PCI 术后双联抗血小板治疗研究进展

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双联抗血小板治疗临床时程探讨

双联抗血小板治疗临床时程探讨
目录
• 双联抗血小板治疗概述 • 双联抗血小板治疗的临床应用 • 双联抗血小板治疗时程研究
目录
• 双联抗血小板治疗的不良反应与处理 • 双联抗血小板治疗的未来展望
01双联抗血小板治疗概述来自定义与重要性定义
双联抗血小板治疗是指联合使用两种抗血小板药物，通常包括阿司匹林和氯吡格雷等。
当前研究进展与趋势
进展
近年来，随着新型抗血小板药物的研发和应用，双联抗血小板治疗在临床实践中不断得到优化。新型药物如替卡格雷、普拉格雷和吲哚布芬等在临床试验中显示出更好的疗效和安全性。
趋势
未来研究方向将更加注重个体化治疗和精准医疗，根据患者的基因型、表型和临床特征选择最合适的抗血小板治疗方案。同时，随着生物信息学和大数据技术的应用，对双联抗血小板治疗的疗效和不良反应的预测和监测将更加精确。
03
双联抗血小板治疗时程研究
短期治疗时程研究
短期治疗时程定义
临床建议
通常指双联抗血小板治疗的前6个月，旨在预防早期血栓形成和减少心血管事件风险。
对于接受PCI的患者，建议短期双联抗血小板治疗，通常为6个月。
研究结果
多项研究表明，短期双联抗血小板治疗在接受冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中可有效降低心血管事件发生率。
不良反应的处理与应对措施
及时停药
一旦发现不良反应，应立即停药，并采取相应的紧急处理措施，如输血、抗过敏等。
替代治疗
根据患者的具体情况，选择适当的替代治疗方式，如单药治疗、调整其他抗血小板药物等。
长期随访
对于出现不良反应的患者，应进行长期随访，观察不良反应的发展趋势和预后情况，以便及时调整治疗方案。

PCI术后双联抗血小板治疗并发脑出血2例

PCI术后双联抗血小板治疗并发脑出血2例1. 空军北京劲松干休所卫生所北京 100021；2.空军天津红旗路干休所卫生所天津 300381关键词：经皮冠脉介入治疗；双联抗血小板，血栓与出血经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）是急性冠脉综合征治疗的重要手段，提高了患者生存率。

PCI支架植入术后，通常要考虑两个问题，一是支架内再狭窄，二是支架内血栓形成。

为避免支架内血栓形成，术后长期服用两种抗血小板药物是至关重要的。

但随之并发症也明显增加，出血事件是PCI术后最常见的并发症，而其中的脑出血又是最严重的并发症。

既往报道的多是围手术期内“三联”抗凝、抗血小板（低分子肝素 + 氯吡格雷 + 阿司匹林）所致的急性脑出血事件【1-3】，本文报告了两例围手术期后“双联”抗血小板（氯吡格雷+ 阿司匹林）治疗发生的延迟性脑出血事件，供同道借鉴，希望能引起重视。

1 临床资料病例1 患者男性，81岁。

既往有高血压病史30余年、高脂血症病史20余年、冠心病稳定型心绞痛病史10余年。

平时常规服用苯磺酸氨氯地平片、单硝酸异山梨酯片、美托洛尔片、阿托伐他汀片、拜阿司匹林片。

2015年3月12日因胸闷、心前区疼痛、心电图ST-T改变被诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”，入院先给予扩冠、抗凝、抗血小板、改善心肌缺血等治疗，症状缓解。

4月1日冠脉造影示“左前降支中远段狭窄80-90%，右冠中段狭窄75%、远段狭窄50%”，即在左前降支中段予以球囊扩张并植入2枚2.5/14mm EXCEL支架，术后服用拜阿司匹林片300mg qd、氯吡格雷片300mg qd 一周，而后改为常规服用拜阿斯匹灵片100mg /日、氯吡格雷片75mg/日长期维持治疗。

术后三个月时出京探亲，7月29日20：00在家中无明显诱因突感头痛、恶心、呕吐，随后很快意识丧失。

立即送当地医院抢救。

当时查血压200/110mmHg，心率79次/分，右侧肢体瘫痪，头颅CT示“左侧脑实质密度不均，颞顶叶大片状出血约130ml，进入脑室及侧脑室，中线移位”，化验血常规正常、凝血功能异常。

冠心病患者PCI术后理想双联抗血小板药物治疗

冠心病患者PCI术后理想双联抗血小板药物治疗阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板药物治疗(DAPT)已经成为了急性冠脉综合症(ACS)治疗的基础方案。

由于其具有明确的治疗效果,这一药物联合治疗的方法也成为了冠脉支架植入术后的理想选择。

对于冠心病行经皮介入治疗(PCI)术后的患者,双联抗血小板药物治疗可以极大地减少术后缺血事件的发生率；但是,也可能增加出血风险。

近年来,多个临床研究被设计用来探究能使临床获益最大化的理想双联抗血小板使用方案。

而这些研究得出了看似矛盾的结果：一方面,短时间的DAPT可能减少患者出血风险而不显著增加缺血事件的发生率,可能是一种更为安全的方案；另一方面,长时间的DAPT在预防缺血事件上比短时间DAPT可能更具优势,但是增加患者的出血风险。

同时,在临床实践中由于存在相当比例的氯吡格雷抵抗患者,针对该部分人群的理想DAPT选择也是临床需要解决的问题。

本次研究中,我们对现有的PCI术后双联抗血小板药物治疗的临床研究进行归纳分析；分别对冠心病患者PCI术后双联抗血小板治疗的持续时间和经血小板功能检测指导的双联抗血小板药物治疗进行meta分析,探讨使患者在PCI术后能最大获益的双联抗血小板药物治疗方案。

结果显示：冠心病患者PCI术后较长时间的双联抗血小板药物治疗可显著减少主要心血管不良事件(MACE)的发生率,但同时显著增加患者出血事件的发生率。

我们发现：与低危的冠心病患者相比,ACS的患者或具有高血栓风险的患者更有可能从长时间的双联抗血小板药物治疗中显著获益。

另外,对于行新一代药物涂层支架(DES)植入的患者,较短时间的双联抗血小板治疗的有效性不劣于较长时间双联抗血小板药物治疗,.且减少出血风险。

新型P2Y12受体抑制剂的长期使用可能有效减少患者缺血事件的发生率。

对于PCI术后经血小板功能试验证实存在治疗后血小板高反应性(HPR)的患者,与常规的双联抗血小板治疗相比,个体化强化的双联抗血小板治疗显著减少血栓事件的发生率而不增加出血事件。

双联抗血小板聚集药物对PCI患者上消化道出血的影响

指数（ＢＭＩ）、服药时间、既往消化道病史、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史、脑血管病史、联用质子泵抑制剂（ＰＰＩ）及实验室检查指标异常等情况。比较不同因素的消化道出血情况，分析上消化道出血的影响因素。结果年龄／＞６５岁、吸烟史、高血压病史、血小板数量异常、肌酐升高、血红蛋白异常是双联抗血小板聚集药物致ＰＣＩ患者上消化道出血的危险因素，联用ＰＰＩ是出血的保护因素。结论应加强对双联抗血小板聚集药物致消化道出血的认识，采取适宜措施，降低ＰＣＩ患者的消化道出血发生率。
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｏｆｄｕａｌａｎｔｉ — ｐｌａｔｅｌｅｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｕｐｐｅｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｈｅｍｏｒ－
ｃｏｍｂｉｎｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｗｉｔｈａｐｒｏｔｏｎｐｕｍｐｉｎｈｉｂｉｔｏｒ（ＰＰＩ）．Ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｃｈａｒａｃｔｅｉｒｓｔｉｃｓｏｆｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｗｅｒｅｃｏｎ－
ｈｉｓｔｏｒｙｏｆｓｍｏｋｉｎｇａｎｄｄｉｒｎｋｉｎｇ，ｈｉｓｔｏｙｒｆｏｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｈｉｓｔｏｒｙｏｆｄｉａｂｅｔｅｓ，ｈｉｓｔｏｒｙｏｆｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅａｎｄｈｉｓｔｏｒｙｏｆ

冠心病PCI术后健康管理研究进展

冠心病PCI术后健康管理研究进展引言冠心病是一种严重的心血管疾病，是导致全球心血管疾病死亡的主要原因之一。

随着医疗技术的不断进步，冠心病的治疗手段也在不断完善，其中冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术是一种非手术治疗手段，广泛应用于冠心病治疗，但PCI术后的健康管理同样十分重要。

本文旨在对冠心病PCI术后健康管理的研究进展进行探讨，以期为临床实践提供参考。

一、PCI术后的并发症PCI是一种创伤性小的介入治疗，对广大冠心病患者来说，这是一种非常有效的治疗手段。

PCI术后患者可能会出现一系列并发症，如心肌梗死、出血、心律失常等。

PCI术后的患者需要进行严密的监测和管理，以最大程度地减少并发症的发生。

1.心肌梗死心肌梗死是PCI术后最常见的严重并发症之一，其发生与患者的血管状态以及手术操作是否规范有关。

术后需重点关注患者的血压、心率、血红蛋白等指标的监测，及时发现并采取相应的处理措施。

2.出血PCI术后患者出血是另一个常见的并发症，因为在介入手术中穿刺血管，存在出血的风险。

对于高出血风险的患者，应给予抗凝治疗和抗血小板治疗，同时加强监测及时处理。

3.心律失常由于PCI手术对心脏产生一定的刺激，术后患者也容易出现心律失常，包括室上性心律失常、心房颤动等。

对于出现心律失常的患者，需及时进行监测和处理，以防发展为恶性心律失常。

以上种种并发症的出现，均需要进行严密的监测和管理，以期尽快发现问题并及时进行干预，以最大程度地保障患者的术后健康。

二、PCI术后的健康管理在冠心病PCI术后的健康管理中，包括术后康复、心理健康管理以及饮食调理等多个方面。

良好的健康管理对术后患者的康复非常重要，也是医护人员需要重点关注的内容。

1.术后康复冠心病PCI术后的康复是一个长期而复杂的过程，需要患者及其家属、医务人员的共同努力。

在术后康复中，需重点关注患者的运动锻炼、药物治疗、心理调适等方面。

定期复查和监测也是非常重要的一环，可以及时发现问题并进行处理。

PCI术后抗血小板治疗研究进展

此，经皮冠状动脉介入治疗（ｐｅｒｅｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌｃｏｏｒｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）术后加强抗血小板治疗非常
有效改善冠脉血流，但对于病变部位及支架植入部位，仍有再发狭窄、闭塞风险，因此，介入治疗后有效预防支架内血栓形成、防止再发闭塞非常重要ｊ。
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９ — ８１６Ｘ．２０１３．０３．２０
血小板活化、聚集是动脉血栓形成的重要因
素ｌ＿１Ｊ。药物支架植入后，其表面的药物雷帕霉素等是诱发血小板聚集、导致支架内血栓的重要原Ｉ，Ｉ￣２ｊ。因
３抗血小板药物
必要。而阿司匹林等抗血小板药物的应用，在有效降低支架内血栓的同时，增加了出血的风险，诱发消化道出血等严重的并发症＿３＿。因此，合理、安全、有效抗
血小板治疗非常必要。本文就ＰＣＩ术后抗血小板治疗的最新进展作一综述。
块破裂继发血小板聚集、血栓形成是导致心肌梗死的
重要因素ｌ５。因此５＿，抗血小板治疗是预防和治疗冠心
病的重要方面＿３Ｊ。血小板激活、聚集及血栓形成是一系列的化学反应过程。通过作用该过程的不同环节，产生不同作用机制的抗血小板药物８。３．ｉ抑制血小板花生四烯酸代谢：冠心病是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄，引起心肌供血不足而导致的疾病＿４Ｊ。冠脉斑块的增

