肾癌伴下腔静脉、右心房癌栓的诊治

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原发性肝癌合并下腔静脉及右心房癌栓12例的介入治疗

蒋国民赵进委田丰李绍钦王凯王云蒋利强贾中芝
原发性肝癌（ｐｒｉｍａｒｙｈｅｐａｔｉｃｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＰＨＣ）伴下腔静脉（ｉｎｆｅｒｉｏｒｖｅｎａｃａｖａ，ＩＶＣ）及右心房（ｒｉｇｈｔａｔｒｉｕｍ，ＨＡ）癌栓的发生率约为０．８９％ … ，其治疗方法有限，且效果差，大部分患者生存期在数月内【２Ｊ。合并ＩＶＣ癌栓患者外周血中常可检测到肝癌细胞的存在，此类患者短期内发生远处转移的可能性极大，故不适合手术治疗，但患者又面临着肝功能衰竭、ＩＶＣ堵塞及癌栓脱落造成栓塞和猝死的危险，所以对于一般状况尚可的患者，有必要采取积极的治疗态度。经导管肝动脉化疗栓塞术（ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒａｒｔｅｒｉａｌｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＣＥ）已成为治疗ＰＨＣ的重要手段，但ＰＨＣ伴ＩＶＣ及ＲＡ癌栓的患者是否适合ＴＡＣＥ治疗？具体疗效如何？是否会增加栓塞和猝死的风险？为此，对１２例行ＴＡＣＥ治疗的ＰＨＣ伴ＩＶＣ及ＲＡ癌栓患者的临床资料进行分析总结，初步探讨ＴＡＣＥ治疗ＰＨＣ伴ＩＶＣ及ＲＡ癌栓患者的安全性及疗效。
中华临床医师杂志（电子版）２ｏｉ１年１月第５卷第２期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ）。Ｊａｎｕａｒｙ１５，２０ｌ１．并下腔静脉及右心房癌栓１２例的介入治疗
一、资料与方法１．一般资料：２０ｏ１年５月至２０１０年８月在常州第二人民医院ＴＡＣＥ治疗的ｌ２例ＰＨＣ伴ＩＶＣ及ＲＡ癌栓患者（所有患者之前均未接受任何形式的治疗），男１１例，女１例；年龄３３～５９岁，平均３７．６岁。Ｃｈｉｌｄ．ｐｕｇｈ分级：Ａ级１例，Ｂ级８例，ｃ级３例，其中３例Ｃ级患者经对症治疗后均改善为Ｂ级；Ｏｋｕｄａ分级：Ⅱ级２例，Ⅲ级１０例；ＥＣＯＧ体能评分：１分７例，２分３例，３分２例；肿瘤直径５．６—１３．５ｔｉｌｌ，平均（７．９０±３．３２）ｃｍ，其中５例肿瘤累及Ｉ、Ⅶ、Ⅷ段，３例肿瘤累及 Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段，２例肿瘤累及Ｉ、Ⅳ 、Ⅷ段，１例肿瘤累及Ⅳ、Ⅷ段，１例肿瘤位于尾状叶；４例伴有肝动脉一门静脉瘘（ＨＡＰＶＦ），８例伴有肝动脉．肝静脉瘘（ＨＡＨＶＦ），３例同时伴有ＨＡＰＶＦ和ＨＡＨＶＦ；５例ＡＦＰ￣＞４００ｎｇ／ｍｉ。以上患者均经病理证实或符合中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的ＰＨＣ的诊断标准：ＡＦＰ及影像学检查确诊。２．ＴＡＣＥ治疗方案：采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术常规穿刺右侧股动脉，常规行腹腔干、肠系膜上动脉造影。根据造影结果，经微导管超选至肿瘤供血动脉灌注：５－氟尿嘧啶（５－ＦＵ）７５０～１０００ｎａｇ，丝裂霉素（ＭＭＣ）１０ｉｎｇ，顺铂（ＤＤＰ）４０～６０ｍｓ（根据患者一般状况选择其中一种或两种化疗药物，体能及肝功能较差者单纯栓塞治疗），应用微导管超选择性进入癌栓供血动脉缓慢栓塞碘油．吡喃阿霉素（ＴＨＰ）的混合乳剂，直至血流减慢，退至肿瘤供血动脉缓慢栓塞碘油．吡喃阿霉素（ＴａＰ）的混合乳剂，用量在７～２０ＩＩｌｌ，由于ｌ２例患者一般状况均较差，且肿瘤体积较大，所以使用“碘油混合乳剂流速减慢 ”作为终止栓塞的标准，均未彻底栓塞肿瘤供血动脉。２５～３０ｄ后复查，５例体能较好患者行第二次ＴＡＣＥ治疗，５例中有３例行第三次ＴＡＣＥ治疗。其余７例患者中，期间虽有住院，但只是给予保肝、输白蛋白、血浆治疗，未再次给予针对肿瘤的进一步治疗。对于伴有ＨＡＰＶＦ和（或）ＨＡＨＶＦ的患者采用无水乙醇＋海绵颗粒或无水乙醇＋碘化油［无水乙醇／碘化油：（３－４）／１］封堵瘘Ｅｌ后，再使用碘油混合乳剂栓塞（图１）。３．资料收集与随访：１２患者进行定期随访并进行体能评分，生存期的计算从患者接受ＴＡＣＥ治疗之日起至死亡为止。二、结果１．ＴＡＣＥ治疗前后体能变化情况（表１）：患者ＴＡＣＥ术前、后Ｃｈｉｌｄ－ｐｕｇｈ分级：Ａ、Ｂ、Ｃ级分别为１、８、３例（３例Ｃ级患者经对症治疗均改善为Ｂ级）和４、７、１例；ＴＡＣＥ术前、术后Ｏｋｕｄａ分级：Ｉ、Ⅱ、Ⅲ级分别为０、２、１０例和２．６、４例；ＴＡＣＥ术前、后ＥＣＯＧ体能评分：１、２、３分分别为７、３、２例和８、３、１例。大部分患者一般状况在术后２５～３０ｄ有所改善，部分患者无明显改变，个别患者有加重趋势。５例ＡＦＰ￣＞４００ｎｇ／ｍｌ的患者术前、术后２５—３０ｄ，ＡＦＰ值分别为（１１３９．２±１５８．３）ｎｇ／ｍｌ、（１０５２．６４－３５１．９）ｎｇ／ｒ￣，术后较术前稍下降。２．生存期（表１）：１２例患者中，６例行一次ＴＡＣＥ治疗，３例行两次ＴＡＣＥ治疗，３例行三次ＴＡＣＥ治疗。生存期：最短４５ｄ，最长２７０ｄ，平均（１３８±７１．４９）ｄ。３．术后反应：所有患者均出现不同程度的栓塞综合征：上腹部或心口部位憋闷不适甚至疼痛、发热等，部分患者术后短期内肝功能变差、腹水加重、小便量减少，给予保肝、血浆、白蛋白、呋塞米等对症治疗后好转，均未出现肝功能衰竭、肿瘤坏死脱落导致的肺栓塞或心脏意外。三、讨论ＰＨＣ具有侵犯静脉系统的特性，形成ＨＡＰＶＦ和ＨＡＨＶＦ，侵犯邻近肝静脉后，一般在同侧肝静脉主干内呈铸型沿血液回流的方向生长，逐渐深入ＩＶＣ，进一步向上发展至ＲＡ甚至右心室形成癌栓。伴有ＲＡ癌栓时，多数患者无明显相应的临床表现，心电图检查也大致正常。癌栓可致静脉血回流障碍，可引起继发性Ｂｕｄｄ－Ｃｈｉａｒｉ综合征。表现为顽固性腹水、下肢静

