上海市二级甲等综合医院自评报告书(2012版)

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医院等级评审自评报告2篇

医院等级评审自评报告2篇医院等级评审自评报告（一）一、前言为了全面提升医院的管理水平、服务质量和技术能力，确保患者安全，我们按照《医院等级评审标准》的要求，对医院的各项工作进行了全面自评。

现将自评情况报告如下。

二、医院基本情况1. 医院概况我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健于一体的综合性医院，占地面积100亩，建筑面积10万平方米。

现有职工1200人，其中卫生技术人员900人，高级职称人员200人。

开设床位1000张，设有临床、医技、职能等30个科室。

2. 业务能力我院具有较强的业务能力，拥有一批技术精湛、经验丰富的专家队伍。

近年来，医院在心血管病、神经外科、肿瘤科、儿科等领域取得了显著的成绩。

同时，医院积极开展科研工作，承担了多项国家级、省级科研项目。

三、自评内容与标准本次自评按照《医院等级评审标准》的要求，对以下十个方面进行了全面自评：1. 医疗质量与安全2. 医疗服务流程与效率3. 医疗保障与支持4. 医院管理与文化建设5. 人力资源管理6. 财务管理7. 信息管理8. 医德医风建设9. 社会责任与公益活动10. 患者满意度以下是自评报告的主要内容：1. 医疗质量与安全（1）医疗质量我院医疗质量整体较好，各项医疗指标均达到国家标准。

具体表现在以下几个方面：1）诊断准确率：通过开展多学科联合诊疗、远程会诊等方式，提高了诊断准确率。

2）治疗效果：通过引进新技术、新项目，提高治疗效果，降低患者病残率。

3）并发症发生率：加强围术期管理，降低并发症发生率。

（2）患者安全我院高度重视患者安全，建立了健全的患者安全管理体系。

具体措施如下：1）落实患者安全制度：严格执行查对制度、床头交接班制度等，确保患者安全。

2）加强医疗风险防范：对高风险诊疗项目进行风险评估，制定应急预案。

3）提高医护人员安全意识：定期开展安全培训，提高医护人员安全意识。

2. 医疗服务流程与效率我院医疗服务流程优化，提高了医疗服务效率。

二级医院绩效考核自评报告范文（通用5篇）

二级医院绩效考核自评报告二级医院绩效考核自评报告范文（通用5篇）在人们越来越注重自身素养的今天，报告与我们愈发关系密切，其在写作上具有一定的窍门。

那么，报告到底怎么写才合适呢？以下是小编收集整理的二级医院绩效考核自评报告范文（通用5篇），希望对大家有所帮助。

二级医院绩效考核自评报告1一、基本原则1、坚持社会效益第一，增加业务收入而不加重病人经济负担的原则：医院的宗旨是为人民服务，医院要把社会效益放在前位，充分体现医院的公益性，不是以营利为目的。

2、质量、效率、效益优先的原则：医院的使命是治病救人，为患者解除病痛。

它的特殊性（公益性）决定了医院的工作，是以医疗质量安全效率为重点工作。

以科室的工作质量、服务质量、工作数量、创新能力等综合目标考核的基础上，通过对科室收入、支出的核算，考核科室效益，计算奖金的发放。

要充分体现医疗质量、安全、效率、效益优先；同时也体现蒙医医药特色优势和提高蒙医药临床疗效优先。

3、国有资产保值、增值、节能降耗的原则：医院的经营要以资本保值、增值，确保发展为核心，要注重投入产出效率。

规范成本核算，加强成本管理，提高培养职工节约的意识，有效控制支出，节能降耗，提高效益。

4、坚持多劳多得、按劳分配、兼顾公平的原则：奖金分配是激励职工工作积极性，体现医务人员技术劳动价值，最大限度的发挥人、财、物的作用。

因此，奖金分配本着按职工贡献大小，区别发放，使多劳多得，按劳分配的原则得到体现，由于医疗工作是一个团队合作的工作，每个人发挥的作用各不相同，体现的效益也有一定的差异，所以在奖金的数额上要体现兼顾公平的原则。