PCI术后双联抗血小板治疗时限再探讨——EXCELLENT试验解读

Ｐ＜０．０５）。冠脉造影和术中资料２组无显著差异。
２．２主要终点发生率意向治疗人群中ＤＡＰｒｒ一６个月组靶血管失败率共发
也增加了出血的风险，因此确定ＰＣＩ术后最佳的ＤＡＰＴ治疗时限非常重要。ＥＸＣＥＬＬＥＮＴ研究［３１目的是评价ＤＥＳ植
５４
中日友好医院学报２０１３年第２７卷第１期ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｈｉｎａ－ＪａｐａｎＦｒｉｅｎｄｓｈｉｐＨｏｓｐｉｔｄ，２０１３Ｆｅｂ，Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．
入后ＤＡＰＴ治疗６个月是否劣于指南推荐的１２个月。
１研究简介
并不高于ＤＡＰＴ一１２个月组。。２．３次要终点发生率无论意向治疗人群还是总方案人群，２组次要终点发生率均无显著差异。虽然ＤＡＰＴ一６个月组支架内血栓发生率有高于ＤＡＰＴ一１２个月组的趋势，但２组死亡或心肌梗死的发生率并无显著差异。意向治疗人群ＤＡＰＴ６个月组与１２个月组相比，支架内血栓发生率为０．９％ＶＳ０．１％（尸＞０．０５），死亡或心肌梗死的发生率２－４％ＶＳ１．９％（Ｐ＞０．０５）。

《2024年冠状动脉介入术后双联抗血小板延长治疗的疗效和安全性评估》范文

《冠状动脉介入术后双联抗血小板延长治疗的疗效和安全性评估》篇一一、引言冠状动脉疾病是一种常见的心血管疾病，其治疗手段多样，其中冠状动脉介入治疗（PCI）是一种重要的治疗方法。

然而，术后治疗亦十分重要，其中双联抗血小板治疗是最常见的术后治疗方案。

双联抗血小板治疗指的是同时使用两种抗血小板药物以减少血栓形成的风险。

本篇论文旨在评估冠状动脉介入术后双联抗血小板延长治疗的疗效和安全性。

二、方法本研究采用回顾性分析的方法，对接受冠状动脉介入术后的患者进行双联抗血小板延长治疗。

我们对患者的临床资料、治疗情况、随访结果等进行了详细的收集和整理。

三、疗效评估1. 降低血栓形成风险：双联抗血小板治疗的主要目的是降低术后血栓形成的风险。

研究结果显示，经过双联抗血小板治疗的患者，其术后血栓形成的发生率明显降低，说明双联抗血小板治疗在预防血栓形成方面具有显著的疗效。

2. 改善预后：双联抗血小板治疗不仅能降低血栓形成的风险，还能改善患者的预后。

我们的研究显示，经过双联抗血小板治疗的患者，其心血管事件的发生率明显降低，生存率明显提高。

四、安全性评估1. 出血风险：虽然双联抗血小板治疗能有效预防血栓形成，但也可能增加出血的风险。

在我们的研究中，虽然有一部分患者出现了出血事件，但大部分患者的出血风险在可接受范围内。

因此，医生需要在治疗过程中密切关注患者的出血情况，及时调整治疗方案。

2. 其他不良反应：除了出血外，双联抗血小板治疗还可能引发其他不良反应，如胃肠道不适、皮肤过敏等。

但这些不良反应的发生率较低，且多数症状轻微，不会对患者的治疗产生太大影响。

五、结论通过对冠状动脉介入术后双联抗血小板延长治疗的疗效和安全性进行评估，我们发现双联抗血小板治疗能有效降低术后血栓形成的风险，改善患者的预后。

虽然治疗可能会增加出血风险，但大部分患者的出血风险在可接受范围内。

因此，我们认为双联抗血小板延长治疗在冠状动脉介入术后是一种安全有效的治疗方案。

抗血小板药物的研究进展

抗血小板药物的研究进展许香俊【摘要】抗血小板药可抑制血小板聚集，进而抑制动脉中血栓形成，是防治动脉血栓性疾病的重要治疗药物。

随着心脑血管疾病发病率逐年增加，临床对抗血小板药物的应用、疗效和不良反应的研究越来越多。

为获得更好的抗血小板效果，目前临床急需一种抗血小板药物或药物组合，能达到提高抗血小板效果，同时降低药物副作用、减少药物抵抗发生概率、降低术后出血再栓塞风险的目的，以适合更广泛的人群。

按药物作用机制，抗血小板药分为如下几类：①环氧酶抑制剂：代表药物阿司匹林，具有强烈的抗血小板聚集作用；②二磷酸腺苷受体拮抗药（ADPR - A）：代表药物噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷；③血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa 受体抑制剂：代表药物阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班；④磷酸二酯酶抑制剂：代表药物双嘧达莫、西洛他唑，通过激活血小板腺苷环化酶（cAMP）或抑制磷酸二酯酶对 cAMP 的降解作用，使血小板内 cAMP 浓度增高而产生抗血小板作用；⑤5-羟色胺受体拮抗剂：代表药物沙格雷酯，可以特异性地与5- HT2受体结合，抑制血小板的聚集。

本文对近年较有潜力的或已上市的几类抗血小板药物的临床研究进展进行综述。

【期刊名称】《天津药学》【年(卷),期】2016(028)003【总页数】5页(P66-70)【关键词】血小板;抗血小板药物;受体【作者】许香俊【作者单位】天津中医药大学第二附属医院，天津 300150【正文语种】中文【中图分类】R972+.6动脉、静脉栓塞引发的血栓病发病率与病死率逐年提高，已经成为威胁人类健康和生命的重要疾病。

抗血小板药物可以抑制血栓形成，显著降低急性心肌梗死的发病率、病死率，在预防急性冠状动脉综合征与经皮冠状动脉介入治疗引起的血栓方面也有较好疗效。

因此，临床上抗血小板治疗已成为预防和治疗动脉系统血栓的重要策略，同时也是不能服用抗凝药华法林预防静脉血栓患者的替代策略。

本文对近年较有潜力的或已上市的几类抗血小板药物的临床研究进展进行综述。

PCI术后患者的心脏康复护理研究进展

PCI术后患者的心脏康复护理研究进展随着心脏疾病的不断增多，心脏介入手术（PCI）术后患者的康复护理研究变得越来越重要。

PCI术后患者的心脏康复护理旨在促进患者心脏功能的恢复，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

本文将对PCI术后患者的心脏康复护理研究进展进行探讨。

二、PCI术后患者的心脏康复护理内容1. 体力活动康复：PCI术后患者需要进行适量的体力活动康复，包括逐步增加步行、慢跑、游泳等有氧运动，以增强心肌功能，提高心脏耐受力。

