【人卫第九版普外科】第三十四章 胃十二指肠疾病 案例分析-胃十二指肠溃疡伴穿孔 (1)
人卫版第9版《内科学》精品课件—胃食管反流病
胃食管反流病
一、胃食管反流病定义
胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD） 由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的疾病。
反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）：有食管黏膜糜烂、溃疡（A） 非糜烂性反流病（nonerosive reflux disease，NERD）：无上述病变（B）➢ 食管症状：反流和烧心
五、胃食管反流病的治疗
患者教育
适当运动或体力劳动 戒烟限酒 少食甜点及咖啡 避免和治疗便秘 肥胖者合理减肥
治疗并发症
食管狭窄 胃镜下食管扩张术，术后长程PPI维持治疗 年轻患者可考虑抗反流手术
Barrett食管 PPI及长程维持治疗，定期随访 内镜下切除不典型增生病灶 手术治疗
谢谢观看！
促胃肠动力 多潘立酮、莫沙必利、依托必利 轻症、辅助抑酸药
抗酸 轻症、 间歇发作时短期缓解症状
方案选择
经验性治疗 疑诊GERD，无报警症状，PPI治疗1-2周 起始治疗 尽快缓解症状，治愈食管炎，疗程8-12周 难治性GERD 标准剂量PPI治疗8周后，反流、烧心等症状无明 显改善，应根据患者具体原因调整治疗方案。 维持治疗 按需治疗和长期治疗，最小剂量达到长期治愈的目的。
（如奥美拉唑每次20mg， 每天2次，连用7~14天）
➢ NERD：有反流和（或）烧心症状
胃镜检查阴性
24小时食管pH监测表明食管存在过度酸、碱反流
PPI治疗有效
五、胃食管反流病的治疗
药物选择
抑酸 重症 质子泵抑制剂（PPI），标准剂量，4-8周； 轻、中症 组胺2受体拮抗剂（H2RA）标准剂量，4-8周；
病例分析：十二指肠球部多发溃疡伴糜烂性胃炎
严重者慎用，必 严重者慎用 严重者慎用 严重者慎用
要时剂量减半
15mg/日 40mg/隔日
埃索美拉唑 1.3h
减奥小美拉唑的 不S异明，构停体止哺 乳首过代谢率低 无抑临酸床强资，料持久 个体差异小
无需调整
严重者慎用
慎用，严重者 日剂量 20mg
一
抑酸药物选择
二
促动力药比较
用药分析
临床常用促胃肠动力药
有
儿童
不宜长期应 慎用 用
有
有
不明
有
小于34周的早 数据不足， 数据不足，慎用
产儿应慎用 不推荐使 不推荐使
用
用
老年人
肾功能异 常 肝功能异 常 作用部位
易出现不良 无需调整 反应
慎用
慎用
慎用
减量
上消化道
选择性胃 动力药， 不作用于
减量
开始日用量减 半 开始日用量减 半 可促进全胃肠 道的动力, 包括食管到肛
延迟吸收、总量 延迟吸收、 无影响
无第影响一代PPI的总不量足无影之响处：
有起效慢
有
有
药动学的个体差异
无临床资料，婴 不推荐使用 无临床资料
幼明儿禁显用的药物相互作用
慎用
慎用
无需调整
无起影效响快 作用持久
有较少依赖
细胞色素 不P4推502荐C1使9酶用 代谢
无需调整
严重者禁用
无需调整
无需调整
无需调整
一例十二指肠球部溃疡伴糜 烂性胃炎患者的病例分析
疾病简介 病例分析 治疗小结
疾病简介
消化性溃疡（PUD）：是指在各种致病因子的作用下， 胃、十二指肠黏膜发生的炎症与坏死性病变。
医科大教学普外科配套：第三十四章 胃十二指肠疾病 案例分析-胃间质瘤
主要机制
下调交感张力
心输出量减少 心率减慢
肾素分泌下降
排Na+，利尿， 减少细胞外液容量 抑制血管紧张素转化酶， 阻止AngⅡ生成，缓激肽 保存 阻断AngⅡ与AT1受体 结合 减少细胞内钙含量， 松弛血管平滑肌
阻断血管α1受体 代谢产生NO
GIST均应视为具有恶性潜能的肿瘤，因此不应简单 用“良恶性”来表述。目前使用“危险度”来代 表肿瘤复发和转移的风险程度。胃肠道间质瘤的 危险度与肿瘤部位、大小、细胞有丝分裂指数 （核分裂相）、肿瘤有无破裂相关。
肿瘤大小（cm） <2.0
2.1～5.0 5.1～10.0
>10 任意
核分裂/50HPF ≤5
6
04 治疗方式
治疗过程