二、医生奖金计算办法1、蒙药使用率达到85%以上，补贴奖5%。

按照蒙药纯利润计算。

注：蒙药纯利润为20%。

注：蒙药使用率按每月处方数计算。

2、医生收一名住院患者奖励10元。

3、医生每月按时完成1份合格出院病例，奖励20元。

4、每开展1例手术，补贴奖为50元。

5、药浴室工作人员每人次奖励三元。

二级甲等综合医院评审自评总结报告

二级甲等综合医院评审自评总结报告根据市卫健委关于二级医院评审工作的有关文件精神，我院严格按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，自2019年4月开展“二级甲等”综合医院评审工作，经过自查自纠，目前我院已达到了“二级甲等”综合医院标准，现将我院开展“二级甲等”综合医院评审工作进展情况及自评结果汇报如下：一、医院概况xx医院始建于1958年，是一所集医疗、教学、急救、康复、预防保健等功能为一体的“二级甲等”综合医院，肩负着全市及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务。

1997年在首次医院等级评审中被确定为“二级甲等”综合医院，现为xx市医保、xx市医保（含郑煤医保）定点医院，同时也是xx市多家保险公司定点医疗单位。

医院占地60亩，建筑面积8万余平方米，开放病床900张，现有在岗职工1300余名，卫生技术人员占90%以上，其中副高级以上技术职称116名。

门诊医技科室45个，住院病区31个。

诊疗科目设有预防保健科、内科（呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾病学、内分泌）、外科（普通外科、神经外科、骨科、胸心外科、泌尿外科）、妇产科（妇科、产科）、妇女保健科、儿科（新生儿）、小儿外科、儿童保健科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科等。

医院各项设施完善，设备先进，现拥有西门子128层四维螺旋CT、3.0核磁共振、血管造影机、DR、乳腺钼靶X线机、飞利浦EPIQ7C智能彩超和飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪、电子胃肠镜、腹腔镜、胸腔镜、宫腔镜、节关镜、支气管镜等先进医疗设备120余台。

医院始终坚持质量第一，安全第一的原则，采取了一系列长效机制，强化业务建设，不断提高医疗技术水平。

把技术创新作为可持续发展的重要保证，先后开展高、精、尖医疗新技术、新项目百余项，获得省、市科技进步奖3项。

二甲复审自评报告

二甲复审自评报告尊敬的各位领导、专家：首先，我代表我院全体员工，对各位莅临指导二甲复审工作表示热烈的欢迎和衷心的感谢！此次二甲复审是对我院医疗服务质量和管理水平的一次全面检验，也是我院提升自身实力、实现可持续发展的重要契机。

以下是我院的二甲复审自评报告。

一、医院概况我院成立于_____年，是一所集医疗、预防、保健、康复、教学为一体的综合性二级甲等医院。

医院占地面积_____平方米，建筑面积_____平方米。

现有在职职工_____人，其中卫生技术人员_____人，高级职称_____人，中级职称_____人。

开放床位_____张，设有临床科室_____个，医技科室_____个。

二、医疗服务质量1、医疗质量管理我院建立了完善的医疗质量管理体系，成立了医疗质量管理委员会，定期对医疗质量进行评估和分析。

制定了医疗质量考核标准，对医疗过程中的各个环节进行严格监控，确保医疗质量和医疗安全。

2、医疗安全管理加强医疗安全管理，严格执行医疗安全规章制度和操作规程。

定期开展医疗安全教育培训，提高医务人员的医疗安全意识。

建立了医疗纠纷处理机制，及时妥善处理医疗纠纷，维护了医院的正常医疗秩序。

3、医疗服务流程优化不断优化医疗服务流程，简化就医环节，为患者提供便捷、高效的医疗服务。

推行预约诊疗服务，开通了网络、电话、现场等多种预约方式，方便患者就诊。

加强门诊导医服务，为患者提供全程引导和咨询服务。

三、医疗技术水平1、学科建设加强学科建设，重点打造了一批优势学科。

目前，我院的_____学科已成为市级重点学科，＿____学科已成为县级重点学科。

通过学科建设，提高了医院的整体医疗技术水平。

2、人才培养注重人才培养，采取“送出去、请进来”的方式，加强医务人员的业务培训和学术交流。

每年选派业务骨干到上级医院进修学习，邀请专家来院讲学和指导工作。

通过人才培养，提高了医务人员的业务素质和技术水平。

3、新技术新项目开展积极开展新技术新项目，不断提高医疗技术水平。

上海市二级甲等综合医院评审标准(2012版)1

上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）1说明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》、《医疗机构基本标准》和《综合医院分级管理标准》，参照《上海市三级综合医院评审标准（2010年版）》，结合上海实际制定《上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）》。

