回顾分析整个中心 的介入治疗结局和质量（；2）回顾分析每个术者的介 入治疗结局和质量（；3）引入风险调控措施（；4）对复 杂病例进行同行评议（；5）随机抽取病例作回顾分析。
2 提出最新的 EuroSCORE Ⅱ和 SYNTAX Ⅱ危险评分
基于最新的临床研究结果以及结合中国人群
近年药物洗脱支架（DES）的广泛应用显著降低 了 PCI 术后长期不良事件发生率，PCI 在 SCAD 中 的适应证逐渐拓宽。针对合并左主干和（或 ）前降 支 近 段 病 变、 多 支 血 管 病 变 患 者， 指 南 建 议 根 据 SYNTAX 评分（Ⅰ，B）和 SYNTAX Ⅱ评分（Ⅱ a，B） 评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。针 对存在前降支近段病变的单支病变和双支病变，PCI 的证据级别由（Ⅱ a，B）上升为Ⅰ A 和Ⅰ B；左主 干和三支病变的适应证推荐纳入到统一的 SYNTAX 评分标准；对于 SYNTAX 评分≤ 22 分的三支病变， PCI 的推荐级别由（Ⅱ a，B）上升到（Ⅰ，B）。 3.2 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征
1 首次提出建立质量控制体系
2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读
2016中国经⽪冠状动脉介⼊治疗指南解读《中国急性冠状动脉综合征防治现状蓝⽪书2015》数据显⽰，我国⼼⾎管疾病患者⼈数已⾼达2.9亿，占我国居民疾病死亡构成⽐的40%，其中冠⼼病的发病呈逐年增长的趋势。
《中国⼼⾎管报告2015》显⽰，2014年我国城市居民冠⼼病病死率已达到107.5/10万，农村地区居民病死率为105.37/10万，较2013年明显上升。
作为临床上冠状动脉（冠脉）⾎运重建的重要⽅式，经⽪冠脉介⼊治疗（PCI）发展迅速，已成为恢复⼼肌⾎运再灌注的重要策略之⼀。
为规范临床介⼊诊疗操作、提⾼临床医师救治⽔平、改善冠⼼病患者的⽣命质量，中华医学会⼼⾎管病学分会介⼊⼼脏病学组、中国医师协会⼼⾎管内科医师分会⾎栓防治专业委员会、《中华⼼⾎管病杂志》编辑委员会于今年5⽉对《中国PCI指南》进⾏了正式更新与修订。
新指南在2012年指南的基础上，结合了近⼏年来最新的⼤型临床研究、欧美相关指南及我国的具体国情，对PCI治疗领域中危险评分、⾎运重建策略、术中操作、药物治疗、并发症处理及⼆级预防和⼼脏康复等多⽅⾯进⾏了说明及更新。
现对新指南的更新及要点进⾏解读，以期进⼀步指导临床⼯作。
重视质控⼯作规范质控体系随着介⼊技术的不断推⼴及完善，我国PCI治疗蓬勃发展。
据2015年冠⼼病介⼊质控数据显⽰，我国2015年PCI例数为567 583例，较2014年增长13.3%。
然⽽，由中国医学科学院⾩外医院牵头的CathPCI研究则显⽰，伴随着我国PCI数量的井喷式增长，临床介⼊⼯作中仍存在着诸多问题，病变诊疗和处理不规范的现象仍普遍存在。
因此，加强介⼊质控⼯作的监督、制定规范的治疗策略是现今亟需解决的问题。
为此，新指南⾸次将“建⽴质控体系”列为Ⅰ类推荐，强调质控⼯作不仅是保证PCI持续发展的前提，且对指导我国介⼊规范化治疗具有重⼤意义。
优化危险评分评估风险预后新指南新增加了对EuroSCORE Ⅱ和SYNTAX Ⅱ评分的推荐，优化了原有的EuroSCORE和SYNTAX评分。
经皮冠状动脉介入治疗指南
新疆心脑血管病医院 Yangkunhe
CABG术后PCI
• CABG术后30天内发生心肌缺血为公认的PCI适 应症（Ⅰ类）
• CABG术后1~3年在移植血管上出现局限的病变， 患者左心室功能良好；由于自体血管新病变引 起的心绞痛，或心绞痛不典型，但有客观的心 肌缺血证据；或CABG术后静脉桥病变，也可 行PCI治疗（Ⅱa类）
• LVEF《40% 左心衰竭 严重室性心律失常者，大多认为 应行PCI（Ⅱa类）
• PCI开通闭塞的梗死相关动脉；或对所有非Q波心肌梗 死患者行PCI；或急性期出现过左心衰竭，但EF》40% 者；也可考虑行PCI ，但其价值尚待证实（Ⅱb类）
• AMI48h内无自发或诱发的心心肌缺血者，PCI开通闭 塞的梗死相关动脉属于相对禁忌症
• 伴有ST段抬高或新出现的LBBB的心肌梗死患者，发病36h内发生 心源性休克，年龄＜75岁，可以在休克发生18h内由有经验的介入 医生在具备一定条件的导管室完成PCI者，亦为公认的适应症 （Ⅰ类）
• 适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌症的AMI患者，可行PCI治疗 （Ⅱa类）
• 在心肌梗死急性期治疗非梗死相关动脉；已经溶栓治疗，目前没 有心肌缺血症状；发病已经超过12h，目前没有心肌缺血证据；术 者经验不足；上述情况均属于相对禁忌症
新疆心脑血管病医院 Yangkunhe
急性心肌梗死（AMI）
新疆心脑血管病医院 Yangkunhe
直接PCI
