无忧保—盼智能审核遏制过度医疗
无忧保—力推政策惠民 广建平台便民
最近，新疆维吾尔自治区乌苏市夹河子乡夹河子村村民胡云龙格外高兴。
“从今往后，我每个月都有养老金了，现在每月156元。
” 胡云龙说，“2011年市里开始实施新农保政策，我按1000元的档次参了保。
上个月我到了60周岁，办好了手续，养老金很快就到账了。
”近年来，乌苏市以宣传落实政策、做实个人账户、创新便民举措等为重点，以市、乡（镇、街道）、村（社区）三级服务平台建设为抓手，全面推进城乡居民社会养老保险工作。
截至2015年年底，全市城乡居保参保人数达4万余人，基础养老金每人每月115元。
开通市、乡、村三级专网乌苏市位于新疆西北部，天山北麓，汉、哈萨克、维吾尔、蒙、回等多个民族的居民融洽地生活在这里。
乌苏市委、市政府高度重视城乡居保工作，成立了城乡居保工作领导小组，制定出台了实施方案。
各乡（镇、街道）成立了以党委书记为组长的城乡居保工作领导小组，实行书记总负责制，并将工作开展情况纳入年度考核内容。
乡（镇、街道）人社所、财政所等参与这项工作，明确职责，分工到位。
乌苏市不断完善信息经办系统，市、乡（镇、街道）、村（社区）均开通了专网，为所有参保人员建立了基础台账；使用统一的系统软件，并通过联网实现了业务数据向自治区集中。
为了做实个人账户，乌苏市积极健全各项规章制度，对参保人员的个人信息及缴费情况实行三级审核、逐级签字的办法，使个人账户规范运作。
为了确保个人账户信息完整、准确，该市实行财政补贴年初预拨制度。
参保人员按规定缴费后，人社部门准确地将个人缴费、政府补贴、集体补助记入个人账户，做到不漏一人、不错一人，建账率达100%。
此外，人社部门每年都为参保人员发放个人缴费手册，方便参保人员查看个人缴费信息。
政策讲明、道理讲透、好处讲清2015年11月，乌苏市九间楼乡七户地村村民朱春明开始领养老金。
“看来我参加城乡居保是参对了。
我一年可以领1877元养老金，两年半就可以把‘本金’ 拿回来了，剩下全是赚的。
”朱春明说，“前几年村里的协办员给我算账，讲参保的好处，幸亏我参了保。
如何破解医保基金监管难题——基于山西省吕梁市“三医联动”医保人工智能审核的分析
如何破解医保基金监管难题———基于山西省吕梁市“三医联动”医保人工智能审核的分析张园园摘要:医疗保障基金是人民群众的“保命钱”“救命钱”,管好、用好医保基金,关系到我国医疗保障体系的健康持续发展,更关系到广大人民群众的切身利益。
近年来,医疗保障基金规模大、业务链条长、使用主体多、风险点多、监管难度大与专业监管力量不足、监管手段有限、制度体系不完善之间的矛盾日益突出,欺诈骗保、过度诊疗、基金滥用等问题较多,医疗保障基金安全也受到挑战。
因此,如何破解医疗保障基金监管难题,管好、用好百姓的“救命钱”,保证其安全、高效、可持续发展,是重要的社会问题。
山西省吕梁市在医疗保障基金监管方面积极探索,应用人工智能技术(Artificial Intelligence,A I)创新机制,打出监管组合拳,筑牢基金使用安全“防火墙”,在提升医疗保障基金智能监管方面,取得了明显成效。
一系列的创新探索,创造了医疗保障基金监管的“吕梁实践”,为破解医疗保障基金监管难题给出了“吕梁答案”,为推进我国医疗保障基金监管提供了“吕梁经验”。
关键词:医保基金;监管方式;“三医联动”;智能化中图分类号:F840.684;C913.7文献标识码:A文章编号:1007-8207(2024)02-0117-12一、医保基金监管改革“吕梁实践”的动因(一)确保医保基金稳健运行,是关系我国医疗保障制度健康可持续发展的基本条件医疗保障是党和国家减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要制度安排。
党的十八大以来,医疗保障事业发展进入新阶段,我国已建立覆盖全民的基本医疗保障制度。
截至2022年底,全国基本医疗保险参保人数达13.4亿,参保率稳定在95%以上。
[1]党的二十大收稿日期:2023-09-20作者简介:张园园,中共中央党校(国家行政学院)党的建设教研部硕士研究生,研究方向为国家治理。
员员苑报告提出:“深化医药卫生体制改革,促进医保、医疗、医药协同发展和治理。
智能审核系统介绍
在全市定点医药机构全面铺开。同时，孙煌辉处长对定点医药机构长期以来对我市医疗保险事业的支持予
以肯定及感谢，并希望各定点医药机构能够积极克服困难，按方案要求积极配合推进建设。
接着，由市社保局李阳武副局长就智能审核系统目前的建设情况进行介绍。李阳武副局长表示，该系
统一期建设已于2016年底完成， 7家定点医院已上线并试运行。二期建设于2017年启动，目前已新增34家 试点医院及推进50家药店实时监控试运行。根据方案要求，我局计划于今年年底将实现“三个100%”,即定 点医院100%上线、定点药店100%上线、门诊和住院100%上线。
