试生产备案表 - 360文档中心

试生产方案备案表

试生产方案备案表建设项目试生产(使用)方案备案申请建设项目试生产(使用)方案备案时，应当提交下列文件、资料，并对其真实性负责:1、建设项目试生产(使用)方案，应包括下列有关安全生产的内容:建设项目施工完成情况;生产、储存的危险化学品品种和设计能力;试生产(使用)过程中可能出现的安全问题及对策;采取的安全措施;事故应急救援预案;试生产(使用)起止日期。

2、经建设项目安全设施的设计、施工、监理等单位认可的建设项目试生产(使用)方案申报表和认可表;3、建设项目安全设施设计的安全许可意见书(复印件);4、设计、施工和监理单位的资质证书、建设项目质量监督手续(复印件)。

,建设项目名称,试生产,使用,方案备案申报表单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型建联系电话传真电话设法定代表人安全生产负责人单企业登记注册机关名称位意见:负责人:,签字, ,加盖公章处,年月日单位名称通讯地址邮政编码建电子邮箱经济类型设项联系电话传真电话目主要负责人安全生产负责人所企业登记注册机关名称在意见:单位主要负责人:,签字, ,加盖公章处,年月日,建设项目名称,试生产,使用,方案认可表单位名称通讯地址安经济类型联系电话邮政编码全设资质级别经营范围证书编号施法定代表项目负责设人人计意见:单位 ,加盖公章处,负责人:,签字, 年月日单位名称通讯地址安经济类型联系电话邮政编码全设资质级别经营范围证书编号施法定代表项目负责施人人工意见:单位 ,加盖公章处,负责人:,签字, 年月日单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码监资质级别经营范围证书编号理法定代表项目负责单人人位意见:,加盖公章处,负责人:,签字, 年月日。

试生产方案备案申请表优质文档

建设单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系
法定代表人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
对建设项目投入试生产（使用）的意见：
负责人:(签字）（加盖公章处）
年月日
建设项目所在单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系
主要负责人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
申请试生产（使用）的理由及试生产（使用)准备情况：
可靠性较高，建议使用
□
Ⅲ级
设有对照组但未用随机方法分组（非RCT）
有一定的可靠性,可以采用
□
Ⅳ级
无对照的病例观察
可靠性较差，可供参考
□
Ⅴ级
个人经验和观点
Hale Waihona Puke 可靠性最差，仅供参考申请科室：申请人签名：
医院药事管理与药物治疗学委员会意见：
年月日
施工单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产(使用）条件等）:
负责人签字:
(加盖公章处）
年月日
监理单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产(使用）条件等）:

建设项目试生产备案表

建设项目投入(tóurù)试生产备案表备案号：备注：此表一式三份，一份交当地环保(huánbǎo)分局（所），一份交XX市环保局，一份(yī fèn)企业存档。

填表说明(shuōmíng)：1、试生产情形(qíng xing)：勾选本次试生产情形，分别为首次试生产、延期试生产、暂停(zàn tínɡ)试生产、恢复试生产。

2、试生产期限(qīxiàn)：按照(ànzhào)×年×月×日至(rì zhì)×年×月×日的格式填写，首次备案试生产期限不超过三个月，在本次试生产期限前五个工作日内，进行第二次备案，两次备案试生产期限最长不超过一年。

3、项目基本情况：填写产品、主要生产工艺和主要生产设备。

延期试生产、暂停试生产、恢复试生产备案时，写明原因。

4、污染治理设施情况：按类别（水、气、声渣、其他）填写，环评报告和批复意见要求一栏按照环评批复内容列举1、2、3、4……，实际建设情况一栏按照实际情况对照环评批复要求列举1、2、3、4……，具体写清建设的现状情况。