肾癌瘤栓Mayo分级最终版.ppt

肾癌伴下腔静脉癌栓的分型和手术方式的选择
成晟
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1
肾癌伴下腔静脉癌栓在所有肾癌中的发生率约为4%-10%
过去认为肾癌伴下腔静脉癌栓形成已失去了手术时机，预后很差
1913年，Berg首次进行了肾癌根治并下腔静脉切开取栓的手术
1972年，Skinner等报道：肾癌根治并下腔静脉切开取栓的手术的5年生存率为55%
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分型
（按癌栓在下腔静脉内的延伸范围）
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型（肾静脉型）：是指癌栓在肾静脉以上距离不超过2cm
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型（肝下型）：是指癌栓在
肾静脉以上大于2cm，但位于肝门下腔静脉以下
肝内下腔静脉水平，但未超出肝脏上缘
肝静脉下型
肝静脉型
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型（肝上型）：是指癌栓超出肝脏上缘水平
肝上膈下水平
膈上心包内
膈上心内水平
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手术方式的选择
对于型癌栓，只需用Satinsky钳部分阻断下腔静脉即可完全切除癌栓，而不需阻断对侧肾静脉的回流
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对于型癌栓，术中癌栓脱落而栓塞于
其他脏器是非常危险的，需控制栓子上下端的下腔静脉，以及对侧的肾静脉和腰静脉
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2
此后对该手术的疗效有了新的认识
目前大量的文献认为：肾癌伴下腔静脉癌栓的患者，如术前没有发现局部淋巴结侵犯或远处转移，肾癌根治术及彻底地切除癌栓是最有效的治疗手段

肾癌瘤栓分级

型（肝下型）：是指癌栓在型：目前主张使用体外循环和深低温停循环技术
此后对该手术的疗效有了新的认识术前对癌栓做出正确的诊断和准确的分型，对保证手术成功将起到重要的作用
肾静脉以上大于2cm，但位于优点：减少术中出血，可以在无血环境下操作，视野清晰
注意：术中停循环时间应控制在30分钟之内，最长不超过1小时，否则，易引起组织不可逆性缺血坏死 1972年，Skinner等报道：肾癌根治并下腔静脉切开取栓的手术的5年生存率kinner等报道：肾癌根治并下腔静脉切开取栓的手术的5年生存率为55%
肝静脉下型：方法同上，只需暴露肝内下腔静脉并阻断 1913年，Berg首次进行了肾癌根治并下腔静脉切开取栓的手术肝静脉下型：方法同上，只需暴露肝内下腔静脉并阻断
型：目前主张使用体外循环和深低温停循环技术型（肾静脉型）：是指癌栓在肾静脉以上距离不超过2cm 注意：术中停循环时间应控制在30分钟之内，最长不超过1小时，否则，易引起组织不可逆性缺血坏死型：目前主张使用体外循环和深低温停循环技术 1913年，Berg首次进行了肾癌根治并下腔静脉切开取栓的手术注意：术中停循环时间应控制在30分钟之内，最长不超过1小时，否则，易引起组织不可逆性缺血坏死此后对该手术的疗效有了新的认识型（肝上型）：是指癌栓超出肝脏上缘水平肝静脉下型：方法同上，只需暴露肝内下腔静脉并阻断注意：术中停循环时间应控制在30分钟之内，最长不超过1小时，否则，易引起组织不可逆性缺血坏死
其他脏器是非常危险的，需控制栓子上下端的下腔静脉，以及对侧的肾静脉和腰静脉
肝静脉下型：方法同上，只需暴露肝内下腔静脉并阻断型
肝静脉型
肝静脉型
同时阻断肝静脉
把癌栓挤压到肝静脉以下，再阻断各静脉优点：保证回心血量

