医疗保险目标管理考核标准.

合集下载

医疗机构绩效考核规定

医疗机构绩效考核规定1. 背景医疗机构的绩效考核对于提高医疗服务质量、优化资源配置至关重要。

为了确保绩效考核的公平、公正和透明，制定本规定。

2. 考核指标绩效考核将采用以下指标进行评估：- 医疗质量：包括患者治愈率、并发症发生率等。

- 服务满意度：通过患者满意度调查等方式进行评估。

- 医疗资源使用效率：包括医疗资源使用比例、床位利用率等。

- 经济效益：包括医疗费用控制、收入增长等。

- 学术研究成果：包括论文发表、科研项目等。

3. 考核流程绩效考核将按照以下流程进行：1. 制定考核计划：明确考核指标、权重和考核周期。

2. 数据收集：医疗机构提供相关数据和证明材料，确保数据的真实性和完整性。

3. 绩效评估：根据考核指标进行评估，并给出评分和排名。

4. 反馈与改进：向医疗机构提供绩效评估结果和建议，促进改进措施的制定和执行。

4. 考核结果处理根据绩效评估结果，进行以下处理：- 优秀：给予奖励，如财政补贴、表彰等。

- 合格：继续保持，不进行特殊处理。

- 不合格：制定整改计划，限期改进，并进行监督检查。

5. 绩效考核的意义绩效考核的意义在于激励医疗机构提高服务质量和效率，优化资源配置，推动医疗事业的发展。

同时，绩效考核的公开和透明，有助于吸引患者和医疗服务提供者的信任，形成压力和动力，促进医疗机构的改进和创新。

6. 监督与评估本规定将建立监督和评估机制，确保绩效考核的执行和效果。

同时，鼓励患者和社会各界对医疗机构的绩效进行监督和评价，提供有关的反馈和建议。

7. 其他其他细节事项将根据实际需要在执行过程中进行补充和完善。

以上是医疗机构绩效考核规定的主要内容，希望能得到大家的理解和支持，共同推动医疗事业的进步与发展。

医保服务考核管理制度

第一章总则第一条为加强医保服务管理，提高医保服务质量，确保医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本地区所有参加医疗保险的单位和个人（以下简称参保人），以及提供医保服务的医疗机构、药店等医保服务机构。

第三条医保服务考核管理应遵循公平、公正、公开的原则，实行目标管理、过程监控和结果评估。

第二章考核内容第四条医保服务考核主要包括以下内容：（一）服务质量考核1. 医疗机构：诊疗质量、医疗安全、服务质量、患者满意度等；2. 药店：药品供应保障、药品质量管理、服务质量、患者满意度等。

（二）医保基金使用情况考核1. 医疗机构：医保基金使用率、合规率、违规率等；2. 药店：医保药品销售量、医保基金使用率、合规率、违规率等。

（三）医保政策执行情况考核1. 医疗机构：医保政策宣传、政策执行、政策落实等；2. 药店：医保政策宣传、政策执行、政策落实等。

（四）医保服务体系建设情况考核1. 医疗机构：医保服务设施建设、医保服务流程优化、医保服务信息化建设等；2. 药店：医保服务设施建设、医保服务流程优化、医保服务信息化建设等。

第三章考核指标第五条医保服务考核指标应科学合理，具有可操作性，主要包括以下方面：（一）服务质量指标1. 诊疗质量：诊断准确率、治疗有效率、治愈率等；2. 医疗安全：医疗事故发生率、医疗纠纷发生率等；3. 服务质量：服务态度、服务效率、服务环境等；4. 患者满意度：患者对诊疗过程的满意度、对服务质量的满意度等。

（二）医保基金使用情况指标1. 医疗机构：医保基金使用率、合规率、违规率等；2. 药店：医保药品销售量、医保基金使用率、合规率、违规率等。

（三）医保政策执行情况指标1. 医疗机构：医保政策宣传覆盖率、政策执行率、政策落实率等；2. 药店：医保政策宣传覆盖率、政策执行率、政策落实率等。

（四）医保服务体系建设指标1. 医疗机构：医保服务设施覆盖率、医保服务流程优化率、医保服务信息化建设进度等；2. 药店：医保服务设施覆盖率、医保服务流程优化率、医保服务信息化建设进度等。