5、环境应急：填写①应急设施现状；②应急预案是否已向属地环保局备案；③将于何时组织开展应急演练。

6、企业承诺：承诺人为企业法定代表人，如法定代表人委托他人填报，需同时提供委托书；延期备案时，企业要承诺验收时间。

7、监理单位确认意见：如环评批复里无环境监理要求，此栏无需填写。

8、备案时间：由备案环保部门填写。

9、企业盖章：建设单位、企业承诺处盖章，两页纸盖骑缝章。

内容总结（1）建设项目投入试生产备案表备案号：备注：此表一式三份，一份交当地环保分局（所），一份交XX市环保局，一份企业存档（2）建设项目投入试生产备案表备案号：备注：此表一式三份，一份交当地环保分局（所），一份交XX市环保局，一份企业存档（3）3、项目基本情况：填写产品、主要生产工艺和主要生产设备（4），实际建设情况一栏按照实际情况对照环评批复要求列举1、2、3、4。

试生产方案备案申请表

□试生产（使用）方案备案表；
□试生产（使用）方案；
□设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见；
□专家对试生产（使用）方案的审查意见；
□安全设施设计重大变更情况的报告；
□施工过程中安全设施设计落实情况的报告；
□组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；
□建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；
□建设项目质量监督手续（复制件）；
□主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；
□从业人员安全教育、培训合格的证明材料；
□劳动防护用品配备情况说明；
□安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单；
负责人签字：
（加盖公章处）
年 Байду номын сангаас 日
施工单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：
负责人签字：
（加盖公章处）
年月日
□设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。
青山埋白骨，绿水吊忠魂。
（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表
建设单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真电话
法定代表人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
对建设项目投入试生产（使用）的意见：

(建设项目名称)试生产(使用)方案备案申请表.doc

（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表建设单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人企业登记注册机关名称对建设项目投入试生产（使用）的意见：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目所在单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人企业登记注册机关名称申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日设计单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日施工单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日监理单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：□试生产（使用）方案备案表；□试生产（使用）方案；□设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见；□专家对试生产（使用）方案的审查意见；□安全设施设计重大变更情况的报告；□施工过程中安全设施设计落实情况的报告；□组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；□建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；□建设项目质量监督手续（复制件）；□主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；□从业人员安全教育、培训合格的证明材料；□劳动防护用品配备情况说明；□安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单；□设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。

3试生产(使用)方案备案表

附件 6
危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案表
项目名称备案单位经办人联系电话填写日期年月日
单位名称建设单位基本情况注册地址成立日期经济类型法定代表人现有产品及生产能力已取得的相关安全生产许可项目名称建设项目基本情况项目性质项目地址项目内容安全条件审查意见书编号安全设施设计审查意见书编号张吴麟
南通市隆润化工有限公司
邮政编码联系电话安全生产负责人
□新建 □改建年
1
（加盖公章）月日
设计单位名称项目负责人设计单位承担的主要任务资质证书编号对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见：法定代表人
负责人：（签字）
负责人：（签字）
（加盖公章处）年月日
(建设项目分别由多个设计、施工、监理单位承担的，续表分别填写)
2
企业组织专家审查的审查意见：
年专单位家名职称单
月
日
本人签名
3
（加盖公章处）年月日
施工单位名称项目负责人施工单位承担的主要任务资质证书编号对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见：法定代表人
负责人：（签字）
（加盖公章处）年月日
监理单位名称项目负责人监理单位承担的主要任务对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见：法定代表人

