社区发展调查问卷

问卷编号：____________

社区发展调查问卷

尊敬的居民：

您好！我们受XXXX委托正在开展一个关于社区服务组织建设的问卷调查。调查是匿名形式，无需您填写个人姓名，您只需根据自己的真实情况填答相关问题即可。调查数据只用于社区建设，不会对您带来不良影响！您的参与对于我们的工作非常重要！恳请配合！

Ⅰ基本情况

年龄___________ 楼层____________

性别___________ 原住地___________（省/区/直辖市）民族____________ 职业____________

居住条件：租房／自家房／亲属房／单位暂住房／其他

居住时间：_________年

婚姻状况：未婚／已婚／丧偶／离婚／再婚

文化程度：小学及以下／初中／高中、中专、技校／大专、本科／硕士及以上

Ⅱ服务项目需要

请根据您对下列社区服务项目的需要程度，在相应分数下打“√”，分数越大，表示越需要：1、家政服务：不需要较不需要说不清比较需要需要

送餐服务 1 2 3 4 5

换煤气服务 1 2 3 4 5

小时工介绍 1 2 3 4 5

衣服洗熨 1 2 3 4 5

家电维修 1 2 3 4 5

搬家货运 1 2 3 4 5

房屋修缮 1 2 3 4 5

月嫂服务 1 2 3 4 5 2、室外设施服务：

再生资源回收 1 2 3 4 5

街道楼道保洁 1 2 3 4 5

矿泉水水站 1 2 3 4 5

自行车维修 1 2 3 4 5

社区治安 1 2 3 4 5

垃圾处理 1 2 3 4 5

下水道管理 1 2 3 4 5

旧衣物回收 1 2 3 4 5

蚊虫空气处理 1 2 3 4 5 3、咨询服务：

法律咨询 1 2 3 4 5

心理咨询 1 2 3 4 5 卫生保健咨询 1 2 3 4 5 保险咨询 1 2 3 4 5

就业咨询 1 2 3 4 5 4、教育培训服务：

计算机培训 1 2 3 4 5

舞蹈培训 1 2 3 4 5

职业培训 1 2 3 4 5

健身培训 1 2 3 4 5

插花培训 1 2 3 4 5

外语培训 1 2 3 4 5 手工艺品制作培训 1 2 3 4 5 5、文体服务：

图书借阅 1 2 3 4 5

各类讲座 1 2 3 4 5

电子阅览室 1 2 3 4 5

活动道具 1 2 3 4 5 文体活动开展 1 2 3 4 5

6、医疗卫生服务：

老年人保健 1 2 3 4 5

小型便民药店 1 2 3 4 5 老人餐饮 1 2 3 4 5

宠物医院 1 2 3 4 5

盲人按摩 1 2 3 4 5 7、综合服务：

美容美发 1 2 3 4 5

蛋糕店 1 2 3 4 5 代买代办服务 1 2 3 4 5

体育活动场所 1 2 3 4 5 家宴上门 1 2 3 4 5

摄像摄影 1 2 3 4 5 花店 1 2 3 4 5 家庭维修技能培训 1 2 3 4 5 8、其他服务：

贫困救济 1 2 3 4 5

车辆管理 1 2 3 4 5

物业管理 1 2 3 4 5 主副食进社区 1 2 3 4 5 日托服务 1 2 3 4 5

婚姻介绍 1 2 3 4 5

您认为，还需要的服务项目有：_________________________________________ ___________________________________________________________ ______________________

Ⅲ社区服务评价

1、您对社区提供的服务总体满意吗？

A非常满意B满意C一般D比较不满意E不满意

2、您使用过社区为居民提供的哪些服务设施？（可多选）

A棋牌室B室外运动器材C多功能活动室D日间照料室

E会议室F图书室G室内运动场H宣传栏I停车场

J公共长椅K其他________

3、您参加过社区哪些活动？（可多选）

A歌唱活动B舞蹈活动C治安管理D环境清洁E模特队

F 秧歌队G党团活动H 运动健身活动I 其他_________

4、您参加社区活动的频率

A平均每月1次B平均每月2次C平均每月3次

D平均每月4次E平均每月5次以上F记不清楚

5、您对参加的社区活动如何评价？

A非常满意B满意C一般D比较不满意E不满意6、您接触比较多的社区组织有（可多选）

A居委会B家委会C工作单位D秧歌队E合唱队

F模特队G社区商户H志愿者队伍I物业J其他______ 7、您愿意参与到社区志愿者队伍中来吗？

A非常乐意B乐意C会考虑D不乐意

8、您的家庭中在职工作的人数是：

A 没有B一个人工作C两人工作D三人工作E四人工作

F五人及以上工作G不清楚

9、您家庭月收入是：

A3000元以下B3000—5000元C5000—7000元

D7000—10000元E10000—15000元F150000元以上

10、您认为您的收入水平是

A收入有余，生活幸福B正好，生活也算幸福

C收不抵支，比较辛苦D其他_______________

11、与市场服务相比，您能接受的社区服务的价格是

A 与市场价格基本持平

B低于市场价格10%以内

C低于市场价格10%—20%

D在质量可靠的情况下，愿意支付超出市场5%以内的价格

E在质量可靠的情况下，愿意支付超出市场10%以内的价格

F其他____________________

12、您现在的家庭情况是

A单身独居B核心家庭C三代同堂D四代同堂E空巢家庭

F单亲家庭G夫妇家庭，无子女H其他___________

13、您最希望在哪里养老

A家里B养老院C社区D其他________

14、您家里有几个小孩？

A没有B有1个B有2个C有3个D有3个及以上15、小孩主要由谁负责照顾？

A爷爷奶奶B姥姥姥爷C爸妈D朋友E邻居F学校

G教育机构H亲戚I其他__________

16、您的闲暇时间主要是用在_______、________、________（按主次顺序）

A睡觉B在家看书看电视C遛弯D参加社区活动

E与朋友聊天F参加社区外的活动G参加一些公益活动

H家务劳动I教育孩子J发展业余爱好K出去度假

L记不清M其他_______

17、您有无搬家的经历？

A没有B仅有少数几次C比较频繁D不清楚

18、您家庭成员的户籍为：

A都是本地城市户籍B城乡混合户籍C都是本地农村户籍

D集体户口E流动人员F不清楚

19、您与邻居的关系怎么样？

A非常融洽B比较熟C只是认识D不认识E关系不好

20、当您在社区生活过程中遇到了困难，首先想到向谁求助？