医保考核管理制度

医保考核管理制度一、考核目标医保考核的目标是使各级医保机构在保障参保人群基本医疗保险权益的同时，提高服务质量并提升管理水平。

通过考核，可以评估医保工作的效果和成效，发现问题和不足之处，并对相关责任人进行奖惩。

二、考核指标医保考核指标应该具体、明确，涵盖医保管理的各个方面。

包括但不限于：1.医保基金的收支情况：包括总收入、总支出、结余情况等。

2.参保人员的覆盖情况：参保人数、参保比例、参保类型等。

3.医疗服务的质量与效果：包括合理用药、住院天数、内外科手术比例等。

4.医保管理的规范性与透明度：包括报销比例、医保政策执行等。

5.医保管理的效率与便捷性：包括报销速度、就医结算等。

三、考核内容1.组织和政策落实情况：包括医保机构的内部组织结构和制度建设，政策和规定的宣传和执行情况。

2.财务管理和基金使用情况：包括医保基金的收支情况、使用效益和风险管理等。

3.医疗服务管理和质量控制情况：包括医疗服务的管理流程、质量控制措施和效果评估等。

4.参保人员权益保障情况：包括参保人员的权益保障措施、服务质量评价和满意度调查等。

四、考核方法医保考核可以采用定量指标和定性指标相结合的方法，既要考虑医保工作的绩效，又要考虑医保服务的满意度。

1.定量指标考核：可以通过数据统计分析来评估医保工作的效果和成效，如参保人数、报销比例、报销速度等。

2.定性指标考核：可以通过问卷调查、满意度调查、居民满意度测评等方式评估医保服务的质量和满意度。

五、考核结果根据医保考核的结果，可以对医保机构和相关责任人进行奖励或处罚，既激励了业绩优秀者，也对不合格者进行警示和改进。

同时，考核结果还可作为医保机构调整优化和政策制定的参考。

综上所述，医保考核管理制度对于提高医保管理的效率和质量具有重要作用。

通过明确考核目标、设定考核指标、规定考核内容和方法，可以推动医保工作的健康发展，更好地为参保人员提供及时、优质的医疗保障服务。

医保保险质量控制管理制度

医保保险质量控制管理制度一、总则为了加强医保保险质量的管理，保障参保人员的就医权益，提高医疗服务质量，制定本医保保险质量控制管理制度。

二、医保保险质量控制目标1.提高医保保险的服务水平，提供优质的医疗保险服务。

2.保障参保人员的就医权益，确保他们能够及时、方便地享受医疗服务。

3.提高医疗机构服务质量，完善医疗服务流程，提高治疗效果和满意度。

三、医保保险质量控制管理职责1.医保管理部门负责制定医保保险质量控制管理制度，并监督实施及评估效果。

2.医保机构负责加强对参保人员、医疗机构的监管，确保医保服务质量。

3.医疗机构负责提供优质的医疗服务，确保服务合规合法。

4.参保人员应主动了解医保政策，并配合医保机构的质量控制管理。

四、医保保险质量控制措施1.医保管理部门应加强与医疗机构的沟通，确保医保政策的明确传达。

2.医保机构应建立健全参保人员的信息数据库，并定期进行审核和更新，保持数据的准确性和完整性。

3.医保机构应加强对医疗机构的资质审核，确保其具备提供医疗服务的条件和资格。

4.医保管理部门应加强对医疗机构的监管，定期进行检查和评估，对不符合要求和存在问题的医疗机构进行整改。

5.医疗机构应建立健全医疗服务流程，确保治疗过程的规范和安全。

6.医疗机构应加强对医务人员的培训和考核，提高他们的专业水平和服务意识。

7.医保机构应加强对参保人员的宣传教育，提高他们的医保意识和使用规范。

8.参保人员应配合医保机构的工作，如实提供个人信息，并遵守医保服务规范。

五、医保保险质量控制管理效果评估1.医保管理部门应定期对医保保险质量控制管理工作进行评估，检查是否达到预设目标。

2.评估内容包括医保服务的满意度、办理参保手续的方便程度、医疗机构的服务质量等。

3.根据评估结果，对存在问题的部门、机构进行整改，并采取措施加强监管。

六、附则1.本制度自发布之日起生效。

2.本制度的解释权归医保管理部门所有。

以上是医保保险质量控制管理制度的主要内容，通过加强医保管理部门和医疗机构的监管，规范医保服务流程，可以提高医保保险的服务质量，保障参保人员的权益，并提高医疗机构的服务水平和满意度。

医保办目标管理责任书

许昌市第五人民医院
医保办
目
标
管
理
责
任
书
为强化医院管理，提高医疗服务质量，明确相应的风险责任，杜绝差错事故发生，确保职工生命安全，更好的为患者服务，根据上级部门要求，根据我院实际情况及各科室特点，特制定二○一九年度工作目标。

