【人卫第九版普外科】第三十四章 胃十二指肠疾病 案例分析-胃十二指肠溃疡伴穿孔 (1)
2021临床医学 外科学-普通外科-胃十二指肠疾病-胃十二指肠溃疡的外科并发症
胃十二指肠溃疡的外科并发症
胃十二指肠溃疡急性穿孔
急性穿孔是胃十二指肠溃疡的常见并发症，起病急、进展快，病情重，需要紧急处理。
一、病因病理
溃疡进展向深层侵蚀穿透胃十二指肠壁而形成。常见于近幽门处的胃小弯侧或十二指肠球部前壁，绝大多数为单发，直径在左右。急性穿孔时，胃十二指肠内大量酸性或碱性内容物突然流入腹腔，引起化学性腹膜炎，导致腹部剧烈疼痛及腹腔大量渗液。6～8小时后细菌繁殖，形成化脓性腹膜炎，以大肠埃希菌、链球菌和厌氧菌引起混合性感染多见。体液丢失和细菌毒素吸收，可引起感染性休克。后壁溃疡在进展侵蚀到浆膜之前多已与邻近器官粘连，而形成慢性穿透性溃疡。
二、临床表现
多数患者既往有溃疡病史。穿孔前常有溃疡病症状加重，且多存在暴食、进食刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等诱因。临床表现与患者年龄、一般状况及溃疡发生穿孔的情况有关。
1腹痛最主要的症状，多在夜间或饱餐后发生。表现为突发剑突下或上腹部持续性刀割样剧痛，很快扩散至全腹，或因消化液沿升结肠旁沟流注而波及右下腹，常伴有恶心、呕吐。2休克早期由于强烈化学刺激所引发，常出现面色苍白、出冷汗、脉搏细数、血压下降等，后期多为感染性休克。
3体格检查多呈屈曲卧位。腹式呼吸减弱或消失，早期可为舟状腹，后期出现腹胀。全腹压痛、反跳痛和腹肌紧张显著，甚至呈板状腹，以上腹部最为明显。肝浊音界缩小或消失，腹腔积液超过500ml时有移动性浊音，肠鸣音多消失。
4辅助检查外周血白细胞和中性粒细胞均增高。立位腹部X线平片检查约80%患者可见膈下新月形游离气体影。腹腔穿刺液呈黄色、浑浊、无臭味，有食物残渣，或穿出气体。
第三十四章 胃十二指肠疾病教案
第三十四章胃十二指肠疾病教案
教案首页
教学过程
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教学过程
教学过程
教学过程
教学过程
11
病例分析：十二指肠球部多发溃疡伴糜烂性胃炎
肥
胃泌素 GR
大
细
胞
乙酰胆碱 MR
蛋白激酶 [Ca2+]
H+/K+-
ATP酶
HCl
K+
抗酸剂 如：氢氧化铝
抗胆碱药 如：哌仑西平Hale Waihona Puke Baidu
用药分析
质子泵抑制剂
“前体药”，需要在酸性环境中活化，进入壁细胞，作 用于质子泵，使其失去活性，阻断胃酸分泌的最后步骤， 对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很强的抑制作用。
? 第一代：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑 第二代：雷贝拉唑、埃索美拉唑
? 肝脏代谢 ? CYP2C19、CYP3A4、非酶
用药分析
质子泵抑制剂
参数 血浆半衰
期 食物影响
乳汁排泄
儿童用药
老年人用 药
肾功能异 常
肝功能异 常
奥美拉唑 0.5-1.0h
兰索拉唑 1.3-1.7h
泮托拉唑 1.0h
雷贝拉唑 1-2h
有
儿童
不宜长期应 慎用 用
有
有
不明
有
小于34周的早 数据不足， 数据不足，慎用
产儿应慎用 不推荐使 不推荐使
用
用
老年人
肾功能异 常 肝功能异 常 作用部位
易出现不良 无需调整 反应
慎用
慎用
【人卫第九版普外科】第三十四章 胃十二指肠疾病 第三节(二)胃肠道间质瘤
外科学（第9版）
胃肠道间质瘤的诊断
❖方法 ❖内镜及超声内镜
黏膜下隆起肿物，表面 光滑，顶部中央凹陷或 呈溃疡样，上覆盖白苔 或血痂，触易出血
位于肌层，管壁局限 性边界清楚的低回声
内镜及超声内镜
外科学（第9版）
❖方法 ❖X线检查
胃肠道间质瘤的诊断 Diagnosis
造影
平片
外科学（第9版）
❖方法 ❖X线检查
外科学（第9版）
胃肠道间质瘤的治疗策略
外科治疗 总手术切除率：50%～90% 手术切除病例5年生存率为48%～70%，而GIST总的5年生存率在28%～43% 复发率：40%～80%，通常复发发生于首次切除术后两年内，复发部位在局部或者肝脏
外科学（第9版）
胃肠道间质瘤的治疗策略
GIST肝转移
GIST腹膜转移
外科学（第9版）
胃肠道间质瘤的诊断
肿瘤危险度判断标准 GIST的预后与肿瘤大小、细胞有丝分裂指数、肿瘤部位和有无远处转移相关 多种评判标准都以肿瘤大小（size）和细胞有丝分裂指数（mitotic count，或称为核分