病人在全麻下行开腹探查胃部分切除术。手术过程记录如下：上腹部正中切口由剑突至脐上，逐层进腹。探查腹腔无腹 水，肝脏腹壁及盆腔等无转移性结节。肿瘤位于胃体大弯侧，向胃腔内生长，大小约3.5cm×3cm大小，质硬，浆膜尚完 整。胃周及腹膜后未及明显肿大淋巴结。拟行胃部切除术。切开胃结肠韧带，游离胃大弯侧。切断肿瘤周围血管弓。距 肿瘤边缘2cm切开胃壁各层，完整切除肿物及周围正常胃壁。间断全层缝合胃壁切口，浆肌层间断缝合以加固。腹腔彻 底止血，冲洗腹腔，清点器械、纱布无误后逐层关腹。病理标本肉眼所见：胃大弯隆起型肿物，向腔内生长，质硬质脆， 肿物表面可见溃疡及血痂形成。未累及胃壁浆膜，大小为3cm×3cm。肿瘤距切缘>2cm。 病人术后恢复好，术后第三天排气，拔除鼻胃管并嘱饮水。术后第四天进流食，术后第六天出院，嘱两周后门诊复查。 术后9天病理回报：（胃体）梭形细胞肿瘤，大小3.5cmX3cmX2cm，细胞呈束状或编制状，核分裂像1～2个/50HPF （总面积5平方毫米）。肿瘤位于肌层至浆膜下，局部伴退变，出血及坏死。标本切缘及基底均净。胃周组织可见淋巴结 3枚，未见肿瘤转移。免疫组化：CD117+++，CD34+++，Dog-1+++，SMA-，S-100-，Ki-67 10%。
《外科学》人卫第9版精品课件—直肠癌(案例分析)
术后病理（大体）
（中央淋巴结）送检灰红色结节3枚，直径0.3～0.6cm。（中间淋巴结）送检灰红色结节7枚，直径 0.2～0.6cm。（肠旁淋巴结）送检灰红色结节2枚，直径均0.5cm。
（肠上淋巴结）送检灰红色结节6枚，直径0.2～0.6cm。（近端）送检灰红色组织一块，直径2cm。 6.（远端）送检灰红色组织一块，直径1.8cm。
思考题2
临床诊断？ ① 直肠上段癌 cT3（壁外浸润深度＞5mm）N1bM0，IIIB期。 ② 高血压病II级。
治疗方案？ ① 直肠腺癌病理诊断明确，cT3N1M0，指南建议新辅助放化疗。 ② 患者手术意愿强烈，要求先行手术。
手术方案
2017年10月13日行腹腔镜直肠癌根治术（低前切除）。 全直肠系膜切除（TME）。 吻合口距肛缘约5cm，距齿状线约1cm。 未行回肠造口。
盆腔增强MR
直肠上段肠壁增厚，最大层面约11mm，纵径约46mm，病变环绕肠管3/4～全周，远端距肛缘约11mm。 平扫呈等T1稍长T2信号，DWI呈高信号，增强后呈欠均匀明显强化。病变浸润肠壁全层，并呈结节、条 索样突出于直肠系膜内，最明显处大于5mm，与腹膜返折及毗邻器官分界清晰。直肠上动脉旁见2枚短 径≥5mm淋巴结，最大短径约7mm。
umol/l，Alb 42.09 g/L。 血肿瘤标志物：CEA 4.28 ng/ml，CA199 4.70 U/ml。
纤维结肠镜
进镜至距肛缘约8cm，见环周肿物堵塞肠腔，内镜无法通过。 肿物质脆，易出血，多点活检。 病理：直肠高分化腺癌。
经直肠超声
肿物下缘距肛门约100mm，因肠腔狭窄无法继续置入探头。 直肠壁局限性增厚，呈实性肿物，几乎累及肠壁全周（uT3），最厚处约12mm，位置固定，形态不规则，
同济外科学课件之胃十二指肠疾病
精神压力过大：长期处于紧张、 焦虑、抑郁等情绪中，导致胃黏 膜损伤，引发胃炎、胃溃疡等疾 病
遗传因素：家族中有胃十二指肠 疾病史，遗传易感性增加，导致 胃十二指肠疾病发病率增加
易感因素与风险因素
遗传因素：家族中有胃十二指肠疾病史的人更容易患病
饮食因素：不规律的饮食习惯、高脂肪、高糖、高盐饮食 等会增加患病风险
十二指肠炎：分为急性十二指肠炎和慢性十二指肠炎，急性十二指肠炎通常由食物中毒、 药物反应等引起，慢性十二指肠炎则可能与幽门螺杆菌感染、自身免疫反应等有关
常见症状与表现
胃痛：上腹部疼痛，可放 射至背部
胃胀：胃部胀满，感觉不 适
胃酸反流：胃酸反流至食 道，引起烧心、胸痛等症 状
消化不良：食物消化不良， 导致腹胀、腹泻等症状
胃液检查：检测胃液的pH值、酶活性等 指标
疾病危害与影响
长期患病可能导致营养不良、 贫血等并发症
胃十二指肠疾病可能导致消 化不良、腹痛、腹泻等症状
胃十二指肠疾病可能影响患 者的生活质量，如影响睡眠、
情绪等
胃十二指肠疾病可能增加患 其他疾病的风险，如胃癌、
肠癌等
胃十二指肠疾病病因
03
常见病因
精神压力：长期紧张、焦虑、 抑郁等
遗传因素：家族中有胃十二 指肠疾病史
细菌感染：幽门螺杆菌感染 等
饮食不当：暴饮暴食、不规 律饮食、高脂肪饮食等
其他因素：药物副作用、免 疫系统疾病等
病理生理机制
胃酸分泌过多：导致胃黏膜损伤， 引发胃炎、胃溃疡等疾病
幽门螺杆菌感染：引起胃黏膜炎 症，导致胃炎、胃溃疡等疾病