为了体现目标管理的责任性和严肃性，本责任书一式二份，一份由科室保存，一份由医院存档。

院长：
科室负责人：
年月日
医保科：
1、在主管院长领导下，尽职尽责，廉洁自律，开展好各医保报销工作。

2、通过多种形式向医务人员及参保人员宣传各类医保政策及其管理规定。

3、应经常与各类医疗保险部门取得联系，及时掌握新政策，协调好与各类医疗保险部门的各项事宜。

4、严格执行参保统筹基金支付标准，做好参保患者的医疗服务终结时的结算工作。

定期将医疗保险基金运行和内部核算情况上报主管院长。

5、建立良好的参保服务流程，及时向院里反映医保运行过程中出现的问题并及时解决，保证医疗服务流程安全、畅通、满意。

6、做好参保病人医疗服务情况调查工作，根据调查结果及时改进工作。

7、做好医疗保险相关资料和医院文件的保管工作。

医保管理内部考评及奖惩制度模版(5篇)

医保管理内部考评及奖惩制度模版为了更好的贯彻医疗保险政策，把医院医保工作做的更好，根据目前我院的医保工作情况，特制订以下奖罚制度：一、门诊医生医保工作处罚措施。

1.用药与病情不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。

2.医生未按规定核对医保病人，导致人、卡不相符的，被医保经办机构核实并扣款的，被扣除的费用全额由当事人负担。

3.违反医保规定门诊配药未按急性病____天量、慢性病____天量、规定的特殊病种不超过____个月量，以及医生开药超量、分解处方、分解就诊人次的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担。

4.未按特殊病种相关文件规定执行，把非特殊病种的药品、检查、治疗等纳入特殊病种范围报销的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担____%。

5.推诿、拒诊参保患者，患者投诉并经核实的，扣当事人____元。

6.违反基本医疗保险规定，采取不正当手段开药(以药易药等)，经医保经办机构核实并扣款的，扣当事人处方金额全部费用。

7.将不属于医保报销范围的病人(计划生育、怀孕期间保健等)给予医保支付的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由当事人负担，治疗、检查费当事人负担____%。

8.不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的并经申诉无效的，视情节严重，扣除当事人____%-____%医疗费用。

二、病区医生及科室医保工作处罚措施。

1.医嘱无记录、有记录有收费无报告单、医嘱记录书写不规范、护理无记录的，每发现一例扣除科室____元。

2.临时医嘱未按医保规定开据超量处方的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。

3.诊断及病程记录与医保病人用药指证不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由科室负担。

医疗保险目标管理考核标准【模板范本】

3、日常投诉记录。
4、向患者问卷调查情况.
5.是否开展“五个明白”和“五个知道”活动。
1、现场听取参保人员意见；
2、核查参保人员投诉情况。
3、向患者调查满意度情况。
社会满意度达不到85％的，扣2分。
投诉问题被查实的,一次扣除2分。
5、现住院病人在院情况.
1、查一日清单（入院三天患者未见清单)是否规范（收费名称、内容不符合要求或医护人员代患者签字）或按时发放；一日清单与病历记载是否一致;
2、有无不合理用药、检查、治疗及收费的；
3、有无特殊用药、检查、治疗申报审批手续；
4、有无患者投诉医院违规并经查实的；
5、有无提供虚假诊疗资料或搭车开药、检查和治疗的；
2、用目录外药品时是否征求患者或其家属意见，患者或其家属在医嘱单上是否签名确认。
3、出院带药是否按有关规定严格执行,并记录在病历中。
4、合理检查，大型仪器设备检查阳性率是否达到相应的标准要求。
平时审核、抽查与考核相结合，综合评分。
1、抽查3—5名医保出院患者：查执行医疗保险药品目录使用情况;查自费药品的使用是否符合有关规定；查出院带药是否符合有关规定。
6、有无患者反映住院期间让患者到门诊或外购药品的；
（1)-（7）项不达标或违规各扣2分。
四
出院管理10分
1、出院管理制度建设情况。
2、是否存在强制患者出院，违反协议规定分解住院造成患者一个月内二次返院。
3、有无对住院周期长、费用高的普通病种，不积极治疗,动员患者出院并给其他医院推卸责任。
平时审核、抽查与考核相结合，综合评分。
1项不达标扣3分。（在有关杂志发表论文的每篇加1分，最多加5分）
二
入院管理15分
1、坚持首诊负责制情况.