本标准共有四类指标。

第一类指标为必备标准，是医院评审的必备条件，主要反映医院的功能定位、公益性和依法执业等情况，共19条，被评审医院必须逐条通过。

第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，共计100分，合格线为85分。

第三类指标为基本标准，包括六个部分，分别为改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。

其中第一至第五部分，共计1000分，合格线为850分。

第六部分为监测指标，暂不计分。

第四类指标为技术标准，反映医院医疗服务能力，共计150分，合格线为127.5分（折合百分制为85分）。

第二、三、四类指标同时达到合格线以上的，方可被评为二级甲等综合医院。

《标准》相关名词解释（一）依法执业是医院评审的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真贯彻执行，不允许出现任何违纪违规行为。

（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。

规划和计划应依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和医院功能设计。

它包括五年发展规划、年度计划和目标等。

（三）规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。

规章制度是否齐全，是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理运行状况的重要指标。

它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。

（四）记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。

二级综合医院自评表

1.6.4.1
2.1.1.1 2.1.2.1 2.1.3.1 2.1.4.1 2.2.1.1 2.2.2.1 2.2.3.1
第二章医院服务第二章医院服务第二章医院服务
2.2门诊流程管理 2.2门诊流程管理 2.3急诊绿色通道管理
2.2.3根据门诊就诊患者流量调配资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 2.2.4根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。 2.3.1合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 2.3.1合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 2.3.1合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 2.3.1合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。 2.3.2落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 2.3.2落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 2.3.3加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 2.3.3加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 2.3.4建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
第一章医院功能任务

二级医院评审自评报告

二级医院评审自评报告1. 引言二级医院是医疗服务中非常重要的一环，其质量和能力对于提供高质量的医疗服务至关重要。

评审自评报告是为了评估医院自身的绩效和服务质量，以帮助医院改进和提升。

本文将从以下几个方面对二级医院进行评审自评。

2. 人员配置与组织架构在评估一个二级医院的绩效时，人员配置和组织架构是关键因素之一。

医院需要合理安排医生、护士和其他医疗人员的数量和专业技能。

同时，医院的组织架构要能够有效地管理各个部门和人员，确保顺畅的工作流程和良好的沟通。

为了评估人员配置和组织架构是否合理，可以从以下几个方面考虑： - 医生和护士的数量是否符合患者需求？ - 医疗团队的专业技能是否满足医院的服务需求？- 是否有足够的管理层来有效地组织和管理医院的各个部门？ - 是否有良好的沟通机制和流程来保证信息的传递和协作？3. 医疗设备和技术水平医疗设备和技术水平是评估医院绩效的重要指标之一。

二级医院需要有一定的医疗设备和技术来支持各项医疗服务和治疗。

医院需要定期更新和维护设备，并提供必要的培训和支持，以确保医疗技术水平的提升。

在评估医疗设备和技术水平时，可以考虑以下几个方面： - 医院是否配备了必要的医疗设备，如手术器械、监测仪器等？ - 这些设备是否处于正常工作状态，并定期进行维护和更新？ - 医院是否提供了必要的技术培训和支持，以确保医护人员能够正确使用这些设备？ - 医院是否紧跟医疗技术的发展，引进新的先进设备和技术？4. 服务质量和患者满意度服务质量和患者满意度是评估一个二级医院绩效的重要指标之一。