3.结语---下一步工作
（一）建立医保专家库 ◆建立审核规则专家评审机制。
（二）不断完善审核规则 ◆不断完善审核规则,规范基础数据管理。
（三）提升信息系统的支持 通过信息系统的升级改造,需要共享的信息及时提供给两定机构,配合
中心端结算,将部分审核规则实现事中事前审核
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谢谢！
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李阳武副局长还指出，各定点医药机构应积极配合推进系统建设工作，做到以下四点：一是高度重视。
将智能监控系统建设纳入本部门重点工作，拟定计划，明确职责，确保工作顺利完成；二是加强培训。做
好人员培训工作，加强人员相关业务水平，保障系统上线后顺利运行；三是及时整改。对系统发出的提醒
及筛选的疑似违规情况及时进行有效整改；四是严格管理。要求医务人员严格按照相关法律法规开展医疗
精算
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2.1知识库
医药知识库、规则库、基础信息库
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2.1知识库---医药知识库
知识库
医疗专业库
➢ 药品知识库 ➢ 医疗服务库 ➢ 疾病分类库 ➢ 手术分类库 ➢ 检验知识库 ➢ 检查知识库 ➢ 医用材料库 ➢ 护理知识库 ➢ 知识文档库
国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第2193号（社会管理类149号）提案答复的函
国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第2193号（社会管理类149号）提案答复的函文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2019.08.29•【文号】医保函〔2019〕120号•【施行日期】2019.08.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第2193号（社会管理类149号）提案答复的函国桂荣、栾新等3位委员：你们提出的《关于加强医保基金监管，确保百姓“救命钱”安全可持续的提案》收悉，经商中央编办、财政部等部门，现答复如下：一、关于加快法制建设，建立健全医保基金监管体系党中央、国务院高度重视医保基金安全工作，自组建以来，国家医疗保障局将打击欺诈骗保、维护基金安全作为全系统首要政治任务，持续保持高压态势，加快构建基金监管长效机制，推动医保基金监管有法可依、依法行政。
针对当前基金监管实践中执法依据缺失等问题，国家医疗保障局加快基金监管法制建设，在广泛征求部门、行业协会、专家学者、利益相关方及社会各界意见的基础上，形成了《医疗保障基金使用监督管理条例（送审稿）》（以下简称《条例》）。
在《条例》中对以下内容作出明确规范：一是对医疗保障、卫生健康、公安、药品监管、审计、财政等相关部门在医保基金监管工作中的职责权限作出规定；二是对医疗保障经办机构、定点医药机构、医保服务医师（药师）、参保人员等相关主体使用医疗保障基金情形作出规范，针对不同违法违规行为给予相应行政处罚，明确法律责任；三是规定县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为保障医疗保障基金使用监督管理工作提供必要条件；四是规定开展医疗保障基金使用监督检查，可以聘请符合条件的第三方机构协助调查，提升监管的专业性和精准性；五是强化行政处罚措施，对于情节特别严重的欺诈骗保行为，除处骗取金额5倍罚款、解除医保服务协议外，由相关主管部门依法吊销定点医药机构执业（经营）许可证、有关人员执业资格，对相关从业人员限制从事定点医药机构管理活动。
国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第4438号建议的答复
国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第4438号建议的答复文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2020.09.17•【文号】医保函〔2020〕56号•【施行日期】2020.09.17•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局对十三届全国人大三次会议第4438号建议的答复耿福能代表：您提出的关于对城市人群因病致贫因病返贫慈善帮扶的建议收悉，现答复如下：国家高度重视困难群众基本医疗保障工作，不断健全“保基本、全覆盖、守底线”的多层次医疗保障制度体系，确保全民医保应保尽保。
