2011 NCCN指南更新CRC

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NCCN多发性骨髓瘤临床实践指南》解读

2011年《NCCN多发性骨髓瘤临床实践指南》解读作者：北京大学血液病研究所黄晓军来源：中国医学论坛报日期：2011-03-21黄晓军教授现任北京大学人民医院血液病研究所所长，兼任第八届中华医学会血液学分会候任主任委员，中国医师协会血液科医师分会会长，中华医学会血液分会造血干细胞移植应用学组组长《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南》是由美国21 家顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订的指南，自1995年起每年发表各类肿瘤的临床诊治规范。

这些指南既是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最广泛的指南。

NCCN的指南更新很快，体现了学科的最新发展，均按类似决策树的路线图进行组织，便于临床医师方便快捷地找到正确的治疗路线。

本文主要解读2011 年《NCCN 多发性骨髓瘤（MM）临床实践指南》（以下简称《指南》）。

2011 版《指南》重要更新点初诊项目和临床表现中，血清游离轻链（FLC）的检测被加入初诊项目而非之前的“在某些情况下检查”，增加荧光原位杂交（FISH）1q21 扩增检测。

MM 的诱导治疗及随访中，将冒烟型（无症状）“进展为症状性骨髓瘤”取代2010 版《指南》的“进展为Ⅱ期或更高级别的骨髓瘤。

诱导治疗中，对移植候选者，诱导治疗方案新增硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松，而对非移植候选者新增推荐硼替佐米/地塞米松和美法仑/泼尼松/来那度胺（MPL）方案作为基础诱导方案，增加环磷酰胺/硼替佐米/地塞米松和环磷酰胺/来那度胺/地塞米松作为挽救治疗。

系统性轻链型淀粉样变性中增加硼替佐米/地塞米松和环磷酰胺/沙利度胺/地塞米松为初始治疗。

此外，《指南》首次删除了瓦尔登斯特伦（Waldenstrom）巨球蛋白血症的诊疗内容。

血清FLC 结合血清蛋白电泳（SPEP）和血清免疫固定电泳（SIFE）的检测提高了MM 及相关浆细胞疾病诊断的敏感性。

因此，这一检查现在作为《指南》的初诊项目之一。

2011版NCCN卵巢癌

美国国立综合癌症网络(NCCN)每年均根据新的循证医学证据对其临床实践指南进行修订更新。

2011版NCCN卵巢癌临床实践指南已发布了更新后的第2版，与2010年相比，更新的内容并不多，现将一些重要的更新内容予以介绍和解读。

手术：推荐首次治疗尽量行减瘤术NCCN临床实践指南对于卵巢癌的手术治疗一直持积极的态度，今年在手术方面的更新也体现了这个观念。

对于任何期别的卵巢癌首次治疗，NCCN认为均应尽量行满意的减瘤术，并指出“已发表的资料显示由妇科肿瘤医生实施的初次评估和减瘤术可使患者生存受益。

关于手术问题，2011版指南中有以下的修订：(1)对于满意的减瘤术，定义仍为残留肿瘤≤1 cm，但2011版在此定义后补充了“应尽最大努力减灭肿瘤，尽可能无肉眼可见残留肿瘤。

(2)为达到满意的减瘤术，去年的指南中增加了可行“肝脏部分切除术、胆囊切除术、部分胃切除术、膀胱部分切除术、输尿管膀胱切除术”等推荐，2011版对于上述手术方式又增加了一项“胰体尾部切除术“。

(3)近期完成并发表的EORTC-GCG和NCIC-CTG前瞻性随机临床试验(N Engl J Med. 363：10，2010)表明，新辅助化疗可降低术中和术后并发症的发生率，可显著降低手术风险，提高满意减瘤术的比率，但并不改善患者的生存，其结论认为对于大块型ⅢC或Ⅳ期卵巢癌患者，新辅助化疗后间歇性减瘤术的疗效不差于初始减瘤术加术后化疗，但“对分期低于ⅢC期或小病灶的ⅢC期卵巢癌患者，不建议采用新辅助化疗”。