医院需要提供高质量的医疗服务，并关注患者的需求和反馈。

患者满意度调查是评估服务质量和患者满意度的常用方法之一。

在评估服务质量和患者满意度时，可以考虑以下几个方面： - 医院是否提供了优质的医疗服务，包括诊断、治疗和护理等？ - 医院是否关注患者的需求和反馈，并及时作出改进？ - 医院是否定期进行患者满意度调查，并根据结果采取相应的措施？5. 管理和质量控制良好的管理和质量控制是二级医院绩效的关键因素之一。

二甲复审自评报告

二甲复审自评报告尊敬的评委，您好！我是XXX（学校/机构）的申报者，在此向您提交我在二甲复审中的自评报告。

本报告将详细介绍我的复审成果、经验和反思，以及对未来工作的展望。

一、复审成果在本次二甲复审中，我按照评委的要求，全面准确地提交了申报材料，并在相关领域中展现出了较高的专业素养和实践能力。

具体成果如下：1. 高水平的学术研究：在本学期，我完成了一份扎实且有创新性的研究项目。

通过严谨的实验设计和数据分析，我对问题进行了深入剖析，提出了一些有价值的观点和结论。

2. 科研项目管理能力：我成功地组织了一个科研小组，共同合作完成了一项重要的科研项目。

在这个过程中，我学会了合理分配资源、协调团队成员、解决问题，使整个项目高效顺利地进行。

3. 学术论文发表成果：通过积极参加学术交流会议和期刊投稿，我成功发表了一篇学术论文。

这不仅充分展示了我的研究成果，也增加了自身的学术影响力。

二、复审经验和反思在二甲复审过程中，我深刻认识到自己的优势与不足之处，并积极采取措施加以改进和提升。

具体体会如下：1. 优势：我在专业知识储备和实践能力方面具有一定优势。

在学习和研究过程中，我积极参与科研项目，锻炼了自己的创新思维和团队合作能力。

2. 不足：我在时间管理和组织能力方面还有待提高。

在紧张的学术日程中，我有时会因为任务紧迫而无法合理分配时间，导致一些工作效率不高。

此外，我对中长期目标的规划和管理还不够明确，需要进一步加强。

三、未来工作展望根据二甲复审结果和自身经验反思，我制定了以下未来工作计划：1. 提升学术研究水平：我将加强对专业领域的学习和研究，密切关注最新科研动态，扩大思考角度，提高解决问题的能力。

同时，我会主动寻找与他人合作的机会，借鉴他人的经验和观点，进一步提升自己的研究水平。

2. 加强时间管理与组织能力：我将制定详细的工作计划，合理分配时间和资源，提高工作效率。

同时，我会积极参与项目管理和团队合作，学会协调和沟通，提高自己的组织能力。

2012年二甲复评自查报告

“二甲”复评自查报告自我院启动二甲复评“二甲”复评工作以来，为此，科室职工积极行动起来，围绕“二甲”复评这个中心目标，发扬“我参与、我奉献、我快乐”的精神，以“人人都是评审对象，事事都是评审内容”为行动指南，团结一心，对照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》及《二级综合医院评审标准（2012年版）》的内容逐条学习、深刻领会，把各项工作做细、做实、做严。

现结合科室自查的具体情况，汇总如下：一、科室认真组织学习医院动员大会精神，宣讲二甲复评对我院生存与发展的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动科室每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

二、科内成立二甲复评小组，二甲复评工作实行科主任、护士长工作责任制，全面负责二甲复评二甲医院工作，做好二甲复评过程中的协调运作工作。

责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的二甲复评计划、阶段性工作安排及相关资料准备工作，认真做好各专业组二甲复评实施、自查整改等工作。

三、组织职工认真学习，深刻领会《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》及《二级综合医院评审标准（2012年版）》的精神实质、目的要求，结合科室工作实际，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的二甲复评工作。

四、加强细节管理，全面提高工作质量。

科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。

强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

五、对照《评审标准》，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，不断地查漏补缺漏。

六、重点完成的工作情况1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位责任制，医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范。

2.建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力，有处理医疗纠纷的工作预案，体现“以病人为中心”的服务理念。