• 伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞（LBBB）的心 肌梗死患者，发病12小时内施行PCI；或是发病12h后仍有症状者， 由有经验的介入医生和具备一定条件的导管室及时施行PCI，为 公认的适应症（Ⅰ类）
2016介入指南
血运重建策略选择 ：稳定性冠心病
针对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血
管病变患者，指南建议根据SYNTAX评分（Ⅰ，B） 和SYNTAX Ⅱ评分（Ⅱa，B）评估中、远期风险， 选择合适的血运重建策略。针对存在前降支近段病 变的单支病变和双支病变，PCI的证据级别由Ⅱa B 上升为ⅠA和ⅠB；左主干和三支病变的的适应证推 荐纳入到统一的SYNTAX评分标准；对于SYNTAX 评分≤22分的三支病变，PCI的推荐级别由（Ⅱa， B）上升到（Ⅰ，B）。
非ST段抬高型急性冠状动脉综合征 （NSTE-ACS）
对于NSTE-ACS，在无心电图ST段抬高的前提下，
指南首次推荐应用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作 为早期诊断工具之一（Ⅰ，A）。指南推荐极高危 NSTE-ACS患者进行紧急冠状动脉造影（＜2h） （Ⅰ，C），极高危因素包括：①血液动力学不稳 定或心原性休克；②顽固性心绞痛；③危及生命的 心律失常或心脏停搏；④心肌梗死机械性并发症； ⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑥再 发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬 高。
据病变情况决定是否行侵入策略（＜24h） （Ⅰ，A），高危因素包括：①肌钙蛋白升高； ②心电图ST段或T波动态演变（有或无症 状）；③GRACE评分＞140分。
PCI术中操作及PCI主要并发症防治措 施
针对血管内超声、FFR、光学相干断层成像、支架
选择、药物洗脱球囊、血栓抽吸装置、冠状动脉斑 块旋磨术、主动脉内球囊反博及左心室辅助装置等 术中辅助诊断及治疗技术，指南根据最新的临床研 究结果给出了推荐。支架选择方面，指南推荐 NSTE-ACS（Ⅰ，A）、STEMI直接PCI（Ⅰ，A）、 冠心病合并糖尿病（Ⅰ，A）及冠心病合并慢性肾 脏疾病（chronic kidney disease，CKD）（Ⅰ，B） 患者置入新一代DES。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南
中国经皮冠状动脉介入治疗指南1 首次引入“心脏团队讨论治疗决策”建议由心内科、心脏介入和心外科医生组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行评价，对复杂病变患者共同制定心肌血运重建策略，给患者提供最佳治疗选择。
2 提出负荷心电图的临床应用价值(1) 对无临床症状的患者，不推荐负荷心电图检查（ⅢC）；(2) 对有临床症状的患者，若狭窄程度低，推荐负荷心电图检查（ⅡaC），(3) 若狭窄程度中等，也推荐负荷心电图检查（ⅠC），(4) 若狭窄程度重，不推荐负荷心电图检查（ⅢC）。
(5) 负荷心电图阳性结果及阴性结果预后价值均为ⅡaC。
3 首次强调危险分层，为选择血运重建策略提供参考EuroSCORE用于预测心脏外科手术死亡率；SYNTAX评分是对冠状动脉病变复杂性的评分，可预测三支或左主干病变PCI术后的心脏不良事件发生率。
(1) 若患者三支病变合并其他疾患EuroSCORE属于高危（＞6分，预测死亡率＞10％），CABG死亡率高，如血运重建十分必须，而病变可通过介入治疗完成，应选择PCI；(2) 若三支或左主干病变SYNTAX评分大于33分，而EuroSCORE属于低危，应选择CABG；(3) 若EuroSCORE也属于高危，则应与患者及家属充分讨论，权衡利弊，作出是否血运重建及其方法的选择。
4 NSTE-ACS患者PCI策略的更新首次推荐采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）进行危险分层，以决定是否行早期血运重建治疗。
(1) GRACE评分＞140或至少1项高危因素；症状反复发作；可诱发的缺血患者应用有创治疗策略（ⅠA）；存在高危缺血风险的患者（顽固性心绞痛、合并充血性心力衰竭、心律失常或血流动力学不稳定）应行紧急冠状动脉造影（＜2小时）（ⅡaC）；(2) GRACE评分＞140或存在多项其他高危因素的患者应接受早期有创治疗策略（＜24小时）；(3) GRACE评分＜140或不存在多项其他高危因素，但症状反复发作或负荷试验阳性的患者建议接受延迟有创治疗策略（72小时内）；(4) 整体风险低，有创诊断或介入干预存在高风险的患者不推荐应用有创治疗策略。
中国经皮冠状动脉介绍与介入治疗指南
二、危险评分系统
风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决 策的基础。运用危险评分可以预测心肌血运重 建 手术病死率或术后主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular event， MACCE)发生率。