饮食不当：长期食用辛辣、油 腻、刺激性食物，导致胃黏膜 损伤，引发胃炎、胃溃疡等疾 病
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病理学园地：十二指肠溃疡穿孔（一）——病例分析
病理学园地：十二指肠溃疡穿孔（一）——病例分析病史摘要患者，男，38岁，医生。
突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊人院。
20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。
每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。
5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。
人院前3天自觉每天15时～16时及22时上腹不适，未予注意。
人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。
体格检查脉搏110次／min，血压13．3／8kPa。
神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。
腹部透视：双膈下积气。
临床诊断：十二指肠溃疡穿孔。
急诊手术。
行胃大部切除术。
分析题：1．你同意临床诊断吗？为什么？2．若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？3．用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。
参考答案：1、同意。
病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、喛气；餐后疼痛加剧、伴呕吐；突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气。
以上内容均支持该诊断。
2、镜下病变：由内向外分4层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。
瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。
十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。
溃疡小，直径多在1cm以内。
形态与胃溃疡相似。
3、酸胃酸刺激后幽门括约肌痉挛→反酸呕吐；胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化不良→喛气；溃疡底部毛细血管破裂→大便隐血(+)；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃内容物流出→急性弥漫性腹膜炎→腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛；穿孔气体溢出→双膈下积气。
十二指肠溃疡穿孔一 | 二。
《外科学》人卫第9版精品课件—以反流性哮喘为主要表现的胃食管反流病(案例分析)
03 辅助检查
胃镜： 所见：齿状线上移约4cm，可见多条纵行糜烂，底部有融合，齿状线不规整，周围可见充血、水肿、糜烂。 贲门口 松弛。反转胃镜可见食管裂孔疝疝囊。 结论：反流性食管炎：LA-C；食管裂孔疝（混合型）。
03 辅助检查
食管pH-阻抗监测（口服PPI期间） 食管pH监测显示： DeMeester积分为8.0（正常值<14.7）；酸反流时间百分比（AET）为2.1%（正常值<4.2%），卧位酸反流时间所占百分比大于正常。 卧位酸清除时间延长。 食管阻抗监测显示：食团反流总时间百分比（BET）为1.2%（正常值<1.4%），立位食团反流时间百分比大于正常；反流总次数为48次（正常值<73次）， 其中酸反流32次，弱酸反流5次，弱碱反流3次，酸性气体反流2次，弱酸性气体反流4次，弱碱性气体反流2次。立位食团清除时间延长。 症状相关性分析：
1、患者监测期间共记录咳嗽症状17次，与弱酸反流相关4次，弱酸反流的SI为24%、SAP为99%。 2、患者监测期间共记录喘息症状5次，与弱酸反流相关2次。弱酸反流的SI为40%，SAP为 96%。 注：SI为反流/症状指数 ，参考值>50%；SAP：反流/症状相关概率，参考值>95%。