二甲评审自评汇报报告

四、认真填写演练记录单，并存档，放到网瘫包内。
评审时逢人必问的问题：手卫生（全员）针刺伤处置及上报流程（全员）多重耐药菌防控措施（医、护、医技）你科室院感小组成员有谁（各科室）
部分院感访谈内容已发到各科室，加强学习，理解并掌握，以便能够从容应对访谈。
通知
防护用品：各科室根据自己科室需要将防护用品名称、数量报到院感科
禁止穿工作服进入会议室、食堂等区域；穿拖鞋科室的人员禁止穿拖鞋外出（外科医生手术后）
检查期间各科室上班人员几乎全部访谈到，急诊科共接受了6个检查组，所有重点科室、重点部门都要接受多个评审小组的检查及访谈。
重点查看的职能部门
党办（检查最细致）院办财务科院感科医务科护理部
消防安全
贯穿于各个科室，为重点检查内容；保卫、后勤为重点检查部门。
建议每个科室设置一个联络员，具体负责与职能部门、二甲办联系。
近期讲课《多重耐药菌》、《医院感染诊断标准》
呼吸科主任：《医务人员职业防护》院感科：希望全员参与，因为院感无小事
医院感染
手卫生是核心条款，目前还达不到C。
院感科有19个独立条款，其中手卫生就有3项
现在各科室每月上交的汇总表中，还有很多科室汇总结果是错误的，主任、护士长应首先明白，并进行督导检查。
五、临淄区医院评审
评审组：共23人，一个领队；其余22人组成 11个评审专家组从三大方面检查
医院综合管理医疗管理护理院感管理
医院综合管理组
从院务系统、医疗服务与医疗质量管理、后勤保障、财务、党务方面检查了57个部门与临床科室，访谈218人次，抽查212份病历。
医疗管理组
分为外科组、药事组、内科病案组、特殊科室组、医技组，检查62个部门和科室，访谈了258人次，现场考核18人次，检查 600余份资料。

二甲复审自评报告

二甲复审自评报告尊敬的各位领导、专家：首先，我代表本医院向各位致以诚挚的问候和衷心的感谢。

为了不断提升医疗服务质量，保障患者的健康权益，我院积极响应国家卫生部门的要求，认真开展了二级甲等医院的复审工作。

在此，我们将对我院的二甲复审工作进行详细的自评报告。

一、医院概况我院始建于_____年，经过多年的发展，现已成为一所集医疗、预防、保健、康复、教学为一体的综合性医院。

医院占地面积_____平方米，建筑面积_____平方米，开放床位_____张。

现有职工_____人，其中卫生技术人员_____人，高级职称_____人，中级职称_____人。

医院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、中医科、康复科等临床科室，以及检验科、影像科、药剂科、病理科等医技科室。

拥有先进的医疗设备，如_____、＿____、＿____等，为临床诊断和治疗提供了有力的支持。

二、二甲复审工作开展情况（一）组织领导为了确保二甲复审工作的顺利进行，我院成立了以院长为组长的二甲复审工作领导小组，制定了详细的工作方案和工作计划，明确了各部门的职责和任务，定期召开工作推进会，及时解决工作中存在的问题。

（二）宣传培训我院通过召开全院职工大会、科室例会等形式，广泛宣传二甲复审工作的重要意义，提高了全院职工的认识和参与度。

同时，组织开展了多次培训活动，邀请专家来院授课，对《二级甲等医院评审标准》进行了深入的学习和解读，使全院职工熟悉了评审标准和要求。

（三）自查自评我院对照《二级甲等医院评审标准》，组织各部门进行了全面的自查自评。

通过查阅资料、现场检查、问卷调查等方式，对医院管理、医疗质量、医疗安全、服务水平等方面进行了认真的检查和评估，共发现问题_____项，并建立了问题台账，制定了整改措施，明确了整改责任人、整改时间和整改要求。

（四）整改落实针对自查自评中发现的问题，我院采取了一系列整改措施，取得了明显的成效。

1、完善医院管理体系修订和完善了医院的各项规章制度、岗位职责和工作流程，加强了医院的规范化管理。

医院等级评审自评结果汇报二级医院评审自评报告

医院等级评审自评结果汇报二级医院评审自评报告医院对全院评审工作准备情况进展自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：一、自评得分结果：1、否决指标中两室达标供给室得分68.5分，手术室81分，供给室不达标。