1.欧洲心脏危险评估系统Ⅱ
EuroSCOREⅡ通过 18 项临床特点评估院内 病死率。
对 首诊可开展急诊 PCI 的医院，要求首次医疗 接触(first medical contact，FMC)至 PCI时间<90 min(Ⅰ，A)。对首诊不能开展急诊 PCI 的医院，当 预计FMC至PCI 的时间延迟<120 min 时，应尽可能 将患者转运至有直接PCI条件的医院[3](Ⅰ，B)。根 据我国国情，可请有资质的医生到有 PCI 设备的医 院行直接 PCI，但要求FMC至PCI 时间<120 min(Ⅱb，B)。
二、非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-
segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS)。
在无心电图 ST 段抬高的前提下，推荐用高敏肌 钙蛋白(high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn) 检测作为早期诊断工具之一，并在 60min 内获取检 测结果[3](Ⅰ，A)， 根据即刻和 1 h hs-cTn 水平快 速诊断或排除 NSTEMI。
因此，对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行 的，尤其适用于无直接 PCI 治疗条件的患者。溶栓后早期实 施冠状动脉造影的时间宜在 3～24Байду номын сангаасh[43](Ⅱa，A)，其最 佳 时间窗尚需进一步研究。
2016 中国PCI指南解读-医学版
I
A
I I
A C
eGFR：估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术
STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400
STEMI：溶栓后PCI的推荐
溶栓后PCI推荐 建议所有患者溶栓后24 h内送至PCI中心 建议溶栓成功24 h内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行血运重 建 溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动 脉造影并对相关血管行血运重建 建议对溶栓失败患者（溶栓后60 min ST段下降＜50%或仍有胸 痛）行急诊补救性PCI 类别 I I I I 等级 A A B A
CABG 类别 IIb I I I I I I 等级 C A B B B B A
I B 大面积缺血（缺血面积＞左心室10%） 证据水平增加， 增加冠脉狭窄程 I C 单支通畅冠状动脉直径狭窄＞50%a 度和LVEF 描述的 具体数值 针对症状
任一冠状动脉直径狭窄＞70%a，表现为 活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药 物治疗反应欠佳 I A
STEMI：直接PCI是首选
减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首 次医疗接触（FMC）至PCI的时间和初次接触至医院转出时间，从 而降低院内死亡风险。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
PCI术中操作:介入治疗入径
股动脉径路是PCI的经典径路。目前在我国大多 选择经桡动脉径路(血管相关并发症少，患者 痛苦少)，应作为首选推荐(Ⅰ，A)。
20
PCI术中操作：IVUS
IVUS对PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危 病变(包括左主干、钙化及分叉病变等)，可明确支 架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。对 选择性的患者(无保护左主干、三支、分叉、慢性 闭塞及支架内再狭窄病变等)，推荐IVUS指导的优 化支架置入。对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于 明确闭塞始点及帮助判断指引导丝是否走行在真 腔，提高PCI成功率。
31
PCI主要并发症防治措施
四、支架血栓形成 与支架血栓形成的相关危险因素主要包括：(1)高危患者：如 糖尿病、肾功能不全、心功能不全、高残余血小板反应性、 过早停用DAPT等；(2)高危病变：如B2或C型复杂冠状动脉 病变、完全闭塞、血栓及弥漫小血管病变等；(3)操作因素： 置入多个支架、长支架、支架贴壁不良、支架重叠、Crush 技术，支架直径选择偏小或术终管腔内径较小、支架结构变 形、分叉支架、术后持续慢血流、血管正性重构、病变覆盖 不完全或夹层撕裂等操作因素；(4)支架自身因素：对支架药 物涂层或多聚物过敏、支架引起血管局部炎症反应、支架断 裂、血管内皮化延迟等。
