高血压、糖尿病等慢性病健康管理评估报告
慢性病健康管理方案
慢性病健康管理方案慢性病是指患者需要长期治疗和管理的一类疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
这些疾病对患者的身体健康和生活质量造成了不小的影响。
为了更好地管理慢性病，提高患者的生活质量，我们制定了以下慢性病健康管理方案。
一、正确的饮食习惯饮食是慢性病管理的重要环节之一。
对于高血压和糖尿病患者来说，控制饮食中的盐分和糖分摄入量非常重要。
建议患者每天摄入的盐分不超过6克，糖分的摄入量要适量控制。
此外，多摄入富含纤维素的食物，如蔬菜、水果、全谷物等，有助于降低血脂水平和控制体重。
二、适量的运动适量的运动有助于改善患者的身体状况和心理状态。
针对不同的慢性病，可以选择适合的运动方式。
对于高血压患者来说，有氧运动如散步、慢跑、游泳等可以帮助降低血压；对于糖尿病患者来说，有氧运动和力量训练都有助于控制血糖。
但是运动强度要适中，避免过度运动导致身体不适。
三、定期体检和药物管理慢性病患者需要定期进行体检，以及按医生的指导进行药物管理。
体检可以及时了解患者的身体状况，发现并治疗慢性病的并发症。
药物管理包括按时服药和遵循医生的用药指导。
患者应该合理使用药物，注意药物的副作用和相互作用，避免误用或滥用药物。
四、心理调适和社会支持慢性病患者除了身体上的需求外，心理上也需要得到关注和支持。
积极的心理状态可以促进患者对疾病的积极应对，改善生活质量。
在日常生活中，患者可以通过与家人、朋友的交流和支持来减轻心理压力。
此外，医生和社会工作者的支持也是患者重要的心理支持来源。
五、合理的生活方式和环境合理的生活方式和环境对慢性病患者的管理起到了重要的作用。
保持良好的生活习惯，如定时作息、戒烟限酒等，有助于患者的康复。
此外，营造舒适、清洁的家居环境，减少患者接触污染物和病原体的机会，也对慢性病的控制和管理起到积极的作用。
通过以上的慢性病健康管理方案，希望能够为患者提供全面、科学的指导，改善患者的生活质量。
同时也希望患者能够认真执行方案，与医生、家人和社会各界共同努力，共同管理好慢性病，保持健康的身体和愉悦的心情。
高血压规范管理效果评估报告
秀山县高血压规范化管理效果评估报告一前言根据公共卫生服务要求，经在辖区内开展慢性非传染性疾病管理工作以来，调查发现辖区内高血压患病率为28.0%，至2022年底高血压建档率达到11.09%，管理率为23.39%，其中规范管理率达到95.77%，经过对管理人群的健康知识宣教，患者血压控制达标率达到93.62%。
二研究对象和方法1 研究对象：辖区2022年新发现的18岁及以上原发性高血压患者，研究对象来源。
2 研究内容：采用设计统一的调查表，对所有研究对象进行面对面问卷调查，调查内容包括个人基本情况、生活方式、慢性病防治知识知晓情况等，同时测量身高、体重、血压等指标。
完成基线调查后，由医务人员对研究对象进行每季度一次的健康强化干预，共4次，干预内容包括药物指导、生活方式指导等。
4次干预结束后，再次进行问卷调查及身体指标测定。
3 评估方法：对照分析基线调查及干预4次后各项身体测量指标、生活方式及慢性病防治知识变化情况，从而对干预效果进行评估。
4 质量控制：调查人员及干预人员经过统一集中培训，考核合格方可参预该项评估工作。
体重、血压等身体测量指标严格按照《中国高血压防治指南》（2022年）进行操作。
干预先后调查工作由同一批调查员完成，并在调查过程中设置质控人员，保证调查质量。
5 统计方法：建立Epi3.1数据库，所有信息进行双盲录入，以确保资料录入的准确性。
用SPSS18.0统计软件进行数据整理与分析，干预效果分析用X2检验及配对t检验。
三结果（一）普通情况本次共采集389分调查表，有效调查表388分。
调查对象中男性199人，占51.3%，女性189人，占48.7%；其中年龄65.72±10.901，各年龄段分布情况见表1；本次调查对象文化程度及职业情况见表1-1。
调查对象中既往有高血压病史的有219人，占56.4%，其病程3.59±5.518；有高血压家族史的惟独1人；其他既往病史详见表2；患病人群中使用新型农村合作医疗的有371人，占95.6%；其他医疗支付方式构成情况见表 2 ；对调查人群高血压分级发现2及高血压和单纯收缩期高血压占的比例很高，具体分布情况见表1-2。
高血压健康管理工作总结