河南省建设项目环境保护试生产备案申请表

①1台4t/h锅炉烟气采用“1座袋式除尘器+1座双碱法脱硫塔”脱硫除尘
袋式除尘器、双碱法脱硫塔及脱硫液制备系统已建成
一致
②两台xx0万大卡/h热风炉烟气共用“1座袋式除尘器+1座双碱法脱硫塔”脱硫除尘
实际建设1台xx0万大卡/h热风炉，与之配套的袋式除尘器、双碱法脱硫塔及脱硫液制备系统已建成
不一致，备用喷雾干燥塔未建设，与之配套的热风炉及脱硫除尘装置未建
xx省建设项目环境保护试生产备案申请表
项目名称
年产5000吨活性黑B型染料
建设单位
xx华苏染料有限公司
项目地址
xx市嵩县田湖镇高屯村
法人代表
王希风
联系人及联系电话
王希风xx598xxxx97
项目内容及开竣工时间
项目内容：以H酸单钠盐、对位酯、HCl、亚硝酸钠为原料，采用“对位酯重氮化→H酸单钠盐偶合→碱性偶合→喷雾干燥→粉碎→标准化”工艺生产5000吨活性黑B型染料，主要设备有重氮化反应器、酸性偶合反应器、碱性偶合反应器、喷雾干燥塔、真空粉碎机等。开工时间：2xx1年3月，竣工时间：2xx5年8月
③两台喷雾干燥塔粉尘分别经“两级旋风分离器+湿式泡沫除尘器+5m2除沫器”处理
实际建成1台喷雾干燥塔，与之配套的“两级旋风分离器+湿式泡沫除尘器+5m2除沫器”已建成
不一致，备用喷雾干燥塔未建设，与之配套的“两级旋风分离器+湿式泡沫除尘器+5m2除沫器”未建设
④重氮化及偶合反应尾气经“1座碱液吸收塔”处理
企业承诺：
本单位在备案后试生产前按照有关要求主动公开试生产相关信息，并接受社会各界的垂询和监督。
（建设单位盖章）
2xx6年4月xx日

14危险化学品建设项目试生产方案备案申请表

14危险化学品建设项目试生产方案备案申请表
准确，涵盖各项内容，在案例中主要讲述该申请表的制定，运用的是
技术框架的内容，文档中要求具体运用，并以此服务于项目建设方案的制定。

首先，本文档将着重介绍该项目的建设基本概况，总体目标，现有的
技术条件，管理、文件和检测等方面的情况，并对这些方面进行全面梳理，其次，本文档将讨论该项目建设过程中需要考虑的技术路径，包括安全技术、环保技术以及设备设施等相关技术的研究、分析及调整等等。

此外，
本文档还将讨论该项目使用的安全管理制度，如安全防护设施、安全生产
管理要求、安全应急措施、事故应急处理等等，以及项目建设过程中对于
质量标准、检验、监督等方面的要求内容。

最后，本文档将以此为基础，
做出合理的、完整的、有效的方案，以供该项目试生产（使用）备案申请
的参考。

一、项目建设基本情况介绍
1、项目名称：XX危险化学品建设项目
2、项目概述：本项目计划在XX县XX区建设一家XX危险化学品生产
基地，主要生产XX类危险化学品，产品类型以及产量具体情况按照立项
文件中指定。

危险化学品建设项目试生产(使用)方案备案申请表

□设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。
年月日
监理单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：
负责人：（签字）（加盖公章处）
年月日
申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：
（建设项目名称）试生产（使用）方案备案
建设单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真电话
法定代表人安全生Βιβλιοθήκη 负责人企业登记注册机关名称
对建设项目投入试生产（使用）的意见：
负责人：（签字）（加盖公章处）
年月日
建设项目所在单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真电话
主要负责人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：
主要负责人：（签字）（加盖公章处）
年月日
设计单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：
□建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；
□建设项目质量监督手续（复制件）；