4
危险评分系统
风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。运用危险
评分可以预测心肌血运重 建手术病死率或术后主要不良心脑血管
事件MACCE)发生率，指导医师对患者进行风险分层，从而为选
择适宜的血运重建措施提供参考。常用的危险评分系统特点如下。 1.欧洲心脏危险评估系统Ⅱ(EuroSCORE Ⅱ)： EuroSCOREⅡ通过 18 项临床特点评估院内病死率。
27
PCI术中操作：主动脉内球囊反搏
对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP(Ⅲ，
A)，但对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定a，B)。急性冠状动脉综合征(acute coronary
syndromes，ACS)合并机械性并发症患者，发生血液动 力学不稳定或心原性休克时可置入IABP(Ⅱa，C)。在严重 无复流患者中，IABP有助于稳定血液动力学。
25
PCI术中操作：药物洗脱球囊
推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或DES支架内 再狭窄病变(Ⅰ，A)。 对BMS和DES相关的再狭窄病变、多层支架 病变、大的分支病变及不能耐受DAPT的患者， 药物洗脱球囊可考虑作为优先选择的治疗方案。
26
PCI术中操作：血栓抽吸装置
不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血 栓抽吸。 在直接PCI时，对经过选择的患者(如血栓负 荷较重、支架内血栓)，可用手动或机械血栓 抽吸，或将其作为应急使用(Ⅱb，C)。 血栓抽吸时应注意技术方法的规范化，以发 挥其对血栓性病变的治疗作用。
STEMI血运重建策略选择
如预计 FMC 至 PCI 的时间延迟>120 min，对有适应证的患者，应于 30 min 内尽早
启动溶栓治疗。近期 FAST-MI 注册研究、FAST-PCI 研究、STREAM研究以及 2 项基 于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施 PCI 的患者 30 d 病死率与直接 PCI 的患 者无差异，溶栓后早期常规 PCI 的患者 1 年 MACCE 发生率有优于直接 PCI的趋势。 因此，对 STEMI 患者尽早溶栓并进行早期 PCI 治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI
30
二、PCI主要并发症防治措施
三、冠状动脉穿孔 若介入手段不能封堵破口，应行急诊外科手术。若出现心 脏压塞则在维持血液动力学稳定的同时立即行心包穿刺或 心包切开引流术。指引导丝造成的冠状动脉穿孔易发生延 迟心包填塞，需密切观测，若穿孔较大，必要时应用自体 脂肪颗粒或弹簧圈封堵。无论哪种穿孔类型，都应在术后 随访超声心动图，以防延迟的心包填塞发生。
内)3 种血运重建策略(包括 PCI 和 CABG)。
NSTE-ACS血运重建策略选择
对首诊于非 PCI 中心的患者，极高危者，建议立即转运至 PCI 中
心行紧急 PCI；高危者， 建议发病 24 h 内转运至 PCI 中心行早期 PCI；中危者，建议转运至 PCI 中心，发病 72 h内行延迟 PCI； 低危者，可考虑转运行 PCI 或药物保守治疗。
28
PCI主要并发症防治措施
一、急性冠状动脉闭塞 急性冠状动脉闭塞大多数发生在术中或离开导管室之前， 也可发生在术后24 h。可能由主支血管夹层、壁内血肿、 支架内血栓、斑块和或嵴移位及支架结构压迫等因素所致。 主支或大分支闭塞可引起严重后果，立即出现血压降低、 心率减慢，甚至很快导致心室颤动、心室停搏而死亡。上 述情况均应及时处理或置入支架，尽快恢复冠状动脉血流。
肺疾病和周围血管病)的风险 评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的
远期死亡率方面，优于单纯的 SYNTAX 评分。
来自中国的研究显示，对于无保护左主干 病变患者，SYNTAXⅡ评分预测 PCI 术后 远期病死 率的价值，优于 SYNTAX 评分。 另一项中国的多中心研究显示，对无保护 左主干病变患 者，用整合了临床和冠状动 脉解剖学因素的 NERSⅡ评分预测 主要不良心脏事件(MACE)发生 率，优于 SYNTAX 评分，NERSⅡ评分>19 分是 MACE 独立预测因素。
21
PCI术中操作:FFR
FFR能特异地反映心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对 开口、分支、多支和弥漫性病变均有一定的指导意义。
对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭 窄50%～90%的病变行FFR评估。