高血压健康管理工作总结范文高血压健康管理工作总结120xx年我院在上级主管理部门的指导下，认真贯彻落实《xxx市市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目（20xx版）》文件精神，加强内部管理，严抓基本公共卫生服务项目工作，充分调动全院职工的工作积极性和主动性，在高血压、糖尿病管理工作中做出了一定的成绩，现将我院20xx年高血压、糖尿病管理工作总结汇报如下：一、组织管理1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病和恶性肿瘤的新发首诊病例进行网络直报工作，由领导分管此项工作，责任落实到人。
定期对慢病报告工作进行检查、督导。
2、对辖区内重点人群开展高血压、2型糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者，确保对高血压、糖尿病病人的早诊断、早管理。
3、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导和生活方式干预，对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档、纳入健康管理，并定期随访，以提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、从群体防治着眼，个体防治入手，对高血压、糖尿病等慢性病定期随访管理，探索管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。
二、慢病建档及管理1、高血压患者建档及管理（1）20xx年高血压筛查：2805人。
（2）20xx年35岁首诊查血压：100%。
（3）高血压患者健康管理率=年内已管理的高血压人数（1230）/年内辖区内高血压患者总人口数（2438）x100%=50.5%（4）高血压病患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数（1219）/年内管理高血压患者人数（1230）x100%=99.1%（5）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数（875）/已管理的高血压人数（1230）x100%=71%2、糖尿病患者建档及管理（1）20xx年糖尿病患者筛查：2760人。
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范 (2)
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
5种慢性病健康评估
5种慢性病健康评估构建标签主体关系组成的慢病知识图谱，为慢性病进行风险分级并开发诊疗及干预方案引擎，辅助家庭医生进行疾病风险判别，推荐最优诊疗框架，并为政府提供家庭医生对常见慢性病患者的管理监督数据。
对接院士领衔的慢性病专家团队，建立数字化筛查模型，自动识别高风险人群，运用目前国内最新一代AI检验检查设备，为高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中高风险人群提供早筛、早诊服务。
依托江南大学附属医院，通过大数据技术为肿瘤患者、健康人群、慢病人群进行回溯性队列研究，寻找及鉴定肿瘤易感因素，建立肿瘤高危易感多因素分析模型，对社区人群进行前瞻性验证，定位高危人群，进行精准早期筛查，利用基于影像学、内镜、分子标志物和基因检测等人工智能筛查新技术，新方法，实现对常见肿瘤的“三早”措施，早期筛查、早期诊断、早期治疗。
（一）慢病健康风险智能评估服务（1）大数据的数据建模慢病健康风险智能评估服务的基础是建立大数据的数据建模，这不仅是健康医疗大数据统计分析的基础，也是医疗大数据知识表达的基础。
由于医疗数据的特征是医疗数据之间的逻辑关系和推理规则关系，因此对医疗数据描述的合理架构是树形结构，采用XML语言描述，需要建立以电子病历数据集标准、电子病历共享文档规范为基础的医疗大数据应用数据对象集合结构框架（schema）。
建立各类大数据应用分析schema。
在对病历数据进行结构化基础上，研究电子病历数据集标准、电子病历共享文档规范与各类应用研究schema之间的对应关系，建立研究分析数据的逻辑模型和物理模型，通过对江苏省省级人口健康信息平台的大数据抽取建立研究数据库。
（2）健康管理知识库慢病健康风险智能评估服务不仅是简单的数据统计分析应用，它还涉及医学基础知识、规则知识的表达，乃至对医学自然语言的机器理解。
医学基础知识，如医学术语、诊断代码、手术及治疗代码等，需要采用ICD-10、ICD-9-CM以及SNOMED-CT等标准建立医学本体知识库，如药品研究和健康服务分别需要建立药学研究规则知识库和健康服务知识库。
慢病健康管理
糖尿病管理