2. 药物治疗：PCI术后患者需要长期服用抗凝药物、抗血小板药物等，以预防血栓形成，稳定心脏病情。

3. 心理康复：PCI手术后患者需要进行心理康复，避免焦虑、抑郁等不良情绪，保持乐观、积极的心态。

4. 饮食调理：PCI术后患者需要根据医生建议进行低盐、低脂、高纤维的饮食调理，保持健康的饮食习惯。

5. 定期复诊：PCI术后患者需要定期到医院复诊，进行心电图、超声心动图等检查，及时调整治疗方案。

以上就是PCI术后患者的心脏康复护理的主要内容，通过这些护理措施可以帮助患者更好地康复。

1. 康复护理模式的研究：研究者对PCI术后患者的心脏康复护理进行了不同模式的探索和研究，包括传统的医院康复模式和社区康复模式等。

结果显示，社区康复模式可以更好地促进患者的康复，降低再发病率。

2. 心理康复的研究：心理康复在PCI术后患者的心脏康复中起着重要作用，研究者探讨了各种心理干预措施对患者的心理状态和心脏功能的影响。

研究结果表明，心理干预可以有效改善患者的心理状态，促进心脏功能的恢复。

3. 个体化护理的研究：由于每个患者的病情和身体健康状况不同，个体化护理在PCI 术后患者的心脏康复中变得越来越重要。

研究者不断探讨如何根据患者的具体情况进行个体化护理，以提高护理效果。

1. 缺乏标准化护理方案：目前，针对PCI术后患者的心脏康复护理缺乏统一的标准化护理方案，护理人员往往根据个人经验制定护理计划，导致护理质量参差不齐。

应用双联抗血小板治疗评分指导冠状动脉慢性闭塞病变患者抗血小板药物治疗

㊃临床研究㊃应用双联抗血小板治疗评分指导冠状动脉慢性闭塞病变患者抗血小板药物治疗彭育红∗,李浩亮,汝磊生,赵玉英,王刚,郭晓影,刘项,程龙,马彦卓(白求恩国际和平医院心血管内科,石家庄050082)ʌ摘㊀要ɔ㊀目的㊀探讨双联抗血小板治疗(DAPT)评分是否可用于指导冠状动脉慢性闭塞病变(CTO)患者经皮冠状动脉介入(PCI)术后的双联抗血小板药物治疗㊂方法㊀选取2014年1月至2017年6月于白求恩国际和平医院心血管内科接受PCI 治疗的CTO 患者497例,应用DAPT 评分工具评估,分别观察ȡ2分及<2分的患者采用标准双联抗血小板治疗(12个月)或延长治疗(12~58个月)的主要心脑血管事件(MACCE)发生率及出血情况㊂采用SPSS 22.0软件进行数据统计分析㊂结果㊀共入组患者405例,随访时间34(28,44)个月㊂(1)在DAPT 评分ȡ2分的患者中,延长双抗治疗组较标准双抗治疗组MACCE 的发生率低,差异有统计学意义(5.5%和14.0%,P =0.040)㊂延长双抗治疗组心源性死亡㊁靶血管血运重建的发生率低于标准双抗治疗组,分别为(1.8%和8.6%,1.8%和8.6%),差异均有统计学意义(P <0.05)㊂Kaplan-Meier 分析显示,延长双抗治疗组与标准双抗治疗组MACCE 生存率比较,差异有统计学意义(P =0.046)㊂(2)在DAPT 评分<2分的患者中,2组MACCE 的比较,差异无统计学意义(P <0.05)㊂标准双抗治疗组的BARC 2,3,5型出血事件显著低于延长双抗治疗组(3.4%和12.8%,P =0.018)㊂Kaplan-Meier 分析显示,标准双抗治疗组较延长双抗治疗组无出血事件生存率高(P =0.034)㊂结论㊀DAPT 评分可用于指导CTO 患者PCI 术后双抗治疗的时程,ȡ2分的CTO 患者PCI 术后给予延长的双联抗血小板治疗获益更多,<2分的患者给予标准时程的双联抗血小板治疗出血风险更低㊂ʌ关键词ɔ㊀双联抗血小板治疗评分;经皮冠状动脉介入;慢性闭塞病变;主要不良心脑血管事件ʌ中图分类号ɔ㊀R543.3+1㊀㊀㊀㊀㊀ʌ文献标志码ɔ㊀A㊀㊀㊀㊀ʌDOI ɔ㊀10.11915/j.issn.1671-5403.2021.01.003收稿日期:2020-02-29;接受日期:2020-06-07基金项目:河北省卫生健康委员会重点科技研究计划(20191198);河北省科技计划自筹经费项目(162777269)通信作者:彭育红,E-mail:1360247947@Dual antiplatelet therapy score-guided antiplatelet treatment in patients with coronary chronic total occlusionPENG Yu-Hong ∗,LI Hao-Liang,RU Lei-Sheng,ZHAO Yu-Ying,WANG Gang,GUO Xiao-Ying,LIU Xiang,CHENG Long,MA Yan-Zhuo(Department of Cardiology,Bethune International Peace Hospital,Shijiazhuang 050082,China)ʌAbstract ɔ㊀Objective ㊀To validate the application of dual antiplatelet therapy (DAPT)score for the antiplatelet treatment inpatients with coronary chronic total occlusion (CTO)after percutaneous coronary intervention (PCI).Methods ㊀A total of 497patients with the consecutive CTO who underwent PCI in Bethune International Peace Hospital from January 2014to June 2017andthen treated with DAPT for 12months (the standard group)or prolonged to 12-58months (the prolonged group)were enrolled in thisstudy.The incidences of bleeding and major cardiovascular and cerebrovascular events (MACCE)were observed and compared between the patients with DAPT score ȡ2points and <2points,and between those from the standard and prolonged groups.SPSS statistics 22.0was used for data analysis.Results ㊀A total of 405patients were enrolled in the final analysis,with follow-up period of34(28-44)months.(1)In the patients with DAPT score ȡ2points,the incidence of MACCE was significantly lower in theprolonged group than in the standard group (5.5%vs 14.0%,P =0.040).The prolonged group had obviously lower rate of cardiacdeath (1.8%vs 8.6%,P =0.046)and incidence of target vessel revascularization (1.8%vs 8.6%,P =0.046)when compared with the standard group.Kaplan-Meier analysis showed that there was statistical difference in the MACCE-free survival rate between the prolonged and standard groups (P =0.046).(2)In the patients with a DAPT score <2points,there was no significant difference in theincidence of MACCE between the 2groups.But the occurrence of Bleeding Academic Research Consortium (BARC)type 2,3,5bleeding was significantly lower in the standard group than in the prolonged group (3.4%vs 12.8%,P =0.018).Kaplan-Meier analysis thatindicated the standard group obtained notably higher bleeding-free survival rate than the other group(P=0.034).Conclusion㊀DAPT score can be used to guide DAPT in CTO patients after PCI.The patients with the scoreȡ2points might benefit from prolonged DAPT,while for those with the score<2points,standard treatment should be carried out to decrease the risk of bleeding events.ʌKey wordsɔ㊀dual antiplatelet therapy score;percutaneous coronary intervention;chronic total occlusion;major cardiovascular and cerebrovascular eventsThis work was supported by the Key Scientific and Technological Research Plan of Hebei Provincial Health Committee(20191198)and the Self-Financing Project of Hebei Science and Technology Plan(162777269).Corresponding author:PENG Yu-Hong,E-mail:1360247947@㊀㊀冠状动脉慢性闭塞病变(chronic total occlu-sion,CTO)患者多存在陈旧性心肌梗死病史,支架植入后容易发生药物洗脱支架覆盖延迟,晚期支架贴壁不良,血栓发生可能性较一般病变高[1],延长双抗治疗可以降低血栓形成概率,但会增加术后的出血风险[2],关于如何做出个体化选择的相关研究目前较少㊂CTO患者抗血小板治疗的时长㊁药物的选择及联合用药等问题均亟待解决㊂双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT)评分系统可用于识别经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗术后持续双抗治疗12个月无事件后继续长期双抗治疗可能获益的人群,改善对延长双抗治疗获益的预测[3]㊂DAPT评分ȡ2分提示延长双抗治疗(12~30个月)具有潜在的获益;DAPT评分<2分提示延长双抗治疗具有潜在的损害[3]㊂但是这种风险评分是否适用于风险相对高危的CTO患者,能否用于指导CTO患者支架植入术后初始抗血小板药物的选择,都有待于进一步研究㊂故本研究通过分析真实世界冠状动脉CTO患者行PCI诊疗术后抗血小板药物的使用情况,观察DAPT评分用于改善CTO 患者PCI术后延长双抗治疗获益/损害的预测能力,为制定个体化用药方案提供更多证据㊂1㊀对象与方法1.1㊀研究对象㊀㊀连续收集2014年1月至2017年6月于白求恩国际和平医院影像扫描和通信系统(picture archiving and communication systems,PACS)数据库中接受PCI治疗的CTO患者497例㊂应用DAPT评分工具评估,分别观察ȡ2分和<2分的患者采用标准双联抗血小板治疗(阿司匹林联合硫酸氢氯吡格雷或替格瑞洛服药时间12个月)或延长双抗治疗(服药超过12个月)后主要不良心脑血管事件(major cardio-vascular and cerebrovascular events,MACCE)发生率及出血发生率㊂入选经冠状动脉造影证实为CTO的患者㊂经冠状动脉造影证实左主干㊁左前降支㊁回旋支㊁右冠状动脉至少有1支血管完全闭塞,且闭塞时间>3个月㊂多支病变:符合CTO诊断标准,且冠状动脉造影显示至少3支主要血管或者其主要分支血管管腔直径狭窄ȡ50%,左主干管腔直径狭窄ȡ50%等同于3支病变;非多支病变:符合CTO诊断标准,且冠状动脉狭窄病变支数<3支㊂排除标准:因房颤或瓣膜置换术后需长期抗凝;PCI术中死亡;因外科手术需要预期不能口服双抗;其他可能引起抗血小板药物使用禁忌的情况㊂1.2㊀DAPT评分的计算㊀㊀使用计算DAPT积分的网页(www.Daptstudy. org)或网上APP工具对所有CTO患者进行DAPT 评分㊂DAPT评分标准如下[3]:ȡ75岁,2分;65~74岁,1分;<65岁,0分;糖尿病,1分;吸烟,1分;既往心肌梗死或PCI史及植入紫杉醇支架,1分;充血性心力衰竭或左室射血分数<30%,2分;心肌梗死,1分;静脉移植PCI,2分;支架直径<3mm,1分㊂1.3㊀临床随访及研究终点㊀㊀以电话㊁门诊或微信等方式进行随访㊂主要终点:全因死亡㊁心源性死亡㊁非致死性心肌梗死㊁靶血管血运重建(target vessel revascularization,TVR)㊁非致死性脑血管意外(包括缺血性或出血性脑卒中)及MACCE(全因死亡㊁非致死性心肌梗死㊁TVR㊁非致死性脑血管意外的总和)的发生率㊂TVR定义为再次住院行血运重建(PCI或冠状动脉搭桥术),狭窄病变限于支架内或支架相邻的上下5mm,原支架内血管直径狭窄>50%定义为支架内再狭窄㊂1次住院期间分2次行PCI不定义为TVR㊂次要终点:随访期间发生出血学术研究联合会(Bleeding Academic Research Consortium,BARC)定义的2,3, 5型出血事件[4]㊂1.4㊀统计学处理㊀㊀采用SPSS22.0软件进行数据统计分析㊂计量资料以均数ʃ标准差或中位数(四分位间距)表示㊂2组间比较采用t检验(正态分布)或Mann-Whitney U检验(非正态分布)㊂计数资料以频数(率)表示㊂两分类变量的组间比较采用四格表卡方(χ2)检验,理论频数<5时使用Fisher确切概率法㊂Kaplan-Meier生存曲线评估随时间累积无BARC2,3,5型出血事件及MACCE生存率,Log-rank检验生存率差异有无统计学意义㊂所有统计学分析采用双侧检验,以P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1㊀入组患者情况㊀㊀共收集CTO患者497例,排除单纯行球囊扩张血管成形术16例㊁PCI手术失败18例㊁未处理CTO血管30例㊁随访前12个月内死亡2例㊁患者服用双联抗血小板药物时程未达到12个月5例㊁失访21例,最终入组405例㊂根据患者PCI术后12个月的用药情况分成2组㊂(1)延长双抗治疗组224例:双联抗血小板治疗,阿司匹林(100mg, 1次/d)+硫酸氢氯吡格雷(75mg,1次/d)或替格瑞洛(90mg,2次/d)超过12个月;(2)标准双抗治疗组181例:双联抗血小板治疗12个月后改为单药治疗㊂同时计算所有患者的DAPT评分: DAPT评分ȡ2分202例,<2分203例㊂在DAPT 评分ȡ2的患者中,延长双抗治疗组109例(54%),标准双抗治疗组93例(46%)㊂在DAPT 评分<2分的患者中,延长双抗治疗组115例,标准双抗治疗组88例㊂随访时间34(28,44)个月㊂2.2㊀2组患者临床基线资料比较㊀㊀延长双抗治疗组男性㊁糖尿病㊁高血压㊁高脂血症㊁既往心肌梗死病史㊁既往PCI病史患者的比例高于标准双抗治疗组,有吸烟史的患者比例低于标准双抗治疗组,但差异均无统计学意义(P>0.05;表1)㊂延长双抗治疗组213例(95.1%)使用氯吡格雷,11例(4.9%)使用替格瑞洛;标准双抗治疗组148例(81.8%)使用氯吡格雷,33例(18.2%)使用替格瑞洛,差异均有统计学意义(均P<0.05)㊂2.3㊀2组患者冠状动脉病变特征及PCI手术情况比较㊀㊀在延长双抗治疗组中左前降支㊁左回旋支㊁近中段CTO病变及多支CTO病变的比例高于标准双抗治疗组,差异均无统计学意义(均P>0.05)㊂延长双抗治疗组和标准双抗治疗组患者在植入支架数量㊁支架总长度及支架最小直径方面,差异均无统计学意义(均P>0.05;表2)㊂2.4㊀不同DAPT评分患者随访MACCE及出血事件发生情况㊀㊀在DAPT评分ȡ2分的患者中,延长双抗治疗组表1㊀2组患者基线资料比较Table1㊀Comparison of baseline characteristicsbetween two groupsItem Prolonged group(n=224)Standard group(n=181)χ2/t P value Male[n(%)]177(79.0)132(72.9) 2.0530.152 Age(years, xʃs)60.5ʃ10.860.6ʃ9.6-0.179㊀0.858 CKD[n(%)]8(3.6)8(4.4)0.1900.663 LVEF(%, xʃs)59.5ʃ9.859.7ʃ8.4-0.246㊀0.806 Smoking[n(%)]25(11.2)31(17.1) 2.9910.084 Diabetes mellitus70(31.3)59(60.8)0.0840.772㊀[n(%)]Hypertension[n(%)]142(63.4)110(54.8)0.2210.638 Hypercholesterolemia86(38.4)58(30.2) 1.7610.185㊀[n(%)]Previous stroke33(14.7)27(14.9)0.0030.958㊀[n(%)]Previous PCI[n(%)]47(21.0)30(16.6) 1.2630.261 Previous MI[n(%)]60(26.8)42(23.2)0.6810.409 Coronary artery disease㊀[n(%)]㊀UA93(41.5)77(42.5)0.0430.836㊀AMI26(11.6)23(12.7)0.1140.736 Current medication㊀[n(%)]㊀ACEI81(36.2)79(43.6) 2.3470.126㊀ARB22(9.8)18(9.9)0.0020.967 Beta blocker177(79.0)145(80.1)0.0730.787 Statin219(97.8)176(97.2)0.1170.732 Clopidogrel213(95.1)148(81.8)18.345<0.001 Ticagrelor11(4.9)33(18.2)18.345<0.001 CKD:chronic kidney disease;LVEF:left ventricular ejection fraction; UA:unstable angina;AMI:acute myocardial infarction;ACEI:angioten-sin converting enzyme inhibitor;ARB:angiotensin receptor antagonist.表2㊀2组患者患者冠状动脉病变及PCI情况比较Table2㊀Comparison of vessel lesions and PCI characteristicsbetween two groupsProlonged Standardχ2/t P value Item group group(n=224)(n=181) Target vessel[n(%)]㊀Left main3(1.3)1(0.6)0.6340.426∗㊀Left anterior descending102(45.5)73(40.3) 1.1050.293㊀㊀artery㊀Left circumflex artery56(25.0)34(18.8) 2.2380.135㊀Right coronary artery109(48.7)99(54.7) 1.4600.227 Multivessel disease185(82.6)147(81.2)㊀0.1280.721㊀㊀[n(%)]CTO at proximal183(81.7)143(79.0)0.4620.497㊀㊀to middle[n(%)]Multiple CTO[n(%)]45(20.1)25(13.8) 2.7590.097 Number of implanted 2.4ʃ1.1 2.5ʃ1.0-0.6320.528㊀㊀stents[ xʃs]Total length of implanted79.0ʃ32.871.8ʃ32.3-0.2550.799㊀㊀stents(mm, xʃs)Minimum stent diameter 2.7ʃ0.3 3.0ʃ4.6-1.1110.267㊀㊀(mm, xʃs)PCI after CABG[n(%)]0(0.0)0(0.0)--PCI:percutaneous coronary intervention;CTO:chronic total occlusion; CABG:coronary artery bypass grafting.