目前，我国基本医保全民覆盖的目标已基本实现。
职工医保和居民医保覆盖超过13亿人，参保率稳定在95%左右。
政策范围内住院费用职工医保和居民医保统筹基金支付比例分别达到80%、70%左右，住院最高支付限额分别达到职工和居民年人均可支配收入的6倍左右。
在基本医保基础上，国家建立包括城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险等补充保障制度，进一步保障参保大病患者。
据统计，居民大病保险在基本医保基础上报销比例平均提高13个以上百分点。
为确保困难群众基本医疗权益，国家不断夯实医疗救助托底保障功能，在分类资助困难群众参加居民医保的同时，稳步拓展救助对象范围，逐步提高救助水平。
目前，低保对象、特困人员、农村建档立卡贫困人口等救助对象在年度救助限额内救助比例普遍达到70%以上。
医疗救助年度住院救助限额普遍达到3万元-5万元。
一、关于统筹发挥各项保障制度合力按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》部署，医保部门会同相关部门不断完善以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，城乡居民大病保险等补充保障制度共同发展的多层次医疗保障制度体系，强化三重制度综合保障，梯次减轻参保群众费用负担。
一是巩固基本医保主体保障作用。
在全面建立统一的城乡居民基本医疗保险制度基础上，持续完善公平适度的待遇保障机制。
智能审核系统介绍
2.1知识库---审核规则库
知识库
审核专业库
规则管理字典 事后规则配置 实时规则配置 规则除外配置 异常描述配置 规则显示配置 数据回审配置
2.1知识库---基础知识库 知识库 基础信息库
建立完整的医疗数据标准，包括疾病代码ICD-10、 药品库、诊疗服务库、科室库、医师库等，助力 政府完善大医疗、大健康数据仓库的建设。
深圳医疗保险智能审核系统
Eric
简
介
智能审核系统具有对医保进行实时监控、智能分析与预警稽核、实
PREFACE
时医保结算等功能，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查
和对各种不合理使用医保基金行为的监控，强化医保基金和医疗服
务行为管控，有效降低了医保基金运行的风险。
重在事前预警、事中干预等柔性管理，旨在使医院、医生自觉
（二）不断完善审核规则 ◆不断完善审核规则,规范基础数据管理。
（三）提升信息系统的支持 通过信息系统的升级改造,需要共享的信息及时提供给两定机构,配合
中心端结算,将部分审核规则实现事中事前审核
谢谢！
（二）务实选择监控规则和指标。各地要根据本统筹地区医疗服务特点，结合本地医疗保险制度运 行和付费方式的特点，深入研究医疗服务监控需求，对潜在的欺诈违规问题进行分类判断，确定适合本 地的监控规则和指标。监控工作初期可以选择单项监控规则和指标开展工作；积累一定经验后，将单项 指标组合为复合式监控规则和指标进行监控。
门诊
实时监控
住院
兼容两种场景
事前提醒
事中审核
事前提醒
事中审核
接诊
保存处方
入院 登记
诊断 变更
开医 嘱
保存 医嘱
出院
无忧保-江西医保审计发现问题1688个
无忧保-江西医保审计发现问题1688个近日，全省医疗保险审计专项整治行动阶段性总结会召开，了解到，截至目前，全省审计发现的1688个问题中，审计涉及的问题资金30.9亿元中已整改的资金约20.4亿元。
同时，省社保中心也公开几起违规套取医保基金的典型案例。
人社部门提醒，目前我省医保基金稽查体系已经很健全，违规套取医保基金会得不偿失，严重的还将面临相关处罚。
【通报】全省医保审计发现1688个问题据悉，截至目前，全省审计发现的1688个问题中，已整改到位的问题达1380个，整改率达81.8%。
审计涉及的问题资金30.9亿元中已整改的资金约20.4亿元。
另外，本月中下旬，省协调办将组织各成员单位对各地进行重点抽查。
督促各被检查单位针对发现的问题，拿出切实可行的措施，确保问题整改到位。
我省明确将加大责任追究和问责力度。
对于滥用职权、徇私舞弊、贪污截取、挤占挪用和骗取套取社会保险基金的行为，按照问题性质和职责分工追究责任，发现一起就坚决纠正和查处一起，绝不姑息。
违规办入院套取医保基金被整改今年5月，九江医保局稽核人员对A医院住院结算参保人员的医疗费用常规稽核，发现陈某某仅在A 医院住院一天，费用达2000多元，很可疑。
经调查核实，发现该院虚开药品、检查项目重复收费情况属实，并得知病人在该院只做了几个简单检查、开几盒钱药，在该院住了一晚就回家了。