一、糖尿病的概述 1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主 伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌 缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、 脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重 减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮 症酸中毒及酮性高渗综合症。 2、糖尿病的危害：患病率高、并发症 发生率高、造成组织器官损害、具有致 残致死的严重危害，具体表现有酮症酸
体重分类
体重正常人群
身体活动评估报告 膳食评估报告
个人信息管理 （膳食、身体 活动情况）
超重/肥胖人群
维持“健康体重”
“体重管理”
体重监测记录表
新的一周膳食指导、 身体活动指导
随访管理 调整指导方案
腰围超标 管理流程
体重正常
肥胖家族史、有肥胖相关疾病、 膳食不合理、体力活动少等
腰围超标？ 是否存在危险因素？
• 高血压的分类管理与干预
对连续两次出现血压控制不满意或药物 不良反应难以控制以及出现新的并发 症或原有并发症加重的患者，建议其 转诊到上级医院，2周内主动随访转 诊情况。 对所有的患者进行有针对性的健康教 育，与患者一起制定生活方式改进目 标并在下一次随访时评估进展。告诉 患者出现哪些异常时应立即就诊。
评估是否存在危急情血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊2周内主动随访转诊情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并记录最近一次各项辅助检查结果测量体重心率计算bmi评估患者生活方式包括吸烟饮酒运动摄盐情况等评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmhg且舒张压90mmhg无药物不良反应无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压140mmhg和或舒张压90mmhg下同或有药物不良反应连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药随访建议转诊2周内主动随访转诊情告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预具有以下1项的危险因素血压高值收缩压120139mmhg和或舒张压8089mmhg体重
社区慢性病综合防治评估标准(全)
第八部份社区慢性病综合防治一、考核评估标准二、指标的解析与评估操作指标1：落实高血压、糖尿病及其高危人群筛查措施1、指标的解析：（1）此项指标目的是明确社区健康服务中心的应有职责，并要求社区健康服务中心落实慢性病的筛查、发现、登记、报告、转诊、随访管理等工作，发现和筛查是慢性病防治服务工作的首要任务和重要手段。
通过落实门诊首诊测血压、血糖等措施，可以发现隐匿的高血压、糖尿病患者及其高危人群，尽早进行随访管理。
（2）在慢性病防治的指标中，主要设定了两方面的指标：一是发现和筛查；二是建立专案和随访管理，两者均分别设定了50分，表示社区健康服务中心的社区健康服务防治中的重要工作环节。
2、指标的要求：（1）建立首诊测血压、血糖制度，并落实；（2）20岁以上人群首诊测血压比例在90%以上；（3）45岁以上人群首诊测血糖比例在30%以上。
3、推荐做法：（1）社区健康服务中心首先必须建立并落实慢性病的筛查制度，如建立20岁以上患者首诊测血压制度和45岁以上患者首诊测血糖制度，对就诊患者询问是否有高血压及糖尿病病史，及时发现服务对象中的慢性病患者和慢性病高危人群。
对血压、血糖结果异常的患者，登记并建议患者及时确诊。
对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群（包括血压正常高值、IGT和IFG），登记基本信息并建立专案，根据患者的需求尽早开始随访管理工作。
（2）建立“慢性病防治全员责任制”，社区健康服务中心的医护人员（包括公共卫生医生、全科医生、妇幼保健医生等）应掌握慢性病筛查的相关知识和技能，并且能够在日常服务中进行落实，而不是将慢性病筛查独立于“看病”之外，并设有一名全科医师作为慢性病工作的日常检查督导。
（3）社区健康服务中心中建立切实可行的落实慢性筛查的保障措施，如将落实筛查措施纳入定期考核的内容、与绩效工资挂钩、建立医院-社区双向转诊制度等，而不是流于形式及应付检查。