裂相）作为参数
外科学（第9版）
肿瘤大小（cm） <2.0
2.1～5.0 5.1～10.0
黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层及其系膜 ❖间叶细胞有多项分化潜能，可以进一步分化为纤维母细胞、肌纤维母细胞、脂肪细胞、血管
【精品】胃十二指肠溃疡穿孔急性弥漫性腹膜炎11幻灯片
9、性/生殖型态
10、压力/应对型态
• 对疾病和住院反应：适应 • 过去1年内重要生活事件： 无 • 支持系统：照顾者胜任 • 家庭应对：能满足
11、价值/信念型态
• 宗教信仰：佛教
护理问题
术
舒适的改变
前
焦虑
舒适的改变（8-11）
相关因素
预期目标
腹部疼痛:NRS评分2-3分 疾病本身
•.
• 入院处置：做好术前准备， 急诊手术
实验室检查
• 血型：B型，Rh阳性
• WBC: • 8-11 急诊8.3 • 8-12(术后第1天）12.7 • 8-16（术后第5天）7.1
• 中性粒细胞数： • 8-11 26.8%（急诊) • 8-12 86.6％ • 8-16 68％ • 电解质： • 8-12 均正常 • 8-16 均正常
理 ➢关注电解质报告 措 施 ➢关注补液情况
效果评价
• 8-12查电解质基本正常。 • 8-16查电解质基本正常。 • 无低钾低钠症状出现。 • 出入量平衡
潜在并发症： 肠粘连 肠梗阻(812)
相关因素
• 导致严重脱水,电解质紊乱 • 1、渗出液中逐渐出现大量中性粒细胞，吞噬细胞，可吞
噬细菌及微细颗粒。加以坏死组织，细菌和凝固的纤维蛋 白，使渗出液变为混浊，继而成为脓液 • 2、常见之以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色、稠厚，并有 粪臭味.
胃十二指肠疾病.ppt
圆形或椭圆形龛影，边缘平滑， 龛影突出于胃轮廓以外
龛影不规则，边缘不整齐， 龛影在胃轮廓以内呈充盈缺损
溃疡壁及 周围黏膜特征
不僵硬，蠕动波可通过溃疡，多数 没有“半月征”，溃疡周围黏 膜变平，或呈星状排列向溃疡 集中
僵硬，蠕动波不能通过，常见有“半 月征”，溃疡周围黏膜粗乱或消 失
胃的形态
因痉挛变形，症状缓解后消失
手术适应证
胃十二指肠溃疡伴发急性穿孔、 大出血或瘢痕性幽门梗阻。
慢性胃十二指肠溃疡，反复发作， 经严格内科治疗效果不佳的顽固 性溃疡。
手术后复发性溃疡。
二、胃迷走神经切断术
阻断了迷走神经对壁细胞的刺 激，消除了神经性胃酸分泌。
降低了壁细胞对胃泌素的敏感 性，減少了体液性胃酸分泌。
迷走神经干切断术
临床表现
超过400ml时，有循环系统代偿表现 超过800ml～1000ml时可有明显休克现象 大量出血后，血红蛋白值、红细胞计数和
血细胞比容可呈进行性下降
诊断
有上消化道出血的临床表现 80%以上病人有典型溃疡病史 急诊内镜检查阳性率可达70%~80% 结合出血期选择性血管造影
鉴别诊断
的梗阻性病变
治疗
为手术治疗绝对适应证 术前应作充分准备
术前准备
胃肠减压2～3天 每日用温生理盐水反复洗胃 改善病人营养、纠正脱水和
低氯低钾性碱中毒
案例分析 (12)
五、病例分析（共12分）
（一）男，46岁，既往有溃疡病史，近期有胃痛，午餐后突发右上腹剧烈疼痛，并迅速蔓延至全腹，发病后呕吐两次，为胃内容物，体检：T38℃，P108次/分，R30次/分，Bp80/60mmHg，急性面容，平卧屈膝被动体位，心肺正常，腹平，腹式呼吸消失，腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，移动性浊音（+），肝浊音界缩小，X线检查膈下可见游离气体。请问：
1、最可能的诊断是什么？
2、治疗原则是什么？
3、如何护理？
答：1．胃溃疡并发急性胃穿孔
2．立即做好术前准备准备急诊手术
3．术前护理：禁食、补液、胃肠减压，积极做好术前准备。
术后护理：①密切监测体温、脉搏、呼吸、血压并记录。
②保持胃肠减压通畅，观察引流量及性状。
③体位：平卧位，BP平稳取半卧位
④活动：第一天坐起轻微活动，第2天床边活动，第三天室内活动，预防术后肠粘连
⑤饮食：术后一周，考虑改为流质，少食多餐，二周后可进软食。
⑥并发症观察和护理：术后胃出血；十二指肠残端破裂；胃吻合口破裂或瘘；术后梗阻；倾倒综合症。