以往的NCCN指南中对于初次评估考虑无法行满意减瘤术的患者，推荐在取得病理学依据后可考虑先行新辅助化疗，然后再进行间歇性减瘤术。

2011版指南对这一建议增加了注释：“接受新辅助治疗手术评估的患者，在被认定为不可手术之前，应当由一位有过fellowship训练资历的妇科肿瘤医生诊视过”。

由此可见，NCCN对于卵巢癌的首次手术治疗继续持更加积极的态度，强调无论是初始手术或新辅助化疗后进行间歇性减瘤术，尽可能完全切除所有肉眼可见的肿瘤是最重要的目标,包括应用一些创伤性及风险更大的手术方式。

2011NCCN宫颈癌治疗指南1111

宫颈广泛切除术适应症
2011 NCCN 指南重大修订
Ib1期
2008 <2cm 2009 <2cm 2010 <4cm 2011 <2cm
原来手术范围
出于“早期”和“保护功能”的考虑，宫旁和阴道的切除范围相当于II型（次广泛）子宫切除术
手术范围
如果病灶2～4cm，建议宫旁切除范围按Ⅲ型（广泛）子宫切除术的手术范围并以经腹手术为妥，还需考虑术后生育力问题
远处转移的治疗
多病灶或无法切除：铂基础联合化疗或支持治疗可切除病灶：
切除病灶±术中放疗盆腔放疗+同期化疗化疗
宫颈癌的放疗原则
1、外照射放疗（External-Beam Radiation Therapy ，EBRT) 2、近距离放疗 3、放疗剂量 4、初治宫颈癌的治疗性放疗 5、子宫切除术后的辅助放疗 6、术中放疗（Intraoperative Radiation Therapy，IORT）
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA手术分期腹膜疗+包含顺铂的同期化疗(1类)+近距离放疗阳性：见淋巴结情况
ⅡB, ⅢA, ⅢB, ⅣA淋巴结情况
盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性：盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)+近距离放疗主动脉旁阳性：先做全身影像学检查
单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌 IA1期有淋巴血管腔隙浸润或≥IA2期：全身评估
切缘阴性/影像学阴性
盆腔放疗+近距离放疗±顺铂同期化疗宫旁广泛切除＋阴道上段切除+ 盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样
单纯子宫切除术时意外发现为浸润性宫颈癌宫旁广泛切除＋阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样术后处理

《NCCN小细胞肺癌临床实践指南》2011更新要点解读

NCCN 小细胞肺癌临床实践指南》2011 更新要点解读2011-08-09 09:14 稿源：中国医学论坛报吉林省肿瘤医院程颖小细胞肺癌(SCLC)的发病率和死亡率一直居高不下，其发生的主要因素与吸烟相关。

小细胞肺癌的高侵袭性、高复发性及生长迅速的生物学特点，使得人们对于这种初治敏感而复治困难肿瘤的处理感到棘手。

近几十年来，虽然肿瘤发生的分子机制得到一定的揭示，靶向药物也“异军突起”，但小细胞肺癌的研究仍然步履维艰，其发生的分子机制及特异治疗靶点尚有待探讨。

2011 年《NCCN 小细胞肺癌临床实践指南》在更新中，更加强调了小细胞肺癌诊断及治疗的规范化及治疗细节的加强，主要更新点如下。

更新1：胸部/肝脏/肾上腺CT 推荐部分，增加了“只要条件允许即行静脉增强CT 检查；在既往局限性和广泛性分期的基础上增加了TNM 分期”。

增强CT 检查的价值基于小细胞肺癌生长迅速的生物学特点，其在早期即容易发生远处转移。

小细胞肺癌容易转移的部位主要包括肝脏、脑、肾上腺和骨等，所以增强扫描检查在明确纵隔/肺门的肿块或淋巴结肿大、支气管有无狭窄或阻塞、肝脏和肾上腺早期转移病灶等方面具有优势。