（4）社区健康服务中心的医生在日常服务中对首诊患者或居民进行血压、血糖检测，并询问慢性病相关患病情况；对于45岁以上的服务对象要求每年至少测量一次血糖，对于拒绝测血糖的患者，应在SAOP（SOAP？）记录中注明原因，已经在其他医疗卫生机构检查过的数据可以录入，而不需要重复检查。
慢性病患者健康管理服务评估指标
糖尿病患者档案数量核查记 录表
现场核实情况 序号 考核单 位名称 自查管 理数 现场核 实档案 登记数 现场抽 查档案 数 其中： 无效档 （ 最后 案数 15150 *位） 3000+2000）/（ （ 4 无效档 案编号 机构现 场核实 数 县区报 送管理 数 被考核 单位相 县区现 关 负责 场 核 人 签字 实数 (或盖章)
真实性核查：下列情况之一为不真实
是否患有糖尿病 是否接受体检，与记录相符（其他医疗机构在当年做过体检，体 检项目符合要求并能提供相关资料，机构可共享相关体检结果） 是否接受随访，与记录相符
糖尿病患者规范管理率——规范性
• 糖尿病患者健康管理档案规范性核查：下列情况之一为不合格 档案 随访记录：未随访或随访次数、内容不规范 健康体检记录中，未测量血糖、血压、主要健康问题未填 写、健康评价错误、危险因素控制不正确、未体检 随访次数频次不足；2016年对血糖控制不满意的患者至少 增加1次随访服务 2016年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项≥2，或 血糖值未填写 对连续2次血糖控制不满意患者，未按国家规范要求建议转 诊
2型糖尿病患者健康管理率市级得分汇总表
糖尿病患者健康管理率得分 县（区）1名称： 机构1： 机构2： 县（区）2名称： 机构1： 机构2： 县区总得分 市级总得分
(29.7-15)/20*2+2=3.47 (24.8-15)/20*2+1.22=2.2
3.11
糖尿病患者规范管理率——操作
• 随机抽查每机构5份不失访的管理的糖尿病患者健康管理 档案，不足5份全部抽取。 • 抽查到的5份不失访档案，通过电话访谈形式，核对档案 的真实性。 • 在核实的真实档案中，根据档案记录，考核2016年所提供 的服务是否符合2011年版国家规范要求。 • 县（区）提供2016年度项目考核后的全县、各基层机构的 糖尿病患者规范管理率。 • 填写的表格： 糖尿病患者档案质量核查记录表、 糖尿病 患者档案真实性核查记录表、2型糖尿病患者健康管理调 查问卷、糖尿病患者规范管理率评分工具表、糖尿病患者 规范管理率市级得分汇总表、糖尿病患者管理现场评估问 题确认表
高血压和糖尿病患者健康管理任务完成率评价
高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，对患者的健康造成不小的影响。
根据世界卫生组织的数据统计，全球有超过10亿的人口患有高血压，而糖尿病患者数量也在迅速增加。
对于这两类慢性疾病的患者来说，健康管理任务的完成率显得尤为重要。
1. 高血压和糖尿病的健康管理任务高血压和糖尿病是慢性疾病，需要长期的治疗和健康管理。
高血压患者需要控制饮食，保持适量运动，定期测量血压并按时服药。
而糖尿病患者则需要严格控制饮食，定时注射胰岛素或口服降糖药物，监测血糖水平，并避免并发症的发生。
对于患有高血压和糖尿病的患者来说，健康管理任务的完成率直接影响着疾病的控制和预后。
2. 高血压和糖尿病患者健康管理任务的重要性高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，如果长期得不到有效控制，会导致心脑血管疾病和糖尿病并发症的发生，严重影响患者的生活质量甚至生命安全。
高血压和糖尿病患者健康管理任务的完成率至关重要，可以有效预防并发症的发生，提高患者的生活质量。
3. 高血压和糖尿病患者健康管理任务完成率的评价评价高血压和糖尿病患者的健康管理任务完成率是一项复杂的工作，需要综合考虑患者的血压、血糖控制情况，饮食、运动、药物管理情况等多个方面。
还需要考虑患者的芳龄、性别、并发症情况等因素，以全面评估患者的健康管理任务完成率。
4. 个人观点和理解我认为，高血压和糖尿病患者健康管理任务的完成率评价是一项非常重要的工作，可以帮助医生更好地了解患者的情况，及时调整治疗方案。
也可以提醒患者注意自我管理，积极配合医生的治疗。
只有通过全面评估患者的健康管理任务完成率，才能更好地帮助患者控制疾病，提高生活质量。
结语高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，患者的健康管理任务完成率直接影响着疾病的控制和预后。
评价患者的健康管理任务完成率是非常重要的，可以帮助医生更好地了解患者的情况，及时调整治疗方案。
也可以提醒患者要注意自我管理，积极配合医生的治疗。
通过全面评估患者的健康管理任务完成率，可以帮助患者更好地控制疾病，提高生活质量。
