小儿心力衰竭诊断标准与治疗建议

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⑸ 左西孟旦（Lerosimendan）： 是钙增敏剂，治疗心脏手术后
和扩张性心肌病心衰，短期使用时有 良好疗效。负荷量静脉注射12mg/kg， 以后0.1~0.2mcg/kg/min，共用24小时， 尚需进一步对比分析与其他正性肌力 药物的疗效。
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2）利尿剂
常用的利尿剂有： ①作用 亨利 （ Henle）攀的利尿 剂如呋 噻米 （ 速尿 furosemide）增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20%~50%， 且能加强潴留水的清除，除肾功能严重受损（肌苷清 除率<5μl/ min）者外，均能保持其利尿作用。 ②作用远曲小管皮质稀释段的噻嗪类如氢氯噻嗪（双 氢 克 尿 噻 hydrochlorothiazide）， 增 加 尿 钠 排 泄 的 分 数 为钠滤过负荷的5%~10%。肾功能中度损害（肌苷清除 率<30μl/ min）时就失效。 ③作用于远曲小管远端如螺内脂（安体舒通 spironolactone）。近年来发现还有抗醛固酮作用，因而 对治疗心衰尤为适用。
0.5mcg/kg/min。
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⑷ 心先安（环磷酸腺苷葡甲胺MCA）： 是人工合成的环磷酸腺苷的衍生物，
可提高心肌细胞内Ca2+浓度，改善心肌 泵血功能，使排心血量增加，扩张外周 血管，减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧 量，剂量为2~4mg/kg，溶于葡萄糖10ml， 缓慢静推，每天一次，共用5~7天。注射 后10~20分钟起效，1~2小时达高峰，6~8 小时消失。
小儿心力衰竭诊断标准与治疗建议
山东省立医院儿科 马沛然
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心衰的定义：
有足够回心血量，由于心脏前、后 负荷增高或心肌本身病变所引起泵血功 能不全，不能满足机体代谢的需要或不 能及时将回心血液搏出，神经激素过度 激活，以致组织能量供应不足，以及心 脏、血管、心肌细胞、基因、分子、旁 分泌、自分泌调控异常，所致血液动力 学异常而引起的综合征。
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利尿剂的不良作用有：
①水电解质丢失，造成脱水和低钾、低 钠、低镁，甚至诱发心律紊乱。
②神经激素过度激活，特别是肾素-血管 紧张素-醛固酮系统（RAAS），因此应 同时使用ACEI。
③低血压和氮质血症。
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表 常用利尿剂的作用、用法与剂量
药物
用法
Fra Baidu bibliotek
用量
呋噻米（速尿）
依他尼酸（利尿酸钠）
多巴酚丁胺提高血压效果较差，但较少引起心律紊乱。
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⑶ 磷酸二脂酶抑制剂： 此类药属cAMP依赖性正性肌力药，抑
制磷酸二脂酶F-Ⅱ(PDEF-Ⅱ)减少细胞内 cAMP降解使cAMP水平增加，而提高心肌收 缩力且兼有外周血管舒张作用。短期应用 有良好血液动力学效应，对心脏病手术后 的心力衰竭效果显著，长期应用不仅不能 改善临床情况，反能增加病死率。
➢体位：严重心衰患儿常不能平卧，年长儿可取半坐位，年小 婴儿可抱起，使下肢下垂，减少静脉回流。
➢ 维持水电平衡：心衰时进食差，易并发肾功能不全，因而常 易发生水电失衡，易发生酸中毒，长期低盐饮食，使用利尿剂 更易低钾、低钠，必须及时发现和纠正。
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（二）病因和合并症治疗
病因治疗对心衰很重要，如巨大室间隔缺损、粗 短的动脉导管、房室隔缺损、先心病合并肺炎心衰。 药物治疗常不易控制心衰。近年来由于介入治疗和 心脏微创手术的开展使先心病治疗创伤小、手术时 间短、疗效好。
出量增加，心室舒张末期压力下降，尿
量增加，从而改善心输出量不足和静脉
淤血，同时副交感传入神经、Na＋/K＋
ATP酶受抑制，使中枢神经下达的兴奋
性减弱，使心率减慢。
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⑵ β肾上腺素受体激动剂： 此类药物为环磷酸腺苷（cAMP）依赖性正性肌力
药，这类药物通过提高细胞内cAMP水平而增加心肌收 缩力，而且兼有外周血管扩张作用，常用制剂有多巴 胺（dopamine，intropin）、多巴酚丁胺(dobutamine， dobutrex)。多巴胺常用剂量为2-10mcg/kg/min，必要 时加至15mcg/kg/min（最大剂量40mcg/kg/min）由静 脉泵输入（不应与碱性液体同时输入），多巴酚丁胺 剂量为2-20mcg/kg/min，应尽量采用最小有效量，以 免能量消耗过多或诱发心律紊乱。对原发性肥厚性主 动脉瓣下狭窄（IHSS）、房颤、房扑患儿禁忌使用。 多巴胺对提高血压效果较显著，但易引起心律紊乱，
布他咪(bumetarmide)
氢氯噻嗪（双氢克尿噻）
螺内酯（安体舒通） 氨苯喋啶
阿米洛利（amiloride）
静注 肌注 口服
静注 肌注 口服
静注或肌注 静滴
口服
口服
口服
口服
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每次1~2mg/kg 每日2-3mg/kg 每次2~4 mg/kg，每日1~3次
每次0.5-1mg/kg，每日1次 每日2-3mg/kg
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✓氨力农:
首 剂 静 注 0 . 7 5 ～ 1 mg/kg， 必 要 时 可
再重复一次，然后5 ～ 10mcg/kg/min持
续静滴，副作用为心律紊乱、血小板减
少。
✓米力农:
药效是氨力农的10倍，静注首次剂
量 为 每 次 5 0 mcg/kg，10 分 钟 内 给 予 ， 以
后持续静脉点滴，0.25 ～
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（一）一般治疗
❖休息和饮食
❖氧气
❖体位
❖水电平衡
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➢休息和饮食：患儿均需卧床休息，对烦躁不安者应使用镇静 剂，如苯巴比妥、地西泮（安定）等，饮食应多吃含丰富维生 素易消化和低盐饮食，避免暴饮暴食，严重心衰时应限制水入 量，保持大便通畅。
➢氧气：一般心衰尤其是严重心衰有肺水肿的供给氧气很有必 要，但对依靠开放的动脉导管而生存的先心病患儿如主动脉弓 离断、大动脉转位、主动脉瓣闭锁等，供给氧气可使血氧增高 而促使动脉导管关闭而危及生命。
心衰患儿可合并心律紊乱、心源性休克、水电解 质紊乱均须及时纠正。
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（三）药物治疗
1 、急性心衰的药物治疗 1）正性肌力药
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⑴ 洋地黄制剂：
洋地黄通过抑制心衰心肌细胞膜
Na＋/K＋ATP酶，使心肌细胞内钠水平增
高，促进Na＋/Ca＋交换，使细胞内Ca＋
水平增高，发挥正性肌力作用．使心输