成人重症破伤风的治疗进展

·综述与讲座·成人重症破伤风的治疗进展

方军　邵永胜　张应天

[关键词]　成人;　重症破伤风;　高死亡率;　治疗进展

[中图分类号]R633+.1 [文献标识码]C [文章编号]100526483(2008)0720492203

破伤风(tetanus)是常和创伤相关联的一种特异性感染,曾被形象比喻为第三世界国家疾病,但同时又需要第一世界国家的技术来治疗。当今,在发展中国家重症破伤风仍导致高死亡率,有关其治疗仍然缺乏有证据的指南。纵观近年来国内文献,有关成人重症破伤风治疗报道甚少,表明对此不够重视,且国内外科教材及外科专著在破伤风治疗上并不能反映现代治疗的要点,与国外在重症破伤风上的治疗措施相比相距甚远。现就有关成人重症破伤风的治疗作一探讨。

重症破伤风临床表现和疾病严重程度分级

重症破伤风除发生全身骨骼肌持续性痉挛抽搐外,自律性不稳定也是主要特征(1968年最早由Kerr等学者发现),表现为一特异性临床综合征,包括持续但不稳定的高血压和心动过速,甚至严重高血压和心动过速与低血压和心动过缓交替出现、心律不齐、外周血管收缩、多汗、发热、通气过度、分解代谢亢进、血清和尿液中儿茶酚胺浓度升高,传统观点认为以上所有均归咎于交感神经过度激活和/或心功能障碍。由于心动过缓也可偶然出现,因此也有认为由副交感神经或基底神经节功能障碍导致的迷走神经过度激活所致[1]。众所周知,持续的交感神经过度激活或儿茶酚胺释放可导致心肌损伤并诱导机体产生大量细胞因子,其中以T NF-α为首要并与心功能障碍有密切关系[2],但也有学者不支持这一观点,对死亡的重症破伤风患者心脏行组织学检查也很少发现有心肌坏死。B rauner等[3]一项前瞻性研究指出,

作者单位:430015　武汉市第六人民医院普外科并未发现重症破伤风患者体内儿茶酚胺

和T NF-α水平显著升高(sep sis患者除

外)及心脏收缩功能障碍,并推测可能存

在其他机制(如中枢性)主导自律性不稳

定。更有趣的是Got o等[4]通过对破伤

风患者的心率变异性进行光谱分析用以

评估自主神经系统功能,发现调节心脏

节律性的交感和副交感神经功能均减

退,且以副交感神经功能减退占优。因

此破伤风患者自律性不稳定具体发病机

制目前尚未达成一致意见,还有待更多

的研究。

根据破伤风患者临床表现,其疾病

严重程度以Ablett分级系统应用最为广

泛[5],见表1。临床上重症破伤风亦指

AblettⅢ/Ⅳ级,此型病情凶险,治疗棘

手,病死率极高。

表1　破伤风Ablett分级

分级临床特征

Ⅰ

轻度:轻-中度牙关紧闭;一般痉

挛状态;无呼吸困难;无抽搐;无或

轻微吞咽困难

Ⅱ

中度:中度牙关紧闭;明显痉挛;

轻-中度但短暂的抽搐;中度呼吸

困难并呼吸频>30次/分;轻度吞

咽困难

Ⅲ

严重:严重牙关紧闭;全身性痉挛

状态;反射性持续抽搐;呼吸频率

>40次/分;严重呼吸困难;严重吞

咽困难;心动过速>120次/分

Ⅳ

非常严重:Ⅲ级并有强烈的自律性

不稳定包括心血管系统;严重的高

血压和心动过速与低血压和心动

过缓交替;任何一种形式持续存在

成人重症破伤风的治疗

据报道重症破伤风死亡率为15%～

40%[6]。近年来,随着国外在重症破伤

风治疗上的不断进步,目前其死亡率正

逐渐呈下降趋势。重症破伤风患者应进

入重症监护病房,因此要求外科医生必

须有良好的SI CU相关理论和基础。其

治疗是多方面,除众所周知的伤口处理、

抗生素治疗、阻止破伤风痉挛毒素吸收

之外,还需纠正自律性不稳定、气管切

开、肌松剂应用、机械通气、肠内营养支

持、维持水电解质酸碱平衡、控制肺部感

染和预防血栓栓塞,此外还需加强吸痰

及皮肤和口腔护理、预防褥疮和返流误

吸[6]。重症破伤风起病危急,易较早出

现呼吸并发症,如窒息、肺不张及肺部感

染,若不及时处理死亡率极高,故综合护

理在治疗中也起着关键作用。

一、去除传染源

对确定的伤口,外科医生应及时彻

底清除异物及坏死组织以清除毒素来

源。深部伤口需扩大创面,用3%的过氧

化氢溶液及生理盐水依次冲洗,敞开伤

口充分引流或仅用1%碘伏纱布覆盖,并

应用抗生素。过去,青霉素已被广泛应

用多年,但其为G ABA(Y-氨基丁酸,一

种抑制性神经递质)拮抗剂,动物实验表

明使用大剂量青霉素增加发生惊厥的风

险,甲硝唑是理想选择,有研究表明与青

霉素相比甲硝唑可明显降低死亡率和住

院时间。

二、中和机体内游离毒素

在诊断后24h内首选人破伤风免疫

球蛋白(TI G),3000～6000I U多部位一

次性作深部肌肉注射,其半衰期为22d,

故多数病例单剂已足够。若无效或此药

缺乏,则选用马抗破伤风血清(ATS)

10000I U行过敏试验后作深部肌肉注

射。近年来有学者认为选择鞘膜内给药

途径其效果优于肌肉注射。从生理学上

讲,鞘膜内给药后,脑脊液中将含有高浓

度的TI G或ATS环绕神经根周围,可充

分拮抗毒素对中枢神经系统的侵犯。

M iranda-Filho Dde等[7]一项随机对比

研究表明,鞘膜内注射TI G其临床效果

(抽搐持续时间、住院时间、并发症发生

率)明显优于肌肉注射,随后Kabura