惊恐障碍诊断和循证治疗(桂林)

惊恐障碍（PD）循证治疗
• beta-blocker: propranolol (Ib)* • 丁螺环酮（buspirone） (Ib)* • antihistamines or antipsychotics (IV)*
惊恐障碍（PD）循证治疗
长期治疗：6个月（A） • SSRIs：Citalopram，Fluoxetine，Paroxetine，Sertraline (Ib) • TCA： Clomipramine ，Imipramine (IV) • CBT (Ia)
惊恐障碍的诊断标准： DSM-Ⅳ
B. 至少这种发作有一次伴随有1个月(或1个月以上)的下列情 况之一: ① 持续担心再次发作 ② 担忧发作意味着什么事或发作本身的后果 ③ 与发作相关的明显的行为改变 C. 症状非药物、物质或躯体疾病引起
பைடு நூலகம்
D. 非其它精神障碍或焦虑障碍
E. 可伴有广场恐惧症,也可不伴有广场恐惧症。
• 抗焦虑药物 • 抗抑郁药物 • 其它药物
惊恐障碍（PD）循证治疗
急性期治疗：12周（A）
• SSRIs： escitalopram, citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine and sertraline (Ia)
• TCAs：clomipramine, imipramine (Ia)
开启抗焦虑治疗的新大门
—聚焦艾司西酞普兰治疗惊恐障碍的效果和安全性
艾司西酞普兰——惊恐障碍（PD）
• • 艾司西酞普兰的疗效如何？ 艾司西酞普兰的安全性如何？
•

艾司西酞普兰对PD 其它方面如何？
聚焦以下研究：
1) Stahl SM et al. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1322–1327 2) Bandelow B et al. Pharmacopsychiatry 2007; 40: 152– 156 3) Liborio R et al. J Clin Psychopharmacol 2006; 1: 67-70
2. 由于某些特定场合发生频率较高。
惊恐障碍的临床特点（4）：共病情况
惊恐障碍的共病情况：常因重性抑郁、酒精或药物滥用等，
病情更加复杂：
• 很少不伴其他精神问题 • 多伴发抑郁，双相障碍，其他焦虑障碍，及酒精滥用等 • 儿童青少年患者倾向慢性病程，合并行为问题 • 增加自杀风险
惊恐障碍对患者的影响
• 濒死感，或感到某些可怕的事情要发生 • 失控感或发疯感
• 胸痛，胸部压迫感或不适感
• 头昏、头晕、昏倒 • 失衡感或不稳定感
• 广场或独处的恐惧性回避行为
• 无明显原因、突然、无法预料的恐惧感
惊恐障碍的临床特点（3）
•
广场恐惧（可伴有，也可不伴有）：患者生活受到场所 的限制：
1. 由（继发性）预期性焦虑所致；
焦虑性障碍的病程特点（Course of Illness）
Normal
“Worry”
GAD Panic
Analyse This, Robert DiNero
anxiety level
time
惊恐障碍的自然病程
• 惊恐障碍的自然病程一般经过6个阶段：
1. 有限的、很少的症状发作；
2. 典型惊恐发作； 3. 疑病症表现； 4. 有限情况的恐怖症性回避； 5. 广泛性的恐怖症性回避；
主观标准 客观标准
J Clin Psychiatry 2003;64[suppl 15]:40–45 Can J Psychiatry, Vol 49, Suppl 1, March 2004
惊恐障碍的治疗方法
非药物治疗
• 病人教育 • 咨询或支持性心理治疗 • 认知治疗 • 行为治疗
药物治疗
• 躯体和心理健康低下
• 酒精和药物滥用
• 自杀风险增加 • 职业和婚姻功能受损
– 37%的患者因病失去工作或者辞职 – 25%的患者因病离婚。
Br J Psychiatry 1995; 166 (suppl 27): 23-28 J Clin Psychiatry 1999; 60 (supply 18): 16-21
Stahl SM et al. J Clin Psychiatry 2003; 64: 1322–1327
药物治疗剂量
基线 10 周双盲治疗 PBO PBO
PBO
5mg
ESC 10–20 mg
PBO -2 0
10mg
CIT 20–40 mg 1 4 10 周
初始剂量 1 片/天 (PBO，ESC 5 mg/天， CIT 10 mg/天) 1周末，剂量加至 2片/天 (PBO，ESC 10 mg/天， CIT 20 mg/天） 4 周后， 剂量可以加至4 片/天（ PBO， ESC 20 mg/天， CIT 40 mg/天）