医疗健康服务集团医保科质量考核标准

40
抽查病例，一项不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ范扣1分，扣完为止。
2、门诊统筹严禁“假就医”。
10
医保部门采取抽查回访就医患者。
3、规范管理特殊药品、重特大疾病用药。
10
查看台账是否完整管理是否规范。一项不符合要求扣5分。
50.医保住院管理
1、严禁“假住院”、挂床住院、冒名顶替、医保医师认真核实患者身份。
20
现场查看住院患者，回访既往出院患者，管理是否规范。一项违规扣5分。
2、合理规范使用药品，严格执行医保药品使用限制内用药；按规定执行出院带药量，严禁住院患者开搭车药；规范医保服务行为，合理治疗，合理检查，抽查是否存在搭车检查，串换项目收费、自立项目收费、多收费乱收费情况；严格落实参保患者自费知情告知义务，住院日清单是否及时发放，三单是否一致；抽查经医保报销意外伤害及后续治疗患者是否合规。
医疗健康服务集团医保科质量考核标准
医院名称：负责人签名：日期：
项目
内容
分值
考核办法
考核情况
得分
49.医保门诊管理（含门诊统筹、门诊慢性病、特殊用药、重特大疾病)
1、门诊慢性病严格执行专病专药，禁止超慢性病目录范围用药、超限制用药、大处方用药。
20
医保部门、药事部门，现场抽调处方查看。一项违规扣5分。

医保考评及奖惩制度

医保考评及奖惩制度
是指针对医保参保机构的绩效表现进行考核评价，并通过奖励和惩罚来激励医疗机构提高服务质量和效率，保障医保资金的合理使用。

医保考评是指根据一定的评价指标和评价方法，对医疗机构的医疗质量、医保费用支出、服务态度等方面进行评估。

评估结果将作为医保机构绩效的重要依据，影响医保机构的资金拨付和认定等。

医保奖惩制度是指根据医保考评的结果，对医疗机构进行奖励和惩罚。

一般来说，对于表现出色的医疗机构，可以给予一定的奖励，包括财政补贴、激励金等；而对于表现不佳的医疗机构，可以采取一些惩罚措施，如降低拨付比例、暂停拨付等。

医保考评及奖惩制度的目的是促进医疗机构提高服务质量和效率，确保医保资金的合理使用和保障参保人的权益。

通过建立科学、公正、有效的医保考评机制和奖惩制度，可以引导医疗机构合理开展医疗服务，控制医疗费用的过度增长，提高医疗服务的可及性和质量。

第 1 页共 1 页。

医疗保险管理工作制度（3篇）

医疗保险管理工作制度主要是为了规范医疗保险管理工作、提高管理效能、维护参保人员和医疗机构的合法权益。

下面将从医疗保险管理工作的背景、目标、内容、实施和评估等方面进行详细介绍。

一、背景随着我国社会经济的发展和医疗服务的进步，医疗保险在我国已经成为最重要的社会保障之一。

目前，医疗保险参保人员数量逐年增加，医疗保险支出也在不断增加。

为了更好地管理医疗保险，提高质量和效率，制定医疗保险管理工作制度势在必行。

二、目标1. 规范医疗保险管理工作流程，提高工作效率；2. 维护参保人员的权益，确保他们享受到应有的医疗保险待遇；3. 加强医疗机构的管理，优化医疗资源配置，提升医疗服务质量；4. 防范和打击医保基金的滥用和盗窃行为。

三、内容1. 参保管理（1）基本信息登记：对参保人员的基本信息进行登记，包括个人身份证明、户口簿、收入证明等；（2）缴费管理：负责参保人员的缴费管理工作，包括缴费方式、缴费比例、缴费期限等；（3）参保身份变更：对参保人员的变更情况进行及时记录和处理，如婚姻状态的变更、就业单位的变更等。

2. 医疗费用管理（1）医保支付：负责医保支付的相关事宜，包括诊疗费用的报销、支付比例的设定、支付标准的制定等；（2）医保定点：对医疗机构进行定点管理，确保定点机构符合相关要求，提供优质的医疗服务；（3）医保审核：对医疗费用进行审核，核实费用的真实性和合理性，防止虚假报销和骗取医保基金。

3. 医保基金管理（1）基金筹集：负责医疗保险基金的筹集工作，包括个人缴费、单位缴费、政府补助等；（2）基金监管：对医保基金的使用情况进行监督和管理，确保基金的合理使用；（3）基金统计与报表：根据需要，及时统计医保基金的收入和支出情况，编制相关报表上报上级管理部门。