试生产方案备案申请表

试生产方案备案申请表试生产方案备案申请表1. 项目基本信息•项目名称：•项目负责人：•项目备案编号：•申报单位：•申报单位联系人：•联系电话：2. 试生产方案概述在本部分，详细描述试生产方案的目标、背景和计划，包括但不限于以下方面的信息：•试生产目标：•试生产背景：•试生产内容：•试生产计划：–试生产时间安排：–试生产工作流程：–试生产设备及材料准备工作：3. 试生产方案实施计划本部分概述将试生产方案付诸实施的安排和计划，包括但不限于以下方面的信息：•试生产步骤及流程：•试生产所需资源：–试生产设备资源：–试生产人员资源：–试生产原材料资源：–其他资源：•试生产进度计划：–各项任务的时间安排：–辅助支持工作的协调计划：–风险应急预案：4. 试生产方案评估在本部分，针对试生产方案的可行性和效果进行评估和分析，包括但不限于以下方面的信息：•试生产方案可行性评估：–技术可行性：–经济可行性：–环境可行性：•试生产方案效果评估：–试生产目标达成情况：–试生产过程中出现的问题及解决方案：–对产品质量和生产效率的影响：5. 试生产方案申请本部分以申请方式列出申请试生产方案的相关事宜，包括但不限于以下方面的信息：•试生产申请事项：•申请材料：•申请提交方式：•审批及备案要求：6. 补充信息在本部分提供任何与试生产方案相关的其他信息。

7. 审批意见在本部分填写审批方对试生产方案申请的意见。

•审批人：•审批日期：•审批意见：以上是试生产方案备案申请表的模板，请根据具体项目情况进行填写和适当修改。

建设项目试生产(试运行)环境保护备案表

建设项目试生产（试运行）环境保护备案表
建设项目试生产（试运行）环境保护核查表
（2021试行）
填表时间：年月日表格为正反面项目名称项目地址法人代表项目内容及开竣工时间行业类别项目基本情况项目性质排污情况总投资（万元）
联系人及联系电话环保投资（万元）
建设单位新建（）
扩建（）
搬迁（）
技改（）
废水（）废气（）噪声（）危废（）辐射（）其他：试生产规模环评单位及联系人、联系电话环评审批部门、文号及时间试生产时间主体工程建设情况项目是否履行环境影响补充报告项目是否分期验收其他情况说明整体规模：分期规模：经核查，该项目与环评（或补充报告）内容基本符合，请监测站开展监测工作。

经办人：（签字或盖章）
年月日环保行政主管部门意见注：此表除“环保行政主管部门意见”栏外均由建设单位填写。

建设项目试生产现场核查对照单
我公司对下述内容真实负责人性、有效性进行承诺！签字：年月日特此声明建设单位依据环评报告及批复与实际建设项目进行核实：建设项目的性质、规模、地点、生产工艺和环境保护措施五个因素中的一项或一项以上发生重大变动，且可能导致环境影响显著变化（特别是不利环境影响加重）？是否存在上述“重大变更”内容？是否建设单位盖章“三同时”环评及其批复情况内容核实大气污染防治设施和措施水污染防治设施和措施实际执行情况（数量、型号、备注处理方式等）
噪声污染防治设施和措施固体废弃物污染防治设施和措施环境风险防范措施落实情况其他相关环保要求2021．3．7。

试生产方案备案申请表

年月日
监理单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：
负责人：（签字）（加盖公章处）
年月日
申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：
□组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；
□建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；
□建设项目质量监督手续（复制件）；
□主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；
□从业人员安全教育、培训合格的证明材料；
□劳动防护用品配备情况说明；
县（市、区）安全监管局意见
负责人（签字）：承办机关（盖章）
年月日
市安全监管局意见
负责人（签字）：承办机关（盖章）
年月日
注：市、县（市、区）安全监管局接收企业申请后，应到现场核实是否具备试生产（使用）条件，并将监管意见如实填入本表内，如填写不下，可另附页。
（建设项目名称）试生产（使用）方案备案
建设单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真电话
法定代表人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
对建设项目投入试生产（使用）的意见：
负责人：（签字）（加盖公章处）
年月日
建设项目所在单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型