稽核人员到该院财务科调查发现，该院未按总费用金额计医院收入，只将医保局统筹支付部分数额列入医院收入，挂应收款，参保人员个人负担的费用该院未列收入也未按结算单据收取现金，未开正规收据给病人。
该院将不符合住院标准的人员办理入院，并以此套取医保基金，应由病人个人现金负担的费用给予减免的做法，都违法违规，并要求立即整改。
根据有关规定，该起案件中违规套取金额560.97不予拨付，并要求该定点医疗机构存在的问题认真进行整改，并向九江县人力资源和社会保障局汇报，提请按相关规定进一步处理。
国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第四次会议第3545号（社会管理类250号）提案答复的函
国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第四次会议第3545号（社会管理类250号）提案答复的函文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2021.08.20•【文号】医保函〔2021〕120号•【施行日期】2021.08.20•【效力等级】行政法规•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第四次会议第3545号（社会管理类250号）提案答复的函医保函〔2021〕120号孙诚谊委员：您提出的《关于强化城乡医疗救助保障功能，巩固脱贫攻坚成果的提案》收悉，经商财政部、国家卫生健康委、国家乡村振兴局，现答复如下：国家高度重视困难群众基本医疗保障工作。
《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求“健全统一规范的医疗救助制度”，《中共中央办公厅国务院办公厅关于改革完善社会救助制度的意见》也对完善多层次社会救助体系，夯实医疗救助托底功能作出安排部署。
国家医保局深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，会同相关部门不断完善以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底，各类补充保障制度共同发展的多层次医疗保障制度体系，通过公平普惠实施基本医疗保障、完善大病保险等补充医疗保障措施、筑牢医疗救助托底保障防线，统筹发挥三重制度梯次减负作用。
一、关于加快医疗救助制度顶层设计2020年以来，国家医保局联合相关部门印发《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，部署各地完善统一的城乡医疗救助制度，巩固提高住院和门诊救助水平，立足基金支撑能力和困难群众实际需求，统筹提高年度救助限额。
2021年，国家医保局联合相关部门印发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（以下简称《实施意见》），指导各地根据实际优化调整医保综合保障政策，稳妥做好三重制度外其他补充保障措施并转，逐步从集中资源支持脱贫攻坚转向三重制度常态化保障。
医保智能审核系统的建设与发展对策
的 比例 不 断 提 高 。其 中医 疗保 险道 德 风 险 因素 导 致 的 医保
基 金 浪 费是 重 要原 因。根 据 ２ ０ １ ７年 《 医疗 保 险 基金 审计 结 果 》 ，９ ２ ３家定 点 医疗 机构 和 定点 零售 药店 涉 嫌通 过虚 假就
通 过 基 础 信 息 库建 设 ，并 设 置 相 应 的 参 数 、阈 值 和权
『 ２ ０ １ ６ １ ２ ４ ２号 ） 指 出，我 国基本医疗保险基金面临着中长期
不 可 持 续 的 风 险 ，其 中的 措 施 中指 出 ， “ 各统 筹 地 区要 按
照 国家 统 一规 划 和部 署 ，完 善 医疗 保 险 信 息 系 统 ，对 定 点 医 疗 机 构 医疗 费用 实行 事 前 提 醒 、事 中监 控 、事后 审核 的 全 程 实 时 监 管 ” 。因 此 ，完 善 我 国 的医 保 智 能 审 核 系统 具 有 重要 意 义 ，可 以遏 制骗 保行 为 ，保 障 医疗保 险基 金 安全 ，
系统 拒 付 范 围包 括 合 规性 拒付 和 合 理性 拒付 。合 规 性拒 付 是 客 观 拒 付 ，即在 系 统 中规 定 的可 以明 确拒 付 的范 围 ，例 如基 本 医保 “ 三个 目录” 之 外的 和不符 合行 政法 规 的项 目等 。 合理 性 拒 付 是 主 观概 念 ，需 要 主管 判 断 的一 些 项 目，例 如
大 支 撑 。每 ｊ 个 月 作 为一 个 周 期 ，由 医保专 家定 期 向基 础
近 年来 ，我 国医疗 保 障制 度 逐 步 完 善 ，基 本 医 保 报 销