∗Fisherᶄs exact test.较标准双抗治疗组MACCE 的发生率低,差异有统计学意义(P =0.040)㊂延长双抗治疗组心源性死亡㊁TVR 的发生率低于标准双抗治疗组,差异均有统计学意义(P =0.046)㊂延长双抗治疗组缺血性脑卒中㊁非致死性心肌硬死及全因死亡率低于标准双抗组治疗,但差异均无统计学意义(P >0.05)㊂在次要终点方面,延长双抗治疗组和标准双抗治疗组相比,BARC2,3,5型出血事件发生率差异无统计学意义(P >0.05;表3)㊂Kaplan-Meier 分析显示,延长双抗治疗组与标准双抗治疗组相比,无MACCE 生存率更高,差异有统计学意义(χ2=3.986,P =0.046;图1);延长双抗治疗组和标准双抗治疗组相比,无BARC 2,3,5型出血事件生存率差异无统计学意义(χ2=0.307,P =0.580)㊂表3㊀2组DAPT 评分ȡ2分患者MACCE 发生情况比较Table 3㊀Comparison of clinical outcomes in patients withDAPT ȡ2points between two groups[n (%)]ItemProlonged group(n =109)Standard group(n =93)P valueMACCE6(5.5)13(14.0)0.040All cause death 3(2.8)8(8.6)0.117∗Nonfatal AMI3(2.8)6(6.5)0.307∗TVR2(1.8)8(8.6)0.046∗Stroke2(1.8)5(5.4)0.252∗Cardiac death2(1.8)8(8.6)0.046∗BARC 2,3,54(3.7)2(2.2)0.827∗MACCE:major adverse cardiovascular and cerebrovascular events;AMI:acute myocardial infarction;TVR:target vessel revascularization;BARC:Bleeding Academic Research Consortium.∗Fisherᶄs exacttest.图1㊀2组DAPT 评分ȡ2分患者累积无MACCE 的Kaplan-Meier 曲线比较Figure 1㊀Comparison of cumulative major adverse cardiovascularevent-free Kaplan-Meier survival curves in patients withDAPTȡ2points between two groups㊀㊀在DAPT 评分<2分的患者中,延长双抗治疗组和标准双抗治疗组MACCE 的发生率相似,差异无统计学意义(P >0.05)㊂在心源性死亡㊁非致死性心肌梗死㊁缺血性脑卒中㊁TVR 及全因死亡的发生率方面比较,差异均无统计学意义(均P >0.05)㊂在次要终点方面,与标准双抗治疗组相比,延长双抗治疗组的BARC 2,3,5型出血事件显著增加,差异有统计学意义(P =0.018;表4)㊂Kaplan-Meier 分析显示,标准双抗治疗组无BARC2,3,5型出血事件生存率高,差异有统计学意义(χ2=4.665,P =0.031;图2);延长双抗治疗组和标准双抗治疗组累积无MACCE 生存率比较,差异无统计学意义(χ2=0.075,P =0.784)㊂3㊀讨论㊀㊀本研究通过分析冠状动脉CTO 患者行PCI 诊疗术后抗血小板药物的使用情况,观察DAPT 评分能否用于指导CTO 患者PCI 术后延长双抗治疗,结表4㊀2组DAPT 评分<2分患者MACCE 发生情况比较Table 4㊀Comparison of clinical outcomes in patientswith DAPT <2points between two groups [n (%)]ItemProlongedgroup (n =115)Standardgroup (n =88)P valueMACCE5(4.3)6(6.8)0.441All cause death 2(1.7)3(3.4)0.654∗Nonfatal AMI 3(2.6)5(5.7)0.297∗Stroke 1(0.9)3(3.4)0.318∗TVR3(2.6)4(4.5)0.470∗Cardiac death 2(1.7)3(3.4)0.654∗BARC 2,3,515(13.0)3(3.4)0.023∗MACCE:major adverse cardiovascular and cerebrovascular events;AMI:acute myocardial infarction;TVR:target vessel revascularization;BARC:Bleeding Academic Research Consortium.∗Fisherᶄs exacttest图2㊀DAPT 评分<2分患者的累积无BARC 2,3,5型出血事件Kaplan-Meier 曲线Figure 2㊀Comparison of cumulative BARC 2,3,5bleedingevent-free Kaplan-Meier survival curves in patients withDAPT<2points between two groups果显示ȡ2分的CTO患者PCI术后采用延长的双抗治疗时程缺血事件发生率较低,<2分的患者采用标准时程的双抗治疗中重度出血发生率较低㊂表明新型抗血小板药物及新型支架使用时程可以参考DAPT评分决定CTO患者PCI术后双抗治疗的时程㊂对于缺血高危的患者可适当延长双抗的时间,而对于无缺血高危的患者可适当缩短时程以降低出血风险㊂复杂PCI术后的双抗治疗时程必须权衡出血相关风险与抗栓治疗的获益[5],特别是CTO患者需要综合考虑多个因素,如临床表现㊁双重抗血小板治疗药物类型㊁冠状动脉病变复杂性㊁支架类型和患者依从性等㊂既往的研究支持延长DAPT可以降低复杂PCI的心脏死亡率和MACCE[5,6],接受复杂PCI的患者发生缺血事件的风险更高,但是只有在不存在高出血风险的情况下,才能从长期DAPT中获益㊂在同等情况下,相较于缺血风险,出血风险更应为DAPT持续时间的决策提供依据[2]㊂但其中纳入CTO患者的比例较少,而且在这些试验中也未单独对CTO患者延长双联抗血小板治疗的临床预后进行研究㊂CTO患者多为陈旧性心肌梗死患者,常合并高血压㊁糖尿病等血栓高危疾病,PCI操作复杂,容易造成内膜撕裂㊁支架贴壁不良㊁边缘夹层等机械并发症,最终导致支架内再狭窄或者支架内血栓形成的发生率增加㊂光学断层扫描观察到CTO-PCI后药物洗脱支架的贴壁不良率及支架覆盖不完全率增加[7]㊂考虑到CTO-PCI后支架血栓与支架覆盖延迟之间的已知关联,光学断层扫描可能有助于确定CTO-PCI后双重抗血小板治疗的最佳持续时间[8]㊂一项韩国CTO双抗时程的研究结果认为对于接受PCI治疗的CTO患者而言,<12个月的双联抗血小板药物治疗与>12个月治疗相比,2组在MACCE和严重出血事件发生率方面相似,患者未从延长双抗治疗中获益[9]㊂该研究认为虽然CTO患者本身存在冠状动脉病变复杂程度高㊁靶血管病变长等高危因素,但在日常生活中常常仅为稳定性冠心病的表现,并不是急性冠状动脉综合征的表现㊂因此,2组患者发生心源性死亡㊁支架内血栓等缺血事件的概率可能无差异㊂但该研究中入选的患者例数较少,并且排除了近期急性ST段抬高型心肌梗死的患者,而我们的研究发现现实中CTO病例12%在慢性闭塞的基础上合并急性心肌梗死,四分之一曾发生心肌梗死,大约一半的患者以急性冠脉综合征就诊时发现存在CTO病变㊂Kereiakes等[10]在2016年3月发布的DAPT研究队列分析显示,既往或当前心肌梗死的患者在支架置入术后延长双抗治疗时间可得到更多的缺血获益,患有心肌梗死的患者较无心肌梗死病史的患者发生晚期缺血事件的风险更高㊂DAPT评分提高了对患者延长双抗治疗获益的预测,而不仅仅是评估MI病史[11]㊂DAPT评分用于识别PCI术后持续双抗治疗12个月无事件后继续长期双抗治疗可能获益的人群, DAPT评分ȡ2分提示延长双抗治疗(12~30个月)时的心肌梗死获益是出血风险的8倍,DAPT评分<2分提示延长双抗治疗发生出血的风险是预防支架血栓或心肌梗死获益的2.5倍㊂DAPT评分的独立预测因子,如年龄㊁病史㊁PCI史㊁支架直径等都是临床比较容易获得的因素,方便使用㊂风险模型应该既精确又能在不同患者人群中产生可重复的结果,又准确地使其预测与真实结果相匹配[12]㊂本研究尝试以DAPT评分为基础对CTO患者实际用药情况进行风险评估,观察缺血及出血事件的发生,结果提示ȡ2分的CTO患者PCI术后给予延长的双抗治疗预防缺血事件的获益更多,主要体现在心源性死亡㊁TVR的发生率上,而标准双抗治疗在低分患者出血风险更低,与DAPT研究的结果是一致的㊂但是DAPT风险评分也有其局限性:前12个月双抗治疗未设空白对照组,在药物选择上均使用氯吡格雷和普拉格雷,没有包括替格瑞洛;未纳入亚洲人群㊂本研究标准双抗治疗组18%的患者㊁延长双抗治疗组5%的患者均使用替格瑞洛;患者均为中国人,更符合我国国情㊂‘2017年欧洲冠心病双联抗血小板治疗指南“推荐PRECISE-DAPT评分用于评价冠状动脉支架植入后短期/长期疗程的抗血小板治疗,DAPT评分用于PCI术后持续双抗治疗12个月无事件后继续长期双抗[13]㊂PRECISE-DAPT评分预测初始PCI 后患者院外出血风险[14]㊂国内研究认为,PRE-CISE-DAPT㊁CRUSADE出血评分对ACS患者近期出血均有良好的预测价值,PARIS风险预测评分对我国患者PCI术后冠状动脉血栓事件预测性有限,而对复合缺血事件和全因死亡事件有一定的区分度[15]㊂其中CRUSADE评分对于院内出血事件的预测作用较好,而PRECISE-DAPT评分的预测作用存在局限性㊂仅在评分较高的患者中有较好的预测作用[16]㊂而且PRECISE-DAPT评分依赖血常规及肌酐清除率,一次住院多次化验,变化比较大,只要有出血史就算25分,但又没有对出血做分层,小的出血和大的出血对临床指导意义不同,对支架植入类型没有要求,用于临床指导双抗时程有一定局限性㊂所以,本研究未采用PRECISE-DAPT评分作为分组参考㊂但是否应使用CRUSADE出血评分需进一步探讨,或许定期使用不同评分动态评估患者的风险更符合临床实际㊂本研究有一定的局限性:第一,该研究为观察性研究,容易受到各种偏倚的影响;第二,本研究纳入患者数量较少,并且我们只针对PCI成功的患者;第三,本研究中虽然应用新型抗血小板药物替格瑞洛,但是使用量仍不高,而目前越来越多的高危患者选择替格瑞洛,因此,对于合并CTO患者服用新型抗血小板药物是否能够明显获益尚需深入研究;第四,由于目前所用支架均为二代药物涂层支架,本研究未按照紫杉醇支架计分,而在DAPT评分中紫杉醇支架单独作为一个评分指标,本组病例也无静脉移植PCI,造成计分减少,可能会影响一部分缺血结果,是否应将药物洗脱支架纳入评分标准,需要进一步研究㊂另外,DAPT评分模型中未纳入既往出血史㊁入院贫血㊁口服抗凝药等能增加出血风险的变量,是否应当使用出血和缺血两种评分分别评价,也需进一步探讨㊂尽管有这些局限性,我们的研究仍提供了长期随访数据,为CTO患者制定最佳抗血小板药物治疗计划提供了参考依据,将指导CTO患者介入术后抗血小板治疗药物的选择及联合用药等问题,为制定个体化用药方案提供更多证据,协助临床平衡出血相关风险与抗栓治疗的获益,而且优化患者经济效益比,为减少患者及社会无效经济负担做出贡献㊂综上,我们认为DAPT评分可用于指导CTO患者介入术后初始抗血小板治疗风险评估,ȡ2分的CTO患者建议介入术后给予延长的双联抗血小板治疗,<2分的患者建议给予标准时程的双联抗血小板治疗㊂并建议定期使用不同评分动态评估康复期患者的风险㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀Jia H,Hu S,Liu H,et al.Chronic total occlusion is associatedwith a higher incidence of malapposition and uncovered stent struts:OCT findings at6months following DES implantation[J].Catheter Cardiovasc Interv,2017,89(S1):582-591.DOI:10.1002/ccd.26969.[2]㊀Costa F,Van Klaveren D,Feres F,et al.Dual antiplatelet therapyduration based on ischemic and bleeding risks after coronary stent-ing[J].J Am Coll Cardiol,2019,73(7):741-754.DOI:10.1136/bmj.l2222.[3]㊀Yeh RW,Secemsky EA,Kereiakes DJ,et al.Development andvalidation of a prediction rule for benefit and harm of dual anti-platelet therapy beyond1year after percutaneous coronary inter-vention[J].JAMA,2016,315(16):1735-1749.DOI:10.1001/jama.2016.3775.[4]㊀Mehran R,Rao SV,Bhatt DL,et al.Standardized bleeding defi-nitions for cardiovascular clinical trials:a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium[J].Circulation, 2011,123(23):2736-2747.DOI:10.1161/CIRCULATIONA-HA.110.009449.[5]㊀Subhaharan D,Mridha N,Singh K.Clinical benefits of prolongeddual antiplatelet therapy following complex percutaneous coronary intervention[J].Coron Artery Dis,2019,31(3):273-278.DOI:10.1097/MCA.0000000000000827.[6]㊀Giustino G,Chieffo A,Palmerini T,et al.Efficacy and safety ofdual antiplatelet therapy after complex PCI[J].J Am Coll Cardiol, 2016,68(17):1851-1864.DOI:10.1016/j.jacc.2016.07.760.[7]㊀Sherbet DP,Christopoulos G,Karatasakis A,et al.Opticalcoherence tomography findings after chronic total occlusion inter-ventions:insights from the"Angiographi C evaluation of the everolimus-eluting stent in chronic Total occlusions"(ACE-CTO) study(NCT01012869)[J].Cardiovasc Revasc Med,2016,17(7): 444-449.DOI:10.1016/j.carrev.2016.04.002. [8]㊀Heeger CH,Busjahn A,Hildebrand L,et al.Delayed coverage ofdrug-eluting stents after interventional revascularisation of chronic total occlusions assessed by optical coherence tomography:the ALSTER-OCT-CTO registry[J].EuroIntervention,2016,11(9): 1004-1012.DOI:10.4244/EIJY14M10_01.[9]㊀Lee SH,Yang JH,Choi SH,et al.Duration of dual antiplatelettherapy in patients treated with percutaneous coronary intervention for coronary chronic total occlusion[J].PLoS One,2017,12(5): e0176737.DOI:10.1371/journal.pone.0176737. [10]Kereiakes DJ,Yeh RW,Massaro JM,et al.DAPT score utility forrisk prediction in patients with or without previous myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,2016,67(21):2492-2502.DOI:10.1016/j.jacc.2016.03.485.[11]Yeh RW,Kereiakes DJ,Steg PG,et al.Benefits and risks ofextended duration dual antiplatelet therapy after PCI in patients with and without acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol, 2015,65(20):2211-2221.DOI:10.1016/j.jacc.2015.03.003.[12]Capodanno D,Angiolillo DJ.Tailoring duration of DAPT with riskscores[J].Lancet,2017,389(10073):987-989.DOI:10.1016/S0140-6736(17)30591-3.[13]Ibánez B,James S,Agewall S,et al.2017ESC guidelines for themanagement of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation[J].Rev Esp Cardiol(Engl Ed), 2017,70(12):1082.DOI:10.1016/j.rec.2017.11.010.[14]Costa F,van Klaveren D,James S,et al.Derivation and valida-tion of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy(PRE-CISE-DAPT)score:a pooled analysis of individual-patient data-sets from clinical trials[J].Lancet,2017,389(10073):1025-1034.DOI:10.1016/S0140-6736(17)30397-5. [15]方楚嫒,裘淼涵,赵惟超,等.PARIS风险预测评分系统对中国冠心病患者冠状动脉介入术后长期缺血事件预测能力分析[J].临床军医杂志,2019,47(5):451-454,458.DOI:10.16680/j.1671-3826.2019.05.04.Fang CA,Qiu MH,Zhao WC,et al.The PARIS risk prediction scoring system was used to analyze the predictive ability of long-term ischemic events in Chinese patients with coronary artery disease after coronary intervention[J].Clin J Med Off,2019,47(5):451-454+458.DOI:10.16680/j.1671-3826.2019.05.04. [16]潘丽婷,严鹏勇,胡文瑛,等.2种出血评分系统对急性冠脉综合征患者介入治疗后近期出血风险的预测价值比较[J].国际心血管病杂志,2018,45(3):165-170.DOI:10.3969/j.issn.1673-6583.2018.03.011.Pan LT,Yan PY,Hu WY,et paring the performance of PRECISE-DAPT and CRUSADE scoring system for predicting in-hospital hemorrhage in patients with ACS after PCI[J].Int J Cardiovasc Dis,2018,45(3):165-170.DOI:10.3969/j.issn.1673-6583.2018.03.011.(编辑:门可)。

