(完整版)等级医院评审台账(院感)

等级医院评审台账四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4. 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

台账资料1、手卫生管理制度【感控办】2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】3、手卫生培训【感控办】4、手卫生检查与反馈【感控办】5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

台账资料1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

台账资料1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】7、各种管道记录、评估【相关科室】8、统计调查【院感办】9、培训资料【院感办、护理部】4.9.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

台账资料1、防护用品配置【感染科、防保科、相关科室】2、职业暴露应急预案、演练的记录与图片【感染科、院感办、相关科室】3、职业防护考核标准【院感办】4、医疗废物管理及收集制度【院感办】5、医疗废物管理预案【院感办】6、医疗废物处置流程、合同【院感办】7、医疗废物培训【院感办、科室】8、医疗废物管理检查【院感办】9、医疗废物回收登记、暂存处标识（现场查看【院感办、相关科室】10、医疗废物回收人员体检及预防接种【院感办、防保科】11、医务人员职业防护制度【院感办】12、医务人员职业暴露报告与应急处理预案【院感办、临床科室】13、医务人员艾滋病职业暴露管理办法【院感办】14、医疗废物意外事故应急处理预案【院感办、相关科室】15、锐器伤、职业暴露处置、穿脱防护用品流程【院感办、相关科室】4.15.2 有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

台账资料1、检验科医院感染管理制度【院感办】2、生物安全管理制度及流程【院感办、检验科】3、微生物室医院感染管理制度【院感办】4、安全记录【检验科、检验科】5、安全制度与流程管理培训【检验科】6、个人防护用品【检验科】7、传染病职业暴露应急预案【院感办】8、检验人员职业暴露应急预案【院感办】9、职业暴露记录【检验科】10、消毒记录、监测资料【检验科】11、医疗废物登记资料【检验科】12、督查记录与反馈【院感办】十九、医院感染管理与持续改进4.19.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

台账资料1、医院感染管理核心制度【院感办】2、重点部门、重点部位管理制度【院感办】3、医院感染管理各科、各类人员职责【院感办】4、医院感染管理组织系统、人员配备【院感办】5、医院感染管理工作计划、安排、总结【院感办】6、医院感染管理工作会议记录【院感办】7、医院感染管理通讯【院感办】8、医院感染预防和控制措施【院感办】9、医院感染管理各种流程【院感办】10、医院感染管理质量考核标准【院感办】11、医院感染院、科两级督查记录【院感办、各相关科室】12、督查结果反馈、原因分析、整改措施、整改效果【院感办、各相关科室】4.19.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。

台账资料1、院、科两级培训计划【院感办、各相关科室】2、岗前培训【院感办】3、在职人员培训【院感办】4、培训通知、课件【院感办、各相关科室】5、培训试卷、成绩及小结【院感办、各相关科室】6、各岗位人员培训证书【院感办】4.19.3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施设备、监测项目台账资料1、感染监测计划【院感办】2、重点环节、重点人群与高危因素监测计划【院感办】3、监测设施、设备（现场查看）【院感办】4、目标性监测相关资料【院感办】5、现患率调查相关资料【院感办】6、环境卫生学监测资料【院感办、各相关科室】7、监测分析报告【院感办】8、风险评估资料【院感办、各相关科室】9、重点科室检查记录【院感办、各相关科室】10、医院感染暴发报告、处置流程、预案【院感办】11、医院感染暴发演练资料及图片【院感办、演练科室】4.19.3.2重点环节、重点人群与高危因素的监测台账资料重点环节、重点人群与高危因素管理监测计划【院感办、各相关科室】重点部门医院感染控制制度【院感办、各相关科室】重点部位医院感染防控制度【院感办、各相关科室】重点部门医院感染控制标准（SOP）【院感办、各相关科室】重点部位医院感染控制标准（SOP）【院感办、各相关科室】重点部门高危因素风险评估【院感办、各相关科室】重点人群高危因素风险评估【院感办、各相关科室】重点部门质量检查标准【院感办、各相关科室】重点部门质量检查院、科两级记录【院感办、各相关科室】重点部门监测、统计资料【院感办、各相关科室】重点部位监测、统计资料【院感办】二级医院评审资料准备要求一、各种资料盒的要求资料盒的制作一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二甲迎评工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签（全院统一为宽1.5cm ×长5.5cm）资料盒的制作•标签填写说明：•（1）目录标题：填写一级目录标题，如M1填写“医院管理”、M2填写“医疗质量管理”。