完善的分期检查小细胞肺癌的治疗也应秉承分期治疗的原则，在治疗前须进行明确分期以指导其治疗策略的制定。

小细胞肺癌完善的分期检查包括病史，体格检查，胸部、肝脏和肾上腺CT 扫描，头部磁共振成像（MRI ，首选）或CT 扫描，骨扫描［如果已接受正电子发射体层摄影（PET）检查可不做］，胸片（可不做）。

头部MRI 较CT在确定脑转移方面更为敏感，对这类患者优先推荐行头部MRI 。

外周血涂片异常者可接受单（双）侧骨髓穿刺检查或活检。

PET-CT 可以考虑用于基线评估以提高分期的精确度，但不适用于检测脑转移。

胸腔穿刺术的应用NCCN 指南中要求，若胸腔积液量足够大、胸片能够发现，建议进行胸腔穿刺术。

若积液量少无法在影像学引导下抽样时，或者满足以下三种情况时分期可忽略：3 次胸水细胞学检查癌细胞阴性；胸水不呈血性且非渗出液；临床判断胸水与肿瘤无直接相关性；如胸腔穿刺检查未见恶性细胞，则可考虑行胸腔镜检查以进一步证实是否存在胸膜累及以完善分期。

2011新版临床血液保护指南

2011新版临床血液保护指南解读叶莉芬浙江大学医学院附属儿童医院体外循环组2 011版血液保护指南是美国心脏外科医师协会和心血管麻醉师协会在2007版指南的基础上修订的。

新版指南主要在以下八个方面做了修改：a）术前双重抗血小板治疗；b）使用促进红细胞生长和减少失血的药物；c）使用成分血液如新鲜冰冻血浆、ⅹⅢ因子、去白细胞的红细胞、去血浆的血小板、重组Ⅻ因子和浓缩Ⅸ因子；d）自体血液回收；e）微创手术；f）体外循环技术；g）局部止血药的应用；h）重视血液管理团队建设。

新指南首先认为术前对病人进行风险评估非常重要。

不同病人接受相同手术方式，他们的出血和输血风险不尽相同。

认识病人的出血风险和潜在的输血风险是血液保护的重要环节。

综合文献，以下三种病人出血风险较高：1 年龄大；2 术前红细胞容量少（低体重和或贫血）；3 复杂手术：二次或多次手术、主动脉手术等。

以下对新指南的血液保护措施作具体解读。

a)术前血液管理方法双重抗血小板治疗（主要指克拉匹多＋阿司匹林）1可能的话，冠脉再通手术之前停用抑制血小板P2Y12受体的药物，停药和手术的间隔时间视药代动力学而定，最短可能为3天。

2 克拉匹多无反应患者接受早期冠脉再通手术和停克拉匹多后立即手术的患者需检测血小板ADP的反应性3 冠脉搭桥术后早期不建议在阿司匹林治疗基础上增加P2Y12抑制药（符合ACC/AHA指南推荐的双重抗血小板治疗的病人除外）短期应用促红细胞生成素（Erythropoietin，EPO）1 给术前贫血、宗教原因拒绝输血、术后贫血高危人群术前应用几天EPO 加铁剂被认为是一种合理治疗方法，但给肾衰病人长期应用EPO需警惕血栓性心血管事件。

2 对于术前预存红细胞自体输血的心脏手术患者，重组人EPO也被用来增加红细胞量，但是这种用途缺少大样本研究证据支持，同时必须权衡血栓形成风险。

围术期应用EPO的安全性还不完全了解，使用前必须权衡减少输血和血栓形成风险，尤其对不稳定心绞痛病人。

2011版《中国慢性淋巴细胞白血病诊治指南》解读(治疗部分)

2011版《中国慢性淋巴细胞白血病诊治指南》解读（治疗部分）作者：中国医学科学院血液病医院易树华邱录贵来源：中国医学论坛报近年来，慢性淋巴细胞白血病（CLL）的基础研究、新的预后标志、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展。