PCI术后双联抗血小板时间

PCI术后双联抗血小板时间纵观冠脉介入治疗的发展历程，与10年前相比，对经皮冠脉介入（PCI）术后双联抗血小板药物使用时间的推荐似乎又回到了原点。

这不是一个简单的回归，而是一个高层次的循环。

以药物洗脱支架（DES）为例，10年前，美国食品与药物管理局（FDA）对置入DES后双联抗血小板治疗时间的推荐为3～6个月。

2006年公布的BASKET—LATE研究结果，引起了广大学者对 DES支架内血栓的关注。

该研究提示，由DES带来的靶血管血运重建率（TVR）降低的益处可能逐渐被DES迟发晚期支架内血栓的风险增加所抵消。

同年，欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的几项临床试验结果，也对DES 的临床应用提出了挑战。

上述研究结果的公布如重磅炸弹一般，在令人震惊之余，也引发了学界对延长双联抗血小板治疗时间的讨论，甚至建议应终身应用。

随着人们认识不断深入，加上技术的改进及他汀类等药物的使用，人们逐渐发现支架内晚期血栓形成的风险亦并不似想象中般严重。

因此，随后2年的指南推荐PCI术后双联抗血小板治疗时间为1年。

根据目前研究证据，双联抗血小板治疗时间似还有再缩短的趋势，在应用新一代DES的情况下，与1年相比，使用双联抗血小板药物3个月的终点事件并无显著差异。

上述研究虽然随访时间较短，尚待更长时间随访的结果，但双联抗血小板药物的使用时间缩短已渐成趋势。

针对这一问题，最安全地应用抗血小板药物的时间即为遵循指南制定的时间。

美国最新指南推荐，无论置入裸金属支架（BMS）还是DES，术后均须接受双联抗血小板治疗1年。

而在临床实际应用中，对于急性冠脉综合征（ACS）患者，即使未置入支架，亦可从长达1年的双联抗血小板治疗中获益。

对置入支架的ST段抬高型心梗（STEMI）或非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者，除出现出血或须行急诊外科手术治疗外，均应给予双联抗血小板治疗1年。