《危险化学品建设项目试生产方案备案申请表》

（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型建联系电话传真电话设法定代表人安全生产负责人单企业登记注册机关名称位对建设项目投入试生产（使用）的意见：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日单位名称通讯地址建电子邮箱邮政编码经济类型设联系电话传真电话项主要负责人安全生产负责人目企业登记注册机关名称所申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：在单位主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设设计全部内容完成施工；是否同意建设项目具备试生产（使用）条计件等）：单位负责人：（签字）（加盖公章处）年月日单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设施计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具工备试生产（使用）条件等）：单位负责人：（签字）（加盖公章处）年月日通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：监理单位负责人：（签字）（加盖公章处）年月日申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾）：选一、国家安监总局第45号令第25条规定的文件材料（14项）：□试生产（使用）方案备案表；□试生产（使用）方案；□设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见；□专家对试生产（使用）方案的审查意见；□安全设施设计重大变更情况的报告；□施工过程中安全设施设计落实情况的报告；□组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；□建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；□建设项目质量监督手续（复制件）；□主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；□从业人员安全教育、培训合格的证明材料；□劳动防护用品配备情况说明；□安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单；□设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。

试生产(使用)方案备案表

申请日期：申请编号：受理日期：受理编号：危险化学品建设项目试生产(使用)方案备案表（试行）项目名称申请单位经办人联系电话填写日期年月日盐城市安全生产监督管理局编制填写说明一、本备案表封面中的“申请日期”、“申请编号”，由负责实施危险化学品生产、储存建设项目(以下简称建设项目)安全许可的安全生产监督管理部门（以下简称实施部门）受理人填写；本备案表的其他内容，由申请单位的人员填写。

二、本备案表可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。

三、本备案表“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定的建设单位。

四、本备案表封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。

五、本备案表“申请单位”栏目中的“名称”和“地址”，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。

六、本备案表“申请单位”栏中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册类型。

七、本备案表“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：⒈新建危险化学品生产项目；⒉新建危险化学品储存项目；⒊改建危险化学品生产项目；⒋改建危险化学品储存项目；⒌扩建危险化学品生产项目；⒍扩建危险化学品储存项目。

八、本备案表“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。

九、“总投资”和“安全投资”栏，分别填写建设项目竣工后决算的总投资金额和安全设施投资金额。

十、本备案表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本备案表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本备案表的表格一致；申请单位在填写备案表时，备案表封面不编制页码，其他重新编制备案表的自然页码。

河南省建设项目环境保护试生产备案申请表

河南省建设项目环境保护试生产备案申请表
项目名称
建设单位项目地址法代表联系人及联系电话项目内容及开竣工时间
环评单位及联系人、联系电话
环评审批部门、文号及时间
拟投入
试生产时间
试生产规模
整体（）分期规模：
试生产时间
（最长不超过一年）
拟竣工环保验收时间
主体工程
\
环评及批复情况
实际建设情况
与环评是否一致
性质
（建设单位盖章）
年月日
环保部门回执
项目环境保护试生产已备案（宛环试备〔〕号）。请你单位严格执行环保“三同时”制度，配套建设的各项环保设施必须与主体工程同时投入使用，确保达标排放；健全环境风险预案，确保环境安全；一旦出现超标排污、事故性排放、环境纠纷和群众信访等问题，应立即停止试生产，试生产期最长不超过一年。
2.以上填报内容属实，如存在瞒报、漏报、假报等情况及由此导致的一切后果由本单位承担全部责任。
3.该项目的性质、规模、地点、采用的生产工艺与环评基本一致，落实了环评及批复要求的防治污染、防止生态破坏的措施、设施，不存在《中华人民共和国环境影响评价法》规定的重大变动情况。
4.该项目试生产期限自年月日至年月日。我单位将在试生产期间严格执行环保法律法规，加强污染治理运行管理，做到达标排放；建立健全风险应急预案，完善风险防范措施，确保环境安全，并在试生产期间申请环保验收，如有环境违法行为，自愿接受处罚。
试生产期间，应向环保部门申请竣工环保验收；若建设项目存在变动但不属于重大变动的，应编制变动环境影响分析报告，明确建设项目变动环境影响，并纳入竣工环境保护验收管理。
各级环保部门将对该项目试生产情况进行现场检查，如发现环境违法问题，将依法责令整改或处罚。