顾客理疗登记表.pdf
康复理疗服务登记表
康复理疗服务登记表一、概述康复理疗服务登记表是一份用于记录和管理康复理疗服务的表格，旨在帮助医疗机构、康复中心和个体理疗师有效地跟踪和记录患者的康复进程和治疗效果。
该表格包含患者基本信息、诊断信息、治疗计划、治疗进展、效果评估和备注等栏目，以便对患者的康复治疗进行全面记录和管理。
二、表格设计1、患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、方式等基本信息，以便医疗机构或康复中心与患者建立，并进行后续的跟踪随访。
2、诊断信息：记录患者的诊断结果、患病时间、病情严重程度等信息，以便对患者的康复治疗进行针对性规划。
3、治疗计划：根据患者的诊断结果和病情，制定相应的康复治疗方案，包括治疗项目、治疗周期、治疗频率、治疗部位等信息。
4、治疗进展：记录患者每次治疗的具体内容、治疗时间、治疗反应等信息，以便跟踪患者的康复进程和治疗效果。
5、效果评估：根据患者的康复进展和治疗反应，对治疗效果进行评估和记录，以便及时调整治疗方案和确保治疗效果。
6、备注：用于记录患者特殊情况、注意事项、随访计划等信息，以便更好地管理和跟踪患者的康复治疗。
三、使用建议1、医疗机构或康复中心应确保每位患者均能建立康复理疗服务登记表，并确保信息的准确性和完整性。
2、理疗师应及时更新患者的治疗进展和效果评估，以便医疗机构或康复中心对患者的康复进程进行全面了解和管理。
3、根据患者的实际情况，适时调整治疗方案和计划，以确保治疗效果和患者的康复进程。
4、定期对患者进行随访，了解患者的康复情况和生活质量，以便及时调整治疗方案和提供更好的康复服务。
5、医疗机构或康复中心应建立数据保护措施，确保患者信息的隐私和安全。
残疾人康复需求登记表一、引言随着社会的发展和进步，我们越来越意识到残疾人的需求和权益。
为了更好地了解残疾人的康复需求，并提供个性化的康复服务，我们特此设计并实施了这份“残疾人康复需求登记表”。
本表旨在收集您在康复过程中的基本需求和期望，以便我们为您量身定制最适合的康复方案。
xx医院理疗治疗记录单
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】xx医院康复科理疗治疗记录单姓名性别年龄临床诊断：序号项目部位方法剂量时间123456注意事项：防跌倒、防血压波动、防过度疲劳次数日期项目编号不良反应备注治疗者1 ①②③④⑤⑥有/无2 ①②③④⑤⑥有/无3 ①②③④⑤⑥有/无4 ①②③④⑤⑥有/无5 ①②③④⑤⑥有/无6 ①②③④⑤⑥有/无7 ①②③④⑤⑥有/无8 ①②③④⑤⑥有/无9 ①②③④⑤⑥有/无10 ①②③④⑤⑥有/无疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他：签名：1 ①②③④⑤⑥有/无2 ①②③④⑤⑥有/无3 ①②③④⑤⑥有/无4 ①②③④⑤⑥有/无5 ①②③④⑤⑥有/无6 ①②③④⑤⑥有/无7 ①②③④⑤⑥有/无8 ①②③④⑤⑥有/无10 ①②③④⑤⑥有/无疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他：签名：次数日期项目编号不良反应备注治疗者1 ①②③④⑤⑥有/无2 ①②③④⑤⑥有/无3 ①②③④⑤⑥有/无4 ①②③④⑤⑥有/无5 ①②③④⑤⑥有/无6 ①②③④⑤⑥有/无7 ①②③④⑤⑥有/无8 ①②③④⑤⑥有/无9 ①②③④⑤⑥有/无10 ①②③④⑤⑥有/无疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他：签名：1 ①②③④⑤⑥有/无2 ①②③④⑤⑥有/无3 ①②③④⑤⑥有/无4 ①②③④⑤⑥有/无5 ①②③④⑤⑥有/无6 ①②③④⑤⑥有/无7 ①②③④⑤⑥有/无8 ①②③④⑤⑥有/无9 ①②③④⑤⑥有/无10 ①②③④⑤⑥有/无疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他：签名：1 ①②③④⑤⑥有/无2 ①②③④⑤⑥有/无3 ①②③④⑤⑥有/无4 ①②③④⑤⑥有/无5 ①②③④⑤⑥有/无6 ①②③④⑤⑥有/无7 ①②③④⑤⑥有/无8 ①②③④⑤⑥有/无9 ①②③④⑤⑥有/无疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他：签名：xx医院康复科理疗治疗记录单次数日期项目编号不良反应备注治疗者1 ①②③④⑤⑥有/无2 ①②③④⑤⑥有/无3 ①②③④⑤⑥有/无4 ①②③④⑤⑥有/无5 ①②③④⑤⑥有/无6 ①②③④⑤⑥有/无7 ①②③④⑤⑥有/无8 ①②③④⑤⑥有/无9 ①②③④⑤⑥有/无10 ①②③④⑤⑥有/无疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他：签名：1 ①②③④⑤⑥有/无2 ①②③④⑤⑥有/无3 ①②③④⑤⑥有/无4 ①②③④⑤⑥有/无5 ①②③④⑤⑥有/无6 ①②③④⑤⑥有/无7 ①②③④⑤⑥有/无8 ①②③④⑤⑥有/无9 ①②③④⑤⑥有/无10 ①②③④⑤⑥有/无疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他：签名：1 ①②③④⑤⑥有/无2 ①②③④⑤⑥有/无3 ①②③④⑤⑥有/无4 ①②③④⑤⑥有/无5 ①②③④⑤⑥有/无6 ①②③④⑤⑥有/无7 ①②③④⑤⑥有/无8 ①②③④⑤⑥有/无9 ①②③④⑤⑥有/无疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他：签名：次数日期项目编号不良反应备注治疗者1 ①②③④⑤⑥有/无2 ①②③④⑤⑥有/无3 ①②③④⑤⑥有/无4 ①②③④⑤⑥有/无5 ①②③④⑤⑥有/无6 ①②③④⑤⑥有/无7 ①②③④⑤⑥有/无8 ①②③④⑤⑥有/无9 ①②③④⑤⑥有/无10 ①②③④⑤⑥有/无疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他：签名：1 ①②③④⑤⑥有/无2 ①②③④⑤⑥有/无3 ①②③④⑤⑥有/无4 ①②③④⑤⑥有/无5 ①②③④⑤⑥有/无6 ①②③④⑤⑥有/无7 ①②③④⑤⑥有/无8 ①②③④⑤⑥有/无9 ①②③④⑤⑥有/无10 ①②③④⑤⑥有/无疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他：签名：1 ①②③④⑤⑥有/无2 ①②③④⑤⑥有/无3 ①②③④⑤⑥有/无4 ①②③④⑤⑥有/无5 ①②③④⑤⑥有/无6 ①②③④⑤⑥有/无7 ①②③④⑤⑥有/无8 ①②③④⑤⑥有/无9 ①②③④⑤⑥有/无10 ①②③④⑤⑥有/无.疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他：签名：。
养生馆的客户跟踪登记表
总客户数 8
背部 3
序号 客户姓名 电话号码 养生项目 办卡日期 总次数 已消费次数 剩余次数
1
张三
背部
10
4
6
2
李四
面部
10
3
7
3
王女士
足疗
10
4
6
4
赵姐
美体
20
3
17
5
高经理
背部
10
2
8
6
蔡易余
面部
10
2
8
7
张韶了
面部
10
1
9
8
周齐
背部
10
0
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3月29日
4月15日
5月19日
2月10日
3月20日
4月29日
3月19日
4月29日
4月19日
5月20日
5月28日
第7次消费日期 第8次消费日期 第9次消费日期 第10次消费日期00000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
美体
13%
背部
面部
足疗
美体
足疗
37%
13%
3
1
客户理疗档案记录表
以前有无治疗史
有口 无口
诊断情况