03 辅助检查
05 解题思路
3.简述本例病人的治疗原则
患者长期内科抗反流治疗可明显缓解上述症状，但随患者疾病的进展药物不能完全控制症状，导致患者生活 质量明显下降，食管炎的并发症控制不佳。根据胃食管反流病的手术指征（①内科治疗失败：症状控制不理想、 抑酸药不能控制的严重症状或存在药物副作用；②药物治疗有效但需要长期维持治疗：包括要求改善生活质量、 不愿终生服药或认为药物治疗代价较大的；③有胃食管反流病并发症 （如， Barrett食管、LA-B以上食管炎、 消化性狭窄等）④存在明显反流相关症状和疝相关症状的食管裂孔疝；⑤有长期明显的食管外症状：包括反流 性哮喘、咳嗽、鼻咽喉症状、喉痉挛和误吸等。），患者有良好的抗反流手术适应症，可采取腹腔镜下食管裂 孔疝修补术+胃底折叠术治疗。
【人卫第九版普外科】第三十四章 胃十二指肠疾病 案例分析-胃间质瘤
6～10
任意
高
肿瘤有无破裂相关。
>10 任意
>10 任意
任意
高
肿瘤破裂
高
10
05 解题思路
（3）病人胃癌的术前临床分期和治疗方式？ 病理报告应该规范和细致，必须准确地描述原发部位、肿瘤大小、核分裂像和肿瘤破裂，还要记录其他
提示恶性的指标，包括切缘情况、危险度评估、免疫组化检测以及与预后相关的其他病理参考指标等 重要信息。从该病人的病理报告中，肿瘤由梭形细胞组成，CD117，DOG-1均为强阳性，满足胃肠道 间质瘤的诊断标准。肿瘤的部位是胃，肿瘤大小在2cm-5cm范围内，核分裂像1-2个/50HPF，由胃 肠道间质瘤危险度分级表显示，该肿瘤属于低危险度。
11
增强可见明显强化，胃周未见明显肿大淋巴结。
6
04 治疗方式
治疗过程 病人在全麻下行开腹探查胃部分切除术。手术过程记录如下：上腹部正中切口由剑突至脐上，逐层进腹。
探查腹腔无腹水，肝脏腹壁及盆腔等无转移性结节。肿瘤位于胃体大弯侧，向胃腔内生长，大小约 3.5cm×3cm大小，质硬，浆膜尚完整。胃周及腹膜后未及明显肿大淋巴结。拟行胃部切除术。切开胃结 肠韧带，游离胃大弯侧。切断肿瘤周围血管弓。距肿瘤边缘2cm切开胃壁各层，完整切除肿物及周围正 常胃壁。间断全层缝合胃壁切口，浆肌层间断缝合以加固。腹腔彻底止血，冲洗腹腔，清点器械、纱布 无误后逐层关腹。病理标本肉眼所见：胃大弯隆起型肿物，向腔内生长，质硬质脆，肿物表面可见溃疡 及血痂形成。未累及胃壁浆膜，大小为3cm×3cm。肿瘤距切缘>2cm。 病人术后恢复好，术后第三天排气，拔除鼻胃管并嘱饮水。术后第四天进流食，术后第六天出院，嘱两周 后门诊复查。 术后9天病理回报：（胃体）梭形细胞肿瘤，大小3.5cmX3cmX2cm，细胞呈束状或编制状，核分裂像1～2 个/50HPF（总面积5平方毫米）。肿瘤位于肌层至浆膜下，局部伴退变，出血及坏死。标本切缘及基底 均净。胃周组织可见淋巴结3枚，未见肿瘤转移。免疫组化：CD117+++，CD34+++，Dog-1+++，SMA-，7
人卫第九版普外科课件-第三十四章 胃十二指肠疾病 案例分析-胃癌
应重视外科专科查体。重点检查有无贫血、腹部情况，有无腹部压痛，有无腹部包块。早期病人多无明显体征， 晚期病人可出现上腹部质硬固定的包块，且边界不清，活动度差。如出现腹水，可表现为移动性浊音阳性。应注 意锁骨上淋巴结情况，尤其是左锁骨上淋巴结是否肿大。应常规进行肛门指诊，部分病人可于直肠前凹扪及肿块。 应尽早进行纤维胃镜检查，必要时使用超声内镜检查。纤维胃镜的特点是能够直接观察胃粘膜病变的部位和范围， 并可以对可疑病灶嵌取小块组织作病理学检查，是诊断胃癌的最有效方法。为提高诊断率，应对可疑病变组织活 检4-6处，且不应集中一点取材。 胃癌病人入院后需进行系统检查，了解病人的一般情况，并为病人做好术前准备。血常规中应注意血红蛋白水平， 有无贫血，贫血是否与潜在的消化道出血有关（便潜血）。如贫血程度重（<90g/L），可考虑术前输血以改善贫 血。通过血清白蛋白水平了解病人的营养状况，血清白蛋白过低可能影响手术效果及术后恢复，应予以术前补充。 术前有电解质异常者应及时纠正。癌胚抗原（CEA）、CA19-9等肿瘤标志物在部分胃癌病人中可见升高。 腹部增强CT可作为目前胃癌术前分期的首选方法。阅片时应关注胃癌病变范围，侵犯胃壁的深度、局部淋巴结转 移情况和有无来自肝脏，腹膜和盆腔的远处转移，对病变作出初步的分期。
3
02 体格检查