4. 信息管理（1）信息化建设：推动医疗保险管理工作的信息化建设，建立完善的信息系统，提高管理效能；（2）信息安全：保护参保人员的个人信息安全，防止信息泄露和滥用。

建立医院医疗保险管理制度

一、制度背景随着我国医疗保险制度的不断完善和普及，医疗保险已成为广大人民群众享受基本医疗服务的重要保障。

为了更好地履行医院的社会责任，提高医疗服务质量，确保医疗保险基金的安全和合理使用，特制定本制度。

二、制度目标1. 规范医院医疗保险管理工作，确保医疗保险政策的有效执行。

2. 提高医院医疗保险服务水平，满足参保人员的合理需求。

3. 加强医疗保险基金监管，保障医疗保险基金的安全和合理使用。

4. 促进医院与医疗保险管理部门的沟通与合作，共同维护医疗保险制度的健康发展。

三、组织架构1. 成立医院医疗保险管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长、医保办负责人、财务负责人等相关部门负责人为成员。

2. 设立医院医疗保险办公室，负责具体实施医疗保险管理工作。

四、制度内容1. 医疗保险政策宣传与培训（1）定期组织医疗保险政策宣传，提高医务人员对医疗保险政策的认识。

（2）加强对医务人员的医疗保险政策培训，提高医疗服务质量。

2. 医疗保险患者管理（1）严格执行医疗保险政策，确保参保人员按规定享受医疗保险待遇。

（2）建立参保人员就医档案，详细记录参保人员的就医信息。

（3）加强对参保人员就医行为的监管，杜绝违规行为。

3. 医疗保险费用结算（1）严格执行医疗保险费用结算制度，确保医疗保险基金的安全和合理使用。

（2）建立医疗保险费用结算台账，定期进行核对和审计。

（3）加强对医疗保险费用结算的监管，确保结算过程的透明和公正。

4. 医疗保险基金监管（1）加强对医疗保险基金使用的监管，确保基金的安全和合理使用。

（2）定期对医疗保险基金使用情况进行审计，发现问题及时整改。

（3）加强与医疗保险管理部门的沟通，共同维护医疗保险基金的安全。

5. 医疗保险投诉处理（1）设立医疗保险投诉举报电话，及时受理和处理参保人员的投诉。

（2）对投诉举报事项进行调查核实，确保处理结果的公正和公平。

（3）对违规行为进行严肃处理，保障参保人员的合法权益。

五、制度执行与监督1. 医院医疗保险管理领导小组负责对医疗保险管理制度执行情况进行监督。

医保政策(医疗保险政策)管理制度

医保政策(医疗保险政策)管理制度简介本文档旨在介绍医保政策的管理制度。

医保政策是指国家对医疗保险制度的规定和管理措施，旨在保障人民的健康权益，提供优质的医疗保障服务。

医保政策的目标1. 保障人民的基本医疗保险权益，提供全民医保覆盖。

2. 提高医疗服务的质量和效率，控制医疗费用的增长。

3. 加强医疗保险管理，防止欺诈和滥用医保资源。

4. 促进医疗行业的健康发展，提高医疗服务的可及性和可负担性。

医保政策的主要内容1. 医保制度建设：建立完善的医疗保险制度，包括基本医疗保险、补充医疗保险等不同层级和类型的保险。

2. 参保范围和条件：规定参保的人员范围和条件，保证符合条件的人员都能享受医疗保险待遇。

3. 医疗费用支付：明确医疗费用的支付方式和标准，包括个人支付和医疗保险支付的比例和范围。