（二）女性，62岁，主诉：因转移性右下腹疼痛3天，伴有恶心呕吐，为胃内容物。1小时前突然腹痛加剧，有里急后重感，排1次粘液便。查体：T39o C，P138次/分，R28次/分，BP110/70mmHg，急性面容，营养中等，屈膝被动体位，皮肤巩膜无黄染，腹部膨隆，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，麦氏点有压痛，化验检查白细胞22×109/L，中性粒细胞示核左移。既往体健，心肺功能基本正常。（1）最可能的诊断是什么？
十二指肠溃疡案例分析题(附答案)
十二指肠溃疡/案例分析题
男性，48岁。间断上腹部隐痛5年，再发伴呕吐2天。
患者5年前无明显诱因反复上腹部隐痛，伴反酸、嗳气、腹胀，疼痛多在夜间发生。自服“雷尼替丁”后症状缓解。2天来症状再发，伴腹胀、反复呕吐隔夜宿食，呕吐量大。发病以来食欲、睡眠欠佳，大便量减少，尿正常，体重无明显变化。有吸烟史，不饮酒。
查体：T36.8℃，P90次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺检查来见异常。心率90次/分。腹平软，上腹深压痛，肝脾肋下未触及，振水音阳性，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb126g/L，WBC6.0×109/L，N0.65，Plt215×
109/L。粪常规：镜检(-)，隐血(-)。肝肾功能正常。
根据上述案例，回答下列问题：
1. 诊断及诊断依据。
2. 明确诊断后该如何进行治疗?
1.【答案】
(1)初步诊断：①十二指肠溃疡;②幽门梗阻。
(2)诊断依据：
1)绞窄性肠梗阻：
①中年男性，慢性病程，反复发作;②节律性上腹部疼痛，夜间发作为主，抑酸药治疗有效。
2)幽门梗阻：
①此次发作伴有腹胀，呕吐宿食;②上腹深压痛，振水音阳性。
2.【答案】
治疗：①禁食，胃肠减压;②开通静脉，输液，营养支持治疗，维持水电解质平衡;③静脉应用抑制胃酸及保护胃黏膜药物;④必要时采取手术治疗。
人卫第九版普外科课件-第三十四章 胃十二指肠疾病 案例分析-胃癌
03 辅助检查
（2）实验室检查
常规检查：WBC 5.7X109/L，HB：98g/L. ALB: 35gl/L，电解质正常. CEA：12.3ng/mL, CA19-9: 25.6U/mL.便潜 血（+）。
（3）腹部增强CT检查
胃窦部小弯侧胃壁增厚性改变，可见强化，胃壁僵硬，胃腔略变窄，长度约3.5cm，累及胃壁全层，浆膜面毛糙，与 肌层分界不清，胃角处粘膜可见一凹陷改变，基底宽2cm，表面欠光整，增强期表面可见强化，幽门和十二指肠球部 未见受累。胃周脂肪层清晰，沿胃小弯侧可见数枚淋巴结，最大直径1.3cm，幽门上可见一枚直径约0.8cm淋巴结。 肝脏形态正常，实质内未见异常密度灶。腹盆腔未见积液征象。
8
05 解题思路
（3）病人胃癌的术前临床分期和治疗方式？
根据胃镜结果，病人肿瘤位于胃窦小弯侧，已不属于早期胃癌，为进展期胃癌。按Borrmann分型属于Ⅲ型（溃 疡浸润型）。病理组织类型为腺癌。病人肺部未见转移征象，根据腹部增强CT显示肿瘤的局部表现，胃引流区域 淋巴结情况和肝脏、盆腔有无转移等征象。考虑病人的术前临床分期为T4aN1-2M0。 局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌应采取以手术为主的综合治疗手段，根据肿瘤侵犯深度及是否伴有 淋巴结转移应进行根治性手术，成功实施根治性手术的局部进展期胃癌需根据术后病理分期决定辅助治疗的方案。 病人为进展期胃癌，肿瘤位于远端胃，无肝肺转移、腹膜转移等非治愈因素，应首选外科手术治疗，进行标准的 远端胃切除术及D2淋巴结清扫术。根据术后病理结果酌情进行辅助治疗。
第九版 外科学 教学大纲
第九版外科学教学大纲
本课程的性质、目的和任务，外科学的定义、历史和发展现状，外科学与其他学科的关系，外科学的基本原则和方法，外科医生的职业素养等。
学时安排：1学时
第二章
人体解剖学与生理学
主要内容
人体解剖学与生理学的基本概念，人体各器官的结构、功能和生理特点，人体解剖学与生理学在外科学中的应用等。
学时安排：5学时
第三章
病理学与病理生理学
主要内容
病理学与病理生理学的基本概念，常见外科疾病的病理生理学机制及其临床表现，病理学与病理生理学在外科学中的应用等。
学时安排：10学时
第四章
外科手术学
主要内容
外科手术学的基本概念，手术操作的基本技能和原则，手术操作的常见问题及其解决方法，手术后的护理等。
学时安排：20学时
第五章
外科疾病的诊断与治疗
主要内容
外科疾病的诊断原则和方法，外科疾病的治疗原则和方法，外科疾病的手术治疗和非手术治疗等。
学时安排：15学时
第六章
外科急症与危重症
主要内容