而对于择期行PCI的患者，如置入BMS，双联抗血小板治疗至少1个月，DES则至少1年。

氯吡格雷低反应患者抗血小板药物治疗的研究进展

㊃综述㊃d o i:10.3969/j.i s s n.1671-8348.2020.02.037网络首发h t t p://k n s.c n k i.n e t/k c m s/d e t a i l/50.1097.R.20191204.1701.014.h t m l(2019-12-06)氯吡格雷低反应患者抗血小板药物治疗的研究进展*王金汇综述,周建中ә审校(重庆医科大学附属第一医院心内科400016)[摘要]双联抗血小板治疗已经成为经皮冠状动脉介入治疗后急性冠状动脉综合征患者的标准药物治疗方案,但在临床工作中发现,按照标准化的双联抗血小板治疗后部分患者仍会出现严重的心脑血管不良事件㊂有研究指出其可能与氯吡格雷低反应性有关,因此这类患者将不再适合经典的双联抗血小板药物治疗㊂现对氯吡格雷低反应的急性冠状动脉综合征患者抗血小板药物治疗选择作一综述,以期对临床实践给予指导㊂[关键词]双联抗血小板;氯吡格雷;低反应性[中图法分类号] R541.4[文献标识码] A[文章编号]1671-8348(2020)02-0324-05A d v a n c e s i n a n t i p l a t e l e t d r u g t h e r a p y i n p a t i e n t s w i t h l o w r e s p o n s e t o c l o p i d o g r e l*WA N G J i n h u i,Z H O U J i a n z h o n gә(D e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y,t h e F i r s t A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f C h o n g q i n g M e d i c a lU n i v e r s i t y,C h o n g q i n g400016,C h i n a)[A b s t r a c t] D o u b l e a n t i p l a t e l e t t h e r a p y h a s b e c o m e t h e s t a n d a r d d r u g t r e a t m e n t f o r p a t i e n t s w i t h a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e a f t e r p e r c u t a n e o u s c o r o n a r y i n t e r v e n t i o n.B u t i n c l i n i c a l w o r k,i t h a s b e e n f o u n d t h a t s o m e p a t i e n t s c o u l d h a v e s e r i o u s a d v e r s e c a r d i o v a s c u l a r a n d c e r e b r o v a s c u l a r e v e n t s a c c o r d i n g t o t h e s t a n d a r d i z e d d o u b l e a n t i p l a t e l e t t h e r a p y.S o m e s t u d i e s h a v e p o i n t e d o u t t h a t i t m a y b e r e l a t e d t o c l o p i d o g r e l h y p o r e s p o n s-i v e n e s s,s o i t w i l l n o l o n g e r b e s u i t a b l e f o r t h i s k i n d o f p a t i e n t s.T h i s a r t i c l e r e v i e w s a n t i p l a t e l e t d r u g s i n p a-t i e n t s w i t h a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e w i t h l o w r e s p o n s e t o c l o p i d o g r e l i n o r d e r t o g u i d e c l i n i c a l p r a c t i c e.[K e y w o r d s]d o u b l e a n t i p l a t e l e t;c l o p i d o g r e l;l o w r e s p o n s e急性冠状动脉综合征(A C S)包括3大类:急性S T段抬高型心肌梗死(S T E M I)㊁急性非S T段抬高型心肌梗死(N S T E M I)和不稳定性心绞痛(U A)㊂经皮冠状动脉介入治疗(P C I)是A C S患者血运重建的最佳方法㊂目前国内外几乎所有指南建议P C I术后的A C S患者预防血栓事件的标准治疗方案为在无禁忌证情况下至少1年内使用双联抗血小板(D A P T)药物[1-3],其中D A P T药物的Ⅰa类推荐为阿司匹林联合氯吡格雷㊂由于氯吡格雷的短效作用及个体疗效差异的特点,临床上部分A C S患者严格按照标准化的D A P T治疗后仍会出现心脑血管缺血㊁支架内血栓㊁再发心肌梗死等不良事件,严重影响患者预后[4-8]㊂本文将对氯吡格雷低反应性的A C S患者抗血小板药物治疗的最新研究进行综述㊂1氯吡格雷的药代动力学及药效学氯吡格雷属于噻吩吡啶类抗血小板药物,是一种无活性的药物前体,口服进入人体后经过肠道吸收和肝药酶的两步氧化生成2-氧基-氯吡格雷,继而水解为有活性的硫醇代谢物[5,10]㊂其选择性地㊁不可逆地与血小板表面的二磷酸腺苷(A D P)受体P2Y12结合,阻断A D P对腺苷环化酶的抑制,促进环磷酸腺苷(c AM P)依赖舒血管磷酸蛋白的磷酸化,从而抑制纤维蛋白原和血小板膜上糖蛋白G PⅡb/Ⅲa受体结合继发的糖蛋白G PⅡb/Ⅲa复合物的形成,最终抑制血小板的聚集㊂氯吡格雷(75m g)经口服吸收后,约85%的原形药被酯酶水解成无生物活性的氯吡格雷酸,仅15%参与上述过程起到抗血小板聚集作用㊂氯423重庆医学2020年1月第49卷第2期*基金项目:国际合作-自然科学基金项目(c s t c2012g g-g j h z10002)㊂作者简介:王金汇(1994-),在读硕士研究生,主要从事高血压㊁心肌病㊁心力衰竭研究㊂ә通信作者,E-m a i l:1115155663@q q.c o m㊂吡格雷主要代谢产物的药代动力学为线性增长,即血浆浓度与剂量呈正比,其血药浓度在服药约1h后达到高峰,3~7d其抑制A D P诱导血小板聚集作用达到稳态,5d内约50%由尿液排出,约46%由粪便排出㊂由此可见氯吡格雷在体内吸收㊁分布㊁代谢过程中的任何一个环节出现异常均可导致氯吡格雷低反应㊂其中参与氧化作用的肝药酶为肝细胞内细胞色素(C Y)P450,因此氯吡格雷对A C S患者的抗血小板治疗效果受到C Y P450家族基因多态性影响㊂C Y P450是一类由超基因家族编码且具备相同基本结构和功能同工酶,不同个体接受相同剂量药物治疗的疗效及相关药物不良反应是不同的㊂其中C Y P2C19酶是C Y P450药物代谢酶家族中的重要成员,有研究指出,C Y P2C19酶基因多态性与该酶活性密切相关[9]㊂2 C Y P2C19酶基因多态性许多研究发现参与活化的肝药酶存在基因变异,进而影响氯吡格雷对血小板的聚集作用,最终导致A C S患者发生严重不良事件㊂相关研究结果显示,主要影响氯吡格雷代谢的3类基因为C Y P2C19㊁C Y P3A4和C Y P3A5基因,其中C Y P2C19基因编码的酶是氯吡格雷代谢酶中最关键的一类酶,目前已被广泛研究㊂C Y P2C19基因位于人第10号染色体上,由8个内含子及9个外显子构成,编码490个氨基酸㊂现有研究表明C Y P2C19酶存在基因多态性,即有多个等位基因[9-10],不同位点的等位基因对氯吡格雷具有不同的代谢活化作用,其中*1是正常功能性等位基因, *2~*8是功能缺失或是减少等位基因,*17是功能增强等位基因㊂虽然C Y P2C19酶基因多态性广泛分布在不同民族,但*1㊁*2㊁*3和*17在不同的人群中所占的比例较高且稳定㊂其中引起氯吡格雷抵抗的C Y P2C19*2等位基因在不同人群所占比例相对较大,黄种人㊁白种人㊁黑种人的分布频率分别为29%㊁12%㊁15%[11]㊂根据C Y P2C19等位基因位点不同,其表型在临床上也有3种代谢物,不同代谢物对应不同基因型[12],即快代谢型(*1/*17㊁*17/*17㊁*1/*1)㊁中间代谢型(*1/*2㊁*1/*3㊁*2/*17)和慢代谢型(*2/*2㊁*2/*3㊁*3/*3)㊂慢代谢型常见的两种等位基因突变会明显降低氯吡格雷代谢产生的活性成分,导致卒中和心源性猝死风险相对增加,有报道显示其高达55%~76%,同时支架内血栓形成风险增加2.6~4.0倍[12],由此大部分研究者认为C Y P2C19基因与氯吡格雷低反应性密切相关[12-15],其是导致部分患者出现不良心血管事件的主要原因㊂3氯吡格雷反应性目前大量文献均证实存在氯吡格雷抵抗机制,但临床上却没有明确氯吡格雷抵抗的病理生理作用,多数以临床经验来定义标准㊂一般认为A C S患者接受长时间的氯吡格雷治疗后仍出现不良心血管事件,治疗效果不明显或无效果,则临床上称为氯吡格雷抵抗或氯吡格雷低反应㊂因血小板功能检查常采用血栓弹力图(T E G),由此在药理学上提出氯吡格雷低反应的定义[13],即A D P诱导的血小板纤维蛋白凝块强度(MA A D P)>47mm,A D P诱导血小板抑制率(I R)<50%㊂对于低氯吡格雷反应性的A C S患者,体内血小板聚集抑制率降低,可能会发生颅内血栓形成㊁支架内血栓形成㊁再发心肌梗死和缺血性卒中等事件[4,9]㊂相同的抗血小板药物产生的抗血小板作用是不同的,这种现象称为血小板反应多样性(V P R)㊂在抗血小板治疗后血小板高反应性(H P R)患者中,体内血小板聚集的抑制率降低,且可能发生诸如支架血栓形成㊁心肌梗死和缺血性卒中的缺血事件㊂而血小板低反应性(L P R)增加了体内血小板聚集抑制率,可能导致胃肠道出血㊁出血性卒中和中度出血风险㊂有研究显示P2Y12基因表型为H2的A C S患者较基因表型为H1的患者血小板聚集率更高,对氯吡格雷的反应性更低㊂血小板膜糖蛋白G PⅢa表型为P1A1/ P1A2的A C S患者服用氯吡格雷后,其血小板聚集抑制率低于血小板膜糖蛋白G PⅢa表型为P1A1/ P1A1的患者,在表型为P1A1/P1A2的A C S患者中,对氯吡格雷无反应占比高于表型为P1A1/P1A1㊂因此提示A D P受体编码基因的部分位点变异也是引起人体对氯吡格雷发生抵抗的重要因素之一㊂4抗血小板药物的研究进展及其安全性国际上相关报道提出新型的P2Y12抑制剂主要有4种,临床试验显示每种药物都具有各自的特性[16-23],其中普拉格雷是一种导致P2Y12受体不可逆转阻断的口服前药,在全球范围内被批准用于P C I 术后的A C S患者㊂替格瑞洛是P2Y12受体直接作用的可逆抑制剂,具有潜在的多效性㊂坎格瑞洛是一种P2Y12受体直接可逆抑制剂的静脉药物,具有高水平的抑制作用㊂依诺格雷是一种具有直接可逆作用的523重庆医学2020年1月第49卷第2期静脉及口服的P2Y12拮抗剂㊂与氯吡格雷相比,这些新型化合物作用迅速和强效,但遗憾的是国内暂未引进普拉格雷㊁坎格瑞洛㊁依诺格雷,部分P C I术后的A C S患者使用替格瑞洛替代氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗㊂A N D E L L等[23]研究显示,替格瑞洛在减少致死性和非致死性心血管事件方面优于氯吡格雷,但在出血事件上却增加了25%风险㊂近年来对我国P C I术后冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者使用新型抗血小板药物的两项研究即G A O 等[24]和Z HA O等[25]的研究,结果显示其主要出血和主要心血管事件(MA C E)发生率分别为1.1%和1.3%㊁3.6%和4.1%㊂这两项研究使广大医务工作者在临床中更倾向于使用新型抗血小板药物㊂血小板活化因子(P A F)是一种具有广泛生物活性的内源性磷脂类递质,其具有活化血小板作用[26]㊂P A F作用于血管内皮细胞表面的结合位点,进而刺激血管内皮细胞,调节钙离子浓度㊁白三烯和血栓素A2的释放,从而改变血管通透性㊂有研究表明,P A F会对冠状血管血流量及冠状动脉内皮细胞完整性产生影响,且与P A F使用剂量有关㊂目前研究较多的为天然P A F拮抗剂,临床上运用较为广泛的是银杏类制剂,剂型为不方便使用的注射剂型,但人工合成类P A F拮抗剂暂未有相关文献报道,可能仍处于研究阶段㊂5小结C Y P2C19基因检测的原理是基于其参与调节氯吡格雷药物代谢过程来预测药物反应性,T E G对血小板功能进行检测可反映出氯吡格雷的作用强度,两者从不同角度显示氯吡格雷在A C S患者的反应性㊂临床实践再结合患者年龄㊁用药史㊁B M I㊁合并症(贫血㊁糖尿病㊁肾功能不全等),应该客观综合评价C Y P2C19基因多态性㊁T E G的临床指导意义㊂目前指南不建议常规行C Y P2C19基因检测及血小板功能试验(Ⅱb类)[1],但对于存在血栓高危㊁复杂冠状动脉病变㊁拟使用新型P2Y12抑制剂治疗的患者,可以行C Y P2C19基因检测及血小板功能检测[27-28],共同指导A C S患者P C I术后12个月内选择个体化最佳的D A P T药物,改善患者预后㊂对于国内目前使用较多的新型抗血小板药物--替格瑞洛,需要注意的是其可导致出血及呼吸困难等不良反应㊂有关氯吡格雷和替格瑞洛的M e t a分析显示,替格瑞洛与P L A T O定义的大出血和非冠状动脉旁路移植术大出血风险相关,替格瑞洛作为D A P T 方案的一部分,可降低A C S患者心血管死亡和支架内血栓形成风险,但与氯吡格雷相比,替格瑞洛是以增加出血为代价的㊂在现实中,对于接受P C I治疗后的A C S患者,替格瑞洛在低出血风险患者具有一定优势,但增加中高出血风险患者的MA C E发生和出血风险㊂同时值得注意的是,对于A C S合并支气管哮喘㊁慢性阻塞性肺部疾病㊁呼吸衰竭等肺部疾病的患者不能使用替格瑞洛㊂T A N G等[29]参与的C R E A T I V E研究提出,P C I 术后明确诊断为氯吡格雷低反应的A C S患者经过不同的抗血小板治疗[标准D A P T(氯吡格雷75 m g/d+阿司匹林100m g/d)㊁D O U B L E(氯吡格雷150m g/d+阿司匹林100m g/d)或T R I P L E(氯吡格雷75m g/d+阿司匹林100m g/d+西洛他唑100m g 每天两次)],最后得出D O U B L E㊁T R I P L E二者治疗均能改善I R,但只有T R I P L E治疗明显降低了血小板反应性和主要终点事件发生率而不增加主要出血风险㊂T R I P L E能明显降低血小板反应性考虑两方面因素,一是西洛他唑的抗血栓和血管扩张作用;二是氯吡格雷产生c AM P,西洛他唑可以抑制c AM P的降解,两者协同作用从而升高细胞内c AM P水平㊂目前尚无关于A C S患者联用西洛他唑导致严重或致命性出血风险的报道㊂但需要注意的是,西洛他唑存在头疼㊁心悸㊁胃肠道紊乱㊁戒断综合征等不良反应,使用西洛他唑的三联抗血小板治疗需充分考虑A C S患者的耐受程度㊂A C S是冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭,继发完全或不完全闭塞性血栓形成的临床综合征,是冠心病的严重类型之一㊂早期的血运重建是A C S患者改善预后的首要措施,其中P C I是A C S患者有效治疗手段之一,同时P C I术后的药物治疗,即双联抗血小板治疗仍同等重要㊂对于P C I术后的A C S患者需根据其年龄㊁性别㊁B M I㊁吸烟饮酒史㊁合并症(糖尿病㊁卒中㊁血管栓塞㊁心力衰竭㊁心房纤颤等)㊁出血缺血风险评估等因素综合全面科学地评价后,再制订个体化的抗血小板治疗方案,同时在抗血小板治疗过程中需密切观察抗血小板药物的疗效㊁出血事件的发生㊁药物不良反应等,及时调整用药剂量及用药方案,在达到AC S患者预防血栓事件的同时,尽量减少或避免MA C E发生,以期改善A C S患者预后㊂目前临床上最常用的抗血小板药物为氯吡格雷及阿司匹林,但临床上存在部分A C S患者对氯吡格雷抵抗,最后导致MA C E发生率增加㊂虽然最近的研究,尤其是心血管干预方面,提供了治疗氯吡格雷抵抗或抗血小板药物抵抗的改良抗血小板策略[28,30-32],但目前就最佳治疗策略仍未达成共识㊂综上所述,对于经过C Y P2C19基因检测联合623重庆医学2020年1月第49卷第2期T E G共同评估考虑为氯吡格雷低反应性的A C S患者,在P C I术后12个月内可以选择使用新型的P2Y12抑制剂替换氯吡格雷联合阿司匹林行双联抗血小板治疗,或在原有的D A P T基础上加用西洛他唑进行三联抗血小板治疗,或加大氯吡格雷剂量联合阿司匹林双联抗血小板治疗,但在此期间仍需要密切关注A C S患者出血事件的发生㊁替格瑞洛及西洛他唑的药物不良反应㊁血栓事情的再发生等,及时干预,使A C S患者在规范化使用标准抗血小板治疗预防血栓事件的同时,尽可能地减少缺血事件及并发症发生,改善预后,提高生活质量,延长生存周期㊂参考文献[1]L E V I N E G N,B A T E S E R,B I T T L J A,e t a l.2016A C C/A H A g u i d e l i n e f o c u s e d u p d a t e o nd u r a t i o n o f d u a l a n t i p l a te l e t t h e r a p y i n p a t i e n t sw i t h c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e:a r e p o r t o f t h e A-m e r i c a n c o l l e g e o f c a r d i o l o g y/A m e r i c a n h e a r ta s s o c i a t i o n t a s k f o r c e o n c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e-l i n e s[J].J T h o r a c C a r d i o v a s c S u r g,2016,152(5):1243-1275.[2]韩雅玲.2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读[J].临床军医杂志,2016,44(5):441-443.