•M1——医院管理•M2——医疗质量管理•M3——医疗安全•M4——医疗服务•M5——教学、科研管理与水平•M6——临床科室管理与技术水平•M7——医技科室管理与技术水平•M8——医院绩效资料盒的制作•（2）三级目录代码：•第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4～5)；如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4)①。

如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。

•（3）资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。

•（4）科室名称：填写整理资料科室名称。

资料盒的制作•2、盒面标签（全院统一为宽12cm×长8cm），贴在文件盒面正中央。

盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。

资料盒的制作•文件盒目录•用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码”+“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作•目录资料盒的制作•文件夹封面•1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：①题目二号黑体为“喀什市人民医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。

②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。

③项目：为“三级目录内容名称”④文件名称：为“文件内容名称”。

⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。

⑥科别：为资料整理的科室名称。

⑦年度：为资料所在年度。

资料盒的制作例如：喀什市人民医院医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号：M1—2—（6）科别：人事科年度：2009-2011年资料盒的制作其他说明：如仍有不明白的地方，请到二甲办公室现场看实物样版，弄清楚之后再做。

标签、目录、封面和封面目录均有word文件，放在二甲办，可自行修改打印。

标签需彩色打印机打印，各科室可以编辑好标签目录名称后，到二甲办进行打印。

资料盒的制作文件夹封面例子喀什市人民医院医院管理资料人力资源项目：医师定期考核文件名称医师定期考核第一周期文件资料目录编号：1科别：医务办年度：2009-2011年二、各种台帐的要求各种台帐的要求•综合台账：•1、院周会记录本•2、科务会记录本•3、科主任会及其他会议记录本•4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本•5、科室排班表登记本•6、科室质量管理（QC）小组活动记录本•7、医疗质量与医疗安全学习记录本•8、不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本•9、科室对口支援、副高下基层登记本•10、新技术项目申报、准入应用管理记录本•11、医德医风、政治学习登记本各种台帐的要求•12、意见本（含投诉处理，监察室）•13、科室质量自查登记本•14、科室人员培训记录本•15、论文科研新项目登记录本•16、值班交接班记录本•17、医疗安全学习记录本•18、科主任手册•19、设备管理、维修、质控、使用记录本•20、医院安全保卫记录本•21、医院消防安全记录本•22、健康教育宣传记录本•23、院长查房记录本各种台帐的要求•临床、医技台账：•1、会诊登记本•2、实习生带教工作记录本•3、三基培训考核记录本•4、业务学习记录本•5、医疗质量管理与持续改进记录本•6、科室人员一类技术考核、审批记录本•7、院感活动记录本•8、传染病登记本•9、外出会诊登记本•10、科室危急值报告登记本各种台帐的要求•11、医疗质量自查记录本•12、进修人员登记本•13、输血信息记录本•14、设备管理、维修、质控记录本•15、继续教育登记本•16.教学查房记录本•17.上级医师查房记录本•18.单病种质控记录本•19.重大突发事件医疗抢救记录本•20.