比例有 了大 幅 度 提 升 ，２ ０ １ ５年 城 镇 职］ － 基 本 医 保 、城 镇 居
智能审核系统介绍_图文
（四）优化监控流程。医疗服务监控以事后监控为重点，对有明确特征的违规行为，在费用结算过 程中给予事中控制；对医保政策、用药诊疗合理性等提示性信息，通过向定点医疗机构和零售药店前端 传递，实现事前违规提醒。医疗服务监控以发现疑似违规信息为起点，对违规信息进行分析，对有重大 违规嫌疑的信息，经办机构应向监控对象了解情况或到现场检查核实，检查结果应向对方反馈确认，并 接受定点医疗机构对检查结果的申诉，根据反馈确认情况对违规行为依据协议进行处理。
2.3事后审核---人工审核
系统根据审核规则结果进行分类：可疑、违规。
对于违规行为，无需复核。 对于可疑行为，需要人工复核。复核流程可灵活配置，医师可对违规情况进行备注解释。
对于初审结论有异议可以进行申诉后进行复核。
2.3事后审核---统计分析
智能审核系统能够从多维度进行统计分析，对监控效果进行 不断调整改进，对医保政策修改提供依据。
规范，自我约束，减少事后扣款和惩罚等硬性纠正，充分调动医务
人员管好、用好医保基金的积极性和主动性。
目录 CONTENTS
1.建设背景 2.功能模块
3.结语
2.1知识库 2.2实时监控 2.3智能审核
1.建设背景
困境、利益、政策
1.1建设背景---传统人工审核面临困境
监管人 员有限
部门间沟通协 调，流程复杂
医疗专业库
➢ 药品知识库 ➢ 医疗服务库 ➢ 疾病分类库 ➢ 手术分类库 ➢ 检验知识库 ➢ 检查知识库 ➢ 医用材料库 ➢ 护理知识库 ➢ 知识文档库
改善医疗保障的保证措施
改善医疗保障的保证措施引言：医疗保障是人们生活中的重要组成部分，保障人民的身体健康和生命安全。
然而，在现实生活中，医疗保障系统面临着许多挑战和不完善的地方。
为了确保人们能够享受到更好的医疗保障，有必要采取一系列措施来提高现有的保障体系。
本文将从以下几个方面展开详细阐述如何改善医疗保障的保证措施。
一、加强基础设施建设有效的医疗保障需要有强大的基础设施作为支撑，包括医院、诊所、药房等。
首先，应加大对医院设施的投入和建设，使其能够满足人们对医疗服务的需求。
其次，应加强诊所和药房的建设，使其能够提供更加便利的就医和药品购买服务，减轻患者的负担。
二、提高医疗技术水平医疗技术水平的提高是改善医疗保障的关键因素之一。
在这方面，可以采取以下措施。
首先，加强医生和护士的培训，提高他们的专业水平和医疗技能。
其次，鼓励和支持科研机构的创新研究，在医疗技术领域取得更大的突破。
此外，可以鼓励企业和医疗机构进行技术合作，共同研发和推广新的医疗技术，提高医疗保障水平。
三、完善医疗保障政策医疗保障政策的完善是改善医疗保障的重要手段之一。
首先，应加大对医疗保险的覆盖范围和力度，使更多的人能够享受到医疗保障的福利。
其次，应加强对医疗费用的监管，防止虚高和过度收费现象的出现。
此外，可以研究和推广医疗分享经济模式，实现医疗资源的优化配置和合理利用。
四、加强医疗信息化建设医疗信息化建设是提高医疗保障的重要手段之一。
首先，应加快推进电子病历和电子健康档案的建设，实现患者就医信息的共享和协同处理。
其次，可以利用大数据技术和人工智能技术，加强对医疗数据的分析和挖掘，提升医疗保障的水平和效率。
此外，还可以探索利用移动互联网等新技术手段，提供在线就医、在线药品购买等便利服务，提高医疗保障的便捷程度。
五、加强医疗质量监督和评估医疗质量监督和评估是改善医疗保障的重要手段之一。
首先，应建立健全医疗质量监督机制，加强对医疗行为和医疗质量的监督和检查。
其次，可以加强对医疗机构的评估和考核，促使其提高医疗服务的质量和水平。
无忧保—多一点保障 多一点希望
病，人之不幸；贫病交加，人之大不幸。
“他本来身体就不好，这一病，感觉天都塌了。
” 说这话的是刘学金的妻子康淑荣。
2016年11月，家住河北省承德市滦平镇庄头营村的刘学金突发心机梗塞，接受手术治疗。
这让一家三口本就捉襟见肘的生活，更加艰难。
“儿子在上技校，一个月的生活费最少600元。
” 康淑荣告诉记者，以前丈夫给人家做木工，每年有将近两万元的收入维持全家生计，得病后，全家唯一的收入只有她打零工的每月1800元工资。
“他住院做手术花了4万多元，今后每年还得吃一万多元的药。
要是没有这次的好政策，真不知道日子该怎么过了。
”康淑荣所说的好政策，是河北省每年投入财政资金20亿元对贫困人口实行的“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障制度。
自2016年8月1日起，河北省内的310万名农村建档立卡贫困人员，都可以享受到医疗保障救助。
在试点地区承德市，除了农村建档立卡贫困人员外，救助对象还包括特困供养人员，最低生活保障人员，低收入家庭的重病患者、60岁以上老人、独生子女伤残、死亡家庭的父母，因医疗自付费用过高导致家庭无力承担，以及市政府规定的其他特殊困难人员等6类贫困群体。