4. 医保目录管理：管理医保目录和药品目录，确保医保覆盖的药品和医疗项目的合理性和安全性。

5. 医疗机构管理：加强对医疗机构的监管，提高医疗机构的服务质量和安全水平。

6. 医保资金管理：建立医保基金管理制度，确保医保资金的合理使用和监督。

7. 医保信息管理：建立医保信息管理系统，实现医疗保险数据的集中管理和共享。

医保政策的执行和监督1. 中央和地方政府负责医保政策的制定和宣传，确保政策的落地和执行。

2. 医保机构负责医保政策的执行和管理，包括参保登记、费用核算、报销等工作。

3. 社会监督机构和群众参与：加强社会监督，调动群众参与，监督医保政策的执行和管理情况。

结论医保政策的管理制度是确保医疗保险制度有效运行的重要保障。

通过规范管理和监督，可以保障人民的基本医疗保险权益，提高医疗服务的质量和效率，促进医疗行业的健康发展。

政府、医保机构和社会各方应共同努力，建立健全的医保政策管理制度，为人民提供更好的医疗保障服务。

参考资料：1. 《医保法》2. 卫生健康委员会网站3. 国家医保局官网。

医院医疗保险考核工作方案

医院医疗保险考核工作方案医院医疗保险考核工作方案一、背景介绍随着医疗服务的不断发展和医疗保险制度的完善，对医院医疗保险的考核工作也越来越重视。

在此背景下，本方案针对医院医疗保险考核工作进行详细规划，旨在确保医院医疗保险工作的顺利开展，并提高医疗保险工作的质量和效率。

二、考核目标1、提高医院医疗保险工作的服务质量和效率；2、确保医院医疗保险工作的合规性和合法性；3、促进医保结算工作的规范化和透明化。

三、考核内容1、医保业务办理的准确性和及时性：a) 医保信息登记和核对工作的准确性；b) 医保结算流程的规范性和及时性；c) 医保报销申请的准确性和及时性；d) 医保统计数据的准确性和完整性。

2、医疗费用审核和控制情况：a) 对患者医疗费用进行合理性审查；b) 控制医疗费用的过高增长；c) 防范医疗费用虚报、骗取保险金的行为。

3、医保基金使用和管理情况：a) 医保基金的合理使用和管理；b) 防范医保基金的挪用和滥用。

4、医疗保险政策宣传和咨询服务：a) 及时向患者和医务人员宣传医疗保险相关政策；b) 给予患者和医务人员及时、准确的咨询和答复。

四、考核方法1、文件审核：对医院医疗保险相关文件进行审查，包括医保登记记录、结算记录、报销申请记录等。

2、数据分析：通过对医院医疗保险数据的汇总和分析，评估医院医疗保险工作的质量和效率，发现问题并提出改进方案。

3、现场检查：随机抽查医院医疗保险工作现场，检查医疗保险业务的操作流程、文件管理情况等。

四、考核周期与频次1、考核周期：每年一次。

2、考核频次：每次考核持续2个月，每周3次现场检查，每周对医保数据进行一次分析。

五、考核结果与奖惩措施1、考核结果将以绩效评分的形式进行，得分分为优秀、良好、一般和差。

- 优秀：绩效得分80分以上；- 良好：绩效得分70-80分；- 一般：绩效得分60-70分；- 差：绩效得分60分以下。

2、奖惩措施：a) 优秀：给予相关奖励和表彰；b) 良好：给予相关奖励和鼓励；c) 一般：提出整改要求，并督促整改；d) 差：强制整改，并依法追究相关责任人的责任。