每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求•临床台账：•1、抗菌药物使用、分析记录本•2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本•3、临床路径工作记录本•4、科室双向转诊登记本•5、死亡病例讨论记录本•6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本•7、出院病人病历讨论记录本•8、出院病人随访登记本•9、术前讨论记录本•10、非计划再次手术记录本•11、住院超过30日记录本•12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本•13、24／48小时非预期重返登记本各种台帐的要求•医技台账：•1、不合格标本信息记录本•2、标本签收记录本•3、报告单发放记录本•4、标本保存、处理记录本•5、消毒记录本•6、医疗废物处置记录本等级医院评审的目的和意义•手麻科台账：•1、手术信息记录本•2、术后随访记录本•3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本•4、消毒记录本•5、医疗废物处置记录本•6.手术器械清洗质量自查登记本•病理科：•1.医疗废物处置记录本•2.各室消毒记录本•检验科：•1、输血信息记录本•2、血液制品签收记录本•3.输血管理委员会记录本•药剂科：•1、处方点评记录本•2、药物安全性监测记录本•3、应对突发事件的物资储备登记本•4、固定资产帐、卡及物资登记本•5、中西药和医疗耗材价格目录本•6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本•7、临床药学人员名单技技术档案登记本•8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本•9、药品采购制度、入库、验收记录本•10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本•11、药品报损记录本•12、进口药品登记本•13、处方调配差错登记本•14、不合格处方登记本•15、药讯记录本•16、药品不良反应监测报告记录本•17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本•18、特殊药品管理记录本•19、危险品安全管理记录本•20、三基训练登记本•21、继续教育登记本•22、业务学习记录本•23、进修人员登记本•24、实习生带教工作记录本•放射科：•1、放射防护培训记录本•总务后勤•1、车辆管理、维修、使用记录本•2、后勤收入、支出记录本•3、办公物品管理记录本•5、仓库物资采购及验收记录本•6、环境卫生检查记录本•7、电力安全、维修记录本•8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本•护理台帐：•1、护理工作会议记录本•2、护理查房记录本•3、业务学习记录本•4、物品登记本•5、药品登记本•6、护理差错、缺陷（事故）记录本•7、输液（血）反应登记本•8、护理质量考核手册•9、疑难（死亡）病例讨论记录本•11、护理医疗、服务质量缺陷记录本•10、手术患者接送记录本•12、工休座谈会记录本•13、消毒隔离记录本•14、医疗废物处置记录本•15、住院病人出入院登记本•16、院感活动记录本•17.护理人员分层培训登记本•18.发放药品登记本•19.查对登记本•20.技术操作登记本•21.好人好事登记本•22.三基训练登记本•23.实习带教登记本•24.继续教育登记本•25.跌倒，压疮登记本•26.随科主任查房记录本•27.护理进修人员登记本•28.急救药品登记本•29.各类仪器检查维修登记本•30.护理质量检查，自查登记本•31.护理质量检查扣分登记本•32.护理论文，科研，新项目登记本•33.护理人员花名册•34.科室固定资产检查登记本•35.院周会记录本•36.科务会登记本•37.护理部会议记录本•38.大事记记录本•39.护理健康教育登记本•40.护理安全检查登记本•41.手术访视登记本•42.产房检查登记本•43.供应室检查登记本•44.治疗室，换药室检查登记本•45.护理人员绩效考核发放登记本•门诊台账：•1、院感活动记录本•2、消毒记录本•3、医疗废物处置记录本•4、门诊患者信息登记本•5、门诊预约记录本•6、会诊登记本•7、实习生带教工作记录本•8、三基培训考核记录本•9、业务学习记录本•10、医疗质量管理与持续改进记录本•11、科室人员一类技术考核、审批记录本•12、院感活动记录本•13、传染病登记本•14、外出会诊登记本•15、科室危急值报告登记本•16、医疗质量自查记录本•17、进修人员登记本•18、继续教育登记本•19.手术器械清洗质量自查记录本•财务科台账：•1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本•2、财务科会计人员花名册记录本•3、全院固定资产帐、卡、物登记本•4、医院预算编制材料登记本•5、医院预算执行分析报告登记本•6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本•7、医院成本核算和成本分析报告登记本•8、医院劳务分配登记本•9、医院医务人员奖金分配登记本•10、单病种收费登记本。