三重保障住院报销比例大幅提高“蜻蜓点水式的提高待遇，很难实现救助的最终目的。
我们从起付线到封顶线，都实行了实实在在的救助。
” 河北省医保局审核处处长程志平说。
据介绍，基本医保报销起付线降低50%，在县域内医疗机构住院合规医疗费用报销比例达到90%。
大病保险取消报销起付线，基本医保报销后剩余自付合规费用再由大病保险按比例报销，年度封顶线也由原先的20万元提高到50万元。
在经基本医保、大病保险两段报销后剩余的合规医疗费用，还可以再由医疗救助基金按80%比例予以救助。
如果是患重特大疾病，住院医疗费报销超过住院医疗救助封顶线的，剩余合规医疗费再按90%的比例给予救助。
“医疗费报销总体额度有了大幅度提高。
” 程志平说。
在刘学金家的电视柜上，放着一份账单，刘学金在上面记录下了每一笔报销的费用。
医保智能审核系统
医保智能审核系统在当今社会，医疗保障对于每个人来说都至关重要。
随着医疗技术的不断进步和医疗费用的日益增长，如何确保医保资金的合理使用、保障医保制度的可持续性成为了一个关键问题。
医保智能审核系统应运而生，为解决这一难题提供了有力的支持。
医保智能审核系统，简单来说，就是运用信息技术手段对医保报销数据进行自动审核和监控的一套系统。
它的出现改变了传统的人工审核模式，大大提高了审核效率和准确性，降低了医保基金的风险。
过去，医保审核主要依赖人工操作。
审核人员需要面对大量的报销单据和复杂的医保政策，不仅工作强度大，而且容易出现疏漏和错误。
此外，人工审核的速度较慢，往往导致报销周期长，给患者和医疗机构带来不便。
而医保智能审核系统则有效地解决了这些问题。
这套系统能够快速、准确地处理海量的数据。
它通过与医疗机构的信息系统对接，实时获取患者的诊疗信息、用药记录、费用明细等。
然后，依据预先设定的医保规则和政策，对这些数据进行自动比对和分析。
例如，系统可以判断某项医疗服务是否在医保报销范围内，药品的使用是否符合规定的剂量和适应症，费用的收取是否合理等。
一旦发现异常，系统会立即发出预警，提醒审核人员进行进一步的核查。
医保智能审核系统的优势不仅仅在于提高效率和准确性，还在于其能够实现全程监控。
从患者挂号、就诊、开药到结算，每一个环节的信息都能被系统实时记录和分析。
这样一来，医保部门可以及时发现潜在的违规行为，如过度医疗、虚假诊疗、套取医保基金等，从而有效地遏制了医保欺诈现象的发生。
同时，医保智能审核系统还能够为医保政策的制定和调整提供数据支持。
通过对大量审核数据的分析，医保部门可以了解医疗服务的需求和费用分布情况，发现医保政策中存在的问题和不足，进而有针对性地进行优化和完善。
例如，如果系统发现某类疾病的治疗费用过高，医保部门可以考虑适当提高报销比例，减轻患者的负担；如果发现某些医疗机构的违规行为较为集中，医保部门可以加强对其的监管和处罚。
水滴药无忧医疗险保障内容
水滴药无忧医疗险保障内容
水滴药无忧医疗险是一款由水滴公司推出的医疗保险产品，提供综合
医疗保障。
以下是该保险产品的保障内容：
1. 住院医疗保障：包括住院费用、手术费用、护理费用、康复费用等
相关医疗费用的保障。
2. 门诊医疗保障：包括门诊看病、药品费用、检查费用、治疗费用等
相关医疗费用的保障。
3. 门急诊医疗保障：包括门急诊医疗费用、门急诊手术费用、门急诊
康复费用等相关医疗费用的保障。
4. 住院津贴：在住院期间，每天给予一定金额的住院津贴，用于弥补
住院期间的生活费用。
5. 转诊费用保障：当被保险人需要转诊至其他医院进行治疗时，保险
公司可以承担相关的转诊费用。
6. 住院医疗补偿金：在住院期间，对于因意外伤害致残、失职等情况，可以获得一定金额的住院医疗补偿金。
需要注意的是，具体保障内容可能因保险合同的不同而有所差异，以
上内容仅为一般情况下的保障范围，并不代表所有保险合同的具体内容。
智慧医疗解决方案总体框架
智慧医疗解决方案总体框架目录一、内容概述 (2)1.1 背景介绍 (3)1.2 智慧医疗的概念与重要性 (4)1.3 解决方案的目标和预期效果 (5)二、智慧医疗解决方案技术架构 (7)2.1 数据层 (8)2.2 通信层 (9)2.3 应用层 (10)2.4 管理层 (11)三、智慧医疗解决方案应用领域 (13)3.1 医院信息化管理 (14)3.2 远程医疗与移动医疗 (15)3.3 智能诊断与辅助治疗 (17)3.4 医疗大数据分析与挖掘 (18)3.5 医疗资源优化配置 (20)四、智慧医疗解决方案优势分析 (21)4.1 提高医疗服务质量与效率 (22)4.2 降低医疗成本与风险 (23)4.3 加强医疗资源与信息的共享 (24)4.4 提升患者就医体验与满意度 (26)五、智慧医疗解决方案实施策略 (27)5.1 组织架构与管理体系建设 (28)5.2 技术与设备选型与采购 (29)5.3 人才培养与团队建设 (31)5.4 运营与服务模式创新 (32)六、智慧医疗解决方案风险评估与应对措施 (33)6.1 技术风险与挑战 (34)6.2 基础设施风险与挑战 (36)6.3 数据安全与隐私保护风险 (36)6.4 实施过程中的其他风险与挑战 (38)七、结论与展望 (39)7.1 解决方案总结 (40)7.2 发展前景与趋势分析 (42)7.3 对未来发展的建议与展望 (43)一、内容概述随着科技的飞速发展，医疗行业正经历着前所未有的变革。