2023年医疗保险管理工作制度

2023年医疗保险管理工作制度一、背景介绍随着人口老龄化程度的不断加深，医疗保险作为社会保障的重要组成部分，承担着为大众提供就医保障的重要责任。

然而，医疗保险管理工作一直面临着诸多困境和挑战，包括保险金发放不及时、报销流程繁琐等问题。

为了提高医疗保险管理工作的效率和服务质量，制定出一套适应新时期需求的医疗保险管理工作制度势在必行。

二、目标与原则1.目标：建立完善的医疗保险管理工作制度，提高医疗保险的管理水平，优化服务体验，为广大人民群众提供及时、高效、公平的医疗保险服务。

2.原则：（1）公平公正原则：保障医疗保险服务的公平性和公正性，确保各居民在就医报销方面享有平等的权益。

（2）便捷高效原则：简化医疗保险管理流程，提高报销效率，缩短报销周期，提供便捷的服务。

（3）信息安全原则：保护个人医疗信息的隐私和安全，确保医疗保险管理工作的信息化和数据安全。

三、政策措施1.优化服务体验（1）建立就医指引系统：通过手机APP或网站提供就医指引服务，包括医院排名、医生资质、就诊流程等信息，方便参保人选择医院和医生。

（2）推广自助报销机：在各大医疗机构设置自助报销机，参保人可以直接使用医保卡进行报销，减少排队等待时间，提高报销效率。

（3）实施定点医院评价制度：建立健全医院评价体系，对医院的服务质量、医务人员的业务水平进行评价，作为定点医院选择的重要参考。

2.优化管理流程（1）推行电子病历：鼓励医疗机构使用电子病历，实现病历信息互通共享，减少重复检查和费用浪费。

（2）加强社保与医保信息对接：建立社保与医保信息共享平台，实现社保和医保数据的实时对接，提高报销效率。

（3）实行责任医生制度：设立专门的医保责任医生，负责解答参保人的医疗保险问题，协助参保人申请报销等。

3.提高业务能力（1）加强培训和业务指导：组织医保工作人员进行专业培训，提高他们的业务水平和服务能力。

（2）建立监督机制：建立医保管理监督机构，对医保工作人员进行督查，发现问题及时整改，提高管理质量。

医保管理服务业务费绩效目标表

医保管理服务业务费绩效目标表
单位：万元
项目编码
项目名称
医保管瓒艮务业务费
预算规模及
资金用途
预算数
其中：财政
资金
其他资金
保障基本业务支出
资金支出计
划（％）
3月底
6月底
10月底
12月底
1.弥补综合定额硬缺口，保障办公日常运转和事业发展所必需的支出。
绩效目标2.弥补物业费缺口，保障行政办公大楼正常运转。
3.开展办公大楼日常运维，保障办公大楼日常安全运转。
定
质量指标
维修验收合
格率
考察项目实施后医保工作保
障情况
≥90百分
比
按照行业标准设
时效指标
办公大楼故
障响应时间
考察项目实施后医保工作保
障情况
≤30分钟
按照历史标准设
定
效益指标
社会效益指
医保日常业
考察项目实施后医保工作保
保障正常进
按照历史标准设
一级指标
二级指标
三级指标
绩效指标描述
指标值
指标值确定依据
标
务开展
一级指标
二级指标
三级指标
绩效指标描述
指标值
指标值确定依据
产出指标
数量指标
全年办公楼
值班人次数
考察项目实施后医保工作保
障情况
≥400人次
实际工作需要测
算
数量指标
办公楼正常
运行率
考察项目实施后医保工作保
障情况
≥90百分
比
按照历史标准设
定
质量指标
维修完成及
时率
考察项目实施后医保工作保

医保考评及奖惩制度范文(三篇)

医保考评及奖惩制度范文第一条考核目标为了提高医疗保险工作的质量和效率，加强医院的管理，制定本考核奖惩制度，以确保医保工作的顺利进行。

本制度的目标是对医保工作人员进行全面客观的考核，确保他们的工作达到预定目标。

第二条考核内容医保工作人员的考核内容包括但不限于以下几个方面：1. 工作态度：考核工作人员的工作态度，包括工作积极性、责任心、团队合作等。

2. 工作量：考核工作人员的工作量及工作效率。

3. 工作质量：考核工作人员的工作质量，包括准确性、及时性等。

4. 业务知识：考核工作人员的业务知识水平，包括政策法规的掌握程度、操作技能等。

5. 服务态度：考核工作人员的服务态度，包括服务质量、服务态度等。

第三条考核方式医保工作人员的考核方式主要包括以下几种：1. 日常考核：每月由上级主管对工作人员进行日常考核，通过定期检查、记录、抽查等方式进行考核。

2. 绩效考核：每年进行一次综合考核，包括工作量、工作质量、服务质量等方面的考核，并给予绩效评定和奖惩。

第四条奖惩制度根据工作人员的考核结果，实行奖惩制度，具体奖惩办法如下：1. 优秀考核：对考核结果优秀的工作人员给予奖励，包括奖金、奖品或者荣誉证书等形式。

2. 合格考核：对考核结果合格的工作人员予以肯定，但不进行实质性的奖励。

3. 不合格考核：对考核结果不合格的工作人员采取相应的惩罚措施，包括警告、降职、停职或者解雇等。

第五条期限和生效本考核制度自公布之日起执行，并根据实际情况进行调整和完善。

医保考评及奖惩制度范文（二）一、背景介绍医保考评及奖惩制度是为了提高医保系统的运行效率和服务质量，对于医保机构和参保人员进行绩效评估和管理。

本文将从医保考评的目的、内容和实施步骤，奖惩制度的设计、执行和效果等方面进行阐述。

二、医保考评目的1. 提高医保机构的服务质量：通过考评，促使医保机构提高服务的效率和质量，提升参保人员的满意度和信任度。

2. 规范医保费用的使用：通过考评，监督医保机构对医疗费用的审核和管理，防止虚报和滥用。

医保办考核方案

医保办考核方案XX医院医保管理绩效考核实施方案为了加强医院医保管理工作，本考核方案结合了医院绩效考核办法的要求。

一、考核目的本考核方案的目的是确保临床医务人员认真执行国家医疗保险政策，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术，履行告知义务，规范诊疗行为，控制医疗费用。