慢性病防治工作报告(8篇)
慢性病防治工作报告（8篇）慢性病防治工作报告（通用8篇）慢性病防治工作报告篇1一、明确目标，健全网络在开学初，我校制定了《学校慢性病防治工作计划》，对学校的慢性病防治工作做了明确的要求与安排，配备兼职的慢病防治人员，通过半年的工作，建立了教师慢性病防治报告卡,对高血压、糖尿病等的病例进行建档。
二、建立高血压档案我校利用现有资料，对高血压和糖尿病患者进行管理，对他们进行了培训，从而提高高血压和糖尿病病人的自我管理技能，减少或延缓高血压及糖尿病并发症的发生。
三、我校加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高师生的健康意识。
四、积极进行宣传，让广大师生都明白慢性病的危害。
五、大力宣传，普及慢病知识利用高血压日、心脏病日、糖尿病日、精神卫生日、世界无烟日、爱牙日、爱眼日等重大卫生宣传日，举行多种形式的宣传活动，如印制专题宣传材料，张贴标语等。
在活动日结束后及时将活动情况备档。
在今后的工作中，我们也将一如既往的认真贯彻市、区对慢病综合防治的精神，在上级领导的指导下，做好慢病综合防治工作，从而努力推动以健康教育和健康促进为主要手段的慢性疾病的综合防治，提高师生的健康水平和生活质量。
慢性病防治工作报告篇220__年，我乡在上级部门的正确领导下，严格执行上级文件精神，充分调动全乡职工的工作积极性和主动性，取得了好效果，现将我乡基本公共卫生服务项目慢性病防控工作总结如下：一、认真落实慢病防制指导思想20__年我乡大力开展以高血压、糖尿病为重点的慢病防制工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、不断提高慢病防控工作功能结合上级文件精神，不断提高慢病管理人员职业道德修养，确保医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。
高血压、糖尿病管理工作总结
高血压、糖尿病管理工作总结高血压、糖尿病管理工作总结「篇一」随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，呈井喷之势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。
全年来我们的慢病管理工作如下：一、建立健全慢性病防治网络，形成以灯塔卫生院为核心各个村卫生室为基准，逐层深入的慢病防治网络体系，使慢病工作长久、持续、顺利地开展。
二、我院每季度召开慢病防治工作例会，传达有关会议精神，总结前一阶段工作，布下一阶段工作任务。
根据有关文件要求完成每年一次的社区诊断，内容包括基本人口学资料；影响本辖区居民的主要行为危险因素，并进行各种危险因素的统计分析；对辖区居民主要，慢病患病情况，就诊情况，死因顺位，死因构成进行统计分析。
根据各类居民健康需求制定防治策略及措施。
三、慢病干预：针对不同人群开展慢病相关知识讲座，每季度至少一次，促进居民改变不良生活方式，减少疾病发生。
并结合全年各种慢病宣传日，如高血压日、糖尿病日等开展宣传活动，使慢病防治知识广泛普及。
强化健康信息传播，提高慢病知识知晓率。
四、糖尿病高危人群的健康指导和干预：（1）糖尿病高危人群的界定和检出。
按照糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
（2）糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
以上是我院慢病全年来工作的具体情况，虽然取得了一些成绩，但据上级领导和辖区内居民的要求还有一定的差距。
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
慢性病(高血压、糖尿病)健康管理
（二）提供规范的健康管理6
高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（糖尿病）
➢ 对已纳入管理的糖尿病患者，要求每季度随访至少 1次。
➢ 随访要按照随访服务记录表进行并做好记录。
➢ 对连续2次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反 应难以控制，以及出现新的并发症或原有并发症加 重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随 访转诊情况。
胆固醇血症的危险因素-摄入脂肪热能比由20% 增至25-30%可增加风险- 超重肥胖 37% 糖尿病 10%，高胆固醇血症 31%
如果略增加谷类食物，减少烹调油
高血压、糖尿病、高脂血症的 风险可以降低10-30% 加多少？减多少？