外科急症和危重症的定义、分类和诊断，外科急症和危重症的处理原则和方法，外科急症和危重症的抢救等。
学时安排：10学时
第七章
外科疾病的预防与康复
主要内容
外科疾病的预防和控制措施，外科疾病的康复治疗和护理，外科疾病的社会影响和预防措施等。
学时安排：5学时
了解：局部麻醉的概念、分类和应用范围。
掌握：局部麻醉的药物选择、注射方法和剂量，局部麻醉的
并发症及其处理方法。
熟悉：局部麻醉的优点和缺点。
第五节脊麻和硬膜外麻醉
了解：脊麻和硬膜外麻醉的概念、适应症和禁忌症。
掌握：脊麻和硬膜外麻醉的药物选择、注射方法和剂量。
并发症及其处理方法。
2021临床医学 外科学-普通外科-胃十二指肠疾病-胃十二指肠溃疡术后并发症
胃十二指肠溃疡手术后并发症
胃十二指肠溃疡的手术方式主要包括穿孔缝合术和胃大部切除术。
一、胃大部切除术
（1）毕Ⅰ（BillrothⅠ）式吻合术：胃远端大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点是手术操作简单，重建的胃肠道接近正常解剖生理状态，故术后并发症较少。
（2）毕Ⅱ（BillrothⅡ）式吻合术：切除胃远端大部后，残胃与上段空肠吻合，而将十二指肠残端缝闭。优点是能切除足够的胃而不致吻合口张力过大，术后溃疡复发率较低；胃空肠吻合改变了正常解剖关系，术后并发症较多。
二、早期并发症
1术后胃出血胃大部切除术后24～48小时，自胃管引流出少量暗红或咖啡色胃液，多为术中残留或创面少量渗血，一般不超过300ml。多量出血主要来自吻合口或缝闭的胃十二指肠残端。发生于术后24小时之内，多因术中止血不彻底所致；发生在术后4～6天，常为黏膜坏死引起；术后10～2021现，多与缝线处感染腐蚀血管有关。绝大多数经禁食、补液、输血及应用止血药物，或栓塞相关动脉等非手术疗法即可止血。非手术治疗无效的大出血，应再次手术止血。
2术后胃瘫以胃排空障碍为主要表现的胃动力紊乱综合征，属于非机械性梗阻，又称术后胃排空障碍。多见于腹部手术，尤其是胃大部切除术后。通常发生在开始恢复流质或半流饮食时。主要表现为恶心、呕吐，呕吐物可含有胆汁，不伴有腹痛。体检为轻度腹胀，偶有胃型，肠鸣音弱。上消化道造影显示胃无张力，蠕动减弱，吻合口通过欠佳、无狭窄。治疗应禁食禁饮、胃肠减压、补液和营养支持并给予甲氧氯普胺、红霉素及促胃动力药，禁忌再次手术。若治疗后无明显改善，应除外可能合并的机械性梗阻，胃镜检查有助于鉴别诊断。
病例分析十二指肠溃疡
十二指肠溃疡
病史
1．病史摘要：
王××，男，66岁。主诉：呕血8小时。
患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣样物质约400ml，伴恶心、上腹不适及乏力，排黑便一次，量约120ml。发病过程中，患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰，小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持续服用“消心痛”及“复方丹参片”，症状控制良好。无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。
2．病史分析：
(1)呕血及黑便的原因，首先应排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯血。病史采集应着重了解呕血的诱因、颜色、有无便血，并准确估计出血量，判断周围循环状况，然后结合最常见病因依次考虑为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎及胃癌。
(2)伴随症状及进一步辅助检查可为明确出血原因与部位提供重要线索。如中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性，厌食及消瘦者，应警惕胃癌；有肝炎病史，伴食欲不振、乏力、腹胀，全身皮肤黏膜黄染，提示肝硬化门脉高压；近期有服用非甾体类抗炎药物史、大
面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。
(3)病史特点：①呕血无先兆症状，为突发性，呈咖啡渣样并伴有黑便。②伴有头昏、心慌、乏力等全身症状。
体格检查
1．结果：
T 36.5℃，P 90次／分，R 19次／分，Bp 100／
60mmHg。