病人轻度贫血貌。心肺未及明显异常。腹部平软，未及明显包块。上腹部轻压痛，无肌紧张。移动性浊音阴性， 肠鸣音正常。锁骨上淋巴结未及肿大。直肠指诊未及明显占位及包块。
4
03 辅助检查
（1）纤维胃镜检查结果
食道、贲门、胃底胃体粘膜色泽正常，未见溃疡与异常隆起，胃窦小弯侧可见一2.5cmX2cm溃疡型病变，周围 粘膜隆起水肿，溃疡面渗出，质脆，取活检5块送病理检查。超声内镜提示该病变侵及胃壁肌层达浆膜层。胃 小弯侧可探及数个肿大淋巴结。幽门未累及，十二指肠球部未见异常。病理结果：（胃窦部）腺型胃组织中有 异型细胞浸润，符合中分化腺癌。
胃十二指肠溃疡穿孔28例分析
胃十二指肠溃疡穿孔28例分析作者：王奋明等来源：《现代养生·下半月版》 2015年第6期王奋明侯建华王丽霞内蒙古乌海市人民医院普外科内蒙古自治区乌海市 016000【摘要】目的：研究胃十二指肠溃疡穿孔的治疗方法。
方法：选择在笔者所在医院接受治疗的28 例十二指肠溃疡穿孔的病例，采取单纯修补术再配合药物治疗和单用药物治疗，分析疗效。
结果：本组28 例患者无死亡及再穿孔的病例，术后1 个月，28 例患者的溃疡愈合率达到92.86%(26/28)。
术后1 年，患者溃疡愈合率达100.0%。
未出现因为溃疡复发而再手术的病例。
结论：合理选择治疗十二指肠溃疡穿孔的方法，可以明显地提高术后溃疡愈合率，并且会显著降低溃疡的复发率。
本研究中分别采用单纯修补术与保守治疗急性穿孔，比较并评估两组术式的临床疗效，现报道如下。
【关键词】胃十二指肠溃疡；穿孔；临床l 临床资料与方法1.1 一般资料本组病例中，男26 例、女2 例。
发病年龄最大68 岁，最小16 岁，平均46 岁，穿孔前有溃疡病史16 例，病程3 个月-30 年。
1.1.1 手术治疗组行单纯修补术联合药物治疗。
全身麻醉，术前插入胃管，胃肠减压，沿上腹正中切口，用吸引器吸尽溃疡灶周围食物残渣与腹腔内积液及胃内容物，充分暴露溃疡穿孔部位，沿胃或胃十二指肠壁纵轴距穿孔边缘约0.5cm 处的间断全层缝合，最好用4 号或7 号丝线缝3 针（分别为上、中、下），再游离一段大网膜将其覆盖与穿孔处。
用温生理盐水溶液将腹腔内冲洗干净，除净后于盆腔放置引流管一根，另戳孔引出，依次缝合关闭腹腔。
术后对患者采用常规制酸剂，抗感染药物与其他胃肠减压药物治疗，保持体内水电解质的平衡，患者恢复正常饮食后，采用吹气实验，判断该患幽门螺杆菌是否阳性，采用质子泵抑制剂和/ 或三联疗法抑制患者体内酸的产生。
1.1.2 保守治疗组入院后立即给予半卧位、禁食水、胃肠减压，经鼻孔插入胃管，持续负压吸引；吸氧；静脉输液、营养支持，维持水电解质及酸碱平衡；供应充足能量。
十二指肠溃疡护理案例分享
十二指肠溃疡护理案例分享1.十二指肠溃疡患者需要注意些什么？2.胃与十二指肠溃疡患者的日常起居调养注意事项3.十二指肠溃疡的护理措施有哪些4.十二指溃疡怎么治求大神帮助5.4000字的长文，给你一套系统的调理方案，手把手教你调理胃溃疡6.内科护理病例分析十二指肠溃疡患者需要注意些什么？一、改善饮食习惯，消除过度的精神紧张胃液分泌增多，粘膜变弱，造成胃或十二指肠的内壁溃烂或受伤，就是胃或十二指肠溃疡，原因是不规律的饮食习惯或过度紧张等。
主要症状是上腹疼痛。
此外，还会感到胸口闷烧、胃消化不良，若因溃疡而出血时，大便会呈黑色，也有吐血或贫血现象。
十二指肠溃疡最明显的症状是空腹或夜间时腹痛，而胃溃疡是在饭后2-3小时内，心窝处会疼痛。
同时，胃会有勒紧的不适感及胸口闷烧等。
溃疡恶化出血时，大便会呈黑色。
胃出血时也会吐血，此时的血如同咖啡渣滓的颜色。
出血量多时，会导致贫血。
若有由溃疡转成出血性的征兆时，要马上接受医生诊断治疗，胃溃疡或十二指肠溃疡穿孔（胃或十二指肠的壁上开孔）致内容物溢出可演变成为膜炎。
腹部会突然剧烈疼痛，肚子变硬。
此外，若有恶心、呕吐或心窝四周有胀满及消化不良的感觉时，可能是胃和十二指肠之间的幽门溃疡，也可能是幽门狭窄致食物无法通过。
溃疡大多不会演变成癌症，不过，两者初期的症状都很类似。
因此须接受精密的检查和诊断。
治疗时，大都不须开刀，而是制酸剂的药物治疗。
不过，停止服药后很容易复发，所以必须长期服药。
日常的饮食也要注意，以易消化的食物为主，避免刺激性物质，吃七分饱，维持规律、正常的饮食习惯。
溃疡虽然容易治疗，但是出容易复发。
除饮食要注意外，烟、酒，都要限制，保持充足的睡眠、适度的运动及消除过度的紧张，是基本有效的方法。