肾癌伴静脉瘤栓的外科治疗

Accepted for the Poster Session of the 2014 Annual Congress of the European Association of Urology (EAU)
IVC瘤栓处理
I级(<2cm): 挤缩milk II级： ➢IVC阻断顺序：
瘤栓下极IVC、对侧 RV、瘤栓上极IVC
体外循环IVC—体外循环机—升主动脉转流深低温停循环？
Granberg CF, et al. Urology, 2008, 72(1):148-152.
？？？
There was no significant difference in oncological and process outcomes between CPB with DHCA or partial bypass under normothermia or single caval clamp without circulatory support
肾癌合并下腔静脉瘤栓的外科治疗
北京大学第一医院泌尿外科北京大学泌尿外科研究所
合并下腔静脉瘤栓的肿瘤
肾癌—最常见肾盂癌淋巴瘤肾上腺皮质腺癌恶性嗜铬细胞瘤腹膜后肉瘤
下腔静脉栓子的种类
瘤栓血栓
肾癌合并静脉癌栓
10% 区域淋巴结转移 25% 远处转移 50% 肾周脂肪受侵
应该同时根治性肾切除+区域淋巴结清扫
IVC瘤栓处理
III级： ➢游离肝脏，暴露肝后下腔静脉，阻断肝门血管 ➢是否Bypass：阻断静脉后能否维持循环稳定？ IV级：心脏外科合作
是否需要放滤网？
？？？
IVC filter insertion (126) was associated with a lower incidence of intra-operative pulmonary embolism in patients with RCC and VTT. However, the statistical significance of the results was not reported and hence caution is required in interpreting the findings.

肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗进展朱冠辰徐林锋郭宏骞

肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗进展朱冠辰徐林锋郭宏骞发表时间：2015-09-08T09:19:26.627Z 来源：《中国医学人文》2015年第6期供稿作者：朱冠辰徐林锋郭宏骞[导读] 南京大学医学院附属鼓楼医院肾癌为男性泌尿系统第二大肿瘤，晚期肾癌的一个重要特性是易向肾静脉及腔静脉延伸为癌栓, 甚至到达右心房。

朱冠辰徐林锋郭宏骞（南京大学医学院附属鼓楼医院 210008）【摘要】近年来国内医院逐步开展下腔静脉癌栓的手术治疗，针对不同分型的下腔静脉癌栓，采取了包括肾癌根治性切除、下腔静脉部分切除及体外循环辅助下的癌栓取出等多科室合作的手术治疗，都收获了良好的疗效。

作者对近年来肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗进展做一综述。

【关键词】下腔静脉癌栓；外科手术；体外循环辅助手术；文献综述【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）06-0127-01肾癌为男性泌尿系统第二大肿瘤，晚期肾癌的一个重要特性是易向肾静脉及腔静脉延伸为癌栓, 甚至到达右心房。

肾癌伴下腔静脉癌栓占肾癌总数的5%-10%，右心房癌栓的发生率为1%1,2，其临床症状严重时表现为下肢水肿与循环功能衰竭。

早年因手术难度高，风险大，绝大部分的癌栓患者采取以口服抗血管生成靶向药物为主的治疗，这一措施对患者疾病进展与生命质量的改善十分有限。

手术是根治癌栓的唯一方式，近年来广泛被接受的是在排除局部及远处转移的情况下，采取不同的方式同时行肾癌根治性切除术与癌栓取出术，患者预后依然良好。

1 手术方式：1.1 I 型及II 型下腔静脉癌栓I 型及II 型下腔静脉癌栓患者手术一般采用上腹正中切口, 如肾癌体较大，在相应侧加横切口或斜切口。

进入腹腔后, 需探查有无腹腔内器官转移, 打开结肠旁沟, 粘连严重时, 锐性和钝性相结合分离肿瘤及肾蒂周围组织, 显露肾蒂, 探查肿瘤大小及下腔静脉内瘤栓部位, 结扎肾动脉。