为提高我国血液科医生的CLL诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中华医学会血液学分会淋巴瘤工作组依据我国具体情况制定了中国版CLL 指南。

下面，我们就美国国立综合癌症网络（NCCN）指南与国内CLL 指南的异同，对其中治疗部分进行解读。

概述CLL的治疗主要依据患者年龄及身体的适应性、预后（主要是FISH）对有症状患者进行分层治疗，预后判断主要依据FISH结果分为：①无17p-或11q-；②伴17p-；③伴11q-；④细胞遗传学不明（未做FISH）：治疗同无17p-或11q-。

初治患者的一线治疗选择⒈无17p-或11q-患者的治疗推荐：①对存在严重伴随疾病的虚弱患者（不能耐受氟达拉滨类似物），推荐苯丁酸氮芥±泼尼松、环磷酰胺±泼尼松、单用利妥昔单抗和皮质类固醇冲击疗法。

②对≥70岁或存在严重伴随疾病<70岁的患者，推荐苯丁酸氮芥±泼尼松±利妥昔单抗、环磷酰胺±泼尼松±利妥昔单抗、利妥昔单抗、FR（氟达拉滨＋利妥昔单抗）和氟达拉滨。

③对<70岁或≥70岁但无严重伴随疾病的患者，推荐FCR（氟达拉滨+环磷酰胺+利妥昔单抗）、FR、FC(氟达拉滨＋环磷酰胺)、氟达拉滨、苯丁酸氮芥±泼尼松±利妥昔单抗和环磷酰胺±泼尼松±利妥昔单抗。

⒉伴17p-患者的治疗推荐：尚无有效方案，推荐首选临床试验。

可选择FCR、FR、HDMP（大剂量甲泼尼龙）±利妥昔单抗、FC、氟达拉滨、苯丁酸氮芥±泼尼松±利妥昔单抗以及环磷酰胺±泼尼松±利妥昔单抗等方案。

2011NCCN结肠癌更新

该方案成为一种治疗选择
目
录
神经周围侵犯成高危因素
MMR成预后、辅助化疗辅助新靶标 Xelox在辅助化疗获推荐 BRAF靶向治疗预测有一定价值
IROX成为二线治疗一种选择
谢
谢！
MMR预测结肠癌辅助化疗疗效的指标
2010 v2版：如果考虑氟尿嘧啶单药辅助化疗，推荐检测MMR。
2011 v3版：如果考虑氟尿嘧啶单药辅助化疗，应该考虑检测MMR。
XELOX获推荐
辅助化疗：பைடு நூலகம்ELOX？
2010版NCCN指南辅助化疗尚未推荐XELOX方案
XELOX用于辅助化疗：XELOX NO16968
•
1. Gunderson LL, Jessup JM, Sargent DJ, et al. Revised TN categorization for colon cancer based on national survival outcomes data. J Clin Oncol 2010;28:264-271.
2011NCCN结肠癌更新要点
目
录
复发的高危因素
MMR有望成为新靶标 Xelox获推荐 BRAF的疗效预测价值
IROX二线治疗
复发的高危因素
高危因素：分化3-4级淋巴/血管侵犯肠梗阻 <12个淋巴结局部穿孔距切缘较近、切缘性质不确定或阳性
高危因素：分化3-4级淋巴/血管侵犯肠梗阻 <12个淋巴结神经周围侵犯局部穿孔距切缘较近、切缘性质不确定或阳性
主要仪器
超净工作台 CO2恒温培养箱台式离心机倒置相差显微镜普通光学显微镜电光分析天平 PCR扩增仪超速离心机流式细胞仪

2011NCCN膀胱癌解读

2011V.2版NCCN膀胱癌指南更新解读2011年2月9日美国国家综合癌症网络（NCCN）膀胱癌专家组根据膀胱癌临床研究的最新进展对《膀胱癌临床实践指南》V.1.2011版进行了修订，推出NCCN《膀胱癌临床实践指南》V.2.2011版。