二、含丰富的维生素C，可强化胃壁的马铃薯马铃薯含丰富的维生素C、钾、钙均衡的矿物质，而且有淀粉，即使加热，维生素C也不易被破坏，方便摄取。
三、南瓜有助于健胃整肠南瓜有丰富的维生素C及胡萝卜素（即维生素A），其果实、花、种子、叶子都有药效，淀粉多，煮食后仍含丰富的维生素C。
第三十四章 胃十二指肠疾病 案例分析-胃十二指肠溃疡伴穿孔 (1)
案例分析 胃十二指肠溃疡伴穿孔
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案例分析
目录 01
02 03 04 05
ห้องสมุดไป่ตู้
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
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（5）肠梗阻：多见毕II式吻合。又分为输入襻梗阻和输出襻梗阻。急性输入襻梗阻由于梗阻近端为十二指肠残端，
因此是一种闭襻性梗阻，易发生肠绞窄；病人表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁，上腹部常可扪及包块。
输出襻梗阻多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致；病人表现为上腹部饱胀不适，严重时有呕吐，呕吐物含
8
05 解题思路
2.需与哪些疾病相鉴别？
需与以下疾病相鉴别： （1）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局 部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥漫性腹膜炎表现，但X线检查膈下 无游离气体。超声检查提示胆囊炎或胆囊结石。 （2）急性胰腺炎：急性胰腺炎的腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向背部 放射。腹痛有一个由轻转重的过程，肌紧张程度相对较轻。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高。X线检 查膈下无游离气体，CT、超声检查提示胰腺肿胀，周围渗出。 （3）急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征，可与急性阑 尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检查无膈下游离气体。 （4）急性小肠或结肠穿孔：小肠或结肠穿孔常见于异物、炎症或肿瘤；CT可见异物影或占位性改变；腹 腔穿刺出粪性液体提示结肠穿孔；详细的病史可以协助诊断；探查手术可进一步明确诊断。
胃十二指肠急性穿孔病例分析
案例分析作业
患者女，28岁，2014年01月06日以“间断性中上腹腹痛2年余，加重伴左下腹腹痛半年”为主诉平诊入院，患者2年前无明显诱因出现腹痛，未予治疗，半年前加重，现为进一步治疗来我院。
查体：T:36.6℃,p:79次/分，BP：126/76mmHg。
上腹部剑突下有压痛、左下腹压痛，腹平坦，无腹壁静脉曲张、无压痛、反跳痛，腹部柔软无包块。
行胃镜检查:1萎缩性胃窦炎2胆汁反流。
问题：
1、最可能的诊断：胃十二指肠急性穿孔
2、护理诊断及医护合作问题：
(1)疼痛与十二指肠粘膜受侵蚀或胃肠内容物对腹膜的刺激及手术创伤有关。
(2)恐惧/焦虑与疾病知识缺乏、环境改变及担心手术有关
(3)营养失调：低于机体需要量与摄入不足及消耗增加有关
(4)有体液不足的危险与禁食、穿孔后大量腹腔渗出液、幽门梗阻病人呕吐而致水、电解质丢失有关
3、术前护理：
（1）饮食护理病人应立即禁食、水，胃肠减压，减少胃肠内容物继续流入腹腔。
（2）体液平衡的护理根据医嘱及时补充液体和应用抗生素，
维持水、电解质平衡和抗感染治疗。
（3）心理护理及时安慰病人，缓解紧张情绪，解释相关疾病和手术知识。
4、健康教育：
(1)术后一年内胃容量受限，饮食应定时，定量，少量多餐，营养丰富，逐部过度为正常饮食。
少食腌、熏制食品，避免进食过冷、过硬、过烫、过辣及油炸食物。
（2）告知病人注意休息、避免过劳，保持乐观情绪，同时劝告病人放弃吸烟喝酒等对身体有害的不良习惯。
（3）遵医嘱指导病人服用药物的时间、方法、剂量及药物副作用。