切断结扎肾动脉及其分支, 将远端外牵, 充分游离肾静脉及下腔静脉, 切勿挤压或钳夹肾静脉, 以免部分瘤栓脱落进入体循环引起肺栓塞。

肾细胞癌伴发肾和腔静脉癌栓的诊治进展及相关的临床体会

勒超声、食道心动超声、磁共振成像（ｇａｉ经核ｍａｎｔｃ
ｒｓｎｎｅｍａｉｇｅｏａｃｉｇｎ，ＭＲ）以及Ｃ血管造影ＩＴ
（ｏｕｅｏｇａｈｎｉｇａｈ，ＴＡ）ｃｍｐｔｄｔｍｏｒｐｙａｇｏｒｐｙＣ等使肾
１概念无论肾细胞癌在肾脏局部
ｈｔ：ｗｗｗ．ｇｗｋｃｍｔｐｆｆｚｍｎ．ｏ
现代泌尿外科杂志
２１０１年７月第１卷第４６期
２１９
处于Ｉ期或 Ⅱ期甚至体积＜４ｍ的所谓小肾癌，ｃ只要在肾静脉内有癌栓或和癌栓已伸延人下腔静脉内，均可称谓肾癌伴发静脉癌栓。癌栓仅位于肾静脉内称肾癌伴发肾静脉癌栓，一旦扩展伸延入下腔静脉内时即称肾癌伴发下腔静脉癌栓。其发病率各家报道不尽相同：张涛［综述中提到肾癌并发肾静脉或下腔静１脉癌栓的发病率约占肾癌总数的４～１，贤［Ｏ姜２］
ａｌｎｉａｓｎｄｃｉｃｌｕｅ．
ＫＥＹｏＲＤＳ：ｒｎｌｃｌｃｒｉｏ；ｅａｅｎ；ｉｆｒｏｅａｃｖｔｒｍｂｓｓｔｐＷｅａｅｌａｃｎｍａｒｎｌｖｉｎｅｉｒｖｎａａ；ｈｏｏｉ；ｙｅ
摘要：肾细胞癌（Ｃ是泌尿男生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，发病率居第２位。肾癌的生物学行为较为特殊，化疗、ＲＣ）其对放疗均不敏感，转移途径中以血液循环最为常见。容易侵及肾静脉和下腔静脉形成瘤栓（称癌栓）ＲＣ的另一生物学特点，其亦是Ｃ其伴发静脉癌栓的发病率国内外报道在４０～２．之间。ＲＣ一旦伴发静脉癌栓，临床分期属 Ⅲ期ｂ．％２２Ｃ其。随着ＭＲ、ＴＡ、ＩＣ彩超等技术的临床广泛应用，术治疗癌栓的成功率得到大幅度提高。作者结合文献报道和临床诊治体会，ＲＣ诊断、疗手对Ｃ治进行了总结，对伴发静脉癌栓新的分类方法进行了探讨。并

腹腔镜下肾癌根治+腔静脉癌栓取出术的护理配合

腹腔镜下肾癌根治 +腔静脉癌栓取出术的护理配合中南大学湘雅二医院手术部，湖南长沙，410000【摘要】目的：探讨腹腔镜下肾癌根治伴腔静脉癌栓取出术的手术护理配合方法。

方法：选取2019年1月~12月在某三级甲等综合医院手术室行腹腔镜下肾癌根治伴腔静脉癌栓取出术的患者18例作为研究对象，对手术护理配合经验进行回顾性总结，包括术前心理护理与手术准备、术中体位管理、体温管理、防止腔静脉癌栓脱落及发生肺栓塞、无瘤技术等，并评价患者预后情况。

结果：18例患者均顺利完成手术，术后康复情况良好，无不良反应。

结论：术前手术团队详细讨论手术过程并制定应急方案，完善术前准备以及默契、严谨的术中配合是保证手术顺利完成的关键因素。

【关键词】腹腔镜；肾癌根治术；腔静脉癌栓；手术护理配合肾癌全称肾细胞癌，是最常见的泌尿系统恶性肿瘤。

肾癌伴肾静脉及下腔静脉癌栓的发生率为 4％～10％[1]。

目前手术切除是肾癌合并腔静脉癌栓最有效的治疗方法，患者常用的手术方式有开放或腹腔镜下肾癌根治+腔静脉癌栓取出术。

腹腔镜下肾癌根治术具有出血少、创伤小、恢复快等优点，在肾癌的治疗中应用广泛。

现对2019年1月~12月在某三级甲等综合医院手术室行腹腔镜下肾癌根治伴腔静脉癌栓取出术的18例患者的手术护理配合要点报告如下。

1资料与方法1.1一般资料我院于2019年1月~12月收治肾癌伴腔静脉癌栓患者18例，其中男性12例，女性6例；年龄34~72岁，平均年龄（52.15±5.68）岁。

经B超、CT、腹部核磁共振检查，诊断为肾癌伴腔静脉癌栓形成。

1.2手术方法患者行全身麻醉后，取健侧卧位，进行消毒铺单后使用人工气囊建立后腹膜建立人工气腹。

分别于腋前线肋缘下置入10mmTrocar用于放置无腔隙，接入CO2损伤抓钳，于腋中线髂嵴上置入10mm金属Trocar用于放置Storz镜头，于腋后线十二肋下置入12mmTrocar用于放置超声刀头。

使用超声刀清理肾周脂肪，显露侧锥筋膜，扪及肾门处，暴露肾蒂，游离肾动脉、肾静脉和其他血管。

肾癌伴下腔静脉癌栓的诊断与治疗(附21例报告)

肾癌伴下腔静脉癌栓的诊断与治疗（附21例报告）肾癌肾静脉及下腔静脉癌栓的发生率约为4%～10%,甚至可达右心房。

因手
术风险大且预后差,多数患者放弃手术。

近年随手术技术提高,对此类患者积极行肾癌根治术同时彻底切除下腔静脉中的癌栓,5年生存率可达25%～57%。

材料与方法本组21例,男13例,女8例。

年龄29～80岁,平均50岁。

临床表现主要为腰痛和(或)血尿。

病程1周～8年。

双下肢浮肿1例,发热8例,有肾癌三联症者3例,腰部扪
及包块7例。

21例均经B超、彩色多普勒超声、CT和MRI诊断为肾癌伴下腔静脉癌栓形成。

右侧13例,左侧8例。

下腔静脉癌栓分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型10例,Ⅲ型6例,Ⅳ型2例(均进入右心房)。