粮食七八两，油脂减两成
吃动两平衡--膳食平衡 3
3. 增加蔬菜、豆类和乳类–营养素平衡 2002年营养与健康调查的数据：
（二）提供规范的健康管理6
高血压、糖尿病患者的规范管理 （5）定期随访（高血压）
➢ 要求定期完成高血压患者的随访，并填写高血 压随访表，按照随访服务记录表内容进行并做好 记录 ；
➢ 若连续2次随访血压控制不满意，或连续2次随 访药物不良反应没有改善，或有新的并发症出现 或原有并发症加重者，应建议其转诊，2周内主动 随访转诊情况。
维持“健康体重”
“体重管理”
体重管理报告 （膳食、体力活动指导方案）
体重监测记录表
新的一周膳食指导、 身体活动指导
随访管理 调整指导方案
腰围超标 管理流程
体重正常
肥胖家族史、有肥胖相关疾病、 膳食不合理、体力活动少等
腰围超标？ 是否存在危险因素？
腰围不超标 无危险因素
腰围超标 有肥胖倾向者
•平衡膳食 •积极参加各种身体活动 •监测体重 •健康生活方式（戒烟、限酒、控油、限盐）
老年人、高血压患者、糖尿病患者管理规范与考核
规律：按医嘱服药 间断：未按医嘱服药，频次或数量不足 不服药：医生开了处方，但患者未使用此药
高血压随访——干预具体措施
1、合理膳食
限盐：<6克/天 限酒：最好不饮酒，每日饮白酒量不超过 1两 水果：2～4两 多吃新鲜蔬菜：每日食新鲜蔬菜不少于8两 增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及 其制 品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜。
高血压患者健康管理——随访评估
测量血压并评估是否存在危 急情况。 ①收缩压≥180mmHg和 （或）舒张压≥110mmHg ②意识改变、剧烈头痛或头 晕、恶性呕吐、视力模糊、
对原发性高血压患
须在处理后紧急转诊
对于紧急转诊者，乡镇卫生 院、村卫生室、社区卫生服 务中心应在2周内主动随访
眼痛、心悸、胸闷、憋喘不 能平卧 ③妊娠期或者哺乳期 ④存在不能处理的其他疾病
随访记录 血压控制率
•
按照规范要求，全 • 年至少提供4次面 对面随访和1次健 • 康体检。年内新建 • 档案患者按照要求 次数进行随访。 •
随访次数频次不足 健康体检记录中未测量血压 现存主要问题未填写 健康评价错误 危险因素控制不正确
• 未体检
何谓高血压 规范管理？
随访表与健康 体检表设计与 记录符合规范
1、对血压控制满意、无不良反应、无新发并 预约进行下次随访时间。
发症或原有 并发症无加重的患者
2、对第一次出现血压控制不满意， 或出现药物不良反应的患者
结合服药依从性，必要时增加 用药剂量，更换或增加不同类 的降压药物，2周内随访。 转诊到上级医院，
3、对连续2次出现血压控制不满意、药物 不良反应难以控制、出现新的并发症、原 有并发症加重的患者 4、对所有的患者进行针对性的健康教 育，与患者一起制定生活方式改进目标
慢病规范化管理和评估指标
26
（2）筛查途径与发现渠道
✓筛查途径
慢病规范化管理 和评估指标
1
内容提要
➢基本概念 ➢健康管理服务内容 ➢服务流程 ➢工作要求 ➢评估指标
2
一、基本概念
（一）为何要对高血压、糖尿病进行管理
已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题 可防、可治，预防效果优于单纯治疗
3
据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死 亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到2000年，脑血管病、冠心 病呈明显上升趋势。
1.高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下， 经过至少3次不同日全国血活压动开测始 量，均达到收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。 根据病因明确与否，高血压可分为原发性高 血压和继发性高血压。
16
（1）高血压分级
按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。 表1 血压水平的定义和分类( mm标化现患率
17.65
15
13.58
12.3
9.4
10
7.73 7.5
5.11
5
0 1959 1979 1991 2002
四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）
7
湖南省人群高血压流行趋势