（4）告知病人及家属有关手术后期可能出现的并发症的相关知识。
病例分析十二指肠溃疡
十二指肠溃疡病史1．病史摘要：王××，男，66岁。
主诉：呕血8小时。
患者于8小时前无明显诱因突感头昏、心慌，既而呕出咖啡渣样物质约400ml，伴恶心、上腹不适及乏力，排黑便一次，量约120ml。
发病过程中，患者无发热、头痛及咳嗽、咳痰，小便色正常，量偏少。
既往有“冠心病”病史5年，持续服用“消心痛”及“复方丹参片”，症状控制良好。
无肝炎和糖尿病等疾病史，无腹部手术史，亦无特殊烟酒嗜好。
2．病史分析：(1)呕血及黑便的原因，首先应排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯血。
病史采集应着重了解呕血的诱因、颜色、有无便血，并准确估计出血量，判断周围循环状况，然后结合最常见病因依次考虑为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎及胃癌。
(2)伴随症状及进一步辅助检查可为明确出血原因与部位提供重要线索。
如中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性，厌食及消瘦者，应警惕胃癌；有肝炎病史，伴食欲不振、乏力、腹胀，全身皮肤黏膜黄染，提示肝硬化门脉高压；近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。
(3)病史特点：①呕血无先兆症状，为突发性，呈咖啡渣样并伴有黑便。
②伴有头昏、心慌、乏力等全身症状。
体格检查1．结果：T 36.5℃，P 90次／分，R 19次／分，Bp 100／60mmHg。
自动体位，面色苍白，神志清楚，查体合作；全身皮肤无黄染及出血点，无肝掌与蜘蛛痣，左锁骨淋巴结无肿大；睑结膜苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率90次／分，律齐，各瓣膜区无杂音；腹平软，无腹壁静脉怒张，无胃或肠蠕动波，上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，浊音界存在，移动性浊音(一)，双肾区无叩击痛，鸣音活跃，无血管杂音。
2．体检分析：(1)查体特点：上腹部有压痛，为何种性质尚需进一步寻找临床证据；肠鸣音活跃应考虑消化道继续出血的可能性，结膜苍白提示存在贫血。
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（1）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发 热。右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。胆囊坏疽穿孔时有弥漫 性腹膜炎表现，但X线检查膈下无游离气体。超声检查提示胆囊炎或胆囊结石。
（2）急性胰腺炎：急性胰腺炎的腹痛发作一般不如溃疡急性穿孔者急骤，腹痛多位于上腹部 偏左并向背部放射。腹痛有一个由轻转重的过程，肌紧张程度相对较轻。血清、尿液和腹腔穿 刺液淀粉酶明显升高。X线检查膈下无游离气体，CT、超声检查提示胰腺肿胀，周围渗出。
（5）肠梗阻：多见毕II式吻合。又分为输入襻梗阻和输出襻梗阻。急性输入襻梗阻由于梗阻近端为十 二指肠残端，因此是一种闭襻性梗阻，易发生肠绞窄；病人表现为上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含
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胆汁，上腹部常可扪及包块。输出襻梗阻多见于术后肠粘连或结肠后方式系膜压迫肠管所致；病人表现
（3）胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘：胃大部切除术需注意适当保留残胃大弯的胃短血管。十二 指肠残端或空肠襻的血供不足也会引起肠壁缺血坏死，造成吻合口破裂或肠瘘。
（4）十二指肠残端破裂：见于十二指肠残端处理不当或毕Ⅱ式输入襻梗阻。病人上腹部剧烈疼痛， 伴发热。腹部检查有腹膜刺激体征，腹腔穿刺可得腹腔液含胆汁。
融合教材
案例分析 胃十二指肠溃疡伴穿孔
1
案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