[3]V A L G I M I G L I M,B U E N O H,B Y R N E R A,e ta l.2017E S C f o c u s e d u p d a t e o n d u a l a n t i p l a t e l e t t h e r a p y i n c o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e d e v e l o p e d i nc o l l a b o r a t i o n w i t h E A C T S:t h e t a s k f o r c e f o rd u a l a n t i p l a te l e t t h e r a p y i n c o r o n a r y a r t e r y d i s-e a s e of t h e E u r o p e a n s o c i e t y o f c a r d i o l og y(E S C)a n d o f t h e E u r o p e a n a s s o c i a t i o n f o r c a r-d i o-t h o r a c i c s u r ge r y(E A C T S)[J].E u r H e a r tJ,2018,39(3):213-254.[4]M A R U Y A M A H,F U K U O K A T,D E G U C H I I,e ta l.D u a l a n t i p l a t e l e t t h e r a p y c l o p i d o g r e l w i t h l o w-d o se c i l o s t a z o l i n t e n s if i e s p l a t e l e t i n h i b i t i o n i n p a-t i e n t s w i t h i s c h e m i c s t r o k e[J].I n t e r n M e d,2013, 52(10):1043-1047.[5]G U R B E L P A,T A N T R Y U S.C l o p i d o g r e l r e-s i s t a n c e?[J].T h r o m b o s i s R e s e a r c h,2007,120(3):311-321.[6]S AMA R D Z I C J,B P Z I N A N,S K O R I C B,e t a l.C Y P2C19*2g e n o t y p e i n f l u e n c e i n a c u t e c o r o-n a r y s y n d r o m e p a t i e n t s u n d e r g o i n g s e r i a l c l o p i-d o g re l d o s e t a i l o r i n g b a s e d o n p l a t e l e tf u n c t i o n t e s t i n g:A n a l y s i s f r o m r a n d o m i z e d c o n t r o l l e dt r i a l N C T02096419[J].I n t J C a r d i o l,2015,186: 282-285.[7]P R A S A D K,S I E M I E N I U K R,H A O Q,e t a l.D u a l a n t i p l a t e l e t t h e r a p y w i t h a s p i r i n a n d c l o p i-d o g r e l f o r a c u t e h i g h r i s k t r a n s i e n t i s c h a e m i c a t t a c k a n d m i n o r i s c h a e m i c s t r o k e:a c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e[J].B M J,2018,363:k5130.[8]C U I S S E T T,D E HA R O P,Q U I L I C I J,e t a l.B e n e f i t o f s w i t c h i n g d u a l a n t i p l a t e l e t t h e r a p ya f t e r a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e:t h e T O P I C(t i m i n g o f p l a t e l e t i n h i b i t i o n a f t e r a c u t e c o r o-n a r y s y n d r o m e)r a n d o m i z e d s t u d y[J].E u rH e a r t J,2017,38(41):3070-3078.[9]S C O T T S A,S A N Q K UH L K,S T E I N C M,e ta l.C l i n i c a l p h a r m a c o g e n e t i c s i m p l e m e n t a t i o n c o n s o r t i u m g u i d e l i n e s f o r C Y P2C19g e n o t y p e a n d c l o p i d o g r e l t h e r a p y:2013u p d a t e[J].C l i n P h a r m a c o l T h e r,2013,94(3):317-323. [10]钟诗龙,韩雅玲,陈纪言,等.氯吡格雷抗血小板治疗个体化用药基因型检测指南解读[J].中国实用内科杂志,2015,35(1):38-41. [11]徐娜,袁晋青.血小板功能检测对冠心病患者抗血小板治疗出血事件的预测价值[J].中国循环杂志,2017,32(2):193-196.[12]T A J I MA H,I Z UM I T,M I Y A C H I S,e t a l.A s-s o c i a t i o n b e t w e e n C Y P2C19g e n o t y p e a n d t h e a d d i t i o n a l e f f e c t o f c i l o s t a z o l t o c l o p i d o g r e l r e-s i s t a n c e i n n e u r o e n d o v a s c u l a r t h e r a p y[J].N a-g o y a J M e d S c i,2018,80(2):207-215.[13]H A S S A N I I D R I S S I H,HM I M E C H W,K H O R BN E,e t a l.A s y n e r g i c e f f e c t b e t w e e n C Y P2C19*2,C Y P2C19*3l o s s-o f f u n c t i o n a n d C Y P2C19*17g a i n-o f-f u n c t i o n a l l e l e s i s a s s o c i a t e d w i t h c l o p i-d o g re l r e s i s t a n c e a m o n g m o r o c c a n a c u t e c o r o n a r ys y n d r o m e s p a t i e n t s[J].B M C R e s N o t e s,2018,11(1):46.[14]W I N T E R M P,G R O V E E L,D E C A T E R I N AR,e t a l.A d v o c a t i n g c a r d i o v a s c u l a r p r e c i s i o nm e d i c i n e w i t h P2Y12r e c e p t o r i n h i b i t o r s[J].E u r H e a r t J C a r d i o v a s c P h a r m a c o t h e r,2017,3(4):221-234.[15]陈虹,陈慧.C Y P2C19基因型对经皮冠状动脉介入治疗后围术期心肌梗死的相关性研究[J].中国循环杂志,2016,31(8):742-745. [16]陈纪林,高立建.经皮冠状动脉介入治疗术后双联抗血小板治疗研究进展[J].中国循环杂志,723重庆医学2020年1月第49卷第2期2014,29(3):161-163.[17]吴丹,杨胜利,路靖,等.冠心病患者支架术后根据检测药物代谢酶C Y P2C19基因调整抗血小板治疗的价值[J].中国循环杂志,2015,30(3): 216-219.[18]R O B E R T S D I,N AWA R S K A S J J.T r e a t m e n to p t i o n s f o r p a t i e n t s w i t h p o o r c l o p i d o g r e l r e-s p o n s e[J].C a r d i o l R e v,2013,21(6):309-317.[19]S P A R T A L I S M,T Z A T Z A K I E,S P A R T A L I SE,e t a l.T h e r o l e o f p r a s u g r e l i n t h e m a n a g e-m e n t o f a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e s:a s y s t e m a t-i c r e v i e w[J].E u r R e v M e d P h a r m a c o l S c i,2017,21(20):4733-4743.[20]S I N N A E V E P R,V A N D E W E R F F.C l o p i d o g r e li n s t e a d o f p r a s u g r e l o r t i c a g r e l o r a f t e r1m o n t h i n s t a b i l i z e d A C S p a t i e n t s:b a c k t o s q u a r e o n e f o rD A P T?[J].E u r H e a r t J,2017,38(41):3079-3081.[21]K I M K,L E E T A,T O U C H E T T E D R,e t a l.C o n t e m p o r a r y t r e n d s i n o r a l a n t i p l a t e l e t a g e n tu s e i n p a t i e n t s t r e a t e d w i t h p e r c u t a n e o u s c o r o-n a r y i n t e r v e n t i o n f o r a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e[J].J M a n a g C a r e S p e c P h a r m,2017,23(1): 57-63.[22]A B A C I A.T h e u s e o f p r a s u g r e l i n S T E M I a n dN S T E M I:T R I T O N T I M I38s t u d y a n d s u b-g r o u p a n a l y s e s[J].T u r k K a r d i y o l D e r n A r s, 2015,43(2):1-6.[23]A N D E L L P,J AM E S S K,C A N N O N C P,e t a l.T i c a g r e l o r v e r s u s c l o p i d o g r e l i n p a t i e n t s w i t h a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e s a n d c h r o n i c o b s t r u c-t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e:a n a n a l y s i s f r o m t h ep l a t e l e t i n h i b i t i o n a n d p a t i e n t o u t c o m e s(P L A-T O)t r i a l[J].J A m H e a r t A s s o c,2015,4(10): 1-8.[24]G A O R,WU Y,L I U H,e t a l.S a f e t y a n d i n c i-d e n c e o f c a r d i o v a s c u l a r e v e n t s i n c h i n e s e p a-t i e n t s w i t h a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e t r e a t e dw i t h t i c a g r e l o r:t h e12-m o n t h,p h a s eⅣ,m u l t i-c e n t e r,s i n g l e-a r m D A Y U s t ud y[J].C a r d i o v a s cD r u g s T h e r,2018,32(1):47-56.[25]Z H A O G,Z HO U M,MA C,e t a l.I n-h o s p i t a lo u t c o m e s o f d u a l l o a d i n g a n t i p l a t e l e t t h e r a p yi n p a t i e n t s75y e a r s a n d o l d e r w i t h a c u t e c o r o-n a r y s y n d r o m e u n d e r g o i n g p e r c u t a n e o u s c o r o-n a r y i n t e r v e n t i o n:f i n d i n g s f r o m t h e C C C-A C S(i m p r o v i n g c a r e f o r c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e i nC h i n a-a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e)p r o j e c t[J].JA m H e a r t A s s o c,2018,7(7):e008100.[26]李雪晴,耿婷,黄文哲,等.血小板活化因子(P A F)受体拮抗剂的研究进展[J].中国中药杂志,2018,43(7):1392-1403.[27]中华医学会心血管病学会.2014抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议[J].临床荟萃,2015,30(4):366-366. [28]V A L G I M I G L I M.I d e n t i f y i n g r e s p o n s i v e n e s s t oo r a l P2Y12r e c e p t o r b l o c k e r s:p l a t e l e t f u n c t i o n a s s a y s a n d g e n e t i c t e s t s[J].J C a r d i o v a s c M e d(H a g e r s t o w n),2013,14(s u p p l1):S8-15.[29]T A N G Y D,WA N G W Y,Y A N G M,e t a l.R a n d o m i z e d c o m p a r i s o n s o f d o u b l e-d o s e c l o p i-d o g re l o r a d j u n c t i v e c i l o s t a z o l v e r s u s s t a n d a r dd u a l a n t i p l a te l e t i n p a t i e n t s w i t h h i g h p o s t t-r e a t m e n t p l a t e l e t r e a c t i v i t y r e s u l t s o f t h e C R E-A T I V E t r i a l[J].C i r c u l a t i o n,2018,137(21):2231-2245.[30]WU Z,L I U A F,Z HO U J,e t a l.T h e s a f e t y o f t r i p l e a n t i p l a t e l e t t h e r a p y u n d e r t h r o m b o e l a s-t o g r a p h y g u i d a n c e i n p a t i e n t s u n d e r g o i n g s t e n t-i n g f o r i s c h e m i c c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e[J].JN e u r o i n t r v S u r g,2019,11(4):352-356. [31]S OMU N C U MU,D E M I R A R,K A R A K U R TS T,e t a l.L o n g t e r m c a r d i o v a s c u l a r o u t c o m eb a s e d o n a s p i r i n a n dc l o p id o g re l r e s p o n s i v e-n e s s s t a t u s i n y o u n g S T-e l e v a t e d m y o c a r d i a li n f a r c t i o n p a t i e n t s[J].A r g B r a s C a r d i o l,2019,112(2):138-146.[32]S O I Z E S,F O U S S I E R C,M A N C A U P F,e t a l.C o m p a r i s o n o f t w o p r e v e n t i v e d u a l a n t i p l a t e l e tr e g i m e n s f o r u n r u p t u r e d i n t r a c r a n i a l a n e u r y s me m b o l i z a t i o n w i t hf l o w d i v e r t e r/d i s r u p t e r:am a t c h e d-c o h o r t s t u d y c o m p a r i n g c l o p i d o g r e l w i t ht i c a g r e l o r[J].J N e u r o r a d i o l,2019,46(6):378-383.(收稿日期:2019-06-16修回日期:2019-09-08)823重庆医学2020年1月第49卷第2期。