为了满足现代医疗的需求，我们提出了一套全面而创新的智慧医疗解决方案。
该方案旨在通过集成先进的信息技术、智能化设备和数据分析方法，提高医疗服务的效率和质量，从而实现医疗资源的优化配置和患者的个性化诊疗。
患者信息管理系统：通过电子病历、移动医疗设备等手段，收集并整合患者的各类健康信息，确保信息的准确性和实时性，为医生提供全面的诊断依据。
智能诊疗系统：利用人工智能和机器学习技术，辅助医生进行疾病诊断和治疗方案制定，提高诊疗效率和准确性。
医保智能化审核系统
智能审核---走向精细化管理三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。
以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，控制了医疗费用不合理上涨，规了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的转变。
模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中，将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系。
而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术引入其中。
把个人健康医疗档案信息收集起来，为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督“模式”介入OtoO医疗服务对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。
海虹控股下属公司中公网，开创了医保智能审核的“模式”、“模式”等样本案例并获得人社部认可后，又与社保部门试图创新“模式”。
医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”，按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。
个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、谈判机制、基金监管服务。
其中，建立参保者个人健康档案是区别于模式的不同点，也是未来模式的关键点。
此外，委托服务协议中，还包括异地就医结算与就诊指引。
“参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统，这样可以按参保地标准来审核，实现实时报销结算。
”上官永强称，医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效率。
“如果医保在临床知识大数据的基础上，能够进行智能审核。
这对医保监管能力的提升具有决定意义，意味着医保基金管理部门可以支持异地就医。
”国资深医保体系研究专家、清华大学公共管理学院教授燕绥表示，这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论，即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规，而不是用医院的产权性质作为报销围的划分。
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湖南省岳阳市77岁的退休人员赵某患肺气肿。
今年7月25日到10月6日，他在该市一家三级医院住院73天，总共花去医疗费22万多元，医保基金支付16.9万元，其中，竟有6万多元属于重复用药、超范围用药等过度医疗行为造成的浪费。
近日，记者在岳阳市医疗生育保险处（以下简称“医保处”）第三方支付评审服务中心看到这样一组数据：今年1至8月，岳阳市职工医保统筹基金收入1.8亿元，支出2亿多元，亏损2318万元。
严重的过度医疗行为、吃紧的医保基金，促使岳阳市医保处今年10月开始与广州中工网合作，引入第三方医保智能审核服务。
在经过两轮预审之后，智能审核系统将在明年1月1日正式运行，届时，上述医疗机构对赵某的过度医疗行为产生的费用，医保基金将不予支付。