曾使用产品名称
1、
2、
3、
使用产品效果
一般口 好口 不好口
一般口 好口 不好口
一般口 好口 不好口
疗。否则，服务部有权拒绝继续服， 希望广大顾客在本 着相互诚信，共同受益的条件下，相互理解，谢谢合作！
本产品是纯中药制剂，无毒副作用，但不排除过敏性反
备
应及与其它产品交叉反应（如顾客因焗油和其它引起头部不 适）与本产品无关。在理疗过程中，因要用七星锤扣击头皮， 来促进头部血液循环，帮助产品吸收（但不会引起头部其它
白发情况：
花白口
集中白发口
黑白共存比例（）%
白发占整个头部比例（）%
白发诊断
少年白□
鬓发白□
女性白□
其它情况：
脱
发
头皮瘙痒口
头皮多油口
头屑多□
发质干枯分叉□
脱发情况：
脱发有几处（ ）脱发面积（ ）脱发形状（ ）
脱发诊断
斑秃口 脂秃口 女性脱发口
其它情况：
精 神 因 素
严重刺激口 突发事件口 亲人伤亡口 爱情事业受挫□
论效果如何理疗费和保证金都不退。如果顾客在遵守理
书
疗时间（隔一天一次理疗）后仍无效果，或者效果不明 显，可要求服务部无条件退还已交纳的产品保证金， 不
用支付已经使用完的产品费用，本费用的损失，由服务 部自己承担。在第一套产品使用完后， 如顾客要求服务
部提供继续理疗的要求，则视同顾客已经确认产品效
果。所以顾客应该支付未付款的产品费用后， 再接受理
场与深圳二九外贸巨方生物共同研发了顶尚堂系列产 品，通过外用透皮吸收辅以中医理疗的方法达到使您黑 发再生的效果，并向广大顾客承诺”先使用，见效付
中医理疗科治疗登记表
年龄：
□初诊 □复诊
理疗项目
□中药穴位封闭 □芒针治疗
□头痛推拿治疗
□补充：
□项针治灸治疗 □项背肌筋膜炎推拿治疗□
□眼针治疗 □穴位放血治疗 □腕关节损伤推拿治疗 □
□灸法
□夹脊针治疗 □梨状肌综合征推拿治疗□
□耳穴铍针疗法 □耳穴压丸治疗 □腰椎间盘突出推拿治疗□
□面针治疗 □滑囊炎推拿治疗 □刮痧治疗
□
□针刺疗法 □眩晕推拿治疗 □神灯
□
□舌针治疗 □胃脘痛推拿治疗 □
□
社保卡号： 就诊时间 次数
患者签字
社保卡号： 就诊时间 次数
患者签字
□
□头针治疗 □温针灸治疗 □项背肌筋膜炎推拿治疗□
□眼针治疗 □穴位放血治疗 □腕关节损伤推拿治疗 □
□灸法
□夹脊针治疗 □梨状肌综合征推拿治疗□
□耳穴铍针疗法 □耳穴压丸治疗 □腰椎间盘突出推拿治疗□
□普通针刺 □穴位贴敷疗法 □肩周炎推拿治疗 □
□特殊手法针刺 □普通拔罐治疗 □失眠推拿治疗
□
□普通针刺 □穴位贴敷疗法 □肩周炎推拿治疗 □
□特殊手法针刺 □普通拔罐治疗 □失眠推拿治疗
□
□特殊穴位针刺 □药罐疗法
□颈椎病推拿治疗 □
□耳针治疗 □走罐治疗
□面瘫推拿治疗
□
□腹针治疗 □耳间放血
□月经不调推拿
□
□直接灸治疗 □艾条灸治疗 □痛经推拿
□
□皮内针治疗 □穴位埋线治疗 □基本手法推拿
姓名：
□颈椎病 □肩周炎 □腰椎间盘突出 □腰椎管狭窄 □骨关节炎 □踝关节炎 □冠心病 □高血压 □失眠 □头痛 □面瘫 □筋膜炎 □腰腿痛 □骨关节病 □腰肌劳损 □脾胃不和 □带状疱疹 □脾胃病
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顾客理疗登记表
姓名 次数
项目 日期
办卡时间 签字
总次数 备注
1
一寸光阴不可轻
生物电理疗登记册
姓名 电话
性别 日期 技术注意事项
年龄 备注
1、心、肺、肾、肝胆等全身脏腑有并发症者； 2、有恶性肿瘤、血管瘤病史患者； 3、手术恢复期； 4、急性传染病患者； 5、妇女各种生理期、妊娠、月经等； 6、体内有异物，如金属、支架、硅胶（如鼻子、太阳穴、下巴） 7、佩戴隐形眼镜、美瞳； 8、高血压（高于 160mmHg）、心脏病、重度脑梗
调理好转反应 轻度酸性体质者、感觉会有全身疲劳、四肢无力、有热感、嗜睡、
关节酸痛、头晕、多屁 声明
请如实填写，如有隐瞒或情况不属实，后果自负。
2
顾客知情签字
一寸光阴不可轻