与V.1.2011版相比，V.2.2011版在讨论部分中将V.1.2011版中的2009年膀胱癌流行病学资料更新成2010年膀胱癌流行病学资料，对部分内容进行了修改，在诊治原则上并没有明确更新内容。

虽然只有25％新发膀胱癌病例属于肌层浸润膀胱尿路上皮癌，但其中部分患者在确诊时已没有手术机会。

即使有机会接受全膀胱切除术，仍有50％的患者最终会发生复发转移。

因此，全身性化疗在膀胱癌的多学科综合治疗中非常重要。

本文仅对《膀胱癌临床实践指南》V.2.2011版（以下简称《指南》）中膀胱尿路上皮癌的全身化疗、新辅助化疗和辅助化疗的治疗原则进行解读，供大家临床应用时参考。

中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院杜春霞马建辉万金万转移性膀胱尿路上皮癌全身化疗一线化疗方案：推荐含铂方案2011 V2版《指南》中推荐的一线方案没有变动，含铂方案仍然是主要的推荐方案，包括GC方案（吉西他滨＋顺铂）和MVAC（丝裂霉素＋长春花碱＋多柔比星＋顺铂）方案。

GC方案与MVAC方案治疗膀胱尿路上皮癌随机对照Ⅲ期临床研究的长期随访结果显示，GC方案与MVAC方案疗效相当，两组患者中位无进展生存期分别为7.7个月和8.3个月，中位生存期分别为14.0个月和15.2个月，5年无进展生存率分别为9.8％和11.3％，5年总生存率分别为13.0％和15.3％，均无显著差异。

GC方案与MVAC方案都是1类推荐，但GC方案毒副反应较轻，耐受性更好，因此对于绝大多数患者是更好的选择。

这一研究结果也进一步巩固了GC作为一线标准方案的地位。

紫杉类药物也是对膀胱癌非常有效的一类药物，已经在众多研究中得到验证，但目前尚缺乏大型的Ⅲ期临床研究阳性结果的证实。

2011 NCCN指南更新CRC

mCRC治疗的更新
辅助化疗：XELOX？
2010版NCCN指南辅助化疗尚未推荐XELOX方案
XELOX用于辅助化疗：XELOXA（NO16968）辅助化疗中使用XELOX的理念
Xeloda 疗效至少等于甚至优于5-FU/LV 1 FOLFOX 在III期疾病的辅助化疗疗效优于5-FU/LV XELOX对晚期疾病的疗效与FOLFOX 相当4,5
2,3
因此，开展XELOX用于辅助化疗的研究合乎逻辑!
1.Twelves et al. ASCO GI 2008; 2. Cassidy et al. ASCO GI 2008 3. Rothenberg et al. Ann Oncol 2008; 4. Andre et al. JCO 2009; 5. Wolmark et al. ASCO 2008
5 yr DFS
HR: 0.64 (0.48-0.84) p=0.001
HR: 0.84 (0.57-1.24) p=0.38
3
4
5
Years
Years
3
4
5
Sargent, et al. ASCO 2008
Jover et al.EU J CANCER .2009;45: 365–373
MMR：预测结肠癌辅助疗效的指标
5FU/LV
154
292 1027
66%
61% 52%
19%
15% 16%
Sargent, et al. ASCO 2008
MMR：预测结肠癌辅助疗效的指标
MMR状态下的DFS
经治的(N=512) 未治的 (N=515) 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 5年无病生存率 5年无病生存率 30 30 dMMR 80% dMMR 70% HR: 0.79 (0.49-1.25) HR: 0.51 (0.29-0.89) 20 20 p=0.009 p=0.30 10 pMMR 56% 10 pMMR 67% 0 0 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Years Years

2011版NCCN乳腺癌指南更新解读

2011版NCCN乳腺癌指南更新解读来自于医师报第四届NCCN亚洲学术会议暨2011NCCN指南中国版修订会于4月9~10日在上海举行，中国版指南专家组成员及肿瘤界权威专家们与NCCN专家组深入讨论，对2011版中国版NCCN指南进行了修订更新。