PCI术后患者抗血小板药抵抗的临床分析

ＴｈｅｃｌｉｎｉｃａｎａｌｙｓｉｓｏｎｔｈｅｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｏｆａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔｄｒｕｇｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓａｆｔｅｒＰＣＩＦＵＳｈａｏ－ｐｉｎｇ，ＣＨＥＮＹｕ —
无改善，ＣＲ、ＡＲ＋ＣＲ组抵抗改善。皮肤异常改变恢复既往状态。结论：ＰＣＩ术后患者双联抗血小板治疗过程中，可发生抗血小扳药抵抗，加大氯吡格雷剂量或换用键词］抗血小板药抵抗；残余血小板聚集率；阿司匹林；氯吡格雷；普拉格雷
３７
临床研究论著
ＰＣＩ术后患者抗血小板药抵抗的临床分析
符少萍陈玉成陈焕清
［摘
要］目的：探讨ＰＣＩ术后患者双联抗血小板治疗过程中药物抵抗的发现和处理方法。方
法：５１例ＰＣＩ术后规律接受双联抗血小板（阿司匹林和氯吡格雷）治疗发生皮肤异常改变者，检测其残余血小板聚集率（ＲＰＡ），据ＲＰＡ分为阿司匹林抵抗（ＡＲ）组、氯吡格雷抵抗（ＣＲ）
ｒｅｓｔｉｓｔａｎｃｅ（ＡＲ）ｇｒｏｕｐ，ｃｌｏｐｉｄｏｇｒｅｌｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ（ＣＲ）ｇｒｏｕｐａｎｄＡＲ＋ＣＲｇｒｏｕｐａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏＲＰＡ．Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｉｎ

PCI术后抗血小板治疗的研究进展

PCI术后抗血小板治疗的研究进展冠心病多是由于遗传因素及环境因素所引起，病理特征为冠状动脉硬化，可对人们的身心健康产生严重的威胁。

对冠心病患者进行抗血小板治疗是临床上一种重要手段，对于PCI（经皮冠状动脉治疗）的患者而言更是至关重要。

本文特针对当前对PCI术后患者进行抗血小板治疗的最新进展进行了研究，现总结如下。

1. 冠心病及抗血小板治疗冠心病的病理机制在于冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄，引起心肌供血不足，且冠脉斑块的增大与破裂等现象可直接引发血栓的形成，进而引发冠脉管腔不同程度的闭塞，最终引发恶性心血管事件[1]。

冠脉闭塞、冠脉血栓形成的重要原因在于血小板聚集，由此可见，要从根本上对冠心病恶性事件起到防治效果，就应将防止血小板聚集、解聚已聚集的血小板、对已堵塞者进行灌注作为治疗的重点。

2. 冠心病的介入治疗在预防冠脉血管内血栓形成、防止冠脉闭塞方面，抗血小板是其中一种重要的治疗手段，但要对已经闭塞的血管进行治疗，就应利用冠脉介入治疗等机械性血管再通术进行治疗。

当患者冠脉狭窄较为严重时，应利用经皮球囊对闭塞或狭窄部位进行扩张，促进管腔恢复与血流通畅；如需对冠脉再发闭塞形成预防效果，则应对已扩张部位进行进一步支架植入术。

通过上述两种方式进行治疗，不仅能够在一定程度上对冠脉血流起到改善效果，同时也可大大降低再发闭塞的风险[2]。

3. 抗血小板药物3.1抑制血小板花生四烯酸代谢（1）环氧化酶抑制剂。

如阿司匹林、磺吡酮等，该类药物在临床抗血小板聚集药物中应用较为广泛，其药理机制在于通过选择性抑制血栓素A2合成，来达到抑制血小板聚集与血管收缩的根本目的。

（2）TXA2合成酶抑制剂。

如匹可托安、利多格雷、硝基阿司匹林、S18886等[3]。

3.2血小板膜受体拮抗剂（1）血小板ADP受体拮抗剂。

如普拉格雷、噻氯匹定、氯吡格雷等。

（2）血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

如替罗非班、阿昔单抗等。

（3）血小板凝血酶受体拮抗剂。

不同双联抗血小板治疗对急性冠脉综合征合并2型糖尿病患者pci术后抗血小板..

不同双联抗血小板治疗对急性冠脉综合征合并2型糖尿病患者PCI术后抗血小板疗效比较中文摘要目的比较阿司匹林联合替格瑞洛与氯吡格雷双联抗血小板治疗对急性冠脉综合征（ACS）合并2型糖尿病患者急诊冠状动脉介入治疗(PCI)术后抗血小板的疗效，旨在探求急性冠脉综合征（ACS）合并2型糖尿病患者急诊冠状动脉介入治疗(PCI)术后抗血小板的最佳药物治疗方案。

方法选取兰州石化总医院拟行冠脉介入术治疗的急性冠脉综合征合并糖尿病患者115例，随机分为替格瑞洛组（A组，n=52例）与氯吡格雷组（B组，n=63例）。

A组术前接受负荷量阿司匹林 300mg +替格瑞洛180mg，术后给予替格瑞洛 90 mg，2次/日，阿司匹林100 mg，1次/日维持；B组术前接受负荷量阿司匹林300 mg +氯吡格雷300 mg，术后给予氯吡格雷75mg、阿司匹林 100mg，1次/日维持。

入选患者均于服药前、PCI术后2月、4月采集静脉血，测定血小板活性功能指标CD62P、CD63和血小板最大聚集率(MPAR)。

观察并比较在服药治疗6个月内两组患者不良心血管事件和并发症的发生情况。

采用IBM SPSS20.0统计软件包进行统计学处理，用率表示计数资料，采用χ2检验，用均数±标准误(⎺x±s) 表述定量资料。

采用t检验比较两组间的均数，P<0.05差异有统计学意义。

结果两组患者PCI术前血糖水平、基线资料等指标差异均无统计学意义，PCI术前血小板活性功能指标CD62P、CD63及血小板聚集功能指标MPAR的差异也无统计学意义。

PCI术后双联抗血小板治疗2月后，A、B两组血小板活性功能指标CD62P、CD63及血小板聚集功能指标MPAR较术前均有明显下降（P < 0.05），治疗4月后，上述指标的数值继续下降，且A、B 两组间的差异具有统计学意义（P < 0.05）；术后随访6月，主要不良心血管事件发生率替格瑞洛组低于氯吡格雷组，组间差异有统计学意义（P<0.05）。

急性冠脉综合征ACS-PCI后的DAPT双联抗血小板治疗策略(全文)

急性冠脉综合征ACS-PCI后的DAPT双联抗血小板治疗策略（全文）双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）均被证实为治疗急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的有效临床手段。

现阶段对置入药物洗脱支架（drug eluting stents，DES）后DAPT的使用时间指南建议为12个月，以减少晚期或超晚期的支架内血栓的形成，对于高危ACS患者则建议延长DAPT使用时间。

研究发现，新一代DES由于改良了血管愈合和再内皮化的特性，疗效优于早期DES，临床应用比例逐渐增加。

应用光学相干断层成像术（OCT）对二代和三代DES置入后血管进行观察研究，结果发现87％支架术后3个月内新生内膜完全覆盖支架，提示新一代DES置入后可能不必延长DAPT应用时间[1－3]。

这些发现引发有关ACS患者DAPT使用时长的讨论。

PCI后双联抗血小板治疗的必要性2005 ACC/AHA/SCAI PCI指南[4]指出：支架较PTCA显著降低了血管再狭窄（BENESTENT II：PTCA31％vs. 支架17％；STRESS：PTCA42％vs. 支架32％）。

DES可对冠脉病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放，抑制细胞过度增生和抗血管重塑，进一步降低了支架内再狭窄率：裸支架36％vs. 西罗莫司洗脱支架9％；裸支架27％vs. 紫杉醇洗脱支架8％。

DES的应用，在进一步降低了支架内再狭窄率的同时，由于药物及涂层本身抑制了支架表面的内皮化，从而增加了支架植入术后晚期血栓形成的风险。

通过观察停用氯吡格雷后晚期缺血事件的发生率，发现停用DAPT增加DES晚期血栓形成，增加了死亡或非致死性心肌梗死的发生率[5]。

晚期和超晚期支架血栓的主要危险因素为过早停用抗血小板药物[6]。