2、准入指标中，病床使用率＜85％，不达标。

3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。

二、目前主要存在问题：1、手术室：⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。

⑵、手术部的建筑、布局不合理。

⑶、无必备电视教学系统。

⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。

⑸、刷手池没有装备非手动开关龙头。

⑹、职业防护用品〔手术防护眼镜等〕装备不齐。

⑺、拖布、抹布容易掉纤维。

⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。

2、供给室：⑴、无下收下送制度；消毒供给质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。

⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。

⑶、科室人员装备缺乏。

⑷、无带教组织、教学方案及落实记录。

⑸、供给室附近的垃圾池污染环境。

⑹、办公区域设置不合理。

各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。

⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。

⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。

⑼、检查包装区与去污间无传递窗。

⑽、供给室建筑、布局不合理，无冷却区。

⑾、无洗手烘干机。

⑿、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。

⒀、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。

⒁、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。

3、医院办公室⑴、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用。

⑵、质量控制科无独立的办公室。

⑶、院务公开不全面。

⑷、人力资装备不合理。

⑸、信息管理制度不全，无信息化开展规划及施行方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。

⑹、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。

⑺、患者投诉机制不健全、完善。

〔应有机构、接待人员、、信箱及处理结果〕4、医务科⑴、医疗救助制度没有落实。

二级医院评审自评报告

二级医院评审自评报告12020年4月19日二级医院评审自评报告（第二部分）XXXXX人民医院第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（任国栋、王谦）二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理宁院发【】5、11、12、13、14、37号宁院发【】28、29号宁院发【】24、29、33号宁院发【】22、39号二、1、（1）执行物价收费标准、费用控制、公开医疗价格收费标准等（执行科室：财务科、微机室）（备注：费用控制档案盒、医疗价格收费标准档案盒）宁院发【】38号宁院发【】56号宁院发【】39号（2）配备使用国家基本药物（执行科室药剂科）药师法规与药事管理制度P74页、P77页、P77页、宁院发【】14号宁院发【】12号山东省基本医疗保险工伤、生育药品目录基本用药目录【】（3）在门诊大厅、三楼结算中心显著位置设置各类医疗保障的就医流程宣传牌。

有转诊统计数据三楼结算中心设有医疗保险宣传栏，方便患者就医及了解各项医保政策。

2、（1）一楼设置医保门诊收款处进行医保刷卡、特殊病门诊结算报销窗口；三楼结算中心设置城镇职工城镇居民、新农合即时结算报销大厅。

（2）城镇职工、城镇居民、新农合工作人员及结算人员名单（3）发放住院须知、咨询服务（执行科室结算中心）投诉箱、处理患者投诉（落实科室政工科或医保科）六、保障患者合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理。

二甲医院自查评估报告(一)2024

二甲医院自查评估报告（一）引言概述：二甲医院自查评估报告旨在对医院内部运行情况进行全面评估，并提出改进建议。

本报告根据医院开展的自查评估工作，分析了医院的管理体系、医疗质量控制、患者安全、医疗设备管理和人力资源等方面的情况。

正文：一、管理体系1.医院管理架构是否健全2.是否有完善的规章制度和内部管理流程3.领导层的管理能力和员工队伍的稳定性4.沟通协调机制的有效性5.管理效能的评估和改进机制二、医疗质量控制1.医院内部的质量控制标准和指标制定情况2.医疗流程的规范性和可靠性3.医疗风险管理和事故报告制度的有效性4.医疗过程中的合理用药和抗感染措施5.医疗质量的监测和持续改进机制三、患者安全1.患者安全宣传和培训工作的开展情况2.医疗错误事件的发生和处理情况3.患者权益保护和投诉处理机制的完善性4.医院的感染控制和预防措施5.医患沟通和医疗知情权的保障情况四、医疗设备管理1.医疗设备的选购和验收标准2.医疗设备的维护养护工作3.医疗设备的运行和质量监控4.医疗设备的更新和技术培训机制5.医疗设备的安全性和可靠性保障情况五、人力资源1.员工的专业素质和培训水平2.员工的工作满意度和福利待遇3.员工的职业道德和工作责任感4.员工的晋升机制和流动性5.员工的队伍管理和激励机制总结：通过二甲医院自查评估，我们可以看到医院在管理体系、医疗质量控制、患者安全、医疗设备管理和人力资源方面存在一些问题。