二、考核组织为了实现考核目标，成立了目标管理领导小组，由XX担任组长，XX担任副组长，其他成员为XX。

三、考核对象本考核方案的考核对象是临床各科室。

四、考核时间及上报1.每月根据考核标准对各科进行不定期检查，结果与绩效挂钩。

2.每月初5个工作日内完成绩效考核汇总，被考核科室扣分项目的考核结果分别涉及医疗与护理的进行分开汇总，并对汇总的检查情况与考核结果进行网上公示2天。

3.每月初8个工作日内，将公示后、经分管院领导审核的检查情况汇总表及绩效考核结果的电子版交质控办汇总。

同时向质控办上交电子版的考核结果分析报告。

纸质版绩效考核结果经分管院领导签字后交财务科留存。

五、考核标准每月由医保办人员实施考核，考核标准详见附件的《医保办绩效考核细则》。

六、考核结果使用每扣1分，扣罚科室绩效50元。

年度目标考核根据医院年终考核办法执行。

本考核方案由医保办负责解释。

如果既往有关规定与本方案相冲突，以本方案为准。

如果本方案未涉及到的内容，以原有规定或其他职能配套措施和医院奖惩条例为准。

在实际考核中，如果本方案及医院其他规定均未涉及的内容，将由考核小组讨论决定。

本考核方案自2019年4月开始执行，并将作为提高医保管理工作的长效机制。

各科室应加强研究，认真组织实施。

医保办绩效考核细则类别：服务管理考核项目：1.严格掌握入院指征，杜绝将不符合住院条件的参保病人接收住院（降低入院指征）。

2.对于住院的医保病人，需要在住院病人一览表上设置参保标识。

首诊医师需要告知病人或家属持相关证件在72小时内到收费室进行登记，核实身份并复印身份证存入病历内。

3.正确填写《医保人员入院审批表》。

医保考评及奖惩制度范例(2篇)

医保考评及奖惩制度范例医保病人住院管理制度一、医保病人住院登记制度1.首诊医生在开具入院证时，应详细询问病人，入院证上的年龄、单位等信息原则上应与《医保手册》一致。

2.入院收费处根据“入院证”和病人身份信息办理入院登记(注明收费种类)。

3.病员入住科室后主管医生和接诊护士再次进行人证核对。

4.参保人员住院未办理医保住院登记的住院费用将按医保政策不予报销。

二、医保病人住院申报制度1、病员按医保程序办理入院登记后医保科专人每天向医保经办机构申报(节假日顺延)。

2、对于因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故引发的不属医保报销的伤病，主管医生接诊后仔细询问和检查，在病历中如实记录致病原因并按规定程序上报三、医保告知签字制度医务人员熟悉了解医保政策、尊重病人的知情权，尽到告知义务，否则病人或医保拒付的医疗费用由当事人和所在科室承担告知内容1、主管医生在制定治疗方案时使用部份支付的诊疗项目、乙类药品、自费项目、超医保最高限价材料等必须告知病人或家属征得同意，自费项目须签字认可。

2、住院期间要求病人遵守医院和医保管理规定，不应擅自离开病区。

3、医保报销比例、年度封顶线等。

四、医保病人转诊转院制度参保病员在我院就诊，因技术水平、设备等条件限制，须转上级医院就诊的须由专科医生提出申请，科内三名医生会诊，(其中一名必须是科主任)填写医保病人专用转院申请表并附相关检查报告(复印件)，由医务部____、医保科登记盖章后方可到医保经办机构办理转院手续。

五、医保特殊诊疗项目和特殊用药规定因病情需要病人须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料，主管医生应按规定填写申请表，由科主任审核签字后报医务部审批，医保科登记后报医保局备案(急诊、抢救例外，____小时补办)，未及时履行手续发生的相关费用医保不予支付。

1、特殊药品(如血液、蛋白类制品等)、单剂量超过____元以上的特殊用药(如生长抑素，个别价格昂贵的抗生素等)；2、特殊检查如：mri、数字减影血管造影(冠脉造影，介入治疗)、ct检查等；3、特殊治疗如：支架植入术、起搏器植入术、腹腔镜手术、人工晶体置换术等；4、特殊材料如：人工瓣膜、人工关节、人工晶体等，单价单次使用____元以上的医用材料(如血管内导管、支架等)。