近期的大样本注册研究证实，FFR指导的血运重建在真实世界中 的获益与随机对照研究中一致； 且对FFR在0.75～0.80之间的病变，介入治疗联合最佳药物治疗 较单纯药物治疗预后更好。
血运重建策略选择
稳定性冠心病
强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据、且预判选择 PCI 或 CABG 治疗其潜在获益大于风险的 SCAD 患者，可根据病变特点选择相应的治疗策略。 对合并左主干和(或)前降支近段病变、多支血管病变患者，是选择 CABG 还是 PCI 仍有 争 议。药物洗脱支架DES)的广泛应用显著降低了 PCI 术后长期不良事件发生率，PCI 在 SCAD 中的适应证逐渐拓宽。建议对上述患者，根据 SYNTAX 和 SYNTAX Ⅱ评分评 估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是 否干预的决策依据。病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径狭窄<90%时，建 议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数 FFR≤0.8 的病变进行干预。
2016中国经皮冠状动脉介入 治疗指南
1
在2012年中国PCI指南基础上,根据最新临床研 究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床 试验结果，参考(ACC/AHA)以及欧洲心脏病学 学会(ESC)等组 织发布的相关指南、并结合我 国国情及临床实践，对 PCI 治疗领域的热点 和焦点 问题进行了全面讨论并达成一致共识， 在此基础上编写了本指南。
2
主要内容
危险评分和风险分层 血运重建策略选择 PCI术中操作 PCI主要并发症防治措施 PCI围手术期抗栓治疗 其他围手术期药物治疗及术后管理
3
建立质量控制体系
对于每一个开展 PCI 的中心，应建立质量控制体系， 包括：(1)回顾分析整个中心及每个术者 的介入治疗 结局和质量；(2)引入风险调控 措施；(3)对复杂病 例进行同行评议；(4)随机抽取病例作回顾分析。 资质要求：每年完成的心血管疾病介入诊疗病例 不少于 200 例，其中治疗性病例不少于100 例， 主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成 PCI>50 例，血管造影并发症发生率低于 0.5%， 心血管病介入诊疗技术相关病死率低于 0.5%。
24
PCI术中操作：支架选择
对3个月内计划接受择期非心脏外科手术的患者行PCI时，可考虑 置入裸金属支架(BMS)或经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA) (Ⅱa，B)； 对高出血风险、不能耐受12个月DAPT，或因12个月内可能接受 侵入性或外科手术必须中断DAPT的患者，建议置入BMS或 行PTCA(Ⅰ，B)。
23
PCI术中操作：支架选择
对以下情况推荐置入新一代DES：NSTE-ACS患者， STEMI直接PCI患者，冠心病合并糖尿病患者，冠心病合 并慢性肾脏疾病（CKD)患者。 对以下冠状动脉病变推荐置入新一代DES：开口处病变 、静脉桥血管病变及支架内再狭窄病变。对左主干合并分 叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代DES，以降 低再狭窄率。
2. SYNTAX 评分：
是根据 11 项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分 方法。对于病变既适于 PCI 又适于冠状动脉旁路移植术且预期外科手术病死率低 的患者，可用 SYNTAX 评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用。
3. SYNTAXⅡ评分：
是在 SYNTAX 评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合 6 项 临床因素(包括 年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性
STEMI血运重建策略选择
急性 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)
减少时间延误是 STEMI 实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触 (FMC)至 PCI 的时间和 FMC 至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。对首诊可 开展急诊 PCI 的医院，要求 FMC 至 PCI 时间<90 min。对首诊不能开展急诊PCI 的 医院，当预计 FMC 至 PCI 的时间延迟<120 min 时，应尽可能将患者转运至有直接 PCI 条件的医院。