过度医疗难以遏制基金严重吃紧
从2014年开始，我国城镇基本医疗保险基金的支出增幅开始大于收入增幅，甚至有相当一部分省份出现当期收不抵支的状况，基金“穿底” 风险日益凸显。
反映一项保险制度“负担” 轻重的重要指标———制度抚养比，目前企业职工养老保险已跌破3∶1。
岳阳市医保制度的运行情况，并不比全国总体形势轻松。
据该市医保处处长易惠军介绍，岳阳市直参保人员在定点医院住院率已达到24%，且患者次均费用增长较快。
其中，伽马刀、心脏支架等大额医疗费用支出高，而个别医疗机构违规套取医保基金，一些医院滥用药、过度医疗等问题严重，医保基金日渐吃紧。
让形势更严峻的是，据易惠军介绍，该市医保在职缴费人员与退休人员的比例达到1.73∶1。
严重的过度医疗行为、老龄化的汹涌而至、职工医保和居民医保覆盖率的接近饱和，使医保基金收支紧张。
事实上，为捍卫基金安全、更好地为参保人员守护“看病钱”，岳阳市在医保基金监管方面屡有创新。
2012年，该市医保处成立监督检查中心，出台一系列医保监管规章，采取前台初审、科室复审、到医院再核的“三审” 模式，并聘请各大医院知名教授组成专家委员会进行评审；2013年，该市推出“驻院代表”，这一做法还走上了央视新闻联播。
但是，这些行动始终未能有效遏制基金支出大幅增长的势头。
易惠军说：“与定点医疗机构的谈判越来越难。
实施单病种付费，医生就夸大病情；实施总额包干，医院就推诿病人。
我们该想的都想了。
”
一直研究医疗保险治理能力的清华大学公共管理学院教授杨燕绥认为，医保部门不能站在医院大门之外进行监管，应该在智能审核实现信息对称的基础上，走进医院大门，堵塞欺诈漏洞；进入临床路径，实现精细化管理。
引入第三方控费效果明显
今年上半年，人社部办公厅发布56号文，为全国各地开展医保智能监控提出完成时间表： 2015年，全国50%的统筹地区开展智能监控工作；2016年，全国所有统筹地区开展这一工作。
开展智能审核的地区，已经看到智能审核在控制医疗费用不合理增长方面的实际效果。
四川省成都市在2014年1月引入第三方智能审核，当年4月份以后，该市联网结算的住院总费用、申报报销费用、药费等，从大幅上升变为小幅波动。
湛江市社保局引入第三方智能审核，对规范医疗服务行为立竿见影。
对比该市2014
年1月与12月的数据可以看出，问题单据数量从29%下降到14%，问题金额从932万元下降到370万元。
引入第三方进行智能评审，也就是通过政府购买服务的方式，引入独立第三方机构，按照人社部、卫计委政策，将医保政策、三个目录、医疗卫生规定等编成规则，放进系统，对定点医院上传的单据进行逐单审核。
这一做法有效避免了原来人工抽样审核效率低、周期长、无法全部审核的缺点；由于引入第三方，可以做到公开、公平、公正。
易惠军说，过去每一年的医保审核，都有扣除医疗机构费用的问题，因此，医保部门与医疗机构总是存在这样那样的矛盾。
现在变为由第三方进行智能审核，作为“当事者” 之一的定点医院是什么态度？岳阳市二人民医院副院长杨福炎客观地说：“第三方评审服务必然限制或制约医务人员的医疗行为，甚至由于不适应而影响医疗工作。
但从长远发展来看，这是积极的，我们期待出现一个双赢的局面。
”
阳光审核让医、保、药三方联动起来
据介绍，岳阳市医保处在2014年10月与广州中公网完成医保审核系统的平台搭建工作。
今年3月23日至4月22日，这一系统完成对2014年1月份至2015年2月该市定点医疗机构单据预审。
预审发现，医院违规使用医保基金3375万元。
由第三方进行评审，对医保管理工作的规范性形成倒逼效应。
在一份第三方预审报告中记者看到，审核人员给岳阳市医保部门提出这样的建议：“完善药品目录”，“建议开展医师库建设，建立岳阳市医保医师目录”。
这一建议恰好印证了去年人社部发54号文的必要性，该文提到，“完善医疗保险信息库，建立健全医疗保险信息库特别是药品库、门诊大病疾病库、医务人员数据库等。
”
医保智审在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面效果明显，但这并非是它最重要的目的。
岳阳市人社局局长罗忠勇认为，第三方支付评审服务促进了审核结果公开、公平、公正，改变了目前医院、医保、医药之间的信息孤岛，促进三医联动，合理有效地配制医疗资源。
信息系统为每一名参保患者建立医保健康档案，他的历史就诊信息、用药信息等全部记录在案，患者无论到哪里看病，医生都可以方便地调出他的健康档案，不仅节省了检查费用、节约看病时间，还可以真正实现“记录一生、服务一生、保障一生”的目标。
医疗保险智能监控的铺开，将一步步促进医疗行为走向规范化，进而影响每个人的就医行为。
图为岳阳市医疗生育保险处第三方支付评审服务中心，医保智能审核系统将在明年1月1日正式运行。