自动体位，面色苍白，神志清楚，查体合作；全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌与蜘蛛痣，左锁骨淋巴结无肿大；睑结膜苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率90次／分，律齐，各瓣膜区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，浊音界存在，移动性浊音(一)，双肾区无叩击痛，鸣音活跃，无血管杂音。
普外科案例分析
普外科案例分析
一、某男，28岁，因长期饮食不规律，有进餐后上腹痛，胃镜诊断为“十二指肠溃疡”。
近日病人自觉上腹痛明显加重，伴反酸、嗳气。今日进餐后突然出现右上腹剧痛，迅速转为全腹痛，伴恶心、呕吐。查体：T38℃，P102次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，腹部触诊腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，听诊肠鸣音减弱，X线示膈下游离气体。
问：1、该病人目前的医疗诊断是什么？
2、诊断的依据是什么？
3、目前的护理要点有哪些？
二、某男，30岁，因车祸受伤入院，主诉右侧胸痛难忍。体检：T36.5℃，P114次/
分，R25次/分，BP90/55mmHg，神志清楚，口唇发绀，呼吸急促，烦躁不安，脉搏细速，四肢湿冷，右侧胸壁有一3cm×3cm大小裂口，伴出血不止，可随呼吸听到嘶嘶声。
问：1、该病人诊断是什么？
2、目前病人的病理生理改变是什么？
3、目前急救处理方法是什么？如何进一步处理？
三、某女，50岁，有胆石症病史，近两日出现持续性右上腹疼痛，伴寒战高热，恶心
呕吐。实验室检查：血白细腻20×109/L，中性粒细胞比例增高。体检：T39℃，P118次/分，R25次/分，BP12/7kpa，巩膜黄染，神情淡膜。
问：1、目前病人诊断是什么？
2、目前主要治疗方法是什么？
3、目前主要护理措施。
四、患者，女性，37岁，4年前发现左颈前有一约蚕豆大小的肿物。半年前肿块增大
至2cm×3cm，质韧，患者出现心悸、气促、多汗、烦躁、食欲亢进伴消瘦，诊断为“甲状腺功能亢进”。患者接受药物治疗后效果不理想，转入外科准备行甲状腺大部切除术，术前服用碘剂和丙基硫氧嘧啶。
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02 体格检查
神志清晰，痛苦面容，心肺未及明显异常。腹肌紧张，全腹散在压痛伴反跳痛，以中上腹及右上腹为重。移动 性浊音阴性，肠鸣音减退。直肠指诊未及明显占位及包块。 T：38.4 ℃，P：98 次/分，R：18 次/分，BP：134/78 mmHg 。
4
03 辅助检查
（1） 腹部CT：膈下多发游离气体，考虑胃窦部穿孔机会大。
（1）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发 热。右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥漫 性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离气体。超声检查提示胆囊炎或胆囊结石。
（2）急性胰腺炎：急性胰腺炎的腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤，腹痛多位于上腹部 偏左并向背部放射。腹痛有一个由轻转重的过程，肌紧张程度相对较轻。血清、尿液和腹腔穿 刺液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体，CT、超声检查提示胰腺肿胀，周围渗出。
（3）急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征， 可与急性阑尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检 查无膈下游离气体。
（4）急性小肠或结肠穿孔：小肠或结肠穿孔常见于异物、炎症或肿瘤；CT可见异物影或占位
9
05 解题思路
3.简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。 （1）穿孔修补术，在溃疡穿孔处一侧沿胃或十二指肠纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处的另一 侧出针，缝合穿孔；对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查。适应证：胃或十二指肠 溃疡急性穿孔。 （2）胃大部切除术，胃十二指肠溃疡的主要术式是远端胃大部切除术。适应证：胃十二指肠 溃疡保守治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。 （3）迷走神经切断术，由于药物治疗可以治愈消化性溃疡，外科手术仅适用于发生并发症的 病人，迷走神经切断术已很少应用。