新版指南有哪些更新点、亮点值得关注，本报特邀权威执笔专家撰文，以飨读者。

2011年中国版乳癌临床实践指南（cNCCN指南）修订会议日前在上海召开，经过充分讨论，制订了新版指南。

本文结合重点更新内容，对新版指南的更新要点进行解读和讨论。

更新1 地诺单抗用于预防骨相关事件地诺单抗（Denosumab）是靶向核因子κB受体活化因子（RANK）配体的完全人源化单克隆抗体。

Stopeck 等发表于2010年《美国临床肿瘤学杂志（JCO）》上的一项随机分组临床试验比较了地诺单抗和唑来膦酸在延缓或预防乳腺癌骨转移患者骨相关事件（SREs）方面的效果。

研究入组患者被随机给予地诺单抗120 mg 皮下注射和安慰剂静脉滴注治疗（1026例）或唑来膦酸4 mg静脉滴注（根据肌酐清除率调整剂量）和安慰剂皮下注射治疗（1020例），每4周1次。

主要研究终点为至首次SRE（定义为病理性骨折、骨放疗或骨手术、或脊髓压迫）时间。

结果显示，地诺单抗组至首次SRE时间以及至首次和后续（多次）SRE时间均显著优于唑来膦酸组。

地诺单抗组骨转换标志物下降更明显。

两组总生存期（OS）、疾病进展时间、不良事件（AEs）发生率和严重AEs发生率相似（表1）。

唑来膦酸组肾毒性相关AEs和急性期反应发生率较高；地诺单抗组低钙血症发生率较高，下颌骨坏死发生率较低（地诺单抗组2.0% vs. 唑来膦酸组1.4%，P=0.39）。

对于乳腺癌骨转移患者，地诺单抗在延迟或预防SREs方面优于唑来膦酸，且耐受性良好。

由于皮下注射方便，而且治疗期间无需监测肾功能，地诺单抗为骨转移患者提供了新的治疗选择。

根据以上研究结果，新版指南建议对乳腺癌骨转移患者使用地诺单抗、唑来膦酸或帕米膦酸预防SRE。

直肠癌2011nccn指南

† Medical Oncology § Radiotherapy/Radiation oncology ¶ Surgery/Surgical oncology ¹ Pathology ‡ Hematology/Hematology Oncology Þ Internal medicine ф Diagnostic/Interventional Radiology *Writing Committee Member
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NCCN Guidelines Index Rectal Cancer Table of Contents Discussion
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NCCN Guidelines™ Version 4.2011 Panel Members Rectal Cancer
James W. Fleshman, Jr., MD ¶ Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine Charles S. Fuchs, MD, MPH † Dana-Farber/Brigham and Women's Cancer Center Jean L. Grem, MD † UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center James A. Knol, MD ¶ University of Michigan Comprehensive Cancer Center Lucille A. Leong, MD † City of Hope Comprehensive Cancer Center Edward Lin, MD † Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance Mary F. Mulcahy, MD ‡ Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University Eric Rohren, MD, PhD ф The University of Texas MD Anderson Cancer Center David P. Ryan, MD † Massachusetts General Hospital Cancer Center

2011年NCCN宫颈癌筛查指南及异常结果处理

2011年NCCN 宫颈癌筛查指南及异常结果处理2011年NCCN 宫颈癌筛查指南侧重对全科医生在内的妇科医生的指导内容包括有关筛查技术、筛查频率、以及不正常筛查结果的处理强调分层处理ν与2006年ASCCP 区别对ASC-US 、LSIL 处理变动小，二者阴道镜检查后的处理趋于一致对于特殊人群，如＜ 21岁妇女采用包括细胞学确诊2年的更为保守的途径对于HSIL 和AGC 的处理强调了即看即治νHPV 检测列入了阴道镜活检后对AGC 的处理νHPV 检测检测作为宫颈细胞学检查的补充作为宫颈细胞学检查的补充作为宫颈细胞学检查的补充，，正式作为30岁以上妇女的筛查项目岁以上妇女的筛查项目。