惊恐障碍的就诊情况：就诊途径
60%
• 就诊求医频繁 • 反复去急诊 • 反复做昂贵的诊 断性检查
10-30%
10%
10-30%
• 误诊、漏诊、误 治严重。
10-30%
U.S. Pharmacist, September 2004
惊恐障碍诊断概念的变迁
• 曾用诊断:心脏激惹、Da Costa综合症、神经性循环衰弱、心 脏跳动紊乱和疲劳综合症、心脏神经官能症等； • Wood （1941）的研究，提出令人信服的证据，认为是一种焦 虑障碍，从此归入广泛性焦虑或恐惧性焦虑障碍 • DSM-Ⅲ（1980）：创建新的诊断分类，即惊恐障碍，包括伴 有或不伴有广泛焦虑的惊恐发作，排除了广场恐惧症的惊恐发 作； • DSM-Ⅳ（1994）：所有频繁的惊恐发作，无论有无广场恐惧， 都归为惊恐障碍； • ICD-9：无惊恐障碍的诊断， ICD-10有惊恐障碍的诊断，但不 用于有明显广场恐惧症的焦虑和回避的患者 • CCMD-3：神经症分类的焦虑症包括惊恐障碍和广泛性焦虑。
• 2007年：强迫症（OCD）
美国FDA： • 2002年8月：广泛性焦虑障碍（GAD） 中国SFDA： • 2007年：惊恐障碍（PD）
PD药物循证治疗小结
• 治疗前，评价治疗的益处和风险（S） • SSRIs是治疗惊恐障碍的一线药物（A） • BDZs 治疗多数焦虑性障碍有效，但需要短期应用，难治性 案例除外，主要原因是副反应和依赖问题（C） • TCAs、 MAOIs和抗精神病药物、抗惊厥药物应用需要根 据各种焦虑性障碍循证依据，同时注意评价风险和益处（S） • 抗抑郁药物，特别是SSRIs和万拉法星注意检测初期的副反 应（S） • 治疗1周后停用抗抑郁药物和BDZ注意检测撤药反应（S）
惊恐障碍分型
根据惊恐障碍发作情景分型：
• 不可预料型(无线索) • 情境相关型(有线索)
• 情境易感型(情景倾向）
• 根据惊恐障碍是否伴有广场恐惧分为： • 惊恐障碍伴有广场恐惧 • 惊恐障碍不伴有广场恐惧
惊恐障碍的鉴别诊断
• 胸痛：心绞痛、心肌梗塞、肋骨炎、胸膜炎、肺炎等；
• 气短：过度换气、肺梗塞、充血性心衰、胸膜炎、肺炎、 哮喘、慢阻肺等；
常见精神障碍的终生患病率
全球：1.6%—2.2%
Kessler 1994; Kessler 1995; DSM-IV-TR™ 2000.
惊恐障碍的临床特点（1） • 惊恐发作 • 广场恐惧 • 共病
惊恐障碍的临床特点（2）
惊恐发作 • 严重躯体躯体症状的各种组合：
1. 主要为心血管系统症状、神经系统症状、呼吸系统、胃 肠道系统症状 2. 各种症状可单独出现，也可同时出现、或相继出现。
• 心悸或心率加快：阵发性心动过速、室上性心动过速、甲 亢、低血糖等； • 头晕、不稳定感或昏倒：体位性低血压、贫血、眩晕、内 耳炎等；
• 麻木、刺痛：过度换气等
• ……………..。
惊恐障碍的治疗
治疗目标：临床治愈，预防复发 • 控制惊恐发作
• 解决预期焦虑
• 减少恐怖回避 • 预防复发。
惊恐临床治愈标准 （Remission of Panic Disorder）
Baldwin DS, et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 19(6) (2005) 567–596
PD治疗的起始剂量和靶剂量
Rubinchik et al. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005;7:100–105
艾司西酞普兰治疗焦虑性障碍的适应症
欧洲： • 2002年：惊恐障碍（PD） • 2003年：社交焦虑障碍（SAD） • 2004年：广泛性焦虑障碍（GAD）
惊恐障碍的诊断和循证治疗
（Panic Disorder: Diagnosis and Evidence-based Treatment）
许明智
博士
广东省精神卫生研究所
主要内容
• 惊恐障碍的临床特点
• 惊恐障碍的诊断 • 惊恐障碍的治疗 • 艾司西酞普兰治疗惊恐障碍
惊恐障碍的概念
• 惊恐障碍（Panic disorder）： – 反复发作的、毫无预料的惊恐发作，病人持续的担心 再次发作；可以伴发也可以不伴发广场恐惧。
艾司西酞普兰治疗PD－研究设计（1）
• 随机，双盲，安慰剂对照，可变 剂量，多中心研究； • 分艾司西酞普兰，西酞普兰，安 慰剂3组； • 纳入标准：DSM-IV 诊断标准的 PD，伴或不伴广场恐怖，至少4次 发作； • 排除标准：抑郁，双相，精神分 裂症，强迫障碍和其他严重精神 疾病。物质依赖，怀孕，躯体疾 病，实验室检查不正常等； • 治疗期间禁用精神药物，除失眠 时用唑吡坦。