临床分期按Robson标准,Ⅲ期18例,Ⅳ期3例。

胸片提示1例肺转移,计算机断层扫描(ECT)骨显像示骨骼转移2例;按TNM
分期,T3b 19例,T3c 2例。

其中行肾癌根治术加下腔静脉癌栓取出术15例,肾癌根治术加下腔静脉节段切除术4例,2例未行手术。

结果。

成人肾母细胞瘤合并下腔静脉癌栓1例并中文文献复习_罗超

成人肾母细胞瘤合并下腔静脉癌栓1例并中文文献复习罗超，齐桓，严超（南方医科大学附属南方医院，广州510515）摘要：目的探讨成人肾母细胞瘤合并下腔静脉癌栓的临床诊断与治疗。

方法回顾性分析我院收治的1例成人肾母细胞瘤伴同侧肾静脉、下腔静脉癌栓患者的临床诊断与治疗，同时对相关中文文献进行复习与统计学分析。

结果患者行右侧肾癌根治性切除并下腔静脉癌栓取出术，术后辅助化疗，目前无瘤随访。

根据纳入标准筛选我国2001年1月1日 2011年12月30日关于成人肾母细胞瘤的文章，得到文献36篇，筛选出66例病例数据。

使用Kaplan-Meier 统计方法得出，体征与症状、年龄、性别、肿瘤体积、远处转移及放化疗与患者的预后无关（P 均＞0．05），病理学分期、组织学分类及化疗与患者预后有关（P 均＜0．05）。

结论成人肾母细胞瘤合并下腔静脉癌栓患者临床极为罕见，治疗仍以手术治疗为主，辅助术后放化疗。

Kaplan-Meier 生存分析认为，临床病理学分期与组织学分类对于成人肾母细胞瘤的术后辅助治疗效果评估非常关键，辅助治疗中药物化疗极为重要。

关键词：成人；肾母细胞瘤；癌栓；腔静脉；生存分析中图分类号：R737．11文献标志码：B 文章编号：1002-266X （2012）48-0070-03肾母细胞瘤属于肾脏恶性肿瘤，成人肾母细胞瘤患者较少见［1］，若合并腔静脉癌栓则更为罕见。

本文对我科收治的1例成人肾母细胞瘤合并下腔静脉癌栓患者进行回顾性分析。

同时由于成人肾母细胞瘤发病率极低，做一个关于该领域的随机临床试验研究非常困难。

本文通过复习近10年中文文献并通过统计学分析以期找出影响成人肾母细胞瘤预后的因素，辅助临床治疗。

1资料与方法1．1临床资料患者男，18岁，因“间断性右侧腰背部疼痛6个月余”入院。

半年体质量下降4kg 。

查体右侧腹部可扪及巨大肿块，质韧，边界不清，大小约10cm ˑ9cm ，无触痛。

B 超提示，右肾一大小约15．3cm ˑ10．7cm 的巨大实性占位。

肾癌伴下腔静脉癌栓病人围术期护理方案改进与效果评价

护理研究２０１３年７月第２７卷第７期下旬版（总第４３７期）
用和蔼的态度、温和的语言对家长进行心理疏导，同时向家长解释治疗的方法、目的以及牵引过程中的注意事项，让家长更好地、有效地配合医生协助患儿完成牵引治疗。１．３．３饮食护理充分的营养是修复损伤组织，产生能量和维持生理活动的基础。婴幼儿代谢率高，合理饮食才能促进骨折顺利愈合，每日给予患儿高热量、高蛋白、富含维生素、纤维素的清淡、易消化饮食。饭菜的品种要多样化，注意色、香、味、形的搭配，以促进患儿食欲，有利于早日康复。１．３．４预防并发症１．３．４．１压疮长期卧床，局部受压，易发生压疮，应每隔２小时翻身１次，按摩受压部位，促进局部血液循环。食物残渣掉落床上要及时清理，饮水、尿液弄湿衣裤要及时更换，随时保持床单位清洁、干燥。１．３．４．２便秘牵引患儿活动少，肠蠕动减弱，故要吃些含纤维素多的蔬菜和水果，以预防便秘。指导患儿家长每日进行腹部按摩。１．３．４．３肺部感染由于患儿卧床、活动少、气管内分泌物不易排出而易引起肺部感染。每日定时开窗通风，保持室内空气新鲜，湿度适宜。注意保暖，预防感冒。做好口腔护理，减少Ｅｌ咽部细菌进入呼吸道，有助于预防肺部感染。２结果

肾肿瘤伴腔静脉瘤栓围手术期护理

肾肿瘤伴腔静脉瘤栓围手术期护理【中图分类号】r473.73【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）08-0279-01肾肿瘤是泌尿系统疾病中常见的恶性肿瘤，如肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉可形成癌栓，甚至可延伸至右心房，肾癌伴肾静脉或下腔静脉癌栓的发生率为4%～10%[1]。