筛查开始时间筛查应该从21岁开始，无论性生活与否对于21岁以前有性生活的少女，应该进行有关性传播性疾病的告知的检测，应告知性安全和避孕液基和传统的宫颈细胞学检查方法都可用于筛查筛查的频率推荐对于21-29岁的妇女每二年一次对于30岁以上的妇女可以采取细胞学和HPV DNA 相结合的方法相结合的方法。

对低危的30岁以上岁以上、、两项检查均阴性的妇女两项检查均阴性的妇女，，每3年一次一次。

连续3年细胞学筛查阴性的低危妇女，每三年一次接种HPV-16和18者与未接种者筛查策略相同无论宫颈细胞学筛查的频率如何，医生应该告知病人每年仍应行妇科检查高危的人群有多个性伴侣、性生活过早CIN2、3的病史HIV 、HPV 感染ν免疫功能低下ν乙烯雌酚暴露史卫生条件差、性保健知识缺乏ν筛查终止时间65-70岁妇女，连续3次以上细胞学正常，过去10年无不正常史ν全子宫切除术后，无高度宫颈病变者ν因宫颈病变切除全子宫者，治疗后应该持续筛查，间隔可适当延长。

ν有CIN2,3和宫颈癌病史者，治疗后应该持续每年筛查至少20年。

ν不正常筛查结果的处理采用三级描述法，CIN1, CIN2, CIN3ν分年龄处理：＜21岁；≥21岁ν≥30岁的患者细胞学检测阴性，HPV阳性时的处理ν肉眼可见的病变------直接活检ν细胞学涂片不满意-----6-12周复查，治疗感染ν细胞学检查阴性-------正常筛查ν（一）ASC-US处理细胞学如果为ASC-US时，要注意以下因素检查结果重复性差ν宫颈浸润癌及癌前期病变在该组妇女中检出率低νHPV阳性率40-51%ν对普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女ASC-US（包括绝经期后LSIL）时以下三种方法任选其一：直接阴道镜检查ν一年内每6月一次重复宫颈细胞学检查，如结果≥ASC-US，行阴道镜检查；如结果正常，6月后重复细胞学检查ν结果阳性即做阴道镜检查，，结果阴性12月后重复细胞学检查νHPV检测检测，，结果阳性即做阴道镜检查对妊娠期妇女ASC-US或LSIL ，首选将阴道镜检查推迟至产后6月。

中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识(2011年版)

出 GIST 的诊断；③组织学形态符合 GIST，CD117 和 DOG-1 均为阴性的肿瘤，应交由专业的分子生物学实验室检测是否存在 c-kit 或 PDGFRA 基因的突变，以协助明确 GIST 的诊断。如果存在该基因的突变，则可做出 GIST 的诊断；④对于组织学形态符合 GIST，但 CD117 和 DOG-1 均为阴性，并且无 c-kit 或 PDGFRA 基因突变的病例，如果能够排除平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等其他肿瘤，可以做出 GIST 可能的诊断。参见图 91-1。
第一部分病理诊断原则
1. GIST 的定义 GIST 是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的 c-kit 或血小板源性生长因子受体（PDGFRA）基因驱动；组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组化检测通常为 CD117 和 / 或 DOG-1 表达阳性。 2. 对标本的要求手术后的标本必须及时固定，标本离体后应在 30 分钟内送至病理科，采用足够的中性 10% 福尔马林液（至少 3 倍于标本体积）完全浸泡固定［1］。对于长径≥2cm 的肿瘤组织，应该每隔 1cm 予以切开，达到充分固定。固定时间应为 12~48h，以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。有条件的单位，应留取新鲜组织妥善冻存，以备日后进行分子遗传学研究之用。 3. GIST 的病理诊断依据 3.1 基本诊断在组织学上，依据细胞形态可将 GIST 分为三大类：梭形细胞型（70%）、上皮样细胞型（20%）和梭形细胞 / 上皮样细胞混合型（10%）。免疫组化检测 CD117 阳性率约 95%，DOG-1 阳性率 98%，CD34 阳性率 70%，α-SMA 阳性率 40%、S-100 蛋白阳性率 5% 以及 Desmin 阳性率 2%［2-4］。诊断思路和标准：①对于组织学形态符合 GIST，同时 CD117 阳性的病例，可以做出 GIST 的诊断；②对于组织学形态符合 GIST，但是 CD117 阴性和 DOG-1 阳性的肿瘤，可以做