腹部CT
5
03 辅助检查
（2）实验室检查 白细胞 11.1X109/L，中性粒细胞百分比 83.8 %，C反应蛋白 71.3 mg/L，降钙素原 0.17ng/ml，
血小板 423 X109/L，淀粉酶 79 U/L，肝肾功能及电解质正常。
6
04 思考题
（1）结合病人的病史，简述病人目前的诊断及急诊依据。 （2）需与哪些疾病相鉴别？ （3）简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。 （4）胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？
10
05ຫໍສະໝຸດ Baidu解题思路
4.胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？
（1）出血：包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者包括胃或十二指肠残端出血、吻合口出血等。 腹腔内出血多为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线松脱出血。
（2）胃瘫：胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。通常发生在术后2～3天，多发生在饮食由 禁食改为流质或流质改为半流质时。病人出现恶心、呕吐，呕吐物多呈绿色。需放置胃管进行引流、胃 减压。胃管引流量减少，引流液由绿转黄、转清是胃瘫缓解的标志。
（5）肠梗阻：多见毕II式吻合。又分为输入襻梗阻和输出襻梗阻。急性输入襻梗阻由于梗阻近端为十 二指肠残端，因此是一种闭襻性梗阻，易发生肠绞窄；病人表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含
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胆汁，上腹部常可扪及包块。输出襻梗阻多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致；病人表现
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05 解题思路
1.结合病人的病史，简述病人目前的诊断及诊断依据。 诊断：胃溃疡伴穿孔。 诊断依据：
病人既往反复餐后腹痛，口服奥美拉唑可缓解，考虑胃溃疡。 突发上腹部剧痛并向全腹扩散，有腹膜炎体征，CT示膈下游离气体；考虑上消化道穿孔。
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05 解题思路
2.需与哪些疾病相鉴别？
需与以下疾病相鉴别：
融合教材
案例分析 胃十二指肠溃疡伴穿孔
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案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
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01 现病史
（1）病史摘要 男性，52岁。主诉“突发上腹部疼痛2小时” 。病人2小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀
割样持续性剧痛逐渐扩展至全腹，活动时加重。伴有发热，体温 38.4℃；伴恶心无呕吐；不伴腹 泻、黑便及便血等。 病人近半年来感觉反复出现腹正中剑突下疼痛，为持续性隐痛，多于餐后发 生，可自行缓解；偶有反酸和嗳气症状。无进食哽咽感，无腹胀，无呕吐。未就诊，自行不规则口 服奥美拉唑治疗，症状可缓解。否认手术外伤史，否认药物过敏史。
（3）胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管。十二 指肠残端或空肠襻的血供不足也会引起肠壁缺血坏死，造成吻合口破裂或肠瘘。
（4）十二指肠残端破裂：见于十二指肠残端处理不当或毕Ⅱ式输入襻梗阻。病人上腹部剧烈疼痛， 伴发热。腹部检查有腹膜刺激体征，腹腔穿刺可得腹腔液含胆汁。