虽然手术风险较大，但随着手术技术的提高，根治肾切除术加静脉癌栓取出术的5年生存率可达25%～57%[1]。

自2009年2月～2011年2月，我科共收治此类患者28例，经过精心护理，效果满意，现就护理方面进行经验总结汇报如下：1 基本资料本组28例，男18例，女10例；年龄37～69岁，平均42岁。

癌栓采用的五级分类法分型[2]：0级（肾静脉）9例；i级：（侵人ivc内，距肾静脉开口处≤2cm）7例；ⅱ级：（侵入肝静脉水平以下的ivc内，肾静脉开口处>2 cm ）5例，ill级：（肝内ivc水平）3例（均进入右心房）；ⅳ级：（膈肌以上ivc内） 3例。

2 结果本组中27例患者痊愈出院，1例患者术中死亡。

3 护理3.1 术前护理3.1.1 了解病史：全面详细了解患者现有病史，既往史，过敏史，各系统情况，各检验指标，癌栓分型。

通过主治医生了解患者术式，以制定更合理护理措施收集资料。

3.1.2 一般护理：术前应避免使患者血压增高的情况如剧烈活动，情绪激动；避免使腹压增加情况如便秘、咳嗽、打喷嚏等；尽量避免下腔静脉造影及静脉肾盂造影等检查，以防止癌栓脱落，造成肺梗死，甚至猝死。

创造安静、良好的睡眠环境，尊重患者睡眠习惯，鼓励患者多卧床休息。

严密观察患者意识，瞳孔，呼吸变化，如有异常，即使报告医生。

3.1.3 健康教育：讲解术患者术前、术后注意事项，锻炼患者术后床上翻身、术后有效咳嗽，床上使用便器，活动下肢等。

3.1.4 心理护理：患者术前常表现为悲观，焦虑，担心手术成功率，担心预后情况。

针对每位患者进行心理疏导，耐心解答其医学方面疑难问题。

肾癌根治及下腔静脉癌栓切除术的护理

当代护士2010年11月中旬刊(学术版)39※肿瘤科护理肾癌根治及下腔静脉癌栓切除术的护理何秀梅郭淑萍齐娟摘要总结T4#,I肾癌根治及下腔静脉癌栓切除术患者的护理措施，包括术前做好充分准备，介绍手术相关知识，解除患者心理负担；术后给予监测生命体征与中心静脉压(C V P)监测肾功能变化，加强各引流管道护理及预防肺部感染。

认为采取行之有效的治疗及护理措施，有利于减少并发症的发生，加快术后恢复，提高患者的生存率。

关键词：肿瘤，肾；下腔静脉；围手术期；护理中图分类号：R473．73文献标识码：B文章编号：1006—6411(2010)11—0039-02肾癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于膀胱癌，而肾癌伴肾静脉及下腔静脉癌栓的发生率为4％～10％1-I，手术切除仍是目前最有效的治疗方法，此方法可以提高患者的生存率。

本院于2009年3月．2010年4月成功地施行4例肾癌根治及下腔静脉癌栓切除术，现将护理要点报告如下。

1临床资料1．1一般资料本组患者4例，男l例，女3例；年龄45。

67岁。

平均62．3岁，病程2周至6个月。

其中右肾癌3例，左肾癌l例。

癌栓分型：肝下型3例，肝内型l例。

均行C T、腹部核磁共振检查提示肾癌，伴下腔静癌栓形成。

1．2手术方法与结果本组4例均在全麻下行肾癌根治、下腔静脉癌栓切除术。

术中各输血4800m l、1600m l、1200m l。

术后2例用呼吸机维持24h。

手术用时4—5h，术后2d拔出胃管，4～7d拔出切口负压引流管，7d拔出锁骨下静脉导管，7-12d拔出尿管，8-l O d 间断拆除切口缝线，术后平均住院18d。

术后病检提示：3例为右肾透明细胞癌，下腔静脉癌栓。

1例为左肾小细胞恶性肿瘤，符合骨外尤文肉瘤，静脉癌栓细胞形态同肾脏肿瘤。

2护理2．1术前护理2．1．1心理护理患者在得知身患肾癌后思想负担重，因此要加强心理护理，主动接近患者，增加他们对医护人员的信任，向他们介绍国内外同类手术的成功经验，树立患者战胜疾病的信心，积极配合治疗。