2011MM指南解读(1)

2011MM指南解读《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南》是由美国21 家顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订的指南，自1995年起每年发表各类肿瘤的临床诊治规范。

这些指南既是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最广泛的指南。

NCCN的指南更新很快，体现了学科的最新发展，均按类似决策树的路线图进行组织，便于临床医师方便快捷地找到正确的治疗路线。

本文主要解读2011 年《NCCN多发性骨髓瘤（MM）临床实践指南》（以下简称《指南》）。

MM 的诱导治疗及随访中，将冒烟型（无症状）“进展为症状性骨髓瘤”取代2010 版《指南》的“进展为Ⅱ期或更高级别的骨髓瘤。

系统性轻链型淀粉样变性中增加硼替佐米/地塞米松和环磷酰胺/沙利度胺/地塞米松为初始治疗。

此外，《指南》首次删除了瓦尔登斯特伦（Waldenstrom）巨球蛋白血症的诊疗内容。

血清FLC 结合血清蛋白电泳（SPEP）和血清免疫固定电泳（SIFE）的检测提高了MM 及相关浆细胞疾病诊断的敏感性。

因此，这一检查现在作为《指南》的初诊项目之一。

血清FLC 对浆细胞疾病具有预后预测价值，包括单克隆意义未明免疫球蛋白增多症、冒烟型（无症状）骨髓瘤、活动性骨髓瘤、免疫球蛋白轻链淀粉样变性和孤立性浆细胞瘤。

淀粉样变、不分泌骨髓瘤也可以进行血清FLC 的定量检测。

然而，FLC 的检查不能取代24 小时尿蛋白电泳。

NCCN2011版肿瘤姑息治疗指南

PAL-8
生存预期干预措施
苦痛再评估
数年数月至 1年数周至数月
数日至数周〔临终患者〕
依据NCCN成人癌痛指南给与恰当的治疗
依据NCCN成人癌痛指南给与恰当的治疗
此外：
不要仅由于血压、呼吸、冷静等缘由而削减阿片的用量
保持镇痛治疗；滴定至舒适的程度
充分生疏阿片诱导的神经毒性，包括痛觉过敏
间隔。
应当告知患者和家属姑息治疗是完整的肿瘤综合治疗的一局部。
要为全部医疗工作人员供给培训，让他们获得有用的姑息治疗学问，技巧和态度。
当患者/家属需要或者询问时，能够很快为他们供给娴熟的姑息治疗专业人员，多学
科姑息治疗团队的询问或治疗。
姑息治疗是衡量临床治疗状况应包括的方面。
提升单位质量准备应对姑息治疗质量进展监测。
放疗/化疗
胸腔穿刺/引流/置管
支气管镜治疗
支气管扩张剂，利尿剂，激素，抗生素，输血
缓解病症：
假设病症重但可逆，且有适应症可赐予临时通气支持治疗〔CPAP,BiPAP)
低氧者赐予氧疗
焦虑时赐予苯二氮卓药物治疗〔如初始应用，可予以劳拉西泮，0.51mg po/4h必要时〕
咳嗽或呼吸困难可予以阿片类药物〔如初始应用，可予以吗啡 2.510mg po/4h必要时〕
连续治疗和评估病症及生活质量，依据实际状况调整治疗
连续再评估
不满足
加强姑息治疗力度并询问姑息治疗专家
对顽固的呼吸困难可予以冷静治疗〔见 PAL-30)
PAL-11
生存预期
数年数月至 1年
数周至数月数日至数周〔临终患者〕
干预措施
厌食/恶液质再评估