2
01 现病史
（1）病史摘要 男性，52岁。主诉“突发上腹部疼痛2小时” 。病人2小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀
割样持续性剧痛逐渐扩展至全腹，活动时加重。伴有发热，体温 38.4℃；伴恶心无呕吐；不伴腹 泻、黑便及便血等。 病人近半年来感觉反复出现腹正中剑突下疼痛，为持续性隐痛，多于餐后发 生，可自行缓解；偶有反酸和嗳气症状。无进食哽咽感，无腹胀，无呕吐。未就诊，自行不规则口 服奥美拉唑治疗，症状可缓解。否认手术外伤史，否认药物过敏史。
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05 解题思路
4.胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？
（1）出血：包括胃肠道腔内出血和腹腔内出血。前者包括胃或十二指肠残端出血、吻合口出血等。 腹腔内出血多为胃周围结扎血管或网膜血管结扎线松脱出血。
（2）胃瘫：胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征。通常发生在术后2～3天，多发生在饮食由 禁食改为流质或流质改为半流质时。病人出现恶心、呕减少，引流液由绿转黄、转清是胃瘫缓解的标志。
3
02 体格检查
神志清晰，痛苦面容，心肺未及明显异常。腹肌紧张，全腹散在压痛伴反跳痛，以中上腹及右上腹为重。移动 性浊音阴性，肠鸣音减退。直肠指诊未及明显占位及包块。 T：38.4 ℃，P：98 次/分，R：18 次/分，BP：134/78 mmHg 。
4
03 辅助检查
（1） 腹部CT：膈下多发游离气体，考虑胃窦部穿孔机会大。
（3）急性阑尾炎：溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎体征， 可与急性阑尾炎相混。但阑尾炎一般症状比较轻，体征局限于右下腹，无腹壁板样强直，X线检 查无膈下游离气体。
（4）急性小肠或结肠穿孔：小肠或结肠穿孔常见于异物、炎症或肿瘤；CT可见异物影或占位
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05 解题思路
3.简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。 （1）穿孔修补术，在溃疡穿孔处一侧沿胃或十二指肠纵轴进针，贯穿全层，从穿孔处的另一 侧出针，缝合穿孔；对溃疡有怀疑恶变者要取穿孔处组织做病理检查。适应证：胃或十二指肠 溃疡急性穿孔。 （2）胃大部切除术，胃十二指肠溃疡的主要术式是远端胃大部切除术。适应证：胃十二指肠 溃疡保守治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。 （3）迷走神经切断术，由于药物治疗可以治愈消化性溃疡，外科手术仅适用于发生并发症的 病人，迷走神经切断术已很少应用。
腹部CT
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03 辅助检查
（2）实验室检查 白细胞 11.1X109/L，中性粒细胞百分比 83.8 %，C反应蛋白 71.3 mg/L，降钙素原 0.17ng/ml，
血小板 423 X109/L，淀粉酶 79 U/L，肝肾功能及电解质正常。
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04 思考题
（1）结合病人的病史，简述病人目前的诊断及急诊依据。 （2）需与哪些疾病相鉴别？ （3）简述胃十二指肠溃疡外科治疗方式及适应证。 （4）胃十二指肠溃疡外科治疗的早期并发症有哪些？
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05 解题思路
1.结合病人的病史，简述病人目前的诊断及诊断依据。 诊断：胃溃疡伴穿孔。 诊断依据：
病人既往反复餐后腹痛，口服奥美拉唑可缓解，考虑胃溃疡。 突发上腹部剧痛并向全腹扩散，有腹膜炎体征，CT示膈下游离气体；考虑上消化道穿孔。
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05 解题思路
2.需与哪些疾病相鉴别？
需与以下疾病相鉴别：