肾癌伴腔静脉瘤栓的诊治进展

计算机断层扫描成像计算机断层扫描成像（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴ）对肾脏占位性病变的诊断准确率较高。新近开展的多层ＣＴ扫描后三维重建能清楚显示瘤栓范围，对静脉瘤栓诊断的敏感性和特异性接近于磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａ－ｇｉｎｇ，ＭＲＩ）‘３｜，但其不易鉴别栓子性质，有时不易分辨瘤栓或肿大淋巴结压迫所致的静脉变形，故ＣＴ检查阴性者不能完全除外瘤栓的存在。
正电子发射计算机断层扫描恶性肿瘤组织代谢增强，摄取１８．氟脱氧葡萄糖（ｎｕｏｒｏｄｅｏｘｙ９１ｕｃｏｓｅ，ＦＤＧ）增多，在正电子发射计算机断层扫描（ｐｏｓｉ．ｔｒｏｎｅｍｉｓｓｉｏｎｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＰＥＴ）图像上表现为放射性浓聚。但由于ＦＤＧ主要经尿液排泄，因此尿液中的放射性也较高，可影响肾癌的检出率。Ｋａｎｇ等Ｍ１采用ＰＥＴ检查了６６例肾癌患者，结果显示其敏感性和特异性分别为６０％和１ＯＯ％。但ＰＥＴ对肾癌局部复发及转移的监测好于常规放射学检查ＫＪ。
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＪＩＺｈｉ—ｇａｎｇＴｅｌ：０１０一６５２９６０３１，Ｆａｘ：０１０一６５２９６０３０，Ｅ—ｍａｉｌ：ＪＺＧｌｌ２９＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ
ＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉＶｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｅｎａｌｃｅＵｃａｒｃｉｎｏｍａｗｉｌｔｈｉ１ｎｎｆ土．ｅｅｒｒｌｉＯｏｒｖｅｎａｃａｖａｔｕｍｏＯｒｔｈｒｏＯｍｂｕｓｈａｖｅａａｄｄｖｖａａｎｎｃｃｅｅｄｄｒｒａａＤｐｌｉｄｄｌｌＶｖｉ１ｎｎｒｅｃｅｎｔｖＶｅａｒｓ．ＢｏＯｔｈｔｈｅｅｓｕｒｖｉｌｖａｌａａｎｎｄｄｑｕａｌｉｔＶｖｏＯ土ｆ

4例体外循环下肾癌伴Ⅳ级下腔静脉癌栓手术的护理

意效果。将护理体会报告如下。现
１临床资料

１１一般资料本组４例患者，３例，１，．男女例年龄４￣８岁。２例４６因间歇无痛性肉眼血尿，２例因腰部包块伴发热入院，肾癌３例，右左。ｌ例，肾癌术前行Ｂ超、Ｔ及ＭＲＩＣ检查，瘤直径８１ｍ，肿～６ｃ癌栓长度９１ｍ（－２ｃ肾静脉水平以上）未发现淋巴结和远处转移。本组４例，术前均合并贫血和低蛋白血症，合并高血压２例，肝功能改变１例。１２手术方法取胸腹联合正中切口．查腹腔后显露患。肾蒂．探肾、及下腔静脉。沿胸骨正中切口打开心包，全身肝素化后行升主动脉、腔静脉、动脉根部、上肺静脉插管建立体外循环，上主右于心脏停搏满意后继续降温至肛温２０℃时停止体外循环，行腔静脉切开取栓并肾癌根治性切除。经体外循环复温至肛温３６ ℃，鱼精蛋白中和肝素，心包、隔引流管，腔引流管，留置纵腹保尿管及胃管。１．３结果４例手术均成功。术后２例并发心律失常，１例肾功能轻度异常，例切口感染，１均经治疗后痊愈，均住院２平８天。病理诊断均为肾透明细胞癌。院后随访３１出～２个月，发现肿瘤复发未
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《津护理｝０２年４月第２天２１０卷２期

非体外循环下右肾癌根治术和下腔静脉Ⅲ级癌栓取出术的麻醉管理

非体外循环下右肾癌根治术和下腔静脉Ⅲ级癌栓取出术的麻醉管理【导读】肾细胞癌的重要特性是向肾静脉和下腔静脉延伸为癌栓，最有效的治疗手段仍是外科手术，可使患者10年存活率明显提高，但由于患者癌栓类型、手术方式和难度不同，术中的不同病理生理变化，特别是取栓时血流动力学变化，酸中毒的预防和处理，心、肾功能保护，预防和及时发现肺栓塞，对麻醉医生是巨大挑战。

【病例简介】患者，男性，65岁，主诉：主因体检发现右肾肿物10月第2次入院。

入院诊断：①右肾肿瘤；② 2型糖尿病。

既往史：糖尿病病史10年，口服阿卡波糖、磷酸西格列汀，血糖控制尚可，否认其他病史。

体格检查：BP 130/84mmHg，HR 89次/分，R 22次/分，T 36℃，余查体未见明显异常。

10月前辅助检查：双肾平扫+强化MRl （10月余前）示：右肾恶性肿瘤伴下腔静脉癌栓形成，进入右心房水平；考虑右侧肾上腺转移瘤；双侧腹膜后肿大淋巴结。

考虑到患者癌栓体积较大，位置较高，外科医师采用分子靶向治疗缩小癌栓再手术治疗的方案。

患者规律服用“苹果酸舒尼替尼胶囊50mg/d”，定期复查，下腔静脉癌栓明显缩小至肝脏顶部。

现辅助检查：腹部CT示：右肾静脉局部显示欠清，下腔静脉（发出肾静脉处至肝段）内可见充盈缺损，考虑癌栓。

超声心动图：二、三尖瓣轻度关闭不全。

SPECT影像未见明显异常。

术前肝肾功能、血常规未见明显异常。

拟于全身麻醉下行右肾肿瘤根治性切除术+腔静脉癌栓取出术。

患者入室BP 175/60mmHg，HR 70次/分，R 16次/分，SpO299%。

开放静脉通路，静脉滴注乳酸钠林格液。

建立连续有创动脉血压监测，开放中心静脉通路。

实行麻醉诱导，给予咪达唑仑10mg，维库溴铵8mg，芬太尼0.3mg，依托咪酯15mg，长托宁1mg，氟美松10mg诱导后进行气管插管。

麻醉成功后，患者取平卧位开始手术。

术中右肾静脉未触及明显癌栓，肝下下腔静脉可触及条索状癌栓，离断肾静脉，结扎部分肝短静脉、腰静脉，于肾静脉下方远端1cm处上阻断带及癌栓上缘膈肌下方上阻断带近端同时植入26F腔静脉直插管，实行腔静脉分流，完整取出癌栓，逐个取出阻断带，阻断时间约20分钟。