标 化 后 , 高 血 压 患 病 率 10 年 上 升 了 73% ， 其 中 城 市 上 升 了 90.4%，农村上升了55.5%。
疾病负担重
13
高血压控制现状
中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（％）
糖尿病防控现状
基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动 机制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优 势互补的作用。
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××市慢性病健康管理评估报告
一、评估背景
按照卫生部的统一要求，根据《××省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》（号）、卫疾控函号文件精神，为掌握我市威胁人群健康的主要慢性非传染性疾病的现状，以及影响慢性病发生的主要危险因素，筛查高危人群，掌握我市居民体格指标的现状，获取有代表性的慢性病危险因素数据，以便研究我市居民慢性病的发病动态和流行趋势，及时识别相关危险因素的变化趋势，为今后开展慢性病综合防治及其效果评价提供资料。
二、评估目的
建立和完善慢性病危险因素监测工作，动态掌握居民慢性病及相关危险因素的流行状况，建立和完善慢性病危险因素监测工作居民体格指标的状况，获取有代表性的慢性病危险因素数据，为制订相关政策和评价慢性病干预效果提供科学依据。
三、内容和方法
1、本次慢性病及危险因素监测主要包括身高、体重、血压、血糖等身体测量和生化指标。
2、开展抽样调查工作，体格测量及实验室检测的方法，收集居民慢性病及相关危险因素的流行状况。
3、制订和完善监测方案。
通过上级专家的技术指导，依据辖区实际情况，修订和完善监测方案。
4、调查对象：抽样调查人群针对重点人群，被抽取居民档案为现患者高血压、糖尿病人群。
5、数据清理、分析与反馈。
制订数据清理和分析方案；组织录入调查表数据，按照标准数据管理程序进行数据清理和分析；详细记录清理和分析过程，存档原始和过程文件；上报和反馈清理后数据库。
6、监测结果利用。
完成监测数据分析报告，并提出控制危险因素、防控慢性病的建议。
四、流程和步骤
五、统计方法
双份录入，通过数据的整理、逻辑检错、垃圾数据处理等手段，把数据变为可供分析的数据库。
六、抽查结果
1、血压异常人群较多
高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，十分严重的潜
在健康危险。
2、空腹血糖受损人群不容忽视
空腹血糖受损也是从正常过渡到糖尿病的一个过渡阶段，在这阶段，只有注意饮食疗法和运动疗法，血糖有可能逐渐变为正常，否则的话，也有可能发展成为糖尿病。
3、慢性病相关危险因素处于较高水平
居民的健康危险行为普遍存在。
每天油脂、食盐的摄入量较高，运动量不足，吸烟人群比例增高，这些都是慢性病的主要危险因素，给慢性病的防控工作带来严峻的挑战。
七、下一步工作思路
1、推广平衡膳食
举办健康讲座，深入群众宣传控油限盐、均衡饮食理念，改变不良饮食习惯。
2、加强运动，普及全民健身行动
将全民健身工作纳入国民经济和社会发展计划，加强公共体育设施建设，鼓励群众低碳步行或自行车出行，组织开展丰富多彩的全民健身活动。
3、加大宣传教育力度
要大力开展健康教育与健康促进活动，积极动员全社会和多部门的力量，营造有益于健康的环境，传播健康相关信息，提高人们健康意识和自我保健能力，倡导有益健康的行为和生活方式，促进全民健康素质提高的活动。
成立健康教育巡讲团，将健康知识带进工地、学
校、机关、社区、企事业单位等处，以提高人民群众的健康素养知识水平。
4、加大高危人群筛查和干预力度
通过健康档案建立、日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、社区调查等途径发现高风险人群。
积极发现慢性病高风险人群后，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。
重视高危人群干预工作，通过加大宣传，推动医疗机构高危人群干预工作持续发展。
5、慢性病防控工作重点
在下一步慢性病防控工作中要始终做到“四个三”:一是贯彻“三级预防”策略，病因预防、临床前预防、临床预防；二是面向三个人群，一般人群、高危人群和患病人群；三是关注三个环节，控制危险因素、早诊早治和规范化治疗；四是运用三种技术手段：健康促进、健康管理和疾病管理。
6、夯实基础，突出重点
积极推进公共卫生服务均等化，深入扎实地做好基本公共卫生服务项目工作。
加强高危人群的发现及干预工作，对高血压、糖尿病等慢性病实施科学管理。