在此基础上，我们将提出相应的改进建议，以进一步提升医院的整体运行水平和服务品质。

上海市二级甲等综合医院评审标准

上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）上海市卫生局上海市医院协会上海市医院综合评价（评审）中心说明为贯彻党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》、《医疗机构基本标准》和《综合医院分级管理标准》，参照《上海市三级综合医院评审标准（2010年版）》，结合上海实际制定《上海市二级甲等综合医院评审标准（2012版）》。

本标准共有四类指标。

第一类指标为必备标准，是医院评审的必备条件，主要反映医院的功能定位、公益性和依法执业等情况，共19条，被评审医院必须逐条通过。

第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，共计100分，合格线为85分。

其中第一至第五部分，共计1000分，合格线为850分。

第六部分为监测指标，暂不计分。

第四类指标为技术标准，反映医院医疗服务能力，共计150分，合格线为127.5分（折合百分制为85分）。

第二、三、四类指标同时达到合格线以上的，方可被评为二级甲等综合医院。

（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。

规划和计划应依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和医院功能设计。

它包括五年发展规划、年度计划和目标等。

（三）规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。

规章制度是否齐全，是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理运行状况的重要指标。

它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。

二级医院评审自评报告

二级医院评审自评报告一、引言二级医院是我国医疗服务体系中重要的组成部分，承担着维护人民健康的重要职责。

评审是对医院整体工作的一次全面检查和评价，对医院的规范运行和提高服务质量具有重要意义。

本报告旨在自评本医院在各项工作上的情况，客观分析存在的问题，明确改进方向，推动医院全面提升。

二、医疗服务水平1.诊疗技术水平：本医院拥有一支高素质的医生团队，包括临床经验丰富的专家和技术娴熟的临床医生。

必要的医疗设备和技术手段齐全，能够提供先进的医疗服务。

但与一流的医疗机构相比，还有一定的差距。

2.医疗质量管理：本医院重视医疗质量管理，建立了严格的质控体系，并进行了定期的绩效评估。

在疾病筛查、手术安全等方面取得了一定的成绩。

但质量管理还存在一些问题，如临床路径管理不够规范、医谱管理不够完善等。

三、医院管理水平1.组织管理：本医院建立了健全的组织架构，职权明确，科室分工清晰。

医务人员的工作态度较好，具备较高的敬业精神。

但由于科室之间的协作不够密切，导致一些患者信息交流不畅。

2.人员培训和绩效管理：本医院注重人员培训，开展了各类继续教育活动，提升了医务人员的专业素质。

同时，通过绩效管理体系，激励员工提高个人工作业绩。

但仍存在一些岗位培训计划欠缺和绩效考核不科学的问题。

四、服务质量和患者体验1.医疗服务态度：医务人员在服务过程中热情周到，能够满足患者的基本需求。

但在高峰时段，医生沟通不够充分，患者等候时间较长。

2.患者投诉处理：本医院建立了患者投诉处理机制，并及时回应患者的合理诉求。

但在处理投诉时，缺乏统一的标准和规范，导致有些投诉的处理结果并不满意。

五、骨干科室建设1.重点学科：本医院注重发展重点学科，如内科、外科、妇产科等，提供了一流的医疗服务。

但其他科室在综合实力和学科建设上存在一定差距。

2.人才队伍建设：本医院加强人才引进和培养，招聘了一些国内知名专家，并建立了一套完善的职称评定制度。