4例体外循环下肾癌伴_级下腔静脉癌栓手术的护理

《天津护理》2012年4月第20卷2期肾癌伴IV 级下腔静脉癌栓是指肾癌细胞向下腔静脉延伸成为癌栓，其在下腔静脉中延伸的长度超过横膈水平，甚至达到右心房内。

目前，对于无淋巴结和远处转移的肾癌伴IV 级下腔静脉癌栓，在肾癌根治性切除的同时在体外循环下取栓是最安全有效的疗法〔1〕，其难度大，风险高，术后易出现多种并发症。

我科于2007年8月至2010年12月对4例肾癌伴IV 级下腔静脉癌栓患者行手术治疗，通过充分的术前准备和精心的术后护理，取得满意效果，现将护理体会报告如下。

1临床资料1.1一般资料本组4例患者，男3例，女1例，年龄44～68岁。

2例因间歇无痛性肉眼血尿，2例因腰部包块伴发热入院，右肾癌3例，左肾癌1例，术前行B 超、CT 及MRI 检查，肿瘤直径8～16cm ，癌栓长度9～12cm （肾静脉水平以上），未发现淋巴结和远处转移。

本组4例术前均合并贫血和低蛋白血症，合并高血压2例，肝功能改变1例。

1.2手术方法取胸腹联合正中切口，探查腹腔后显露患肾、肾蒂及下腔静脉。

沿胸骨正中切口打开心包，全身肝素化后行升主动脉、上腔静脉、主动脉根部、右上肺静脉插管建立体外循环，于心脏停搏满意后继续降温至肛温20℃时停止体外循环，行腔静脉切开取栓并肾癌根治性切除。

经体外循环复温至肛温36℃，鱼精蛋白中和肝素，置心包、纵隔引流管，腹腔引流管，保留尿管及胃管。

1.3结果4例手术均成功。

术后2例并发心律失常，1例肾功能轻度异常，1例切口感染，均经治疗后痊愈，平均住院28天。

病理诊断均为肾透明细胞癌，出院后随访3～12个月，未发现肿瘤复发和远处转移。

2护理2.1术前护理2.1.1心理护理癌症患者对病情敏感，由于手术需在体外循环下进行，难度大，风险高，并发症多，患者对自己的身体状况能否耐受手术以及手术的安全性、疗效及预后产生不确定感，表现出焦虑、恐惧心理。

对此，护士一方面根据患者年龄、文化程度等的差异，采用通俗易懂的方式讲解体外循环相关知识以及手术的方法和效果，帮助其树立战胜疾病的信心。

1例高龄肾癌伴下腔静脉癌栓根治性手术病人的手术配合

·个案护理·１例高龄肾癌伴下腔静脉癌栓根治性手术病人的手术配合胡爱青，朱鑫玲，王志艳关键词：肾癌；癌栓；下腔静脉；手术配合中图分类号：Ｒ４７３．２文献标识码：Ｃｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０１９．０６６文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）７Ａ－１８２２－０２随着现代医学技术的发展，肾癌伴肾静脉及下腔静脉癌栓病人不再被放弃手术。

近年来，越来越多的文献显示，此类病人接受肾癌根治并彻底清除下腔静脉中的癌栓，其５年生存率可达５３．０％～７２．７％［１］。

目前该手术已被认为是肾癌伴下腔静脉癌栓最积极有效的治疗方法。

２０１２年３月我院为１例高龄病人在普通插管全身麻醉下行右肾癌根治和右肾静脉及下腔静脉癌栓取出术，术中病人生命体征平稳，手术顺利完成，术后恢复良好。

现将手术配合介绍如下。

１　病例介绍病人，男，８１岁，因“发现无痛性血尿１周”入院。

入院体检：体重５５ｋｇ，血压１４０／６５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），脉搏６５／ｍｉｎ，体温３７℃，呼吸１８／ｍｉｎ。

腹部ＣＴ示：右肾可见７．６ｃｍ×９．５ｃｍ肿块阴影，密度欠均匀，边缘欠清晰，右肾静脉及下腔静脉癌栓形成约８ｃｍ。

其余各项检查未见明显手术禁忌。

在普通插管全身麻醉下行右肾癌根治和右肾静脉及下腔静脉癌栓取出术。

选择上腹正中切口，长约３５ｃｍ，探查腹腔后未发现明显肿瘤转移征象，见肿瘤位于右肾下极，９．５ｃｍ×９．５ｃｍ×９．０ｃｍ大小。

游离右肾静脉及肾动脉，结扎切断右肾动脉，再结扎切断肾静脉。

游离肾下级，结扎切断右输尿管。

打开侧腹膜游离肾脏，于右肾上极切除部分肾上腺，将右肾根治性切除。

游离下腔静脉，向上至门静脉平面，向下至腹主动脉分叉处，用血管阻断钳分别阻断下腔静脉近心端（肝静脉平面）及远心端和对侧肾静脉，切开下腔静脉将癌栓切除，见癌栓５ｃｍ×２ｃｍ×２ｃｍ大小，用Ｐｒｏｌｅｎｅ　４－０线缝合血管壁，松开阻断钳。