但还需要进一步完善人才激励机制，提高人员的工作积极性和创新能力。

二级甲等综合医院复核评审自查报告

二级甲等综合医院复核评审自查报告一、概述为了确保医疗服务的质量和安全，本医院按照相关法规要求进行了复核评审自查工作。

本报告将从医疗服务质量、医疗安全管理、职业道德等多个方面进行自查总结，以期进一步改进和提升本院的医疗质量水平。

二、医疗服务质量自查1. 科室概况各科室均按照规定设有主任一职，有一定的规模，并配备合适的医疗设备。

同时，各科室拥有一支专业、经验丰富的医疗团队，能够提供高质量的医疗服务。

2. 诊疗流程本院通过建立标准化、规范化的诊疗流程，有效提高了医疗服务的效率，并减少了患者等待时间。

医生在诊疗过程中能够充分沟通、解答患者的疑问，并提供科学合理的治疗方案。

3. 医疗质量监控本院建立了医疗质量监控体系，通过患者满意度调查、术后随访等方式，对医疗服务质量进行评估。

同时，对手术、药物使用等关键环节进行严格监控，确保医疗质量的稳定提升。

4. 国际学术交流本院积极开展国际学术交流，邀请国内外专家进行学术讲座，组织医生参加国际学术会议。

通过学术交流，提升本院医生的专业水平，为患者提供更好的医疗服务。

三、医疗安全管理自查1. 用药安全管理本院建立了严格的药物采购和贮存管理制度，确保药品的质量和安全。

药房工作人员按照规定做好药品配发、日常盘点等工作，并提供药品使用指导。

2. 医疗设备安全本院设备科按照相关法规和标准对医疗设备进行定期检修、维护和标定，并建立了设备维护记录。

同时，对医疗设备的使用人员进行定期培训，提升其操作技能。

3. 医疗废物管理本院建立了医疗废物管理制度，对废物收集、分类、处置等环节进行严格监控。

确保医疗废物不对环境和患者造成安全隐患。

4. 医疗风险管理本院建立了医疗风险管理机制，加强对医疗过程中的潜在风险的识别和评估，并采取相应的风险控制措施。

在患者手术前，医生会充分评估手术风险，并向患者及家属做好风险告知工作。

四、职业道德自查1. 依法行医所有医务人员严格遵守法律法规，依法行医，保护患者的合法权益。

二级中医专科医院评审自评报告范文

二级中医专科医院评审自评报告范文一级医院，二级中医专科医院评审自评报告范文大家好，我是某二级中医专科医院的院长，今天我要给大家讲讲我们医院的评审自评报告。

我要感谢我们的领导和专家们，是他们给了我们这个机会，让我们有机会向大家展示我们的成果和不足。

接下来，我将从以下几个方面来介绍我们医院的情况。

一、医院的基本情况1.1 医院规模我们的医院占地面积约10亩，建筑面积约5万平方米，拥有床位数200张。

虽然规模不是很大，但是我们的设施齐全，设备先进，能够满足广大患者的需求。

1.2 医院人员我们的医护人员共有100人，其中高级职称有20人，中级职称有40人，初级职称有40人。

我们的医护人员都是经过严格的选拔和培训的，具有扎实的专业知识和良好的医德医风。

二、医疗服务质量2.1 诊疗水平我们的医院一直以来都非常重视诊疗水平的提高，定期组织医生参加各种学术交流活动，学习先进的诊疗技术。

我们还引进了国内外先进的医疗设备，如CT、MRI、超声等，为患者提供更加精准的诊断。

2.2 服务态度我们的医护人员都非常热情、耐心地为患者服务，让患者感受到了家的温暖。

我们还设立了专门的心理咨询室，为患者提供心理疏导服务，帮助他们走出病痛的阴影。

三、科研与教学工作3.1 科研项目我们的医院非常重视科研工作，每年都会投入大量的资金用于科研项目的开展。

近年来，我们取得了一系列的科研成果，如发表了多篇学术论文、获得了多项专利等。

3.2 教学工作我们的医院还承担着一定的教学任务，每年都会接收来自全国各地的医学生来我们医院实习。

我们会根据学生的实际需求，制定详细的教学计划，确保学生能够学到实用的知识。

四、医院的管理与改革4.1 管理体制我们的医院实行院长负责制，设有副院长若干名，各部门负责人分工明确，相互协作，共同推动医院的发展。

4.2 改革措施为了提高医院的整体水平，我们一直在进行各项改革。

如深化医疗体制改革、完善绩效考核制度、推进信息化建设等。